Kanker van de neusholte en bijholten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Kanker van de neusholte en de bijholten komt vaker voor bij mannen. Onder de oorzaken die de frequentie van kanker in dit gebied beïnvloeden, spelen ook beroepsmatige factoren een rol. De incidentie van kanker van de neusholte en de bijholten is vooral hoog onder meubelmakers. Bij hen is het risico op overlijden 6,6 keer hoger dan bij de rest van de bevolking.

De etniciteit van patiënten met kwaadaardige tumoren in deze lokalisatie is belangrijk. Etnische groepen die de inheemse bevolking van de oostelijke en zuidoostelijke regio's van het land vertegenwoordigen, worden gekenmerkt door een hoog percentage ziekten met kwaadaardige tumoren in de neusholte en bijholten.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van neusholte- en bijholtekanker

In de vroege stadia verloopt de ziekte asymptomatisch. Zo kan bijvoorbeeld stadium I-II maxillaire sinuskanker worden gevonden tijdens een antrotomie bij verdenking op polyposis van deze sinus of chronische sinusitis. De eerste tekenen van neusholtekanker in de beginfase zijn ademhalingsproblemen door de corresponderende neushelft en bloederige afscheiding. Bovendien is het tijdens een anterieure rhinoscopie gemakkelijk om een tumor in de corresponderende neushelft te detecteren.

Bij kanker van de cellen van het ethmoïdlabyrint zijn de eerste symptomen een zwaar gevoel in het betreffende gebied en purulente-sereuze afscheiding uit de neusholte. Naarmate het proces zich verspreidt, wordt vervorming van het aangezichtsskelet opgemerkt. Zo treedt bij kanker van de sinus maxillaris zwelling op in het gebied van de voorwand, en bij kanker van de cellen van het ethmoïdlabyrint in het bovenste deel van de neus met verplaatsing van de oogbol. Gedurende deze periode, bij kanker van alle delen van de neusholte en de bijholten, treedt sereuze-purulente afscheiding op, soms met een bijmenging van bloed. Er kan pijn van wisselende intensiteit optreden, die, indien de tumor gelokaliseerd is in de achterste delen van de sinus maxillaris en de fossa pterygopalatina is aangetast, van neuralgische aard is. Dit type pijn komt ook voor bij sarcomen van deze lokalisaties, zelfs bij beperkte processen. Bij wijdverbreide processen waarbij het stellen van de diagnose niet moeilijk is, kunnen symptomen optreden zoals dubbelzien, verwijding van de neuswortel, hevige hoofdpijn, bloedneuzen en vergroting van de cervicale lymfeklieren.

Het bepalen van de groeirichting van de sinus maxillaris is belangrijk, zowel vanuit het oogpunt van diagnostiek en prognose als voor de keuze van de chirurgische ingreepmethode. De anatomische doorsneden worden bepaald volgens het Ongren-schema door het frontale en sagittale vlak, waardoor de sinussen in vier anatomische segmenten kunnen worden verdeeld: boven-binnen, boven-buiten, onder-binnen en onder-buiten.

Classificatie van kanker van de neusholte en de bijholten

Volgens de Internationale Classificatie van Maligne Tumoren (6e editie, 2003) wordt het kankerproces aangegeven met symbolen: T - primaire tumor, N - regionale metastasen, M - uitzaaiingen op afstand.

TNM klinische classificatie van kwaadaardige tumoren van de neus en bijholten.

• T - primaire tumor:
• Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te beoordelen;
• T0 - primaire tumor wordt niet gedetecteerd:
• Tis - pre-invasief carcinoom (corcinoma in situ).

Maxillaire sinus:

• T1 - de tumor is beperkt tot het slijmvlies van de holte, zonder erosie of vernietiging van het bot.
• T2 - tumor die erosie of vernietiging van het bot van de kaakholte en de vleugels van het wiggenbeen (met uitzondering van de achterste wand) veroorzaakt, inclusief uitbreiding naar het harde gehemelte en/of de middelste neusgang;
• T3 - de tumor breidt zich uit naar een van de volgende structuren: het benige deel van de achterste wand van de kaakholte, het onderhuidse weefsel, de huid van de wang, de onderste of middelste wanden van de oogkas, de fossa pterygopalatina, de zeefbeencellen:
• T4 - de tumor is verspreid over de volgende structuren: oogkaspunt, dura mater, hersenen, middelste schedelgroeve, hersenzenuwen (overige, maxillaire tak van de nervus trigeminus), neuskeelholte, clivus van de kleine hersenen.

Neusholte en zeefbeencellen:

• T1 - de tumor breidt zich uit naar één zijde van de neusholte of zeefbeencellen met of zonder bot-erosie;
• T2 - de tumor breidt zich uit naar beide zijden van de neusholte en aangrenzende gebieden in de neusholte en ethmoïde cellen met of zonder bot-erosie;
• T3 - de tumor breidt zich uit tot de mediale wand of bodem van de oogkas, de kaakholte, het gehemelte en de zeefbeenplaat;
• T4a - de tumor breidt zich uit in een van de volgende structuren: voorste oogkasstructuren, huid van de neus of wangen, minimaal in de voorste schedelgroeve, vleugels van het wiggenbeen, wiggenbeen of voorhoofdsholten;
• T4b - tumor dringt door in een van de volgende structuren: orbitale apex, dura mater, hersenen, middelste schedelgroeve, hersenzenuwen (behalve de maxillaire tak van de nervus trigeminus), neuskeelholte, clivus van de kleine hersenen,

N - regionale lymfeklieren:

• Nx - onvoldoende gegevens om regionale lymfeklieren te beoordelen;
• N0 - geen tekenen van metastatische letsels van de lymfeklieren;
• N1 - metastasen in één lymfeklier aan de aangedane zijde tot 3,0 cm in grootste dimensie;
• N2 - metastasen in één lymfeklier aan de aangedane zijde tot 6,0 cm grootste afmeting, of metastasen in meerdere lymfeklieren aan de aangedane zijde tot 6,0 cm grootste afmeting, of metastasen in de lymfeklieren van de hals aan beide zijden of aan de andere zijde tot 6,0 cm grootste afmeting;
• N2a - metastasen in één lymfeklier aan de aangedane zijde tot 6,0 cm:
• N2b - metastasen in meerdere lymfeklieren aan de aangedane zijde tot 6,0 cm;
• N2c - metastasen in de lymfeklieren van de hals aan beide zijden of aan de andere zijde tot 6,0 cm in de grootste dimensie;
• N3 - metastasen in lymfeklieren met een grootste afmeting van meer dan 6,0 cm.

Let op: met lymfeklieren in de middenlijn worden de klieren aan de aangedane zijde bedoeld.

M - uitzaaiingen:

• Mx - onvoldoende gegevens om uitzaaiingen op afstand vast te stellen;
• M0 - geen tekenen van uitzaaiingen;
• M1 - er zijn uitzaaiingen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van kanker van de neusholte en bijholten

Er bestaat tegenwoordig geen twijfel meer over de noodzaak van een allesomvattende diagnostiek van kwaadaardige tumoren in de neusholte en de bijholten. Naast routinematig onderzoek worden ook glasvezel, CT, MRI en andere moderne methoden ingezet.

Het onderzoek van patiënten begint met een grondige bestudering van de anamnestische gegevens, die inzicht geven in de aard van de klachten, het tijdstip en de volgorde van het begin van de ziektesymptomen. Vervolgens wordt overgegaan tot onderzoek en palpatie van het aangezichtsskelet en de nek. Er wordt een voorste en achterste rhinoscopie uitgevoerd, soms met een digitaal onderzoek van de neuskeelholte.

In dit stadium wordt fibroscopie uitgevoerd via zowel de voorste neusholtes als de neuskeelholte. Een flexibele fibroscoop met een complex optisch systeem maakt een gedetailleerde vergroting van alle delen van de gespecificeerde organen mogelijk, evenals een beoordeling van de aard van de tumorlaesie en de conditie van het omliggende weefsel. Het compacte formaat van het apparaat en de afstandsbediening van het distale uiteinde van de fibroscoop maken het niet alleen mogelijk om alle delen van de neusholte en de bijholten te onderzoeken, maar ook om gericht materiaal te verzamelen voor cytologisch en histologisch onderzoek. De ontwerpkenmerken van het apparaat maken het gebruik van kleurenvideo-opnamen, fotografie en filmen mogelijk, wat belangrijk is voor het verkrijgen van objectieve documentatie. Een tumorbiopsie kan worden uitgevoerd met behulp van een fibroscoop. Het informatiegehalte van de fibroscopiemethode is 93%.

Computertomografie, gebaseerd op het principe van het maken van röntgenfoto's van organen en weefsels met behulp van een computer, maakt een nauwkeurigere bepaling mogelijk van de locatie, grootte, groeipatroon, conditie van omliggend weefsel en de grenzen van de tumor. Qua betekenis is deze onderzoeksmethode gelijkwaardig aan de ontdekking van röntgenstraling, zoals blijkt uit de toekenning van de Nobelprijs in 1979 aan de grondleggers ervan, A.M. Cormak (VS) en G.H. Haunsfield (Engeland). Deze methode is gebaseerd op het verkrijgen van een dunne axiale doorsnede, vergelijkbaar met "Pirogov-doorsneden" van organen en weefsels van het lichaam, wanneer er een waaiervormige bundel röntgenstralen doorheen valt. Bij onderzoek van de neusholte en de bijholten begint de tomografie ter hoogte van de schedelbasis.

CT-scans voor tumoren gelokaliseerd in de bijholten en de neusholte. Hiermee kunnen de locatie en grootte van de tumor nauwkeurig worden bepaald, evenals de mate van invasie in het omliggende weefsel, dat met andere instrumentele methoden moeilijk te bereiken is. CT-scans geven een duidelijk beeld van de relatie van de tumor met de kaakholte, het labyrint van zeefbeen, de sinus wiggenbeen, de pterygopalatina en de infratemporale fossae, en laten de vernietiging van de wiggenbeenvleugels en de wanden van de oogkas zien, evenals tumorgroei in de schedelholte. CT-gegevens dienen ook om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen.

Magnetische resonantiebeeldvorming.

De methode is gebaseerd op de mogelijkheid om signalen van verschillende frequenties, afkomstig van de waterstofkern, te registreren als reactie op de werking van radiofrequentiepulsen in een magnetisch veld. Dit levert een voldoende sterk magnetisch resonantiesignaal op, geschikt voor beeldvorming. Het verkrijgen van een multiplanair beeld biedt een betere ruimtelijke oriëntatie en meer helderheid dan met CT.

MRI is goed in het detecteren van tumoren, vooral van zacht weefsel. Ook kan de conditie van omliggend weefsel worden beoordeeld.

Morfologisch onderzoek van de tumor neemt een zeer belangrijke plaats in, omdat het zonder een nauwkeurige diagnose onmogelijk is een adequate behandelmethode te kiezen.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van kanker van de neusholte en de bijholten

Behandelingsmethoden voor kwaadaardige tumoren van de neusholte en de bijholten, evenals de indicaties daarvoor, hebben de afgelopen jaren aanzienlijke veranderingen ondergaan. Chirurgische verwijdering van tumoren, die meer dan 100 jaar geleden als aparte behandelmethode werd toegepast, geeft slechts bij beperkte laesies bevredigende resultaten. Bij wijdverspreide processen zijn de resultaten van chirurgische behandeling onbevredigend en bedraagt de overlevingskans niet meer dan 10-15%. De introductie van radiotherapie met behulp van afgelegen gamma-installaties in de praktijk heeft de resultaten enigszins verbeterd, waardoor de overlevingskans is gestegen tot 20-25%. Radiotherapie als zelfstandige behandelmethode bleek echter niet effectief te zijn en de vijfjaarsoverleving bedraagt bij gebruik niet meer dan 18%.

Tegenwoordig wordt de combinatiebehandeling algemeen geaccepteerd.

In de eerste fase wordt preoperatieve radiotherapie toegepast. Bij maligne tumoren van de maxillaire sinussen worden meestal anterieure en extern-laterale bestralingsvelden gebruikt. De bestraling vindt dagelijks plaats, vijf keer per week, met een enkele dosis van 2 Gy. De totale dosis van beide velden bedraagt 40-45 Gy. Het is belangrijk om te benadrukken dat een verhoging van de preoperatieve dosis tot 55-60 Gy de vijfjaarsoverleving met 15-20% kan verhogen.

De laatste jaren wordt chemotherapie gebruikt in combinatie met preoperatieve radiotherapie, met behulp van platina en fluorouracil. De behandelregimes variëren sterk, maar voor plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-halsgebied, en met name bij tumoren van de bijholten, worden de volgende behandelregimes gebruikt:

• 1e, 2e, 3e dag - fluorouracil in een dosering van 500 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak}, 500 mg intraveneus, via straalstroom;
• Dag 4 - platinapreparaten in een dosering van 100 mg/m2 ^{lichaamsoppervlak} intraveneus, indruppelen gedurende 2 uur met een waterbelasting van 0,9% natriumchlorideoplossing.

Om misselijkheid en braken te verlichten, worden anti-emetica gebruikt, zoals: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Er worden dus twee chemotherapiekuren gegeven met een tussenpoos van 3 weken en direct na de tweede kuur begint de radiotherapie.

Om de radiotherapie tijdens de uitvoering te potentiëren, wordt platina volgens het volgende schema gebruikt: cisplatine 100 mg/m2 ^intraveneus, elke week, infuus per infuus volgens de standaardmethode.

De operatie wordt 3 weken na het einde van de bestraling of chemoradiotherapie uitgevoerd.

Bij neuskanker, bij een beperkt proces gelegen in het gebied van de neusbodem en het neustussenschot, is het mogelijk om intraorale toegang te gebruiken met dissectie van het slijmvlies van de voorste delen van de voorhal van de mond tussen de premolaren (Rouget-methode).

De weke delen worden vanaf de onderrand van de sinus piriformis naar boven losgemaakt en het slijmvlies van de neusholte wordt losgemaakt. Het kraakbeen van het septum wordt losgemaakt, waardoor de buitenkant van de neus en bovenlip omhoog kunnen worden bewogen en de onderkant van de neusholte zichtbaar wordt. Met deze aanpak is het mogelijk om het neoplasma van de onderkant van de neusholte en het neustussenschot in gezond weefsel wijd te verwijderen.

Wanneer de tumor zich in het onderste deel van de laterale wand van de neusholte bevindt, is de meest geschikte benadering de externe Denker-benadering. Er wordt een huidincisie gemaakt langs de laterale zijde van de neus, vanaf het niveau van de ooghoek, waarbij de neusvleugel wordt omhuld, meestal met een dissectie van de bovenlip. Er wordt een incisie van het slijmvlies gemaakt langs de overgangsplooi van de vestibule van de mondholte aan de aangedane zijde, iets voorbij de middellijn, en waarbij de weke delen worden gescheiden tot aan de onderrand van de oogkas. In dit geval worden de voorste wand van de bovenkaak en de rand van de opening piriformis over hun gehele lengte vrijgelegd. De voorste en mediale wand van de sinus maxillaris worden verwijderd met excisie van de onderste en, indien geïndiceerd, de middelste neusschelpen. De omvang van de operatie in de neusholte hangt af van de prevalentie van de tumor.

Bij ethmoïdaal labyrintcelcarcinoom wordt de Moore-methode gebruikt. Het gezichtsweefsel wordt langs de mediale rand van de oogkas ingesneden, langs de neushelling met de vleugelrand, en het kraakbeengedeelte wordt opzij verplaatst. Vervolgens worden het voorste uitsteeksel van de bovenkaak, de traanbeenderen en een deel van de neusbeenderen verwijderd. De ethmoïdale labyrintcellen worden verwijderd en de wiggenbeensinus wordt gereviseerd. Indien geïndiceerd en wanneer het nodig is de reikwijdte van de operatie uit te breiden, kan deze methode worden gebruikt om de laterale wand van de neusholte te verwijderen, de kaakholte te openen en ook de frontale sinus te reviseren.

Maxillaire sinus.

Omdat kwaadaardige tumoren in deze lokalisatie 75-80% van alle neoplasmata in de neusholte uitmaken en het beloop van de ziekte in de beginfase asymptomatisch is, is de operatie uitgebreid-gecombineerd van aard en is het mogelijk alle neoplasmata in dit gebied te verwijderen.

De huidincisie wordt gemaakt vanaf de binnenste ooghoek langs de neushelling, vervolgens wordt de neusvleugel doorgesneden en verder door de bovenlip langs het filtrum. Bij gelijktijdige exenteratie van de oogkas wordt de aangegeven incisie aangevuld met een bovenste incisie langs de wenkbrauwlijn.

Elektroresectie van de kaak wordt uitgevoerd door middel van gefaseerde bipolaire coagulatie van de tumor, gevolgd door weefselverwijdering met een tang en een elektrische lus. Na voltooiing van de operatie wordt het wondoppervlak gecoaguleerd met een monoactieve elektrode. Voor een gelijkmatige coagulatie van de botstructuren van de bovenkaak tussen twee elektrische incisies, dient dit te gebeuren met kleine gaasjes van 1x1 cm, bevochtigd met een 0,9% natriumchloride-oplossing. Indien dit niet gebeurt, treedt er slechts oppervlakkige verkoling van het weefsel op.

Om oververhitting te voorkomen, is het tijdens het elektroresectieproces noodzakelijk om periodiek servetten gedrenkt in een koude 0,9% natriumchlorideoplossing op de gestolde weefsels te gooien.

De postoperatieve holte wordt opgevuld met een gaasje waaraan een kleine hoeveelheid jodoform is toegevoegd. Het defect van het harde gehemelte en de processus alveolaris wordt afgedekt met een beschermplaatje, dat vooraf is aangebracht rekening houdend met het volume van de chirurgische ingreep. Hechtingen worden in de huid aangebracht met een traumanaald met polyamidedraad. In de meeste gevallen hoeft er geen verband op het gezicht te worden aangebracht. Na behandeling met een 1%-oplossing van briljantgroen wordt de hechtingslijn open gelaten.

Bij regionale metastasen worden deze verwijderd door middel van fasciale excisie van het halsweefsel of de Krailoperatie.

De disfunctie van het kauwen, slikken, de stemvorming en cosmetische defecten die ontstaan na een operatie van een dergelijk volume, moeten worden hersteld. Om cosmetische afwijkingen te corrigeren, wordt een complexe driefasen-maxillofaciale prothesetechniek gebruikt. Een beschermplaat wordt op het operatieveld geplaatst. 2-3 weken na de operatie wordt een vormprothese geplaatst en 2-3 maanden later een definitieve prothese met een obturator, die voorkomt dat de weke delen van de infraorbitale regio en de wang inzakken. Gefaseerde prothesen in combinatie met lessen bij een logopedist verminderen de functie- en stemafwijkingen aanzienlijk.

Prognose voor kanker van de neusholte en de bijholten

Bij kanker van de neusholte en de bijholten is de prognose ongunstig. Tegelijkertijd maakt een gecombineerde methode met preoperatieve chemoradiotherapie en elektroresectie van weefsel in dit gebied tijdens de chirurgische behandeling in 77,5% van de gevallen een genezing na vijf jaar mogelijk. Bij "bloedige" resectie bedraagt de genezing na vijf jaar, zelfs bij gecombineerde behandeling, niet meer dan 25-30%.