Kunstmatige coma

Een kunstmatige coma is vanuit klinisch medisch oogpunt een tijdelijke onderdompeling van de patiënt in een toestand van bewusteloosheid. Hierbij is er sprake van een sterke remming van de activiteit van de cortex en subcortex van de hersenen en een volledige uitschakeling van alle reflexfuncties.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken geïnduceerde coma

Een kunstmatige coma is een extreme maatregel. Deze wordt alleen gebruikt wanneer artsen geen andere manier zien om het lichaam van de patiënt te beschermen tegen onomkeerbare hersenveranderingen die zijn leven bedreigen. Deze omvatten compressie van hersenweefsel en de zwelling ervan, evenals bloedingen die gepaard gaan met ernstig craniocerebraal letsel of cerebrale vasculaire aandoeningen.

Bovendien kan een kunstmatige coma een algehele anesthesie vervangen bij grootschalige spoedoperaties of complexe chirurgische ingrepen direct in de hersenen.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomen geïnduceerde coma

Waarom brengen ze je in een kunstmatige coma? Om de stofwisseling van hersenweefsel te vertragen en de intensiteit van de hersenbloedstroom te verminderen. Hierdoor vernauwen de hersenvaten en daalt de intracraniale druk. In deze toestand is het mogelijk om de zwelling van hersenweefsel te verlichten en necrose ervan te voorkomen.

Het inbrengen van een kunstmatige coma gebeurt op de intensive care en reanimatieafdelingen door middel van een constante, gecontroleerde dosis speciale medicijnen. Meestal zijn dit barbituraten of derivaten daarvan die het centrale zenuwstelsel onderdrukken. Om een patiënt in een medicamenteus coma te brengen, worden hoge doses gekozen die overeenkomen met de fase van chirurgische anesthesie.

Zodra het medicijn begint te werken, treden symptomen van een kunstmatige coma op:

• volledige spierontspanning en immobilisatie;
• afwezigheid van alle reflexen (diepe bewusteloosheid);
• daling van de lichaamstemperatuur;
• bloeddruk verlagen;
• aanzienlijke daling van de hartslag;
• vertraging van de atrioventriculaire geleiding;
• verstopping van het maag-darmkanaal.

Opgemerkt moet worden dat om het zuurstoftekort te compenseren dat de hersenen zouden ervaren als gevolg van een verlaagde hartslag, patiënten onmiddellijk worden aangesloten op een beademingsapparaat (ALV). Dat wil zeggen dat een beademingsmengsel van samengeperste, gedroogde lucht en zuurstof geforceerd naar de longen wordt gevoerd. Hierdoor wordt het bloed verzadigd met zuurstof en wordt koolstofdioxide uit de longen verwijderd.

Terwijl de patiënt zich in een kunstmatige coma bevindt, worden de indicatoren van al zijn vitale functies met speciale apparatuur geregistreerd en voortdurend bewaakt door de anesthesioloog en de reanimatieartsen van de intensive care-afdeling.

[ 5 ]

Complicaties en gevolgen

Neurochirurgen merken op dat de gevolgen van een kunstmatige coma afhangen van de reden die nodig is om de patiënt in deze toestand te brengen.

Veel gevolgen van kunstmatige coma hangen echter samen met het feit dat langdurige kunstmatige beademing van de longen (ALV) veel bijwerkingen heeft. De belangrijkste complicaties hebben invloed op de luchtwegen en komen tot uiting in tracheobronchitis, longontsteking, verstopping (obstructie) van de bronchiën door verklevingen, pneumothorax, vernauwing (stenose) van de luchtpijp, doorligwonden van het slijmvlies, en fistels in de wanden van de luchtpijp en de slokdarm.

Daarnaast uiten de gevolgen van een kunstmatige coma zich in verstoringen van de bloedstroom door de bloedvaten (hemodynamiek), pathologische veranderingen in het maag-darmkanaal dat gedurende lange tijd niet heeft gewerkt, nierfalen, enz. Er worden ook talrijke gevallen van neurologische stoornissen bij patiënten geregistreerd na het ontwaken uit een toestand van door medicijnen geïnduceerd coma.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics geïnduceerde coma

Tegenwoordig wordt de diagnostiek van kunstmatige coma met behulp van een heel scala aan methoden uitgevoerd.

Een verplichte methode voor het bepalen van functionele indicatoren van de hersenen is het monitoren van de hersenschorsactiviteit door middel van elektro-encefalografie. Het kunstmatige coma zelf is in feite alleen mogelijk onder constante monitoring van de elektro-encefalografie, waaraan de patiënt constant verbonden is.

De methode voor het meten van de cerebrale bloedstroom (cerebrale hemodynamica) omvat methoden voor het beoordelen van de microcirculatie, zoals lokale laserflowmetrie (met het inbrengen van een sensor in hersenweefsel) en radio-isotopenmeting van de algemene cerebrale bloedsomloop.

De toestand van de hersenen van de patiënt in een kunstmatig coma wordt bepaald door de intracraniale druk in de hersenventrikels te meten – met behulp van een ventriculaire katheter. Deze methode voor het beoordelen van de stofwisseling in hersenweefsel stelt ons in staat om de zuurstofsaturatie en het gehalte aan bepaalde componenten in het veneuze bloed dat uit de hersenen stroomt te bepalen – door periodiek bloed af te nemen uit de halsader.

Visualisatiemethoden, zoals computertomografie (CT), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en positronemissiecomputertomografie (PECT), worden ook gebruikt bij de diagnose van kunstmatig coma. Samen met methoden voor het meten van de cerebrale bloedstroom worden CT en MRI in de neuroreanimatologie gebruikt om de prognose van de uitkomst van kunstmatig coma te bepalen.

Deskundigen discussiëren over de vraag wanneer een coma als hopeloos wordt beschouwd. In de klinische praktijk in veel westerse landen worden patiënten met traumatisch hersenletsel die zich langer dan zes maanden in een vegetatieve toestand bevinden, als hopeloos beschouwd. Deze diagnose wordt gesteld op basis van de identificatie van de oorzaak van het syndroom, een klinische beoordeling van de toestand van de patiënt en de duur van het coma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling geïnduceerde coma

In deze context lijkt de formulering ‘behandeling met kunstmatige coma’ ons passender, aangezien kunstmatige coma geen ziekte is, maar gerichte klinische handelingen om medische redenen.

Voorbeelden van dergelijke indicaties zijn onder meer kunstmatige coma na een operatie, kunstmatige coma bij longontsteking en kunstmatige coma bij een beroerte.

Zo werd de beroemde Duitse autocoureur Michael Schumacher na een operatie in een kunstmatige coma gebracht nadat hij eind december 2013 tijdens het skiën in de Alpen een ernstig schedel- en hersenletsel opliep. Eerst onderging hij twee complexe neurochirurgische operaties en vervolgens werd hij in een kunstmatige coma gebracht.

Een maand later begonnen artsen in de kliniek van Grenoble hem uit zijn kunstmatige coma te halen door de dosis medicijnen te verlagen. De atleet ligt echter al bijna zes maanden in coma.

En op 18 maart 2014 werd de 50-jarige broer van de Belgische monarch, Prins Laurent, opgenomen in het ziekenhuis met tekenen van acute longontsteking. Voor een effectievere behandeling plaatsten artsen hem op de intensive care en brachten hem in een kunstmatige coma vanwege longontsteking. Na twee weken comateuze toestand, waarin hij werd behandeld, werd hij in een bevredigende toestand uit de coma gehaald.

Een van de redenen voor kunstmatige coma om het risico op ernstige gevolgen van een cerebrovasculair accident te verminderen, is een herseninfarct (ischemisch of hemorragisch). Bij deze ziekte treedt focale hersenschade op, waarvan de onomkeerbare gevolgen zich letterlijk binnen enkele uren openbaren. Om dit te voorkomen, en om de trombus te verwijderen, kan de patiënt in een kunstmatige coma worden gebracht. Deze behandelmethode is echter vrij riskant.

De duur van een kunstmatig coma (niet veroorzaakt door een eerdere chirurgische ingreep) hangt af van de aard en ernst van het letsel of de ziekte en kan variëren van enkele dagen tot enkele maanden. Ontwenning aan een kunstmatig coma begint pas nadat de gevolgen van het letsel of de tekenen van de ziekte zijn verdwenen – op basis van een uitgebreid onderzoek van de patiënt.

Prognose

De meest teleurstellende prognose voor een kunstmatig coma wordt waargenomen bij een subarachnoïdale bloeding (die optreedt als gevolg van een gescheurd arterieel aneurysma of een craniocerebraal trauma) en een beroerte. En hoe langer iemand in een kunstmatig coma blijft, hoe kleiner de kans op herstel.

Een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat de gevolgen van een kunstmatig coma dat tot een jaar aanhield er als volgt uitzien: 63% van de patiënten overleed of ontwaakte uit het coma met onomkeerbare cognitieve stoornissen (op het "plantniveau"), 27% leed aan ernstige of matige invaliditeit na het ontwaken uit het coma, en slechts 10% van de patiënten herstelde in een redelijk goede conditie. Deze studie maakte het mogelijk om vier belangrijke klinische kenmerken te identificeren die de prognose van een kunstmatig coma helpen bepalen: bradycardie, de diepte van het coma, de duur ervan en klinische verschijnselen zoals somatosensorische reflexen in de hersenstam op het elektro-encefalogram, bloedglucosewaarden, biochemische parameters van het hersenvocht, enz.

[ 11 ], [ 12 ]