Slijmvlies van de sinussen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Mucocele van de bijholten is een unieke retentiezakvormige cyste van één bijholte, die ontstaat als gevolg van obliteratie van het nasale uitscheidingskanaal en ophoping van slijm en hyaliene afscheidingen in de bijholte, evenals elementen van epitheliale desquamatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Mucocele van de bijholten is een zeldzame aandoening die zowel bij vrouwen als mannen voorkomt, bij mannen vaker tussen de 15 en 25 jaar. Zeer zelden komt mucocele van de bijholten voor bij mensen jonger dan 10 jaar en na 45 jaar. Meestal is mucocele van de bijholten gelokaliseerd in de voorhoofdsholte, vervolgens in het ethmoïdlabyrint of op de grens tussen beide, wat vaak leidt tot penetratie van de "cyste" in de oogkas, wat exoftalmie veroorzaakt - een feit dat de frequente detectie door een oogarts verklaart. Zeer zelden is mucocele gelokaliseerd in de wiggenbeen- en maxillaire sinussen. Maar odontogene cysten zijn vaak in laatstgenoemde gelokaliseerd.

Oorzaken sinus mucocele

Voor de hand liggende oorzaken van mucocele van de bijholten zijn obstructie van de uitscheidingskanalen, die optreedt als gevolg van een ontstekingsproces, de invloed van een osteoom of de gevolgen van trauma. Bijdragende factoren kunnen verschillende afwijkingen in de ontwikkeling van het aangezichtsskelet zijn, inclusief de bijholten. Het ontbreken van de drainagefunctie van de bijholte en de ophoping van slijm en afbraakproducten daarin, en het ontbreken van een zuurstofomgeving, die zo noodzakelijk is voor de normale werking van het slijmvlies van de bijholte en de klierelementen, leiden tot de vorming van katabolieten met toxische eigenschappen, waardoor de activiteit van osteoclasten toeneemt en de zenuwuiteinden van het neusslijmvlies (NVS) geïrriteerd raken, wat de activiteit van de slijmklieren verhoogt en leidt tot een verhoogde secretie. De resulterende vicieuze cirkel draagt bij aan de ontwikkeling van chronische aseptische ontsteking van de mucocele en de infectie ervan - tot acuut empyeem van de bijholte. De progressieve ophoping van afvalstoffen in het slijmvlies van de sinus en de klierelementen daarvan leidt tot een toenemende druk op het slijmvlies en de botwanden, tot hun atrofie, verdunning en het ontstaan van erosie, waardoor de mucocele in aangrenzende holten en anatomische formaties doordringt.

Pathogenese

Pathogenese van mucocele van de bijholten. Verschillende auteurs hebben verschillende "theorieën" over het ontstaan van mucocele van de bijholten besproken:

1. De "monoglandulaire theorie" verklaart het ontstaan van mucocele door de blokkade van één slijmklier, wat resulteert in de expansie van die klier, proliferatie van de epitheellaag en de vorming van een slijmzak;
2. de "morfogenetische theorie" doet een beroep op aangeboren verstoring van de ontwikkeling van de cellen van het ethmoïdlabyrint, naar analogie van odontogene cysten;
3. De "compressietheorie" gaat uit van een banale blokkade van de uitscheidingskanalen, de vorming van agressieve mucocele-inhoud en de activering van osteoclasten, wat leidt tot botvernietiging.

Pathologische anatomie van de mucocele van de bijholten. Histologisch onderzoek heeft aangetoond dat als gevolg van de vorming van een mucocele het cilindrische epitheel met trilhaartjes verandert in een meerlagig, vlak epitheel, zonder het ciliaire apparaat. Wanneer de cyste de sinus verlaat en in de omliggende weke delen terechtkomt, wordt het membraan aan de buitenkant bedekt met een vezelachtige laag. De inhoud van de mucocele heeft een viskeuze, gelatine-achtige consistentie, is geelwit van kleur, aseptisch en geurloos. De botwanden atrofiëren en worden dunner, krijgen het uiterlijk van perkamentpapier en worden vervolgens geresorbeerd, waarbij een defect ontstaat. Osteoclasten overheersen in het botweefsel.

Symptomen sinus mucocele

De ontwikkeling van mucocele van de bijholten verloopt zeer langzaam en verloopt via drie fasen:

1. latente periode;
2. de periode van exterritorialisatie, d.w.z. de uitgang van de cyste voorbij de sinus;
3. periode van complicaties.

De latente periode is volledig asymptomatisch, zonder subjectieve of objectieve tekenen. In zeldzame gevallen treedt periodieke unilaterale rhinorroe op, veroorzaakt door een tijdelijke opening van het frontonasale kanaal of een doorbraak van de slijminhoud van de cyste via de openingen die de cellen van het ethmoïdlabyrint met de neusholte verbinden. Als de cyste in deze periode geïnfecteerd raakt, verloopt het klinische beloop als een gewone acute purulente sinusitis.

De periode van exterritorialisatie wordt gekenmerkt door subjectieve en objectieve symptomen. Bij frontale lokalisatie van mucocele treden meestal diverse oogsymptomen op, aangezien de cyste bij deze lokalisatie in de overgrote meerderheid van de gevallen in de oogkas prolapseert. In dit geval merken de patiënt en zijn omgeving zwelling op in het bovenste binnenste deel van de oogkas, waarna na enige tijd diplopie optreedt, wat wijst op het comprimerende effect van de mucocele op de oogbol. Wanneer de cyste zich uitbreidt naar de achterste pool van de oogbol, ontstaat er druk op de oogzenuwen, wat leidt tot een afname van de gezichtsscherpte en het ontstaan van een perifeer scotoom van dit oog. Wanneer de cyste zich naar voren en naar beneden uitbreidt, ontstaat er epiphora als gevolg van disfunctie van de traanbuizen. Bij verdere ontwikkeling van het proces treedt neuralgische pijn op als gevolg van compressie van de sensorische zenuwen van de eerste vegetatieve zenuw van de nervus trigeminus door de cyste, die kan uitstralen naar de oogkas, bovenkaak en tanden van de corresponderende zijde.

De zwelling die zich heeft ontwikkeld, is glad en dicht bij aanraking, waardoor het lijkt alsof het één geheel vormt met het omliggende bot. Bij aanzienlijke verdunning van het bot erboven is crepitatie mogelijk, en als er een defect in het bot is ontstaan, zijn de randen ongelijk, gekarteld en naar buiten gebogen. In de meeste gevallen brengt een anterieure rhinoscopie geen veranderingen aan het licht. Soms, bij een aanzienlijke neerwaartse prolaps van de cyste, is een zwelling te zien in de middelste neusholte, bedekt met normaal slijmvlies, waardoor de middelste neusschelp richting het neustussenschot wordt geduwd.

De periode van complicaties wordt gekenmerkt door verschillende secundaire pathologische manifestaties.

Diagnostics sinus mucocele

De diagnose in de latente periode kan alleen bij toeval worden gesteld tijdens een röntgenonderzoek van de schedel, uitgevoerd om een andere reden. De veranderingen in de bijholten die in deze periode worden gedetecteerd, geven meestal geen directe aanwijzingen voor de aanwezigheid van mucocele; alleen een ervaren radioloog kan de aanwezigheid van een volumetrisch uitsteeksel in de sinus (meestal in de frontale sinus) vermoeden aan de hand van tekenen zoals volledige schaduwvorming of de aanwezigheid van een ronde schaduw, een ongewoon grote sinus, verdunning en verdunning van de wanden, en verschuiving van het intersinus septum voorbij het mediane vlak. Soms zijn in deze periode de contouren van de aangedane sinus uitgewist en onduidelijk. Soms wordt een neerwaartse verschuiving van de frontale sinus vastgesteld, in het gebied van het ethmoïdlabyrint. Het is echter mogelijk dat al deze tekenen niet in aanmerking worden genomen als het doel van het röntgenonderzoek bijvoorbeeld de inhoud van de schedel is, en kan worden geïnterpreteerd als een "individuele variant van de norm", vooral wanneer er neurologische symptomen worden waargenomen die wijzen op een hersenziekte, waardoor de arts wordt afgeleid van het beoordelen van de toestand van de neusholte.

Tijdens de periode van exterritorialisatie van de mucocele, uitsluitend gebaseerd op de hierboven beschreven symptomen, kan de diagnose "mucocele" slechts één van de varianten van de bestaande ziekte zijn. Onder andere varianten wordt de aanwezigheid van een primaire congenitale orbitale cyste, zoals een dermoïdcyste, meningocele, encefalocele of een neoplasma, niet uitgesloten. In dit geval kan de definitieve diagnose (niet altijd!) alleen worden gesteld op basis van een röntgenfoto (CT, MRI).

In de overgrote meerderheid van de gevallen van frontale sinusmucocele treden destructieve botveranderingen op in de superomediale hoek van de oogkas en de bovenwand ervan, die zich radiografisch manifesteren door de aanwezigheid van een homogene, ovale schaduw met gladde contouren die zich uitstrekt tot voorbij de sinus, onderbreking van de oogkascontouren en botvernietiging (botweefselresorptie) in het gebied van het traanbeen. Tegelijkertijd kan de cyste doordringen in de voorste cellen van het ethmoïdlabyrint en, door het mediale deel van de bovenwand van de sinus maxillaris te vernietigen, deze sinus binnendringen.

Meestal strekt de mucocele van het ethmoïdlabyrint zich echter uit tot in de oogkas, waardoor het papieren bord erin wordt geperst en dit bot wordt vernietigd. Lokalisatie van mucocele in de sinus sphenoidalis wijst, in de klinische manifestaties met betrekking tot visuele stoornissen, meestal op een tumor van de schedelbasis of het ethmoïdlabyrint, of cystische arachnoïditis in het gebied van het chiasma opticum. In dit geval kan een grondige röntgenfoto (inclusief CT-scan) of MRI een definitieve diagnose van mucocele stellen. Radiologisch manifesteert mucocele van de sinus sphenoidalis zich door een toename van het sinusvolume, de aanwezigheid van een homogene schaduw, resorptiehaarden en verdunning van de sinuswanden, inclusief het intersinusseptum.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met osteomen in het beginstadium van de exterritorialisatie van de mucocele, wanneer deze nog bedekt is met een dunne laag verweekt bot, dat in de oogkas, het ethmoïdlabyrint of de sinus maxillaris wordt gedrukt. In dit stadium moet mucocele ook worden gedifferentieerd van osteosarcoom, syfilitische osteoperiostitis of tandvleesontsteking, voornamelijk gelokaliseerd in dit gebied. Tijdens de exterritorialisatie van de mucocele wordt er gedifferentieerd van een congenitale orbitacyste, bijvoorbeeld van een dermoïdcyste of van een mucocele en encefalocele, gelokaliseerd op dezelfde plaatsen waar mucocele zich gewoonlijk manifesteert.

Meningocele wordt gekenmerkt door een uitstulping van de hersenvliezen buiten de schedel, waardoor een hernia ontstaat gevuld met hersenvocht. Deze zak vult zich vervolgens geleidelijk met hersenweefsel, waardoor een encefalocele ontstaat. Meningocele bevindt zich meestal in de middenlijn en neemt de fronto-interorbitale ruimte in, wat hem onderscheidt van de mucocele van de frontale sinus. Radiografisch wordt meningocele gevisualiseerd als een schaduw van lage intensiteit aan de wortel van de neus. Mucocele, dat direct na de geboorte ontstaat, vervormt het botweefsel in de fronto-ethmoïd-nasale regio tijdens de groei, waardoor op röntgenfoto's genomen in de supraorbito-frontale projectie de ruimte tussen de oogkassen als aanzienlijk vergroot wordt gevisualiseerd. Door zijn lokalisatie bedekt de mucocele de superomediale contouren van de oogkas, vervormt de wanden en duwt de oogbol naar voren, naar beneden en opzij, wat leidt tot exoftalmie en diplopie. In de fronto-nasale projectie verschijnt de herniale opening op de röntgenfoto als een aanzienlijk verbrede dehiscentie met gladde contouren.

Complicaties van mucocele worden onderverdeeld in inflammatoire en mechanische complicaties. Wanneer een mucocele geïnfecteerd raakt, ontstaat een pyocele, wat resulteert in een wijziging van het röntgenbeeld: er vindt een grotere botvernietiging plaats, waardoor de schade die bij de eerdere, niet-geïnfecteerde mucocele optrad, toeneemt. Bovendien kan het ontstekingsproces zich uitbreiden naar aangrenzende sinussen en weefsels, wat empyeem veroorzaakt.

In sommige gevallen leidt ettering van de mucocele tot de vorming van een externe fistel, meestal ter hoogte van de bovenste inwendige oogkashoek. Als de boterosie optreedt in het gebied van de achterwand van de frontale sinus, verspreidt het ontstekingsproces zich naar de voorste schedelgroeve, wat één of meerdere intracraniële complicaties tegelijk veroorzaakt: extra- of subduraal abces, purulente meningitis of meningo-encefalitis, hersenabces of trombose van de bovenste sagittale of caverneuze sinus.

Mechanische complicaties worden veroorzaakt door de druk die de mucocele uitoefent op de anatomische structuren die er direct mee in contact staan. Compressie van deze structuren leidt tot atrofie en degeneratie (vorming van erosies in botweefsel, degeneratieve-dystrofische veranderingen in de bijholten, desolatie van bloedvaten met verstoring van de voeding van de corresponderende structuren, trigeminusneuralgie, enz.), en de constante druk van de groeiende mucocele op de oogbol of traanorganen leidt tot verplaatsing, vervorming en disfunctie (tranenvloed, secundaire dacryocystitis, diplopie, epiphora, enz.). Zoals V. Racovenu (1964) opmerkt, leiden deze mechanische complicaties vaak tot of gaan ze gepaard met een abces of flegmone in de oogkas, panoftalmie, enz.

Behandeling sinus mucocele

De behandeling van mucocèle is uitsluitend chirurgisch. Een resectie van de frontale sinus wordt doorgaans aanbevolen, met volledige curettage van het slijmvlies en verwijdering van de slijmzak. Deze aanpak wordt gemotiveerd door de angst dat de resterende delen van het slijmvlies en hun klieren kunnen leiden tot een recidief van mucocèle. Het is ook aan te raden om een brede drainage van de sinus met de neusholte te creëren ter hoogte van het geoblitereerde frontonasale kanaal. Zoals de ervaring van een aantal binnen- en buitenlandse auteurs echter heeft aangetoond, rechtvaardigt een overmatige radicalisering van chirurgische interventie bij mucocèle van de frontale sinus zichzelf niet. Het is voldoende om alleen de zakvormige cyste te verwijderen en een brede verbinding van de sinus met de neusholte te vormen via de endonasale methode, terwijl er enerzijds geen noodzaak is voor totale curettage van het slijmvlies van de sinus, anderzijds is endonasale opening van het ethmoïdlabyrint met drainage en beluchting van de postoperatieve holte noodzakelijk.

Als de mucocele zich alleen in het zeefbeenlabyrint ontwikkelt en in de neusholte prolapseert zonder in de voorhoofdsholte en vooral in de oogkas door te dringen, beperken ze zich tot het openen van de cellen van het zeefbeenlabyrint via de bulla ethmoidalis met een zo breed mogelijke verwijdering van de cellen van het zeefbeenlabyrint.

Bij mucocele van de wigvormige sinus of de kaakholte worden deze op de gebruikelijke wijze geopend, wordt het slijmzakje verwijderd met beperkt schrapen van het slijmvlies op de plaatsen waar de mucocele ontstaat en wordt een stabiele drainageopening van de sinus gevormd.

In de postoperatieve periode wordt de sinus gedurende 2-3 weken endonasaal gespoeld met antiseptische oplossingen via de nieuw gevormde anastomose. Indien purulente complicaties optreden, wordt, afhankelijk van hun locatie, prevalentie en aard van het klinische beloop, een uitgebreide chirurgische ingreep uitgevoerd, conform de principes van purulente chirurgie.