Vreemde voorwerpen in de keelholte: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Vreemde voorwerpen in de keelholte worden geclassificeerd als schadelijke factoren, omdat hun effect op de faryngeale wand kan leiden tot schaafwonden, perforaties van het slijmvlies en schade aan diepere lagen van de keelholte. Ze worden geclassificeerd op basis van de aard van hun voorkomen (exogeen, endogeen), lokalisatie (neus-keelholte, mond-keelholte, strottenhoofd) en de oorzaak (nalatigheid, opzettelijkheid, accidenteel).

Pathogenese en klinisch beeld. De keelholte is de belangrijkste barrière tegen vreemde voorwerpen en voorkomt dat ze de luchtwegen en slokdarmwegen binnendringen. Dit wordt mogelijk gemaakt door een aantal anatomische aandoeningen en reflexen die een rol spelen bij het binnendringen van vreemde voorwerpen. Het belangrijkste beschermingsmechanisme tegen vreemde voorwerpen is een reflexspasme van de faryngeale sluitspier, die optreedt als reactie op het gevoel van een vreemd voorwerp in de orofarynx of laryngofarynx. Binnenlandse vreemde voorwerpen bevinden zich meestal in de amandelen van het gehemelte, de achterwand van de orofarynx, in de laterale randen, in de openingen tussen de palatinale bogen, in de fossa epiglottis, de tonsil lingualis en de sinus piriformis. Meestal zijn dit kleine botjes en voorwerpen die met voedsel in de mondholte zijn terechtgekomen of die opzettelijk door de lippen worden vastgehouden (nagels, pinnen, schroeven, enz.). Vaak worden vreemde voorwerpen uitneembare prothesen, die tijdens de slaap ontwricht raken. De ingebedde, scherpe, kleine vreemde voorwerpen veroorzaken aanzienlijk ongemak, omdat ze pijn en vaak spasmen van de faryngeale spieren veroorzaken tijdens het slikken, praten en zelfs ademhalen, waardoor de patiënt niet alleen van normale orale voeding, maar ook van slaap wordt beroofd. Vreemde voorwerpen in de orofarynx zijn meestal goed zichtbaar en gemakkelijk te verwijderen. De situatie is erger bij dunne visgraten, die veel moeilijker te detecteren zijn. Vreemde voorwerpen in het laryngeale deel van de farynx en laryngofarynx zijn ook slecht zichtbaar, vooral in het gebied van de piriformis sinussen, tussen de tongwortel en de epiglottis, in het gebied van de arytenoidale plooien. Pijn door vreemde voorwerpen in de farynx is vooral uitgesproken bij een lege keel. Ze kunnen uitstralen naar het oor, het strottenhoofd, keelpijn en hoesten veroorzaken. Op de plaats van penetratie van het vreemde voorwerp kan een ontstekingsreactie ontstaan in de omliggende weefsels, soms een peritonsillair abces, en bij diepe penetratie een retrofaryngeaal abces. Het lokaliseren van vreemde voorwerpen in de neuskeelholte is een zeldzaam verschijnsel. Deze vreemde voorwerpen kunnen om verschillende redenen voorkomen: tijdens het trekken van tanden of tijdens manipulaties in de neusholte, of tijdens het verwijderen van vreemde voorwerpen uit het strottenhoofd met een krachtige hoeststoot. Vaker worden vreemde voorwerpen in de neuskeelholte waargenomen met verlamming van het zachte gehemelte.

Het grootste gevaar wordt gevormd door vreemde voorwerpen in de laryngofarynx. Ze veroorzaken zo'n hevige pijn dat slikken onmogelijk wordt. En omdat vreemde voorwerpen in de keelholte een overvloedige speekselvloed veroorzaken, zorgt het onvermogen om speeksel door te slikken door de pijn ervoor dat het via de lippen uit de mondholte vrijkomt, die daardoor macereren en ontstoken raken. Volumineuze vreemde voorwerpen in de laryngofarynx oefenen druk uit op de larynx, waardoor de externe ademhaling wordt verstoord. Bijzonder gevaarlijk zijn elastische vreemde voorwerpen, zoals vleesachtige, die de laryngofarynx strak afsluiten als gevolg van een spasme van de onderste vernauwingen, waardoor er geen enkele opening (die meestal kenmerkend is voor vaste lichamen) overblijft voor de doorgang van lucht. Er zijn talloze voorbeelden van mensen die zijn overleden door vleesachtige vreemde voorwerpen in de laryngofarynx.

Een speciale categorie vreemde voorwerpen in de keelholte zijn levende objecten (spoelwormen, bloedzuigers). De eerstgenoemde (endogeen) komen retrograad vanuit de darmen binnen, de laatstgenoemde via het drinken van water uit een vijver. Tot de endogene vreemde voorwerpen behoren ook versteningen van de amandelen, die in de crypten ontstaan door impregnatie met calciumzouten van hun kaasachtige inhoud (vergelijkbaar met versteningen van primaire longtuberculose in de hilaire lymfeklieren), evenals door verkalking van intra-tonsillaire abcessen.

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, het endoscopische beeld en (indien er aanwijzingen zijn voor een radiopaak vreemd voorwerp) röntgenonderzoek. Bij een laaggelegen vreemd voorwerp wordt directe hypofaryngoscopie gebruikt, vooral als het vreemde voorwerp zich achter het ringkraakbeen bevindt. Als het vreemde voorwerp niet kan worden gevonden, wordt de lokale ontstekingsreactie als leidraad gebruikt: hyperemie, oedeem, schaafwonden. Als het zoeken naar een vreemd voorwerp niet succesvol is, worden anti-oedeemtherapie, pijnstillers en kalmerende middelen, evenals antibiotica voorgeschreven. Het komt voor dat een vreemd voorwerp, voordat het verder in de slokdarm (maag) doordringt, schade aan het slijmvlies van de keelholte veroorzaakt, wat pijn veroorzaakt, maar de intensiteit van deze sensaties is minder uitgesproken dan bij de aanwezigheid van een vreemd voorwerp, en slikbewegingen verlopen vrijer zonder externe speekselvloed. Indien er klachten zijn over ongemak en pijn in het borstbeen, dient men te vermoeden dat er zich een vreemd voorwerp in de slokdarm bevindt. In dat geval dienen passende maatregelen te worden genomen.

De behandeling van vreemde voorwerpen wordt uitgevoerd door ze te verwijderen. De houding van VI Voyachek ten opzichte van de tactiek van de behandeling van vreemde voorwerpen in de neus-keelholte is merkwaardig, wat door de auteur wordt weerspiegeld in de volgende classificatie van varianten van lokalisatie van vreemde voorwerpen en mogelijke effecten daarop.

• Optie 1. Het vreemde voorwerp is moeilijk te bereiken, maar vormt geen direct gevaar voor de patiënt. Het verwijderen van een dergelijk vreemd voorwerp kan worden uitgesteld en onder de juiste omstandigheden door een specialist worden uitgevoerd.
• Optie 2. Het vreemde voorwerp is moeilijk bereikbaar en vormt een zeker gevaar voor de patiënt, maar niet voor het leven. Verwijdering van een dergelijk vreemd voorwerp is zo snel mogelijk geïndiceerd op een gespecialiseerde afdeling.
• Optie 3. Het vreemde voorwerp is gemakkelijk bereikbaar en vormt geen direct gevaar voor de patiënt. Een dergelijk vreemd voorwerp kan zonder spoed, maar binnen enkele uren, door een KNO-arts in een kliniek of ziekenhuis worden verwijderd.
• Optie 4. Het vreemde voorwerp is gemakkelijk bereikbaar en vormt een zeker gevaar voor de patiënt, maar niet voor zijn leven. Een dergelijk vreemd voorwerp kan zonder spoed, maar binnen enkele uren, door een KNO-arts in een kliniek of ziekenhuis worden verwijderd.

Als een vreemd voorwerp een direct levensbedreigend gevaar vormt (obstructieve asfyxie), worden ter plaatse, vóór de aankomst van een speciaal ambulanceteam, pogingen gedaan om het te verwijderen met behulp van de digitale methode. Het slachtoffer wordt op zijn buik gelegd en twee vingers worden langs de zijwand van de mondholte in de laryngofarynx gebracht. Hiermee wordt het vreemde voorwerp via de zijwand omzeild, worden de vingers erachter geplaatst en wordt het in de mondholte weggeschept. Na het verwijderen van het vreemde voorwerp worden, indien nodig, kunstmatige beademing en andere reanimatiemaatregelen toegepast.

Bij schotwonden in de nek en keelholte worden vaak niet-standaard benaderingen gebruikt. Zo geven Yu.K. Yanov en LN Glaznikov (1993) aan dat het in een aantal gevallen doelmatiger (veiliger en toegankelijker) is om het vreemde voorwerp via een contralaterale incisie te benaderen. Zo wordt een verwondend voorwerp dat de nek in postero-anterieure richting is binnengedrongen ter hoogte van de processus mastoideus achter de musculus sternocleidomastoideus (sternocleidomastoideus) volgens de classificatie van VI Voyachek geclassificeerd als een moeilijk te bereiken vreemd voorwerp. Verwijdering via externe toegang brengt het risico met zich mee van beschadiging van de aangezichtszenuwen en andere zenuwen. Na een passend röntgenonderzoek en het vaststellen van de positie van het vreemde voorwerp, kan het via de mondholte worden verwijderd.

Om schotvreemde voorwerpen te verwijderen die via de laterale zijde van de nek zijn binnengedrongen, wordt meestal een wondkanaal gebruikt, waarbij tegelijkertijd een chirurgische behandeling van de wond wordt uitgevoerd. In sommige gevallen wordt een speciale chirurgische metaaldetector gebruikt om een vreemd metaallichaam in de wond te detecteren, of wordt ernaar gezocht met behulp van echografie. Als de bovengenoemde schotvreemde voorwerpen zich in het strottenhoofd bevinden en het onmogelijk is om het wondkanaal te gebruiken, wordt een van de vormen van transversale faryngotomie toegepast.

Vreemde voorwerpen die voor visuele controle toegankelijk zijn, worden verwijderd met een neustang of Brunings-tang. Amandelstenen worden verwijderd door middel van tonsillectomie. De grootste moeilijkheden doen zich voor bij het verwijderen van een vreemd voorwerp uit het laryngeale deel van de farynx. Na toepassing van anesthesie en toediening van atropine om de speekselproductie te verminderen, worden vreemde voorwerpen onder visuele controle verwijderd met behulp van een laryngeale spiegel met laryngeale tang. In het geval van moeilijk bereikbare vreemde voorwerpen in de sinussen pyriformis of in de retrolaryngeale ruimte, wordt directe laryngoscopie gebruikt, die voorzichtig moet worden uitgevoerd onder voldoende diepe lokale anesthesie om laryngeale spasmen te voorkomen. Gebitsprothesen die vastzitten in het laryngeale deel van de farynx, met name als er oedeem in dit gebied is, en als ze niet op natuurlijke wijze kunnen worden verwijderd, worden verwijderd met behulp van een van de faryngotomiemethoden. Afhankelijk van de locatie van de vreemde voorwerpen wordt transversale sublinguale of supraginguale of transversale-laterale faryngotomie toegepast.

Naar onze mening is de transversale sublinguale faryngotomie (voor het eerst uitgevoerd in Rusland in 1889 door NV Sklifosovsky) de minst traumatische operatie, die een brede toegang tot het strottenhoofd biedt. De techniek hiervoor is als volgt.

Een 8-10 cm lange huidincisie wordt gemaakt ter hoogte van de onderrand van het tongbeen. De sternohyoidale, omohyoidale en thyrohyoidale spieren worden direct op het bot doorgesneden, gevolgd door het thyrohyoidale membraan. Het tongbeen wordt omhoog en naar voren getrokken en, met het achterste oppervlak vastgehouden, wordt de preglottisruimte gepenetreerd. Het vetweefsel en slijmvlies worden losgemaakt en de farynx wordt gepenetreerd tussen de tongwortel en de epiglottis. Nadat een vreemd voorwerp (geen schotwond) is gevonden en verwijderd, wordt de wond laag voor laag gehecht. Na het verwijderen van een vreemd voorwerp (schotwond) wordt de schotwond chirurgisch behandeld, waarbij drainage wordt gehandhaafd. De wond die tijdens de faryngotomie is ontstaan, wordt laag voor laag gehecht met dunne rubberen drains die er 1-2 dagen in blijven zitten. Breedspectrumantibiotica, decongestiva en kalmeringsmiddelen worden gelijktijdig voorgeschreven. Indien een bredere toegang tot de laryngofarynx nodig is, wordt het schildkraakbeen naar beneden getrokken, wordt de wond verbreed met haken en wordt de epiglottis, gehecht met een draad, verwijderd. Indien het niet mogelijk is om de operatie onder lokale infiltratieanesthesie uit te voeren, wordt een tracheotomie uitgevoerd en vindt de operatie plaats onder intratracheale anesthesie. Bij laryngofaryngeaal letsel met schade aan de larynx wordt de tracheostoma gehandhaafd totdat de patiënt volledig genezen is en de ademhaling door de natuurlijke kanalen is genormaliseerd.

Het verwijderen van vreemde voorwerpen uit de neuskeelholte moet voorzichtig gebeuren, met betrouwbare fixatie van het voorwerp met een verwijderingsinstrument om onbedoeld binnendringen in de onderste delen van de keelholte, het strottenhoofd en de slokdarm te voorkomen. In dit geval wordt een boogvormige tang in de neuskeelholte gebracht onder controle van de middelvinger van de andere hand, waarbij de patiënt op zijn rug ligt met zijn hoofd naar achteren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]