Morton neuroma

Het veelvoorkomende fenomeen van zenuwverdikking in de intertarsale en metatarsofalangeale regio van de onderste extremiteit kent vele namen, waaronder Morton-neuroom van de voet. Mogelijke andere termen zijn: de ziekte van Morton of neuralgie, perineurale plantaire fibrose, intertarsaal neuroom, Morton-metatarsalgiesyndroom, enz. Alle soorten pathologie gaan gepaard met hevige pijn bij het lopen en bewegingsbeperkingen in het voetgebied. De behandeling is zowel conservatief als chirurgisch, afhankelijk van de indicatie. [ 1 ]

Epidemiologie

Morton's neuroom gaat gepaard met een beschadiging van de teenzenuw van de voetzool ter hoogte van de kop van het middenvoetsbeen. De zenuwbundel kan onder druk staan van het dwarse tarsale ligament.

In de meeste gevallen is de gemeenschappelijke teenzenuw in de derde teenruimte van één ledemaat aangedaan. De zenuw in de andere teenruimtes van de voet wordt minder vaak gediagnosticeerd.

Mortons neuroom is een voornamelijk "vrouwelijke" aandoening. Specialisten schrijven dit toe aan het regelmatig dragen van hoge hakken door vrouwen. De aandoening wordt behandeld door neurologen en orthopedisch traumatologen. De gemiddelde leeftijd van patiënten die een arts raadplegen voor een Mortons neuroom is 45-55 jaar.

De term "Morton-neuroom" is ontstaan dankzij de achternaam van de arts die als eerste de pijnlijke pathologie van de interfinger zenuwen beschreef en dit "neuroom van de voet" noemde. Overigens is "neuroom" in dit geval niet helemaal de juiste naam, aangezien het syndroom niets te maken heeft met een goedaardige tumor. Specialisten wijzen erop dat het correcter zou zijn om dit syndroom metatarsalgie te noemen. In de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD 10) staat Morton-neuroom vermeld onder G57.6 als een beschadiging van de plantaire zenuw. [ 2 ]

Oorzaken Mortons neuroma.

De meest waarschijnlijke oorzaak van het Morton-neuroom is overmatige en regelmatige belasting van de voorvoet, wat op zijn beurt voornamelijk wordt veroorzaakt door het dagelijks dragen van schoenen met hoge hakken. Minder vaak voorkomende "boosdoeners" zijn:

• Oncomfortabele, strakke, slecht passende schoenen;
• Verminderd looppatroon (ook door andere pathologische oorzaken);
• Overgewicht (extra belasting van de voet);
• Beroepsactiviteiten waarbij u langdurig op de been bent.

Het Morton-neuroom ontstaat vaak bij patiënten met een kromming van de voet, die lijden aan platvoeten en een platvalgusdeformiteit. [ 3 ]

Er wordt een provocerende rol gespeeld:

• Alle soorten traumatische letsels van het distale deel van de onderste ledematen, waaronder kneuzingen, ontwrichtingen, breuken en andere verwondingen die gepaard gaan met beschadiging of beknelling van de zenuw;
• Infectieuze processen zoals tendovaginitis of bursitis van de gewrichten van de voet, oblitererende endarteritis of atherosclerose, alle tumorprocessen in het voetgebied.

Risicofactoren

De ontwikkeling van een Morton-neuroom vindt plaats onder invloed van bepaalde interne en externe factoren, waaronder:

• Overgewicht, wat een overmatige belasting vormt voor de onderste ledematen en bijdraagt aan de voortdurende compressie van de zenuwvezels in het voetgebied.
• Letsels aan het zachte weefsel, de botten en de gewrichtsmechanismen van het onderste been.
• Infecties (vooral van chronische aard) die het bewegingsapparaat aantasten.
• Kromming van de voeten, platvoeten.
• Regelmatig dragen van oncomfortabele schoenen (strakke, gebogen schoenen, hoge hakken).
• Tumoruitlopers van de distale delen van de onderste ledematen.
• Overmatige belasting van de benen (sport, beroepsmatige overbelasting, regelmatig langdurig staan of lopen).

Pathogenese

De pathogene mechanismen die aan de basis liggen van het Morton-neuroom zijn slechts gedeeltelijk onderzocht, maar experts hebben hierover verschillende van de meest waarschijnlijke aannames gedaan. Zo werd tijdens morfologisch onderzoek ontdekt dat er op een bepaald punt een verdikking ontstaat op de intertarsale tak van de nervus tibialis, wat feitelijk geen neuroom is, maar een vals neuroom, vergelijkbaar met dat wat voorkomt in de stam van de nervus medianus boven het compressiegebied bij het carpaal tunnelsyndroom. Het pathologische proces is hoogstwaarschijnlijk van ischemische oorsprong.

Een andere mogelijke oorzaak kan een herhaald of meervoudig microtrauma of compressie van de zenuw tussen het derde en vierde middenvoetsbeentje zijn. Als gevolg van deze pathologische processen staat het transversale ligament van de voet onder constante druk, delamineert het en ontstaat er oedeem. De nervus plantaris medianus en nabijgelegen vaten raken verplaatst en er treedt ischemie op.

Volgens onderzoek is de gemiddelde grootte van een Morton-neuroom 0,95-1,45 cm lang en 0,15-0,65 cm breed. De configuratie van het pathologische element is langwerpig, spoelvormig. [ 4 ]

Symptomen Mortons neuroma.

Morton's neuroom kan asymptomatisch zijn, maar alleen als het niet groter is dan 5 mm. Naarmate de pathologie vordert, ontstaan er "schietende" en trekkende pijnen in het gebied van de derde en vierde teen. Pijn wordt geassocieerd met fysieke impact, meestal gecombineerd met gevoelloosheid en allodynie. Tijdens rust (bijvoorbeeld 's nachts) zijn de symptomen meestal afwezig.

Zonder behandeling in dit stadium van Morton-neuroom verergert het klinische beeld geleidelijk. De pijn neemt toe in frequentie, is intenser, van zeurend tot scherp en branderig, en begint niet alleen bij fysieke activiteit, maar ook in rust, hinderlijk te worden. Vaak spreken patiënten ook over een dergelijk gevoel als de aanwezigheid van een vreemd deeltje in de schoen. Uiterlijk verandert de voet niet.

Er ontstaat een scherpe pijn bij palpatie van de pijnlijke plek. Na verloop van tijd verergeren de sensorische stoornissen, tot zelfs gevoelsverlies in het gebied van de pathologische focus.

De eerste pijnlijke tekenen van een Morton-neuroom treden meestal op de achtergrond of direct na fysieke activiteit op (wandelen, rennen, langdurig staan):

• Jeuk, prikkend gevoel, napijn en uitstralende pijn in het gebied van de derde en vierde teen van de voet;
• Tintelend ongemak in het voetgebied, dat bij inspanning toeneemt;
• Gedeeltelijk of volledig verlies van gevoel in de tenen van de voet;
• Gevoelloosheid, zwelling van de distale onderste extremiteit;
• Scherpe pijn in de voet na inspanning, met mogelijke uitstraling naar andere tenen, hiel, enkel.

De eerste symptomen verdwijnen vaak snel en komen pas na een paar maanden terug. Het probleem kan vaak worden opgelost door over te stappen van schoenen met hoge hakken naar schoenen met platte zolen.

Complicaties en gevolgen

Als u de behandeling van Morton's neuroom negeert, geen artsen raadpleegt of orthopedische voorschriften niet opvolgt, zal het ziekteproces gestaag verergeren. Het risico op ongunstige gevolgen neemt toe:

• Verergerend pijnsyndroom, nachtelijke pijn;
• Mank lopen, loopstoornissen;
• Het dragen van enkel speciale schoenen (orthopedische schoenen) is noodzakelijk;
• Kromming van de wervelkolom;
• Betrokkenheid van andere gewrichten bij het pathologische proces, wat te wijten is aan een schending van de gewrichtsbiomechanica;
• Ontwikkeling van neuroses, depressie, die gepaard gaan met voortdurende pijn en het onvermogen om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren.

Na verloop van tijd wordt het pijnsyndroom intenser en duren de aanvallen langer en worden ze frequenter. In verwaarloosde situaties verliezen conservatieve therapiemethoden hun effectiviteit en moet er chirurgisch worden ingegrepen, gevolgd door een vrij lange revalidatieperiode. [ 5 ]

Diagnostics Mortons neuroma.

Diagnostische maatregelen voor een vermoeden van een Morton-neuroom zijn relatief eenvoudig en zijn voornamelijk gebaseerd op de typische locatie van de pijnlijke focus (derde tot vierde teen). Bij palpatie van de derde intertarsale ruimte na ongeveer een halve minuut voelt de patiënt een branderig en gevoelloos gevoel. De gewrichtsfunctie is normaal. Sensorische stoornissen wijzen op de aanwezigheid van een zenuwbeschadiging.

De testen voor Morton-neuroom zijn niet-specifiek, maar kunnen worden voorgeschreven als onderdeel van algemene klinische onderzoeken.

De instrumentele diagnose wordt hoofdzakelijk gesteld met behulp van radiografie. In sommige gevallen kan hiermee het botpatroon in het gebied van de neuroomcompressie worden vastgesteld.

Ondanks het feit dat echografie - een echografische onderzoeksmethode - veelvuldig en actief wordt gebruikt om de toestand van zachte weefsels te beoordelen, wordt het zelden gebruikt voor de diagnose van perifere zenuwpathologie.

MRI kan de diagnose Morton-neuroom ook niet altijd bevestigen en levert in sommige gevallen vertekende informatie op. Ook computertomografie geeft onvoldoende informatie vanwege de afwezigheid van mineraalafzettingen in het wekedelenneuroom.

Therapeutische en diagnostische blokkade van het Morton-neuroom is de meest gebruikelijke methode voor betrouwbare diagnose. Nadat deze in het gebied van de tarsale zenuw is uitgevoerd, neemt het pijnsyndroom af, wat de aanwezigheid van het neuroom aantoont. [ 6 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van Morton-neuroom wordt uitgevoerd bij de volgende pathologieën:

• Metatarsofalangeale synovitis;
• Stressfractuur van het middenvoetsbeentje;
• Metatarsofalangeale artritis;
• Bottumoren;
• Pathologieën van de lumbale wervelkolom (pijn kan terugkeren in het gebied van de tarsale ruimten);
• Osteonecrose van het middenvoetsbeentjekopje.

Naast instrumentele diagnostische methoden worden ook andere subspecialisten betrokken bij de consultatie in het kader van de differentiatie: neuroloog, orthopedist, traumatoloog en podoloog. De definitieve diagnose van een Morton-neuroom wordt gesteld nadat alle benodigde onderzoeken zijn uitgevoerd, en pas daarna worden de juiste therapeutische tactieken gekozen.

Behandeling Mortons neuroma.

De meeste patiënten met een Morton-neuroom worden succesvol conservatief behandeld. De behandeling bestaat voornamelijk uit:

• De voet ontlasten;
• Gebruik van middenvoetsbeentjes, inlegzolen, supinatoren en orthopedische inlegzolen;
• Toepassing van een retrocapitale stop (vermindert de druk op de zenuw tijdens het lopen).

Verschillende orthopedische hulpmiddelen normaliseren de belasting van de voet, balanceren de dwarse voetboog en verminderen de druk van het bot- en ligamentapparaat op de aangetaste zenuwstam, wat de progressie van het pathologische proces helpt vertragen. Tegelijkertijd neemt de ontstekingsreactie af, verdwijnt de pijn, wordt de voetfunctie hersteld en verbetert het looppatroon.

Daarnaast is het mogelijk om complexe kompressen te gebruiken met lokale anesthetica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, Dimexide en spierverslappers. Daarnaast worden manuele therapie en injecties met corticosteroïden in de tarsale ruimte vanuit de buitenkant van de voet toegepast. Deze aanpak heeft al bij één op de drie patiënten tot herstel geleid en bij anderen tot een blijvende verbetering van de gezondheid.

Als deze methoden niet effectief zijn, wordt de hulp van een chirurg ingeroepen. [ 7 ]

Medicijnen

Om voetpijn te behandelen, worden aan patiënten met een Morton-neuroom niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, spierverslappers, pijnstillers, corticosteroïdinjecties, [ 8 ], [ 9 ], en scleroserende ethanolinjecties voorgeschreven. [ 10 ] Deze medicijnen zijn succesvol in het verlichten van pijn, het verlichten van spierspasmen en het verzachten van het verloop van de ontstekingsreactie. De medicijnen kunnen worden gebruikt in de vorm van tabletten, injecties, uitwendige preparaten (zalven, gels) en zetpillen.

De meest populaire tabletremedies zijn:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - ingenomen in een enkele dosis van 10 mg, en bij herhaald gebruik - 10 mg tot vier keer per dag, afhankelijk van de intensiteit van de pijn. De maximale dagelijkse dosis is 40 mg. De meest waarschijnlijke bijwerkingen: problemen met de spijsverteringsorganen, hematologische complicaties, nierfunctiestoornissen.
• Zaldiar (tramadol met paracetamol) - voorgeschreven door een arts volgens de indicaties. De maximale dagelijkse dosis is 8 tabletten. De tussenpoos tussen de doses is minimaal zes uur. Bijwerkingen: hoofdpijn, slapeloosheid, allergieën, misselijkheid, hypoglykemie.
• Ibuprofen - neem 200-400 mg om de 5 uur, indien nodig. Neem niet meer dan zes tabletten per dag. De behandeling dient binnen vijf dagen te worden afgerond. Bij langdurig gebruik kunnen maag-darmklachten optreden.
• Diclofenac - voorschrijven in een dosering van 75-150 mg per dag, verdeeld over 2-3 doses. Langdurig gebruik kan duizeligheid, oorsuizen, misselijkheid en een opgeblazen gevoel in de buik veroorzaken.

Voor intramusculaire toediening wordt het voornamelijk toegediend:

• Meloxicam - intramusculair toegediend, 15 mg eenmaal daags, eenmalig of gedurende 2-3 dagen. Bij langdurig gebruik kunnen dyspepsie, verergering van colitis en gastritis optreden.
• Flexen - intramusculair toegediend na voorafgaande verdunning van het lyofilisaat met oplosmiddel. De dosering is 100-200 mg per dag. Na het verdwijnen van de acute pijn wordt aanbevolen om over te schakelen van injecties naar capsules of zetpillen. De maximale dagdosis is 300 mg.

Spazgan, Baralgin en Trigan zijn geschikt voor eenmalige toediening ter verlichting van pijn.

Externe middelen in de vorm van zalven, gels en crèmes worden alleen voorgeschreven in combinatie met andere systemische geneesmiddelen. Het gebruik van zalven op zichzelf is ongepast en ineffectief. De lijst met externe middelen is ongeveer als volgt:

• Indomethacinezalf wordt tot vier keer per dag plaatselijk op het aangedane gebied aangebracht en zachtjes ingewreven. Het is optimaal om de zalf elke zes uur aan te brengen.
• Ketoprofen - 2-3 keer per dag aanbrengen in een dunne laag en daarna voorzichtig inwrijven. Kan gebruikt worden voor fonoforese. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor ketoprofen of andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.
• Finalgon - na het bepalen van de gevoeligheid en bij afwezigheid van een allergische reactie, 2-3 keer per dag aanbrengen op het getroffen gebied met een speciale applicator. Na het aanbrengen de handen grondig wassen.

Als de patiënt bedrust in acht neemt, zijn rectale zetpillen met een pijnstillende en ontstekingsremmende werking bijvoorbeeld uitstekend voor hem:

• Voltaren wordt voor het slapengaan en indien nodig ook overdag gebruikt, één zetpil. De optimale behandelingsduur is maximaal 4 dagen.
• Oki (ketoprofen) wordt voorgeschreven door een arts en gebruikt als pijnstiller. In de regel wordt één zetpil (160 mg) per dag voor het slapengaan ingenomen.

Zal een massage helpen?

In veel gevallen kunnen massages helpen om pijn te verlichten en spierkrampen te ontspannen, vooral als ze worden uitgevoerd door een professionele massagetherapeut.

Patiënten met een Morton-neuroom krijgen twee weken lang dagelijks een voetmassage. Dit zorgt voor:

• Om de gespannen spieren te ontspannen;
• Pijn verlichten door de druk op de aangetaste zenuw te verminderen;
• Om te voorkomen dat de ontstekingsreactie zich ontwikkelt;
• Verbetert de gewrichtsfunctie.

Het is belangrijk om tijdens de massage niet te veel druk op de koppen van de voet uit te oefenen. Een ruwe en onjuiste (inconsistente) druk leidt vaak tot verergering van het probleem en meer pijn.

Een goed effect wordt waargenomen bij het gebruik van "koude" massage. Neem hiervoor een klein plastic flesje, giet er ijsblokjes in en masseer (rol) de pijnlijke voet over de vloer.

Chirurgische behandeling

Er zijn verschillende opties voor chirurgische behandeling van een Morton-neuroom. De meest voorkomende ingreep met lokale anesthesie is het verwijderen van de pathologische focus. Omdat het neuroom een gehypertrofieerd deel van de zenuwstreng is, wordt het geïsoleerd en verwijderd. Meestal leidt deze operatie tot het verdwijnen van het pijnsyndroom, maar in de voet blijft een klein gebied met gevoelsverlies over. Alle functies van de onderste ledematen en de voet blijven behouden en het herstelproces duurt ongeveer een maand.

Veel specialisten zijn van mening dat deze ingreep in veel gevallen te radicaal is en vaak kan het voldoende zijn om het dwarsligament tussen de middenvoetsbeentjes te disseceren (losmaken), waardoor de zenuw vrijkomt. Een bijkomend voordeel van deze techniek is de afwezigheid van resterende gevoelsstoornissen in de voet. Radicalere methoden zijn alleen geschikt als losmaken niet effectief is.

Osteotomie van het vierde middenvoetsbeentje, of zenuwdecompressiechirurgie voor een Morton-neuroom, wordt relatief zelden toegepast. Zenuwdecompressie wordt bereikt door de kop van het vierde middenvoetsbeentje na een osteotomie te verplaatsen. De ingreep wordt uitgevoerd via een kleine incisie of weefselpunctie onder toezicht van een radioloog. [ 11 ]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van een Morton-neuroom te voorkomen zijn vrij eenvoudig en omvatten de volgende punten:

• Draag comfortabele schoenen, niet te smal, in de juiste maat en zonder hoge hakken;
• Uitgebreide en tijdige behandeling van elke voetpathologie, met behulp van medicamenteuze therapie, fysiotherapie, fysiotherapie, fysiotherapie en orthopedische hulpmiddelen indien geïndiceerd;
• Vermijden van overbelasting en onderkoeling van de onderste ledematen;
• Gewichtscontrole;
• Voorkomen van kromming van voeten en tenen;
• Voorkomen van letsel.

Als verhoogde belasting van de voeten niet kan worden vermeden, is het raadzaam om direct een ontspannende massage van de tenen en de hele voet uit te voeren en een contrasterend voetbad te nemen. Mensen met platvoeten of andere krommingen van de voet dienen een specialist te raadplegen over de keuze van orthopedische schoenen of speciale hulpmiddelen (inlegzolen, corrigerende inlegzolen, supinatoren).

Prognose

De prognose kan gunstig zijn als de patiënt tijdig een arts raadpleegt, bij de eerste pijnlijke tekenen, als er nog een mogelijkheid is om het pathologische proces te stoppen en de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in de weefsels te voorkomen.

Latere behandeling is meestal ingewikkelder. Vaak is het nodig om de hulp van een chirurg in te schakelen om wijdverbreide verslechtering van de neurologische functie en het optreden van duidelijke beperkingen in de motoriek te voorkomen.

In vergevorderde gevallen kan dit leiden tot blijvende motorische beperkingen als gevolg van hevige pijn. De patiënt raakt hierdoor in feite invalide en heeft dringend een chirurgische ingreep nodig.

Er is maar één conclusie: Morton's neuroom van de voet kan in een vroeg stadium succesvol conservatief worden behandeld, dus raadpleeg onmiddellijk een arts als de eerste tekenen zich voordoen. Een verwaarloosde ziekte is ook behandelbaar, maar complexer en complexer: een operatie kan nodig zijn.