Hoe kan ischemische beroerte worden voorkomen?

Screening

Voor de preventie van ischemische beroerte is screening van risicofactoren en pathologische aandoeningen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van acute focale ischemie en herseninfarct van praktisch belang.

Gezien het nauwe verband tussen obstructieve laesies van de brachiocephalische arteriën en het ontstaan van ischemische beroertes, en de wijdverbreide ontwikkeling van chirurgische methoden ter preventie van cerebrovasculaire accidenten, is een veelbelovende richting het gebruik van echografische diagnostische methoden voor screening op laesies van de brachiocephalische arteriën, gevolgd door de implementatie van een reeks preventieve maatregelen, waaronder chirurgische methoden. Screening op obstructieve laesies van de brachiocephalische arteriën wordt doorgaans 1-2 keer per jaar uitgevoerd bij mensen ouder dan 40 jaar. Screening op hartziekten, met name atriumfibrilleren, wordt ook erkend als een belangrijke taak in de preventie van ischemische beroertes.

Primaire preventie van ischemische beroerte

Het hoofddoel van het systeem voor beroertepreventie is het verminderen van de algehele morbiditeit en mortaliteit. Activiteiten gericht op primaire beroertepreventie zijn gebaseerd op de sociale strategie van de bevolking voor de preventie van cerebrovasculaire aandoeningen op staatsniveau (massastrategie) en medische preventie (strategie voor hoog risico).

De massastrategie is gericht op het bereiken van positieve veranderingen bij elke persoon in de algemene bevolking door beïnvloeding van beïnvloedbare risicofactoren. De hoogrisicostrategie omvat het vroegtijdig identificeren van patiënten uit hoogrisicogroepen voor een beroerte (bijv. met arteriële hypertensie of hemodynamisch significante stenose van de arteria carotis interna) met daaropvolgende preventieve medicamenteuze en (indien nodig) vaatchirurgische behandeling, wat de incidentie van een beroerte met 50% kan verminderen. Preventie van beroertes moet individueel worden afgestemd en niet-medicamenteuze maatregelen, gerichte medicamenteuze of vaatchirurgische behandeling omvatten.

Inspanningen om de gezondheid van het land te verbeteren worden bepaald door vier hoofdstrategieën: ontwikkeling van nationaal beleid, versterking van het organisatorisch en menselijk potentieel, verspreiding van informatie en opleiding van huisartsen.

De massastrategie (populatiestrategie) is gericht op het informeren van de bevolking over beïnvloedbare risicofactoren die verband houden met levensstijl en de mogelijkheid om deze te corrigeren. De structuur van preventieve maatregelen omvat het informeren van de bevolking over risicofactoren via de media en het uitgeven van speciale folders en posters, evenals medisch onderzoek van de bevolking volgens het primaire preventiealgoritme. Volgens dit algoritme worden patiënten, op basis van de resultaten van onderzoek en consultatie met specifieke specialisten, toegewezen aan verschillende apotheekgroepen:

• Groep A - praktisch gezond (herhalingsonderzoek na 2-3 jaar);
• Groep B - personen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten, maar zonder klinische manifestaties van neurologische aandoeningen, evenals patiënten bij wie carotisruis werd gedetecteerd tijdens auscultatie van de halsvaten;
• Groep B – patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten en klinische manifestaties van neurologische aandoeningen.

Op basis van de onderzoeksresultaten wordt een groep patiënten geïdentificeerd die het meest vatbaar is voor het ontwikkelen van cerebrovasculaire aandoeningen: de categorie met een hoog risico, groepen B en C.

Patiënten in de hoogrisicogroepen (B en C) met levensstijlgerelateerde risicofactoren moeten aanbevelingen krijgen die gericht zijn op het behouden van een gezonde levensstijl: stoppen met roken, minder alcohol drinken, gezond eten en een dieet volgen, meer bewegen, een BMI van minder dan 25 kg/m2 handhaven ^of het lichaamsgewicht met 5-10% van het oorspronkelijke gewicht verminderen.

Door de bloeddruk te normaliseren, kan het risico op een beroerte met 40% worden verminderd. De streefwaarde voor de bloeddruk moet lager zijn dan 140/90 mm Hg, waarbij de diastolische bloeddruk van bijzonder belang is.

Bij diabetes is het belangrijk om een optimale bloedglucosespiegel te handhaven.

Patiënten met atriumfibrilleren krijgen anticoagulantia (meestal warfarine) of plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur) voorgeschreven.

Bij een carotisstenose van meer dan 60%, inclusief asymptomatische gevallen, wordt de mogelijkheid van endarteriëctomie overwogen, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt en het risico op postoperatieve complicaties. De laatste jaren wordt vasculaire angioplastiek (stenting) toegepast.

Het is belangrijk om te benadrukken hoe belangrijk het is om te stoppen met roken of het aantal gerookte sigaretten aanzienlijk te verminderen, aangezien het risico op een beroerte 1 tot 6 keer hoger is bij rokers dan bij niet-rokers. In het eerste jaar na het stoppen met roken neemt het risico op een ischemische beroerte met 50% af en na 2 tot 5 jaar keert het terug naar het risiconiveau van niet-rokers.

Het beschermende effect van lichaamsbeweging hangt deels samen met de vermindering van het lichaamsgewicht en de bloeddruk, maar ook met de rol die lichaamsbeweging speelt bij het verlagen van de fibrinogeenspiegels en het verhogen van de fibrinolytische activiteit van weefselplasminogeenactivator in bloedplasma, de concentraties van high-density lipoproteïnen en de glucosetolerantie.

Alle patiënten moeten worden geadviseerd hun inname van keukenzout te verminderen, hun inname van fruit en groenten te verhogen en minstens twee keer per week vis te eten. Mensen die twee tot vier keer per week vette zeevis en zalm eten, hebben een 48% lager risico op een beroerte dan mensen die slechts één keer per week vis eten.

In de afgelopen 5 jaar zijn verschillende programma's geïmplementeerd die gericht zijn op primaire preventie van vaatziekten: programma's ter bestrijding van arteriële hypertensie, een landelijk programma voor geïntegreerde preventie van niet-overdraagbare aandoeningen (CINDI), en een programma voor medisch onderzoek van de beroepsbevolking met identificatie van risicogroepen en preventie. De introductie van primaire preventie stelt ons in staat om in 3-5 jaar tijd minstens 150 beroertes per 100.000 personen te voorkomen.

Secundaire preventie van ischemische beroerte

Het is nu vastgesteld dat de kans op het ontwikkelen van een recidief cerebrovasculair accident bij patiënten die een beroerte hebben overleefd 30% bedraagt, wat 9 keer hoger is dan die in de algemene bevolking. Het is aangetoond dat het algehele risico op een recidief cerebrovasculair accident in de eerste 2 jaar na een beroerte 4-14% is, waarbij een recidief ischemisch CVA zich ontwikkelt bij 2-3% van de overlevenden gedurende de eerste maand, bij 10-16% gedurende het eerste jaar, en daarna ongeveer 5% per jaar. De frequentie van een recidief CVA gedurende het eerste jaar varieert voor verschillende klinische varianten van cerebraal infarct: bij een totaal infarct in het carotisbekken is dit 6%, in het lacunair bekken - 9%, bij een partieel infarct in het carotisbekken - 17%, bij een infarct in het vertebrobasilaire bekken - 20%. Personen die TIA's hebben gehad, lopen ook een vergelijkbaar risico. In het eerste jaar na de beroerte bedraagt het absolute risico op een beroerte ongeveer 12% in populatieonderzoeken en 7% in ziekenhuisseries. Het relatieve risico is 12 keer hoger vergeleken met patiënten van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht zonder TIA.

Geïndividualiseerde secundaire beroertepreventie verlaagt aantoonbaar het risico op recidief cerebrovasculair accident (CVA) met 28-30%. Over het geheel genomen zijn de economische kosten van beroertepreventie aanzienlijk lager dan de kosten voor behandeling en medische en sociale revalidatie van patiënten die een beroerte hebben gehad, evenals hun invaliditeitsuitkering. De gepresenteerde gegevens tonen aan hoe belangrijk het is om een adequaat systeem te ontwikkelen om recidief CVA te voorkomen.

Gegevens uit talrijke internationale studies en systematische reviews tonen doorgaans de effectiviteit van één van de richtingen van secundaire beroertepreventie aan, terwijl het beste resultaat kan worden bereikt met een complex van preventieve maatregelen. Een uitgebreid programma voor secundaire beroertepreventie is gebaseerd op de principes van evidence-based medicine en een polytherapeutische aanpak. Het omvat vier richtingen: bloeddrukverlagende therapie (diuretica, ACE-remmers), antitrombotische therapie (plaatjesaggregatieremmers, indirecte anticoagulantia), lipidenverlagende therapie (statines) en chirurgische behandeling van carotisstenose (carotis-endatherectomie).

Tot nu toe zijn de volgende benaderingen voor secundaire beroertepreventie geïdentificeerd:

• individuele selectie van een programma van preventieve maatregelen afhankelijk van de risicofactoren, het type en de klinische variant van de doorgemaakte beroerte en de daarmee gepaard gaande ziekten;
• combinatie van verschillende therapeutische effecten;
• continuïteit en duur van de preventieve behandeling.

Het doel van secundaire preventie van een herseninfarct, gebaseerd op een individuele benadering van therapeutische maatregelen, is het verminderen van het risico op een recidief herseninfarct en andere vasculaire aandoeningen (bijvoorbeeld een hartinfarct, perifere vasculaire trombose, longembolie, enz.) en het verhogen van de levensverwachting van patiënten. Een afname van de incidentie van een recidief herseninfarct en een toename van de levensverwachting zijn directe, adequate criteria voor het beoordelen van de effectiviteit van therapeutische maatregelen.

De criteria die de keuze van de secundaire preventiestrategie voor een herseninfarct bepalen, zijn als volgt:

• risicofactoren voor een beroerte;
• pathogenetische vorm van beroerte, zowel huidige als eerder doorgemaakte;
• resultaten van instrumenteel en laboratoriumonderzoek, met inbegrip van een beoordeling van de toestand van de hoofdslagaders en de intracerebrale vaten, het cardiovasculaire systeem, de reologische eigenschappen van het bloed en de hemostase;
• bijkomende ziekten en hun therapie;
• veiligheid, individuele tolerantie en contra-indicaties voor het gebruik van een bepaald medicijn.

Individuele secundaire preventie van een beroerte dient in een ziekenhuisomgeving te worden gestart vanaf de tweede of derde dag van de ziekte. Indien secundaire preventie in het ziekenhuis niet werd aanbevolen of de patiënt thuis werd behandeld, wordt de therapie door een neuroloog op een polikliniek geselecteerd op basis van aanvullend onderzoek (indien nog niet eerder uitgevoerd), waaronder een ECG, indien nodig Holter-monitoring (om voorbijgaande ritmestoornissen uit te sluiten en atriumfibrilleren op te sporen), evenals echografie (om de mate van stenose van de hoofdslagaders te bepalen) en een onderzoek van het lipidenspectrum van het bloed (om hyperlipidemie vast te stellen). Nadat de therapie is geselecteerd, wordt de patiënt gedurende het eerste jaar om de drie maanden en vervolgens om de zes maanden poliklinisch gecontroleerd door een huisarts. Tijdens de consulten wordt de toestand van de patiënt beoordeeld en wordt alles wat er sinds het laatste consult is gebeurd geanalyseerd (vasculaire aandoeningen, ziekenhuisopnames, bijwerkingen).

Antihypertensieve therapie

Hoge bloeddruk is de belangrijkste risicofactor voor een beroerte. Een meta-analyse van de resultaten van vier gerandomiseerde klinische studies naar de werkzaamheid van diuretica en de bètablokker atenolol bij arteriële hypertensie bij patiënten die een beroerte hadden gehad, ongeacht de bloeddruk, toonde een insignificante afname van de frequentie van herhaalde cerebrovasculaire accidenten met 19% aan. Er werd alleen een tendens tot een zeldzamere ontwikkeling van herhaalde beroertes tegen de achtergrond van een bloeddrukdaling waargenomen.

Het is bewezen dat de meest effectieve bloeddrukverlagende medicijnen ter voorkoming van terugkerende cerebrovasculaire accidenten op dit moment de ACE-remmer perindopril en de angiotensine-II-receptorblokker eprosartan zijn.

Wanneer we spreken over antihypertensieve therapie als secundaire preventie van een beroerte, moeten we niet vergeten dat we het hier niet alleen hebben over het verlagen van de bloeddruk tot een streefwaarde bij patiënten met arteriële hypertensie, maar ook over therapie die verdere remodellering en hypertrofie van de vaatwand en progressie van atherosclerotische schade voorkomt, ook bij patiënten met een normale bloeddruk.

Aanbevelingen

• De geneesmiddelen van eerste keuze voor de secundaire preventie van een recidiverend cerebrovasculair accident moeten worden beschouwd als antihypertensiva uit de groep van ACE-remmers en angiotensine-renine-receptorblokkers (bewijsniveau I).
• Angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers verminderen de incidentie van recidiverende cerebrovasculaire accidenten niet alleen bij hypertensieve patiënten, maar ook bij normotensieve patiënten vanwege de aanvullende angioprotectieve, anti-atherogene en organoprotectieve eigenschappen van deze geneesmiddelen (bewijsniveau I).
• Hoewel er geen overtuigend bewijs is, mag de bloeddruk niet buitensporig worden verlaagd bij patiënten met een risico op een hemodynamische beroerte als gevolg van occlusieve of ernstige stenotische laesies van de carotis- of vertebrobasilaire arteriën (bewijsniveau II).
• Niet-medicamenteuze interventies bij hypertensie zouden onder andere het stoppen met roken, het beperken van de zoutinname, het verminderen van overgewicht, het optimaliseren van de fysieke activiteit, het beperken van de alcoholconsumptie en het verminderen van de effecten van chronische stress moeten omvatten, die op zichzelf kunnen leiden tot een verhoogde bloeddruk (bewijsniveau II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotische therapie

Antitrombotische therapie bestaat uit het toedienen van bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antiplaatjestherapie

Een belangrijke rol in de pathogenese van acute cerebrovasculaire accidenten wordt toegeschreven aan atherotrombose en veranderingen in de rheologische eigenschappen van het bloed, waaronder een toename van de aggregatiecapaciteit van bloedplaatjes en erytrocyten. Verhoogde bloedplaatjesaggregatieactiviteit en massale vorming van tromboxaan A ₂, gedetecteerd bij atherotrombose van de hoofdvaten van het hoofd, kunnen worden beschouwd als adequate markers van hemostatische activatie, kenmerkend voor zowel trombusvorming als atherogenese. In de resterende periode van een beroerte neemt de vermindering van de atrombogene reserve van het vasculair endotheel toe (d.w.z. acuut cerebrovasculair accident), wat een significant effect uitoefent op het hemostatische potentieel van het bloed en het vasculaire systeem van de hersenen, wat het proces van uitputting van het atrombogene potentieel van het vasculaire systeem kan verergeren en zo kan bijdragen aan de progressie van atherotrombose.

Een systematische review van studies naar bloedplaatjesaggregatieremmers leverde duidelijk bewijs voor het voordeel van bloedplaatjesaggregatieremmers: langdurige bloedplaatjesaggregatieremmers verminderen het risico op ernstige vasculaire voorvallen (bijv. myocardinfarct, beroerte, vasculaire dood) met 25%. Studies die bloedplaatjesaggregatieremmers evalueerden bij patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte of TIA, toonden aan dat deze therapie het 3-jaarsrisico op ernstige vasculaire voorvallen verlaagt van 22% naar 18%, wat overeenkomt met het voorkomen van 40 ernstige vasculaire voorvallen per 1000 behandelde patiënten (d.w.z. 25 hoogrisicopatiënten zouden 3 jaar lang met bloedplaatjesaggregatieremmers behandeld moeten worden om één vasculair voorval te voorkomen).

De voordelen van antitrombotische therapie zijn bewezen in diverse multicenterstudies. Een meta-analyse van gerandomiseerde studies die de effectiviteit van verschillende plaatjesaggregatieremmers en hun combinaties bij het voorkomen van recidiverende cerebrovasculaire accidenten onderzochten, toonde aan dat ze ongeveer hetzelfde preventieve effect hebben. Het scala aan geneesmiddelen met een antitrombotische werking is vrij breed, waardoor elke patiënt de optimale behandeling kan kiezen, rekening houdend met de individuele kenmerken van centrale en cerebrale hemodynamiek, vasculaire reactiviteit en de conditie van de vaatwand. Bij de patiëntenselectie moet rekening worden gehouden met de risicofactoren voor het ontwikkelen van een recidiverende beroerte bij een bepaalde patiënt (de aanwezigheid van arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hartaandoeningen, enz.) en de resultaten van onderzoek met behulp van aanvullende methoden. Aangezien de effecten van de gebruikte antitrombotische middelen niet significant verschillen, moet de keuze van het geneesmiddel gebaseerd zijn op de veiligheid ervan, de afwezigheid van bijwerkingen en de kenmerken van de hemostase bij een bepaalde patiënt.

Tot op heden is de meest onderzochte werkzaamheid van acetylsalicylzuur, dipyridamol en clopidogrel bij het voorkomen van recidiverende cerebrovasculaire accidenten de werkzaamheid van acetylsalicylzuur, dipyridamol en clopidogrel.

• Acetylsalicylzuur is de meest gebruikte bloedplaatjesaggregatieremmer. Het belangrijkste werkingsmechanisme van acetylsalicylzuur is de inactivering van het cyclo-oxygenase-enzym, wat leidt tot verstoring van de synthese van prostaglandinen en prostacyclinen en onomkeerbare verstoring van de vorming van tromboxaan A2 _in bloedplaatjes. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosis van 75-100 mg/dag (1 mcg/kg), met een speciale maagsapresistente coating of als combinatiemedicijn met een antacidumcomponent.
• Dipyridamol, een pyrimidinederivaat met voornamelijk een antiplaatjes- en vasculaire werking, is het tweede geneesmiddel dat wordt gebruikt voor secundaire preventie van beroertes. Dipyridamol is een competitieve remmer van adenosinedeaminase en adenylfosfodiësterase, die de concentraties adenosine en cAMP in bloedplaatjes en gladde spiercellen verhoogt en zo de inactivering van deze stoffen voorkomt. Dipyridamol wordt voorgeschreven in een dosering van 75-225 mg/dag.
• Clopidogrel (Plavice) is een selectieve, niet-competitieve antagonist van bloedplaatjesreceptoren voor ADP. Het heeft een antitrombotisch effect als gevolg van de directe, onomkeerbare remming van de binding van ADP aan zijn receptoren en het daaropvolgende voorkomen van de activering van het GP IIb/IIIa-complex.

Aanbevelingen

• Om een recidief cerebrovasculair accident te voorkomen, dient een adequate antitrombocytentherapie te worden toegediend (bewijsniveau I).
• Acetylsalicylzuur in een dosering van 100 mg vermindert effectief het risico op terugkerende herseninfarcten (bewijsniveau I). De frequentie van gastro-intestinale bloedingen tijdens behandeling met acetylsalicylzuur is dosisafhankelijk; lage doses van het geneesmiddel zijn veilig (bewijsniveau I).
• Dipyridamol in een dosering van 75-225 mg/dag in combinatie met acetylsalicylzuur is effectief in de secundaire preventie van ischemische aandoeningen (bewijsniveau I). Het kan het middel van eerste keuze zijn bij patiënten met een intolerantie voor acetylsalicylzuur (bewijsniveau II).
• De combinatie van acetylsalicylzuur (50 mg) en dipyridamol met gereguleerde afgifte (150 mg) is effectiever dan acetylsalicylzuur alleen in het voorkomen van recidiverende cerebrovasculaire accidenten (bewijsniveau I). Deze combinatie kan worden aanbevolen als de behandeling van eerste keuze (bewijsniveau I).
• Clopidogrel (Plavice) in een dosering van 75 mg/dag is significant effectiever dan acetylsalicylzuur voor de preventie van vaataandoeningen (bewijsniveau I). Het kan als eerste keus worden voorgeschreven aan patiënten met een intolerantie voor acetylsalicylzuur en dipyridamol (bewijsniveau IV), evenals aan patiënten met een hoog risico (met ischemische hartziekte en/of atherotrombotische laesie van de perifere arteriën, diabetes mellitus) (bewijsniveau II).
• De combinatie van aspirine (50 mg) en clopidogrel (75 mg) is effectiever dan monotherapie met deze geneesmiddelen in het voorkomen van een recidief beroerte. Het risico op levensbedreigende bloedingen is echter twee keer zo groot als bij monotherapie met clopidogrel of aspirine (bewijsniveau I).
• Bij patiënten zonder cardiale bron van embolie die een recidief beroerte hebben gehad tijdens het gebruik van acetylsalicylzuur, levert het gebruik van anticoagulantia (warfarine) geen enkel voordeel op (bewijsniveau I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anticoagulantiatherapie

Trombo-embolie vanuit de hartholten is de oorzaak van één op de zes ischemische beroertes. Atriumfibrilleren is de belangrijkste oorzaak van trombo-embolische beroertes; het risico op een recidief cerebrovasculair accident bedraagt 12% per jaar. Antitrombotica worden gebruikt voor secundaire preventie op lange termijn na TIA en ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren. Het middel van eerste keuze is het indirecte anticoagulans warfarine, dat zijn effectiviteit heeft bewezen in de primaire preventie van vaataandoeningen bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicaties. Verschillende grote gerandomiseerde klinische studies zijn uitgevoerd om de tactiek van antitrombotische therapie te bepalen bij patiënten met atriumfibrilleren die een ischemische beroerte hebben gehad en om de superioriteit van anticoagulantia ten opzichte van acetylsalicylzuur aan te tonen.

Aanbevelingen

• Warfarine is effectief in het voorkomen van herhaalde cerebrovasculaire accidenten bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (bewijsniveau I).
• De streefwaarden van de internationale genormaliseerde ratio (INR) die een betrouwbare preventie van ischemische manifestaties garanderen, liggen tussen 2,0 en 3,0 (bewijsniveau I). Bij patiënten met overmatige hypocoagulatie (INR > 3,0) (bewijsniveau I) zijn hoge sterftecijfers en ernstige bloedingen waargenomen.
• Er is momenteel geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van warfarine bij het voorkomen van niet-cardiogene ischemische beroertes (bewijsniveau I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemische therapie

Een hoog plasmacholesterolgehalte is een belangrijke risicofactor voor atherosclerose en de daarmee gepaard gaande ischemische complicaties. Hypolipidemische middelen hebben zich in de cardiologische praktijk bewezen als geneesmiddelen voor primaire en secundaire preventie van een hartinfarct. De rol van statines bij het voorkomen van beroertes is echter niet zo duidelijk. In tegenstelling tot acute coronaire episodes, waarbij coronaire atherosclerose de belangrijkste oorzaak van een hartinfarct is, veroorzaakt atherosclerose van een grote slagader in minder dan de helft van de gevallen een beroerte. Bovendien is er geen duidelijke correlatie gevonden tussen de incidentie van beroertes en het cholesterolgehalte in het bloed.

Niettemin hebben een aantal gerandomiseerde klinische onderzoeken naar primaire en secundaire preventie van coronaire hartziekten aangetoond dat therapie met lipidenverlagende geneesmiddelen, namelijk statines, niet alleen de incidentie van coronaire hartziekten, maar ook van beroertes vermindert. Een analyse van vier grote studies die de effectiviteit van lipidenverlagende therapie voor secundaire preventie van coronaire hartziekten onderzochten, toonde aan dat statinetherapie de totale incidentie van beroertes vermindert. Zo kwamen in de 4S-studie 70 beroertes voor in de groep patiënten die simvastatine in een dosis van 40 mg kregen gedurende gemiddeld ongeveer 4-5 jaar, en 98 in de placebogroep. Tegelijkertijd daalde het gehalte aan LDL-cholesterol met 36%.

Pravastatine in een dosering van 40 mg/dag heeft zijn effectiviteit bewezen in de gerandomiseerde klinische studie PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Het middel verlaagde het risico op coronaire mortaliteit en de incidentie van een hartinfarct significant, en het risico op recidiverende cerebrovasculaire accidenten daalde met 31%, hoewel de incidentie van fatale beroertes niet veranderde. Pravastatine voorkwam effectief cerebrovasculaire accidenten bij patiënten ouder dan 60 jaar zonder arteriële hypertensie en diabetes mellitus, met een ejectiefractie van meer dan 40%, en bij patiënten met een voorgeschiedenis van acuut cerebrovasculair accident.

Opgemerkt moet worden dat alle gegevens die de noodzaak van statines ter preventie van herseninfarcten ondersteunen, afkomstig zijn uit studies waarvan het hoofddoel was om een vermindering van de frequentie van coronaire episodes te identificeren. In dit geval analyseerden ze doorgaans hoe statinetherapie de totale frequentie van beroertes vermindert, zonder rekening te houden met anamnestische gegevens over het primaire of recidief van de beroerte.

Aanbevelingen

• Patiënten die een TIA of een ischemische beroerte hebben gehad en daarbij ook ischemische hartziekte, atherotrombotische perifere arteriële vaatziekte of diabetes mellitus hebben, dienen een behandeling te ontvangen die bestaat uit veranderingen in levensstijl, dieetvoeding en medicamenteuze behandeling (bewijsniveau II).
• Bij patiënten met coronaire hartziekten of atherotrombotische aandoeningen van de slagaders van de onderste ledematen wordt aanbevolen de streefwaarde van low-density lipoproteïne-cholesterol onder de 100 mg/dl te houden; bij personen met een zeer hoog risico en meerdere risicofactoren onder de 70 mg/dl (bewijsniveau I).
• Statinetherapie kan binnen de eerste 6 maanden na een beroerte worden gestart (bewijsniveau II).
• Er is momenteel geen overtuigend bewijs voor de noodzaak van het gebruik van statines in de acute periode van een herseninfarct (bewijsniveau I).
• Het gebruik van statines bij patiënten die een hersenbloeding hebben gehad, vereist speciale voorzichtigheid. De beslissing over een dergelijke behandeling wordt genomen rekening houdend met alle risicofactoren en comorbiditeiten (bewijsniveau II).

Carotis-endarteriëctomie

De afgelopen jaren zijn er overtuigende gegevens verzameld over de voordelen van chirurgische behandeling - carotis-endarteriëctomie - ten opzichte van conservatieve behandeling bij patiënten met hemodynamisch significante vernauwing van de carotisarteriën (meer dan 70% van het vaatlumen). Gerandomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat het risico op een herseninfarct tijdens chirurgische ingrepen afneemt van 26 naar 9% in het tweede jaar en van 16,8 naar 2,8% in het derde jaar. Een daling van de 10-jaarssterfte door cardiovasculaire aandoeningen met 19% werd waargenomen bij patiënten die een carotis-endarteriëctomie ondergingen. Deze operatie wordt aanbevolen voor gebruik in ziekenhuizen, waar het risico op perioperatieve complicaties minder dan 6% bedraagt.

Aanbevelingen

• Carotis-endarteriëctomie is geïndiceerd bij patiënten met symptomatische carotisarteriestenose van meer dan 70% in centra met perioperatieve complicatiepercentages (alle beroertes en overlijden) van minder dan 6% (bewijsniveau I).
• Carotis-endarteriëctomie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met een symptomatische carotisstenose van 50-69%. In deze gevallen is carotis-endarteriëctomie het meest effectief bij mannen die een hemisferische beroerte hebben gehad (bewijsniveau III).
• Carotis-endarteriëctomie wordt niet aanbevolen bij patiënten met een carotisarteriestenose van minder dan 50% (bewijsniveau I).
• Patiënten dienen vóór, tijdens en na een carotisendarteriëctomie-operatie antitrombotische therapie te krijgen (bewijsniveau II).
• Bij patiënten met contra-indicaties voor carotisendarteriëctomie of met een stenose op een chirurgisch onbereikbare plaats, kan carotisangioplastiek worden uitgevoerd (bewijsniveau IV).
• De aanwezigheid van een atherotrombotische plaque met een oneffen (embologene) oppervlak verhoogt het risico op het ontwikkelen van een ischemische beroerte met een factor 3,1.
• Patiënten met restenose na carotisendarteriëctomie kunnen een carotisangioplastiek of stent ondergaan (bewijsniveau IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]