Nicotinevergiftiging: acuut, chronisch

Een derivaat van de stikstofverbinding pyridine, de tabaksalkaloïde nicotine, is een krachtige neuro- en cardiotoxine. Naast de schadelijke effecten van roken zelf, die fysieke en psychische afhankelijkheid veroorzaakt, kan er bij zowel volwassenen als kinderen sprake zijn van directe nicotinevergiftiging.

Epidemiologie

Tot voor kort was nicotinevergiftiging relatief zeldzaam en werd meestal geassocieerd met blootstelling aan insecticiden die in water oplosbare nicotinezouten bevatten. De populariteit van e-sigaretten heeft echter het aantal gemelde gevallen van vergiftiging aanzienlijk doen toenemen. Deskundigen waarschuwen voor de toegenomen negatieve effecten van nicotine in dampvorm.

Volgens statistieken van de American Association of Poison Control Centers (AAPCC) is het aantal vergiftigingen door e-sigaretten en vloeibare nicotine tussen 2011 en 2014 met een factor 14,6 toegenomen – van 271 gevallen per jaar tot meer dan 3,9 duizend. In de periode 2015-2017 werden meer dan 2,5 duizend meldingen van blootstelling aan vloeibare nicotine bij kinderen jonger dan 6 jaar geregistreerd (84% van de kinderen was jonger dan 3 jaar). In 93% van de gevallen vond nicotinevergiftiging plaats door inname van vloeibare nicotine. In de Verenigde Staten werd één dodelijk geval geregistreerd als gevolg van ademhalingsstilstand.

Volgens sommige gegevens varieert de prevalentie van groene tabaksziekte wereldwijd van 8,2 tot 47%. In India heeft gemiddeld 73% van de tabaksplukkers symptomen van chronische nicotinevergiftiging.

Oorzaken nicotinevergiftiging

Overdosering van nicotine en het overmatige effect ervan op het lichaam zijn de oorzaken van acute nicotinevergiftiging. Voor volwassenen beschouwt de WHO een enkele dodelijke dosis als 40-60 mg of 0,5-1,0 mg/kg lichaamsgewicht (oraal - 6,5-13 mg/kg), en voor kinderen - 0,1 mg/kg. Toxicologen geven ook aan dat ongeveer tien sigaretten achter elkaar gerookt of 10 ml van een nicotinehoudende oplossing dodelijk kan zijn. Overdosering door roken lijkt onwaarschijnlijk, aangezien het lichaam slechts een tiende van de nicotine (ongeveer 1 mg) binnenkrijgt die in een gewone sigaret (10-15 mg) zit. [ 1 ]

De risicofactoren voor nicotinevergiftiging zijn dus inhalatie, inname (onder andere via het gebruik van nicotinekauwgom of nicotinezuigtabletten die als aanvullend hulpmiddel bij het stoppen met roken beschikbaar zijn) of absorptie via de huid (met name door het verkeerd gebruiken van pleisters, die - afhankelijk van het merk en de grootte - gedurende 24 uur 5-22 mg nicotine via de huid in het lichaam afgeven).

Eén sigaret of drie of vier sigarettenpeuken kunnen potentieel giftig zijn voor jonge kinderen als ze in het maag-darmkanaal terechtkomen.

Maar de laatste jaren worden de meeste gevallen van nicotinevergiftiging toegeschreven aan e-sigaretten of vapen – het roken van deze sigaretten (met behulp van Electronic Nicotine Delivery Systems of ENDS) en de geconcentreerde oplossing waarmee ze gevuld worden, die vloeibare nicotine bevat en giftig is, vooral voor jonge kinderen. [ 2 ]

Mensen die vapen (het inhaleren van dampen van een verwarmde nicotinehoudende oplossing) zonder ervaring met regelmatig roken, lopen een groter risico op nicotinevergiftiging dan rokers. Het gebruik van een nicotinepleister of nicotinekauwgom tijdens het roken is eveneens risicovol voor een overdosis.

Accidentele/suïcidale inname van pesticiden die nicotinesulfaat bevatten, is niet uitgesloten. Mensen die verse tabaksbladeren verzamelen op plantages lijden aan chronische nicotinevergiftiging, ook wel bekend als groene tabaksziekte, die gepaard gaat met nicotinepenetratie via de huid.

Pathogenese

Het toxiciteitsmechanisme, oftewel de pathogenese van vergiftiging met nicotine – 3-(N-methylpyrrolidyl-2)pyridine – is goed bestudeerd. De alkaloïde kan worden opgenomen via het mondslijmvlies, de longen, de huid of de darmen en alle biologische membranen passeren. Het beïnvloedt het cardiovasculaire, respiratoire, spijsverterings- en zenuwstelsel en bindt zich aan de centrale en perifere n-cholinerge receptoren (transmembraanreceptoren van de neurotransmitter acetylcholine, gevoelig voor nicotine) die zorgen voor de overdracht van zenuwimpulsen.

Hierdoor worden de ganglia van het autonome zenuwstelsel blootgelegd, wat het sympathische zenuwstelsel stimuleert. Naarmate dit effect voortduurt, komt er een moment waarop de n-cholinerge receptoren worden geblokkeerd en de werking van het parasympathische zenuwstelsel wordt geremd, wat leidt tot een blokkade van de ganglia en de neuromusculaire blokkade.

Nicotine gedraagt zich ook onvoorspelbaar als agonist van m-cholinerge receptoren (muscarine acetylcholine receptoren), waardoor parasympathische reacties ontstaan.

Symptomen nicotinevergiftiging

Nicotine heeft niet alleen lokale effecten, maar beïnvloedt ook specifiek het perifere en centrale zenuwstelsel. De eerste tekenen van vergiftiging zijn afhankelijk van de hoeveelheid nicotine die het lichaam is binnengedrongen en het lichaamsgewicht. Ze uiten zich in irritatie en een branderig gevoel in mond en keel, verhoogde speekselvloed, duizeligheid en hoofdpijn, misselijkheid en braken, buikpijn en diarree (door een verhoogde maag-darmperistaltiek).

Acute nicotinevergiftiging verloopt meestal in twee fasen. Tijdens de eerste 15-60 minuten worden – naast de bovengenoemde – symptomen waargenomen zoals snelle, zware ademhaling en hoesten; een versnelde hartslag met versnelling (tachycardie); een verhoogde bloeddruk; hevig zweten; tremoren, spiertrekkingen en stuiptrekkingen.

In de tweede fase – na enkele uren – begint het onderdrukkende effect van nicotine, wat zich uit in: een verlaagde bloeddruk, miosis (vernauwing van de pupillen), bradycardie (verlaagde hartslag), atriumfibrilleren en kortademigheid, een bleke huid en koude rillingen, lethargie, spierzwakte en slaperigheid. In extreme gevallen worden ademhalingsmoeilijkheden en -stoornissen, bewustzijnsverlies (prostratie) of -verlies waargenomen, wat kan leiden tot collaps en coma. Een fatale afloop is niet uitgesloten – als gevolg van verlamming van de ademhalingsspieren en/of centrale respiratoire insufficiëntie.

Chronische nicotinevergiftiging kan zich uiten als frequente hoofdpijn en buikpijn, verminderd fysiek uithoudingsvermogen en slaapstoornissen, slechte eetlust en misselijkheid, kortademigheid, bloeddrukstijgingen en veranderingen in de hartslag (van tachycardie tot bradycardie) met cardialgie, hyperhidrose en uitdroging, oogirritatie en verslechtering van het gezichtsvermogen, stomatitis en bloedend tandvlees.

Complicaties en gevolgen

Snelle hulp bij een milde acute vergiftiging garandeert een volledig herstel, maar bij ernstige gevallen en chronische vergiftiging kunnen er op de lange termijn gevolgen en complicaties optreden.

Na een vergiftiging kunnen er verhoogde slaperigheid en koude rillingen optreden, stijfheid van individuele spieren, lethargie en ademhalingsproblemen.

Nicotine zorgt er ook voor dat het gehalte aan vrije vetzuren in het bloedplasma toeneemt, wat leidt tot een toename van de viscositeit ervan, een toename van de glycogeensynthese (wat leidt tot een daling van de nuchtere bloedglucosespiegels), een afname van de coronaire bloeddoorstroming en een toename van de bloeddoorstroming in de skeletspieren.

Chronische nicotinevergiftiging compliceert het beloop van maagzweren en allergieën; beïnvloedt de insulineresistentie en verhoogt de kans op het metaboolsyndroom; leidt tot arteriële hypertensie, hartfalen en angina pectoris. Vrouwen kunnen last hebben van menstruatieonregelmatigheden, een vroege menopauze en een abnormale zwangerschap.

Vrijwillige nicotinevergiftiging, die artsen als roken beschouwen, veroorzaakt verhoogde lipideperoxidatie, verhoogde oxidatieve stress en neuronale apoptose, en DNA-schade. Langdurige blootstelling aan n-cholinerge receptoren veroorzaakt een breed scala aan negatieve langetermijneffecten op orgaansystemen, immuniteit en reproductieve gezondheid.

Kun je roken na een nicotinevergiftiging? In sommige gevallen veroorzaakt een vergiftiging, vooral ernstige, een afkeer van roken. Artsen adviseren dan om hiervan gebruik te maken en de slechte gewoonte voorgoed te beëindigen.

Diagnostics nicotinevergiftiging

Bij nicotinevergiftiging wordt de diagnose gesteld op basis van de symptomen en anamnesegegevens.

Om acute nicotinevergiftiging vast te stellen, kunnen urine- en bloedtesten worden uitgevoerd om te controleren op nicotine of de metaboliet cotinine. Deze stof blijft 18-20 uur in het serum aanwezig.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij vergiftigingen door organofosforstoffen, methylalcohol, opiaten, middelen van de n-cholinomimetische groep en cholinesteraseremmers.

Behandeling nicotinevergiftiging

Als er vergiftigingsverschijnselen optreden, dient u onmiddellijk medische hulp in te schakelen. Eerste hulp bij nicotinevergiftiging vóór het ziekenhuis wordt geboden door actieve kool opgelost in water in te nemen om de gastro-intestinale absorptie van nicotine te verminderen. Als nicotine via de huid is opgenomen, moet dit gebied minstens een kwartier lang met stromend water worden gewassen. Daarnaast moet de maag worden gespoeld met een oplossing van kaliumpermanganaat.

De behandeling, die in wezen ondersteunend is, vindt plaats in een ziekenhuis. Bij vergiftiging via de luchtwegen zijn zuurstof-koolstofinhalaties noodzakelijk; ademhalingsproblemen worden opgelost door kunstmatige beademing van de longen. Hemodialyse, hemoperfusie of andere extracorporale methoden verwijderen nicotine niet uit het bloed en worden daarom niet gebruikt.

De volgende medicijnen worden gebruikt:

• m-anticholinergicum Atropine (subcutane of intramusculaire injecties van 0,1% oplossing voor bradycardie, hypotensie en kortademigheid);
• α-blokker fentolamine (methaansulfonaat), dat intraveneus wordt toegediend om vaatspasmen te verlichten, het lumen ervan te verwijden en de bloeddruk te verlagen;
• anticonvulsieve anxiolytica, benzodiazepinederivaten;
• β-blokker Anapriline (Propranolol, Propamine), dat tachycardie en hartritmestoornissen verlicht en een hoge bloeddruk normaliseert.

Het voorkomen

De meest effectieve manier om nicotinevergiftiging te voorkomen, is door te stoppen met roken en het gebruik van andere nicotinehoudende stoffen.

Andere preventieve maatregelen zijn onder meer het beschermen van uw huid bij het gebruik van vloeistoffen die nicotine bevatten; het veilig bewaren van nicotineproducten buiten bereik van kinderen; en het op de juiste manier weggooien van nicotineproducten, waaronder sigarettenpeuken en lege nicotinepatronen voor e-sigaretten.

In mei 2016 nam het Europees Parlement de EU-richtlijn Tabaksproducten aan, die betrekking heeft op de regulering van het gebruik van elektronische sigaretten in de 28 EU-lidstaten. Volgens dit officiële document mag nicotinehoudende vloeistof alleen worden verkocht als de nicotineconcentratie niet hoger is dan 20 mg/ml.

Sinds juli 2016 is in de Verenigde Staten de Childhood Nicotine Poisoning Prevention Act van kracht. Deze wet verplicht fabrikanten van nicotinehoudende e-sigaretvloeistoffen om te voldoen aan verpakkingseisen en de aanwezigheid van een algemeen conformiteitscertificaat.

Prognose

De vooruitzichten voor mensen met nicotinevergiftiging hangen af van de hoeveelheid nicotine die ze hebben ingenomen en hoe snel ze hulp zoeken. Met snelle medische hulp zijn de vooruitzichten goed en herstellen de meeste mensen volledig zonder langetermijngevolgen.

In zeldzame gevallen kan een ernstige nicotinevergiftiging dodelijk zijn.