Mitralis regurgitatie

Mitralisklepinsufficiëntie is een lekkage van de mitralisklep, waardoor er tijdens de systole een bloedstroom van de linker hartkamer (LV) naar het linker atrium ontstaat. Symptomen van mitralisklepinsufficiëntie zijn onder andere hartkloppingen, kortademigheid en een holosystolisch geruis in de apex. De diagnose mitralisklepinsufficiëntie wordt gesteld door lichamelijk onderzoek en echocardiografie. Patiënten met een milde, asymptomatische mitralisklepinsufficiëntie dienen gecontroleerd te worden, maar progressieve of symptomatische mitralisklepinsufficiëntie is een indicatie voor mitralisklepreparatie of -vervanging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken mitralisklepregurgitatie

Veelvoorkomende oorzaken zijn mitralisklepprolaps, ischemische papillairspierdisfunctie, reumatische koorts en verwijding van de mitralisklepring ten gevolge van systolische disfunctie en verwijding van het linkerventrikel.

Mitralisklepinsufficiëntie kan acuut of chronisch zijn. Oorzaken van acute mitralisklepinsufficiëntie zijn onder andere ischemische disfunctie of ruptuur van de papillairspier; infectieuze endocarditis; acute reumatische koorts; spontane, traumatische of ischemische ruptuur of avulsie van de mitralisklepbladen of het subvalvulaire apparaat; acute verwijding van het linkerventrikel door myocarditis of ischemie; en mechanisch falen van een mitralisklepprothese.

Veelvoorkomende oorzaken van chronische mitralisklepinsufficiëntie zijn vergelijkbaar met die van acute mitralisklepinsufficiëntie en omvatten ook mitralisklepprolaps (MVP), dilatatie van de mitralisklepannulus en niet-ischemische disfunctie van de papillairspier (bijvoorbeeld door dilatatie van het linkerventrikel). Zeldzame oorzaken van chronische mitralisklepinsufficiëntie zijn onder andere atriummyxoom, congenitaal endocarddefect met gespleten voorste klepblad, systemische lupus erythematodes (SLE), acromegalie en mitralisklepannulusverkalking (vooral bij oudere vrouwen).

Bij pasgeborenen zijn de meest voorkomende oorzaken van mitralisklepinsufficiëntie papillairspierdisfunctie, endocardiale fibro-elastose, acute myocarditis, een gespleten mitralisklep met of zonder endocardiaal basisdefect, en myxomateuze degeneratie van de mitralisklep. Mitralisklepinsufficiëntie kan gepaard gaan met mitralisklepstenose als de verdikte klepbladen niet sluiten.

Acute mitralisklepinsufficiëntie kan acuut longoedeem en biventriculair falen veroorzaken met cardiogene shock, ademhalingsstilstand of plotselinge hartdood. Complicaties van chronische mitralisklepinsufficiëntie zijn onder andere geleidelijke vergroting van het linker atrium (LA); verwijding en hypertrofie van het linker ventrikel die aanvankelijk de regurgitatie compenseert (behoud van slagvolume), maar uiteindelijk decompenseert (afname van slagvolume); atriumfibrilleren (AF) met trombo-embolie; en infectieuze endocarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen mitralisklepregurgitatie

Acute mitralisklepinsufficiëntie veroorzaakt symptomen die vergelijkbaar zijn met die van acuut hartfalen en cardiogene shock. De meeste patiënten met chronische mitralisklepinsufficiëntie zijn aanvankelijk asymptomatisch en de klinische verschijnselen ontwikkelen zich geleidelijk naarmate het linkeratrium groter wordt, de longdruk toeneemt en het linkerventrikel remodelleert. Symptomen zijn onder andere kortademigheid, vermoeidheid (door hartfalen) en hartkloppingen (vaak door atriumfibrilleren). Soms ontwikkelen patiënten endocarditis (koorts, gewichtsverlies, embolie).

Symptomen treden op wanneer mitralisklepinsufficiëntie matig of ernstig wordt. Inspectie en palpatie kunnen intense pulsaties in het gebied van de projectie van de apex van het hart en duidelijke bewegingen van het linker parasternale gebied als gevolg van een vergroot linkeratrium aan het licht brengen. Linkerventrikelcontracties die toenemen, vergroot zijn en naar beneden en naar links verschuiven, duiden op linkerventrikelhypertrofie en -dilatatie. Diffuse precordiale opstijging van het borstweefsel treedt op bij ernstige mitralisklepinsufficiëntie als gevolg van een vergroot linkeratrium, waardoor het hart naar voren verplaatst wordt. In ernstige gevallen kan een regurgiterend geruis (of trillen) worden gevoeld.

Bij auscultatie kan de eerste harttoon (S1) verzwakt of afwezig zijn als de klepbladen stijf zijn (bijvoorbeeld bij gecombineerde mitralisklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie als gevolg van reumatische hartziekte), maar is deze meestal aanwezig als de klepbladen zacht zijn. De tweede harttoon (S2) kan gesplitst zijn, tenzij er sprake is van ernstige pulmonale arteriële hypertensie. De derde harttoon (S3), waarvan de luidheid aan de apex evenredig is met de mate van mitralisklepinsufficiëntie, duidt op een sterke dilatatie van de linker hartkamer. De vierde harttoon (S4) is kenmerkend voor een recente chordaruptuur, waarbij de linker hartkamer onvoldoende tijd heeft gehad om te dilateren.

Het hoofdkenmerk van mitralisklepinsufficiëntie is een holosystolisch (pansystolisch) geruis, dat het best te horen is in de apex van het hart met de stethoscoop en het diafragma, terwijl de patiënt op zijn linkerzij ligt. Bij matige mitralisklepinsufficiëntie is het systolische geruis hoog of blazend van aard, maar naarmate de doorstroming toeneemt, wordt het laag of midden. Het geruis begint bij S1 onder omstandigheden die klepinsufficiëntie veroorzaken gedurende de systole (bijv. vernietiging), maar begint vaak na S (bijv. wanneer kamerdilatatie tijdens de systole het klepapparaat vervormt, of wanneer myocardischemie of -fibrose de dynamiek verandert). Als het geruis na S2 begint, zet het zich altijd voort tot S3. Het geruis straalt naar voren uit naar de linker oksel; de intensiteit kan gelijk blijven of variëren. Als de intensiteit varieert, neigt het geruis in volume toe te nemen richting S2. Het mitralisklepinsufficiëntiegeruis neemt toe bij het handen schudden of hurken, omdat de vaatweerstand toeneemt en de regurgitatie in het linker atrium toeneemt. Het geruis neemt in intensiteit af wanneer de patiënt staat of de Valsalva-manoeuvre uitvoert. Een kort, vaag middiastolisch geruis, als gevolg van een overvloedige mitralisklepinfiltratie, kan direct volgen op S2 of er continu mee lijken te zijn.

Het geruis bij mitralisklepinsufficiëntie kan worden verward met een geruis bij tricuspidalisklepinsufficiëntie, maar bij laatstgenoemde neemt het geruis toe bij inademing.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicaties en gevolgen

Complicaties zijn onder meer progressief hartfalen, hartritmestoornissen en endocarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics mitralisklepregurgitatie

De voorlopige diagnose wordt klinisch gesteld en bevestigd door middel van echocardiografie. Doppler-echografie wordt gebruikt om de regurgitatie te detecteren en de ernst ervan te beoordelen. Tweedimensionale echocardiografie wordt gebruikt om de oorzaak van mitralisklepinsufficiëntie te identificeren en pulmonale arteriële hypertensie op te sporen.

Bij verdenking op endocarditis of kleptrombi kan transoesofageale echocardiografie (TEE) een gedetailleerdere visualisatie van de mitralisklep en het linker atrium opleveren. TEE is ook geïndiceerd wanneer mitralisklepreparatie in plaats van vervanging wordt gepland, omdat het de afwezigheid van ernstige fibrose en verkalking kan bevestigen.

Eerst worden meestal een ECG en een thoraxfoto gemaakt. Het ECG kan vergroting van het linker atrium en linker ventrikelhypertrofie met of zonder ischemie laten zien. Sinusritme is meestal aanwezig bij acute mitralisklepinsufficiëntie, omdat er geen tijd is geweest voor atriumrekking en -remodellering.

Een thoraxfoto bij acute mitralisklepinsufficiëntie kan longoedeem aantonen. Veranderingen in de hartschaduw worden niet gedetecteerd, tenzij er gelijktijdig chronische pathologie aanwezig is. Een thoraxfoto bij chronische mitralisklepinsufficiëntie kan vergroting van het linker atrium en linker ventrikel aantonen. Vasculaire congestie en longoedeem zijn ook mogelijk bij hartfalen. Vasculaire congestie in de longen is bij ongeveer 10% van de patiënten beperkt tot de rechter bovenkwab. Deze variant gaat waarschijnlijk gepaard met verwijding van de rechter bovenkwab en de centrale longvenen als gevolg van selectieve regurgitatie in deze venen.

Hartkatheterisatie wordt vóór een operatie uitgevoerd, voornamelijk om coronaire hartziekte op te sporen. Een prominente atriale systolische golf wordt gedetecteerd door de occlusiedruk van de longslagader (pulmonale capillaire wiggedruk) te meten tijdens de ventriculaire systole. Ventriculografie kan worden gebruikt om mitralisklepinsufficiëntie te kwantificeren.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling mitralisklepregurgitatie

Acute mitralisklepinsufficiëntie is een indicatie voor spoedreparatie of -vervanging van de mitralisklep. Patiënten met een ischemische papillairspierruptuur kunnen ook coronaire revascularisatie nodig hebben. Natriumnitroprusside of nitroglycerine kan vóór de operatie worden toegediend om de afterload te verminderen, waardoor het slagvolume verbetert en het ventrikelvolume en de regurgitatie afnemen.

De radicale behandeling van chronische mitralisklepinsufficiëntie bestaat uit mitralisklepplastische chirurgie of vervanging, maar bij patiënten met asymptomatische of matige chronische mitralisklepinsufficiëntie en de afwezigheid van pulmonale arteriële hypertensie of AF kan periodieke controle voldoende zijn.

De ideale timing voor chirurgische interventie is nog niet vastgesteld, maar het uitvoeren van een operatie vóór ventriculaire decompensatie (echocardiografische einddiastolische diameter > 7 cm, eindsystolische diameter > 4,5 cm, ejectiefractie < 60%) verbetert de resultaten en vermindert de kans op verslechtering van de linkerventrikelfunctie. Na decompensatie is de ventrikelfunctie afhankelijk van het verminderen van de afterload van mitralisklepinsufficiëntie, en bij ongeveer 50% van de patiënten met decompensatie resulteert klepvervanging in een duidelijke afname van de ejectiefractie. Bij patiënten met matige mitralisklepinsufficiëntie en significante coronaire hartziekte bedraagt de perioperatieve mortaliteit 1,5% bij alleen coronaire bypassoperatie en 25% bij gelijktijdige klepvervanging. Indien technisch haalbaar, heeft klepreparatie de voorkeur boven vervanging; De perioperatieve mortaliteit bedraagt 2-4% (vergeleken met 5-10% bij protheses) en de prognose op lange termijn is behoorlijk goed (80-94% overleving na 5-10 jaar vergeleken met 40-60% bij protheses).

Antibioticaprofylaxe is geïndiceerd vóór ingrepen die bacteriëmie kunnen veroorzaken. Bij matig ernstige reumatische mitralisklepinsufficiëntie wordt penicilline continu aanbevolen tot ongeveer de leeftijd van 30 jaar om herhaling van acuut reuma te voorkomen. In de meeste westerse landen komt reuma na de leeftijd van 30 jaar zeer zelden voor, waardoor de duur van de noodzakelijke profylaxe beperkt is. Omdat langdurige antibioticatherapie kan leiden tot de ontwikkeling van resistentie bij organismen die endocarditis kunnen veroorzaken, kunnen patiënten die chronische penicilline krijgen, andere antibiotica krijgen om endocarditis te voorkomen.

Anticoagulantia worden gebruikt om trombo-embolie te voorkomen bij patiënten met hartfalen of AF. Hoewel ernstige mitralisklepinsufficiëntie de atriumtrombose vaak losmaakt en zo trombose tot op zekere hoogte voorkomt, bevelen de meeste cardiologen het gebruik van anticoagulantia aan.

Prognose

De prognose hangt af van de linkerventrikelfunctie, de ernst en duur van de mitralisklepinsufficiëntie, en de ernst en oorzaak van de mitralisklepinsufficiëntie. Zodra de mitralisklepinsufficiëntie ernstig wordt, ontwikkelt ongeveer 10% van de patiënten jaarlijks klinische manifestaties van mitralisklepinsufficiëntie. Ongeveer 10% van de patiënten met chronische mitralisklepinsufficiëntie als gevolg van een mitralisklepprolaps heeft een chirurgische ingreep nodig.

[ 25 ]