Leesstoornissen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Lezen is een complex proces dat motorische, perceptuele, cognitieve en linguïstische aspecten omvat. Lezen is onmogelijk zonder het vermogen om lexicale beelden (letters) te onderscheiden en om te zetten in fonetische (klank)beelden, de syntactische structuur van zinnen en zinnen te begrijpen, de semantische betekenis van woorden en zinnen te herkennen, en zonder adequaat kortetermijngeheugen. Een leesstoornis kan deel uitmaken van een algemenere spraakstoornis of een specifiekere stoornis die niet gepaard gaat met andere spraakstoornissen. Er is een nauw verband tussen leesvaardigheid, het oplossen van wiskundige problemen en de mondelinge spraak. Kinderen met leesstoornissen hebben vaak articulatiestoornissen en vice versa. Kinderen die niet kunnen lezen, hebben ook moeite met het construeren van een gesprek.

Het defect dat inherent is aan leesstoornissen kan iemands hele leven beïnvloeden. Leesproblemen blijven zelfs op volwassen leeftijd bestaan (vooral bij mannen). Als volwassenen lezen en spreken mensen met leesstoornissen nog steeds langzamer dan hun leeftijdsgenoten, en ze hebben minder kans op een vervolgopleiding. Door vroege herkenning en training in speciale onderwijsprogramma's kan het defect echter worden gecompenseerd. Een verrassend aantal kunstenaars, beroemde ambachtslieden en zelfs schrijvers (bijvoorbeeld Hans Christian Andersen en Postav Flaubert) leed aan leesstoornissen.

Pathogenese van leesstoornissen

Verstoring van neurofysiologische processen. Volgens moderne concepten wordt een leesstoornis geassocieerd met een onderontwikkeling van basistaalvaardigheden, en niet met verstoringen van perceptie en cognitieve functies. Leren lezen is mogelijk dankzij de vorming van twee systemen: ten eerste een lexicaal systeem (systeem van visuele beelden) en ten tweede een fonologisch systeem (systeem van auditieve beelden) voor onbekende woorden. Kinderen met een leesstoornis hebben moeite met het overschakelen van het ene systeem naar het andere. Hierdoor ontstaat er een ontkoppeling tussen het lezen zelf en het begrijpen van de betekenis van wat er gelezen wordt. Bij een leesstoornis zijn er drie mogelijke varianten van verstoring van neurofysiologische processen.

1. Het vermogen om informatie te decoderen is aangetast, maar het begrip blijft intact.
2. Het decoderen gaat goed, maar het begrip is aangetast (hyperlexie).
3. Zowel het decoderen als het begrijpen lijden eronder.

De meeste leerlingen met leesstoornissen hebben een stoornis in het snel automatisch decoderen, hoewel stil lezen mogelijk beter intact is dan hardop lezen. Omdat gesproken taal afhankelijk is van woordherkenning, is ook deze vaak aangetast. Studies met visueel opgewekte potentialen wijzen op abnormale waarnemingsprocessen bij patiënten met leesstoornissen, zoals het onvermogen van de visuele circuits om adequate temporele resolutie te bieden. Men denkt dat het magnocellulaire systeem, waaronder het netvlies, de laterale geniculate lichamen en de primaire visuele cortex, visuele informatie te langzaam verwerkt, waardoor woorden kunnen vervagen, in elkaar overlopen of van de pagina 'springen'. De ogen kunnen de regel 'verlaten', wat leidt tot overgeslagen woorden, waardoor het moeilijk wordt om de tekst te begrijpen en opnieuw gelezen moet worden. Visuele waarnemingsstoornissen kunnen het ook moeilijk maken om met anderen te communiceren, waardoor de persoon gedwongen wordt te vertrouwen op context, herhaling en gezichtsuitdrukkingen om te begrijpen wat er gebeurt.

Genetica

Studies tonen een significante toename van het aantal gevallen van leesstoornissen in individuele families en een hoge mate van concordantie bij eeneiige tweelingen. Hoewel er een monogeen overervingsmodel met modificatie onder invloed van omgevingsfactoren is voorgesteld voor leesstoornissen, vertegenwoordigen deze hoogstwaarschijnlijk een genetisch heterogene aandoening.

Neuroanatomische gegevens

Leesstoornissen kunnen verband houden met ontwikkelingsafwijkingen in bepaalde delen van de hersenen en verstoring van de hemisferische asymmetrie. Bij sommige patiënten werd een gebrek aan normale asymmetrie in het bovenste oppervlak van de temporaalkwab (planum temporale) gevonden, wat de ontwikkeling van schrijf- en spreekvaardigheden kan verstoren. Deze bevinding werd bevestigd door MRI, die een gebrek aan normale asymmetrie in dit gebied aan het licht bracht. Een soortgelijk gebrek aan normale asymmetrie werd opgemerkt in de achterste delen van de hersenen. Andere studies hebben een verband gevonden tussen de fonologische aspecten van leesstoornissen en aangeboren afwijkingen van het corpus callosum. Functionele neuroimagingtechnieken verschaffen ook belangrijke informatie over de pathogenese van leesstoornissen bij kinderen. Ze onthullen bijvoorbeeld een lager dan normale activatie van de frontale kwabben bij het uitvoeren van tests die aanzienlijke concentratie vereisen. PET toonde veranderingen in de perfusie in de linker temporopariëtale regio aan bij jongens met leesstoornissen.

Sommige patiënten hebben kleine corticale malformaties, zoals meerdere gliale littekens in de cortex rond de fissura Sylvius, en ectope neuronen, wat waarschijnlijk wijst op een verstoring in de migratie van corticale neuronen. Deze afwijkingen kunnen optreden in de intra-uteriene periode of in de vroege postnatale periode.

Diagnostische criteria voor leesstoornis

• A. Het leesvermogen (vastgesteld middels individuele tests met gestandaardiseerde tests van leesnauwkeurigheid en leesbegrip) is aanzienlijk lager dan verwacht zou worden op basis van de leeftijd van het individu, de gerapporteerde intelligentie en de opleiding die past bij zijn/haar leeftijd.

• B. De stoornis die in criterium A wordt genoemd, verstoort op significante wijze de academische prestaties of het gedragsmatig functioneren waarvoor leesvaardigheden vereist zijn.
• B. Bij een stoornis in de functie van de zintuigen moeten de leesmoeilijkheden het niveau overschrijden dat met deze stoornissen kan worden geassocieerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandeling van leesstoornissen

Niet-medicamenteuze behandeling

De behandeling van leesstoornissen is voornamelijk gebaseerd op het gebruik van niet-medicamenteuze methoden. Alle soorten leesstoornissen vereisen een strikt individueel, speciaal onderwijsprogramma, gebaseerd op de beoordeling van het neuropsychologische profiel van de patiënt en zijn sterke en zwakke punten. De gebruikte methoden maken het mogelijk om behouden cognitieve functies en conceptueel denkvermogen te benutten via verschillende sensorische modaliteiten. Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat leesstoornissen vaak gepaard gaan met meer systemische spraakstoornissen. Speciale corrigerende methoden, zoals hardop lezen en de ontwikkeling van geschreven taal worden gebruikt. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld om leesvaardigheid te ontwikkelen, maar geen daarvan heeft duidelijke voordelen ten opzichte van andere.

Een van de meest gebruikte behandelmethoden is de multisensorische synthetische alfabetbenadering, de Orton-Gillingham-methode. De leerling ontwikkelt associatieve verbanden tussen letters en klanken, waarbij de auditieve, visuele en motorische aspecten van gesproken en geschreven taal betrokken zijn. Zodra de basisvaardigheden voor het lezen en schrijven van woorden zijn ontwikkeld, wordt geprobeerd om er zinnen mee te construeren. Lezen en schrijven worden parallel aan de uitbreiding van de spraakoefeningen onderwezen – om zwakkere vaardigheden te 'koppelen' aan sterkere. Expressieve taal- en leervaardigheden worden ook ontwikkeld. Het gebruik van een nieuw microcomputerprogramma heeft veelbelovende resultaten opgeleverd bij kinderen met spraakstoornissen, met verbeterde woordherkenning en decoderingsvaardigheden.

De schoolomgeving kan de moeilijkheden die met deze pathologie gepaard gaan aanzienlijk verlichten. Ten eerste moet de mate van interventie worden verduidelijkt. Afhankelijk van de ernst van de stoornis kan de leerling in een reguliere klas studeren (met wat individueel werk), dagelijks individuele lessen nodig hebben, lessen in een speciale klas volgen of naar een speciale school voor kinderen met leerproblemen moeten gaan. Als het kind in een reguliere klas studeert, is het noodzakelijk om extra tijd in te ruimen voor schriftelijke opdrachten, uitspraakfouten te corrigeren (zonder de aandacht van klasgenoten te trekken), de mogelijkheid te bieden om mondeling examens af te leggen en, indien nodig, vrijstelling te krijgen van vreemdetalenonderwijs. Het is noodzakelijk om compenserende vaardigheden (bijvoorbeeld het gebruik van computerprogramma's), talenten, hobby's en diverse vormen van vrijetijdsbesteding te ontwikkelen - om het zelfvertrouwen te vergroten en het kind dichter bij leeftijdsgenoten te brengen. Het is belangrijk om tieners te helpen bij het plannen van vakanties en het ontwikkelen van hun zelfstandigheid.

De school moet de leerling beschermen tegen negatieve etiketten en beledigingen. Leraren en ouders moeten de tekenen van secundaire depressie, angst en minderwaardigheidsgevoelens tijdig herkennen, waarvoor individuele, groeps- of gezinstherapie nodig is. Het onvermogen om activiteiten te organiseren, een laag zelfbeeld, emotionele labiliteit en slechte communicatieve vaardigheden, die kenmerkend zijn voor patiënten met een leerstoornis, vereisen speciale correctie. Het is belangrijk om te bedenken dat een patiënt met een leerstoornis binnen het gezin kan lijden onder concurrentie met succesvollere broers en zussen of onder spot van jongere broers en zussen.

Veel ouders die gefrustreerd, angstig of schuldig zijn, hebben behoefte aan steun van een arts en psychologische hulp. De arts zou de rol van belangenbehartiger voor het zieke kind op zich moeten nemen in zijn of haar relatie met het schoolsysteem. Op oudere leeftijd kunnen speciale programma's in het hoger onderwijs worden gebruikt. De activiteiten van publieke groepen die ouders verenigen en de belangen van patiënten verdedigen, zijn nuttig. Een aantal publicaties belicht de juridische aspecten van deze aandoeningen.

Nootropica vormen een aparte farmacologische klasse die middelen omvat die cognitieve functies verbeteren. Nootropica kunnen nuttig zijn bij de behandeling van cognitieve stoornissen, waaronder leer- en aandachtsstoornissen, syndromen geassocieerd met organische hersenschade en mentale retardatie. Voorstanders van nootropica doen echter vaak te optimistische uitspraken over de effectiviteit van deze geneesmiddelen. In dit opzicht dient de arts ernaar te streven de patiënt en zijn familie te beschermen tegen wetenschappelijk ongefundeerde aanbevelingen. Een van de geneesmiddelen die mogelijk een therapeutisch effect heeft, is piracetam. Er zijn studies uitgevoerd met verschillende piracetam-analogen, zoals primeracetam, maar er is geen duidelijk bewijs voor hun effectiviteit en geen van deze is goedgekeurd voor gebruik bij mensen. Sommige geneesmiddelen die bij volwassenen worden gebruikt voor de behandeling van geheugenstoornissen (bijvoorbeeld hydergine) hebben geen significant effect gehad op de cognitieve functies bij kinderen. Er is momenteel geen bewijs dat een speciaal dieet, hoge doses vitaminen (megavitaminen), micronutriënten of aparte maaltijden effectief zijn bij de behandeling van leerstoornissen of het verbeteren van cognitieve functies.

Farmacotherapie van comorbiditeiten

Het is belangrijk om niet alleen primaire leerstoornissen te behandelen, maar ook comorbiditeiten. Hoewel psychostimulantia op korte termijn verbetering hebben laten zien bij kinderen met een leesstoornis en ADHD, zijn ze niet effectief gebleken bij de behandeling van een geïsoleerde leesstoornis. Psychostimulantia blijken echter wel het schrijven te verbeteren bij kinderen met een leerstoornis en comorbiditeit ADHD. Anxiolytica zijn gebruikt bij comorbiditeit of secundaire angst veroorzaakt door een leerstoornis, maar hebben geen significante verbetering laten zien.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pyrrolidineacetamide - wordt gebruikt om het primaire defect dat ten grondslag ligt aan de leesstoornis te beïnvloeden. Hoewel het medicijn oorspronkelijk werd ontwikkeld als een GABA-analoog en bedoeld was voor de behandeling van reisziekte, kan het niet worden geclassificeerd als een GABA-receptoragonist of -antagonist. Het is aangetoond dat piracetam de acetylcholinespiegel in de hippocampus kan verlagen, de hoeveelheid noradrenaline in de hersenen kan veranderen en rechtstreeks metabolische processen kan beïnvloeden, wat leidt tot een verhoging van het ATP-gehalte. Maar of deze effecten verband houden met de therapeutische werking van het medicijn blijft onduidelijk. Piracetam voorkomt de ontwikkeling van posthypoxische amnesie. Zo kan het effect op het geheugen verband houden met een verhoogde zuurstoftoevoer naar weefsels. Er zijn ook aanwijzingen dat piracetam de informatie-uitwisseling tussen de hersenhelften via het corpus callosum kan vergemakkelijken. Een onderzoek naar het effect van piracetam bij volwassenen met een leesstoornis toonde aan dat het het verbale leren verbetert. Zoals blijkt uit onderzoek naar visueel opgewekte potentialen, vergemakkelijkt piracetam de verwerking van visuele spraakstimuli in de linker pariëtale cortex. Volgens de gegevens van een multicenteronderzoek van 1 jaar verbeterde piracetam bij patiënten met leesstoornissen de verbale cognitieve functies (wat niet alleen werd bevestigd door neuropsychologische, maar ook door neurofysiologische methoden – door analyse van gebeurtenisgerelateerde potentialen), maar had het geen significant effect op non-verbale cognitieve functies. Een ander onderzoek, waaraan 257 jongens met leesstoornissen deelnamen, toonde aan dat piracetam de leessnelheid verhoogt, maar de leesnauwkeurigheid of het leesbegrip niet beïnvloedt. In een ander, langer multicenteronderzoek leidde piracetam echter tot enige verbetering bij het hardop lezen, hoewel het geen invloed had op de leessnelheid en informatieverwerking, spraak en geheugenprocessen. Een Europees onderzoek toonde aan dat piracetam een leerstoornis kan corrigeren die verband houdt met het 'kindling'-mechanisme. Piracetam is een veilig geneesmiddel dat geen ernstige bijwerkingen veroorzaakt.

Het gebruik van piracetam opent dus perspectieven in de behandeling van leesstoornissen, met name wat betreft het verbeteren van de identificatie van woorden en lettergrepen. Momenteel kan het medicijn echter niet worden aanbevolen als enige behandeling voor leesstoornissen. Verder onderzoek is nodig om de effectiviteit van piracetam als monotherapie of in combinatie met logopedie te evalueren. Er is ook onderzoek nodig naar het effect van piracetam op de snelheid van visuele en auditieve informatieverwerking. Er zijn momenteel geen gegevens over het effect van piracetam op bijkomende syndromen bij patiënten met leesstoornissen. Piracetam is goedgekeurd voor gebruik in Europa, Mexico en Canada, maar niet in de VS.