Infectieuze complicaties bij kankerpatiënten

Infectieuze complicaties zijn de meest voorkomende redenen voor opname van kankerpatiënten op de intensive care. Zowel de tumor zelf als de behandeling ervan (chemotherapie, radiotherapie, chirurgie) veranderen het spectrum van heersende pathogenen (opportunistische, atypische pathogenen), het klinische beeld van veelvoorkomende infecties (afwezigheid of verandering van gebruikelijke symptomen), de ernst van het infectieproces (fulminante sepsis), enz. Het artikel beschrijft de belangrijkste verschillen in de diagnose en behandeling van infecties bij kankerpatiënten. Het is optimaal om de specialist die de antitumorbehandeling heeft uitgevoerd, te betrekken bij de differentiële diagnostiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bijzondere klinische situaties

Bacteriëmie

Het risico op het ontwikkelen van bacteriëmie bij patiënten met kanker hangt rechtstreeks af van de aanwezigheid en de duur van neutropenie. Het detecteren van bacteriëmie is in de meeste gevallen een reden om de initiële therapie aan te passen. Het detecteren van coagulase-negatieve stafylokokken en corynebacteriën in bloedkweken is vaak te wijten aan contaminatie. Bij patiënten met immunosuppressie (met name bij patiënten met centrale veneuze katheters) kunnen deze huidsaprofyten echter bacteriëmie veroorzaken. Wanneer coagulase-negatieve stafylokokken in geval van twijfel (bacteriëmie of contaminatie) worden gekweekt, kan de beslissing om de antibiotische therapie bij een klinisch stabiele patiënt te wijzigen worden uitgesteld totdat de resultaten van een herhalingsonderzoek beschikbaar zijn, wat te wijten is aan de lage virulentie van de ziekteverwekker. Corynebacteriën en Staphylococcus aureus zijn daarentegen zeer pathogene micro-organismen, en om de groei van de ziekteverwekker zelfs uit één bloedmonster te verkrijgen, is de toevoeging van vancomycine aan de initiële antibiotische therapie vereist.

Als een gramnegatieve ziekteverwekker wordt gedetecteerd, wordt de beslissing genomen op basis van de klinische situatie. Als de ziekteverwekker wordt geïsoleerd uit een bloedmonster dat is afgenomen vóór de start van de empirische antibacteriële therapie, wordt het initiële behandelschema aangehouden totdat gegevens over de gevoeligheid van de ziekteverwekker zijn verkregen, zolang de toestand van de patiënt klinisch stabiel blijft. Als de toestand verergert of als de gramnegatieve ziekteverwekker uit het bloed wordt geïsoleerd terwijl de empirische antibacteriële therapie wordt gestart, is een onmiddellijke wijziging van de antibiotische therapie noodzakelijk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patiënten met vaatkatheters

De meeste infecties op de katheterplaats worden genezen zonder verwijdering van de katheter met antibiotica. Vancomycine is het middel van eerste keuze totdat gegevens over de gevoeligheid voor antibiotica beschikbaar zijn. Bij tunnelinfecties is naast antibiotica ook verwijdering van de katheter vereist. Catheter-geassocieerde bacteriëmie wordt behandeld met antibiotica; verwijdering van niet-implanteerbare katheters bij klinisch stabiele patiënten wordt overgelaten aan het oordeel van de arts. Implanteerbare katheters kunnen blijven zitten terwijl antibiotica worden toegediend en dagelijks bloedkweken worden afgenomen. Verwijdering is geïndiceerd als de bacteriëmie langer dan drie dagen aanhoudt of als de bacteriëmie door dezelfde ziekteverwekker terugkeert. Katheters dienen ook te worden verwijderd bij alle patiënten met tekenen van septische shock indien zeer resistente pathogenen (schimmels, bacillus, enz.) of septische tromboflebitis worden aangetroffen.

Sinusitis

Bij immunocompetente patiënten zijn respiratoire bacteriële pathogenen meestal verantwoordelijk voor de ontwikkeling van sinusitis. Bij patiënten met neutropenie of andere vormen van immunosuppressie komen gramnegatieve pathogenen en schimmels vaker voor. Bij sinusitis bij een patiënt met neutropenie is het noodzakelijk om eerstelijnsmedicijnen voor te schrijven voor de behandeling van neutropenische infecties. Indien er binnen 3 dagen geen verbetering optreedt, wordt therapeutische en diagnostische aspiratie van de sinusinhoud aanbevolen. Indien schimmelpathogenen worden aangetroffen, wordt behandeling uitgevoerd met hoge doses amfotericine B van 1-1,5 mg / (kg x dag). Indien aspiratie niet mogelijk is, wordt de behandeling empirisch voorgeschreven. Chirurgische hygiëne is noodzakelijk, aangezien medicamenteuze behandeling alleen zelden tot genezing leidt tegen de achtergrond van neutropenie.

Longinfiltraten

Bij patiënten met een onderdrukt immuunsysteem worden longinfiltraten ingedeeld in vroeg focaal, refractair focaal, laat focaal en interstitieel diffuus.

Vroege focale infiltraten. Vroege infiltraten zijn infiltraten die verschijnen tijdens de eerste episode van neutropenische koorts. De infectie wordt meestal veroorzaakt door bacteriële pathogenen zoals Enterobactenaceae en Staphylococcus aureus. Wanneer foci verschijnen, moeten er ten minste twee kweken van bloed, urine en sputum worden uitgevoerd.

Refractaire focale infiltraten worden veroorzaakt door atypische pathogenen zoals Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia en Mycobacterum, evenals door virussen en schimmels. In veel gevallen zijn invasieve procedures (BAL, naaldaspiratie, open longbiopsie) nodig om de diagnose te stellen.

Late focale infiltraten treden op of na de zevende dag van empirische therapie op bij patiënten met persisterende neutropenie. De meest voorkomende verwekker van late infiltraten bij persisterende neutropenie is Aspergillus. Net als bij refractaire pneumonie worden late infiltraten veroorzaakt door een infectie (of superinfectie) met bacteriën, virussen en protozoa die resistent zijn tegen het initiële regime.

Interstitiële diffuse infiltraten worden veroorzaakt door een aanzienlijk aantal pathogenen. Het diffuse proces weerspiegelt de progressie van een bacteriële infectie (Mycobacterium tuberculosis, atypische mycobacteriën) of een andere infectie (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). BAL wordt aanbevolen voor de diagnose, wat zeer informatief is bij infiltratieve longlaesies veroorzaakt door pathogenen zoals Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii en respiratoire virussen. Bij foci met een diameter van meer dan 2 cm kan de pathogeen in 50-80% van de gevallen worden gedetecteerd, en bij kleinere foci slechts in 15%. De meest accurate diagnostische methode is een open longbiopsie.

Neutropenische enterocolitis

Patiënten met langdurige neutropenie lopen een hoog risico op het ontwikkelen van neutropenische enterocolitis. De ziekte wordt veroorzaakt door massieve penetratie van darmflora door het beschadigde slijmvlies in de darmwand en verder in de systemische bloedbaan. Het klinische beeld is vaak vergelijkbaar met dat van acute buik (koorts, buikpijn, peritoneale symptomen, diarree met bloed of paralytische ileus). Pijn en spanning zijn vaak gelokaliseerd in de projectie van het blindedarmkanaal, maar kunnen ook diffuus zijn. Systemische infectie bij neutropenische enterocolitis wordt vaak gekenmerkt door een fulminant beloop, omdat de infectie wordt veroorzaakt door hoogpathogene gramnegatieve micro-organismen (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Soms zijn de eerste tekenen van zich ontwikkelende enterocolitis een snelle verslechtering van de toestand van de patiënt en septische shock. Chirurgische behandeling verergert in de meeste gevallen alleen de toestand van de patiënt; daarom moeten patiënten met symptomen van acute buik tegen een achtergrond van neutropenie worden onderzocht door de meest ervaren chirurg. De overlevingskans van de patiënt hangt grotendeels af van de tijdigheid en juistheid van de diagnose. Het belangrijkste teken dat de ontwikkeling van neutropenische enterocolitis mogelijk maakt, is een significante verdikking van de darmwand (terminale delen van het ileum, caecum of colon ascendens) volgens echografie of CT-gegevens. Daarnaast wordt soms een matige hoeveelheid vrij vocht waargenomen in de buikholte grenzend aan de aangetaste darm en de vorming van een ontstekingsconglomeraat in het ileumgebied. Vanwege de relatieve zeldzaamheid van deze pathologie dient de clinicus de aandacht van de radioloog te richten op het interessegebied en het meten van de dikte van de darmwand.

De behandeling van neutropenische enterocolitis is overwegend conservatief. Vanwege de ernst van de toestand van de patiënt is er vaak geen kans op een "tweede poging" en zou empirische antibiotische therapie het volledige spectrum van potentiële pathogenen moeten beïnvloeden. Imipenem + cilastatine, of een combinatie van meropenem of cefepime met metronidazol, wordt in deze situatie het meest gebruikt. Bij ernstige patiëntomstandigheden, met een beeld van septische shock, worden amikacine 15 mg/kg per dag en vancomycine 1 g tweemaal daags aan deze therapie toegevoegd. Bij het ontwikkelen van een paralytische ileus is nasogastrische intubatie noodzakelijk voor decompressie. Het is zeer wenselijk om cytokinen (koloniestimulerende factoren G-CSF) voor te schrijven, aangezien bij neutropenische enterocolitis het herstel van normale neutrofielenconcentraties belangrijk is voor een gunstige uitkomst.

Momenteel is chirurgische behandeling slechts bij een kleine groep patiënten geïndiceerd:

• Aanhoudende gastro-intestinale bloeding na herstel van neutropenie, trombocytopenie en correctie van het stollingssysteem.
• De aanwezigheid van tekenen van darmperforatie in de vrije buikholte.
• Aanwezigheid van ongecontroleerde sepsis.
• Ontwikkeling van een proces dat, bij afwezigheid van neutropenie, een chirurgische ingreep vereist (appendicitis, diffuse peritonitis).

Bij een relatief stabiele patiënt wordt aanbevolen chirurgische behandeling uit te stellen totdat de neutropenie is verdwenen, zelfs in geval van beperkte gelokaliseerde peritonitis, pericecale effusie of vermoedelijke occlusieperforatie. Indien nodig omvat chirurgische ingreep resectie van de necrotische darm (meestal rechter hemicolectomie) of decompressieve ileostoma.

Anorectale infecties

Anorectale infecties bij patiënten met maligne neoplasmata zijn levensbedreigend. Bij patiënten die intensieve chemotherapie krijgen (de belangrijkste risicofactor), worden in ongeveer 5% van de gevallen ernstige anorectale infecties waargenomen.

In dit verband is het noodzakelijk om het anorectale gebied regelmatig te onderzoeken. De aanwezigheid van grote haarden van verweking en maceratie van de huid is een reden om onmiddellijk een behandeling met verplichte antianaerobe activiteit voor te schrijven (ceftazidim + metronidazol of monotherapie met carbapenems). Een rectaal toucher (digitaal) van patiënten wordt niet uitgevoerd, omdat dit een extra risico op verspreiding van infectie en bloeding met zich meebrengt. CT-onderzoek is nuttig bij een vermoeden van verspreiding van de infectie naar de bekkenstructuren. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn progressie van de infectie ondanks adequate antibiotische therapie, duidelijke weefselnecrose of het optreden van fluctuaties.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiek

De anamnese wordt gebruikt om snel risicofactoren voor het ontwikkelen van een specifieke infectie te identificeren. De aanwezigheid van infectieuze complicaties tijdens eerdere behandelingen met een vergelijkbare therapie voorspelt het risico op het ontstaan ervan tijdens een bepaalde ziekenhuisopname. Een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa door Clostridium zou bijvoorbeeld aanleiding moeten zijn voor aanvullend onderzoek (ontlastingsonderzoek op Clostridium difficile-toxine) in geval van koorts en diarree. Eerdere invasieve candidiasis of aspergillose kan een terugkeer van de infectie tijdens de volgende periode van neutropenie voorspellen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Lichamelijk onderzoek

Naast de standaardonderzoeken (auscultatie, palpatie van de buik, enz.) is aanvullend grondig onderzoek van alle lichaamsdelen noodzakelijk. De mondholte en keelholte (ulceratieve defecten bij stomatitis, odontogene infectie, abcessen bij tumoren in het hoofd-halsgebied), gebieden waar eerder biopsieën en andere invasieve manipulaties zijn uitgevoerd, het perineum (paraproctitis, abcessen), gebieden van de nagelplaat en aangrenzende weefsels (panaritium) dienen te worden onderzocht. Er dient rekening mee te worden gehouden dat tegen de achtergrond van immunosuppressie typische tekenen van infectie (roodheid, verharding, oedeem, enz.) zwak tot uiting komen, zelfs bij een aanzienlijke hoeveelheid weefselschade (flegmon).

Laboratoriumonderzoek

Het noodzakelijke diagnostische minimum, ongeacht de tests die voor andere indicaties zijn uitgevoerd:

• volledig bloedbeeld met witte bloedcellen,
• biochemische bloedtest (glucose en totaal eiwit, bilirubine en creatinine, ureum, leverenzymen),
• urinekweek vóór het voorschrijven van antibacteriële therapie,
• bloedkweek voordat antibacteriële therapie wordt voorgeschreven (bloedmonsters moeten worden genomen van ten minste twee punten uit elk lumen van de CBC, indien aanwezig, en uit een perifere ader),
• het zaaien van pathologische exsudaten (sputum, pus) en materiaal van mogelijk geïnfecteerde haarden (aspiraat uit het gebied van subcutane cellulitis).

Instrumenteel onderzoek

Röntgenfoto van de borstkas. Bij symptomen van longschade verdient een CT-scan de voorkeur, omdat hiermee bij 50% van de patiënten die geen afwijkingen op de standaardröntgenfoto hebben, longontsteking kan worden opgespoord.

Echografie van de buikorganen bij aanwezigheid van klachten en anamnesegegevens (diarree, buikpijn).

Kenmerken van de diagnose en behandeling van infectie in verschillende klinische situaties

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patiënten zonder ernstige neutropenie

Bij patiënten zonder ernstige neutropenie (neutrofielen > 0,5 x 10 ⁹ /l) die geen conservatieve antitumor- en cytostatische therapie krijgen:

• lage mate van immunosuppressie,
• normale of licht verhoogde ernst van infectieuze complicaties,
• het gebruikelijke spectrum van ziekteverwekkers, dat afhankelijk is van de locatie van de tumor en de chirurgische ingreep,
• het klinische beeld van het infectieuze proces is normaal,
• Behandelings- en onderzoeksmethoden zijn typisch,
• Risicofactoren voor infecties zijn onder meer obstructie van holle organen en verstoring van de integriteit van het barrièreweefsel.

Patiënten met neutropenie

De mate van immunosuppressie bij patiënten met neutropenie hangt af van het aantal neutrofielen in het bloed:

• <1,0x10 ⁹ /l - verhoogd,
• <0,5x10 ⁹ /l - hoog,
• <0,1U10 ⁹ /l - extreem hoog.

Het gevaarlijkst is neutropenie <0,1x10 ⁹ /l die langer dan 10 dagen aanhoudt. De patiënt ervaart ernstigere infectieuze complicaties, een versnelde verspreiding van de ziekteverwekker (bacteriëmie en fungemie komen veel vaker voor) en de gevolgen van "banale" infecties kunnen catastrofaal zijn. Bij gramnegatieve infecties leidt een vertraging van twee dagen in het voorschrijven van antibiotica bijvoorbeeld tot de dood van >50% van de patiënten. De infectieuze agentia zijn meestal bacteriën, voornamelijk grampositieve, en schimmels. Bij langdurige neutropenie is het aandeel schimmelpathogenen verhoogd.

Het klinische beeld van het infectieproces is atypisch, vertroebeld door de afwezigheid van hoest, sputum en radiologische veranderingen bij pneumonie, de afwezigheid van pyurie bij urineweginfecties en pleiocytose bij meningitis, massieve flegmonen zonder uitgesproken verharding en roodheid, enz. Het enige symptoom van infectie dat net zo vaak wordt waargenomen als bij patiënten zonder neutropenie is koorts. In dit opzicht is koorts met koorts bij neutropenie een voldoende basis voor het voorschrijven van antibiotica.

Bij febriele neutropenie is het neutrofielengehalte <0,5x109 ^/ l of <1,0x109 ^/ l met een neiging tot snelle daling. De behandel- en onderzoeksmethoden hangen nauw samen met de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium-/instrumenteel onderzoek).

Behandeling van infecties tegen de achtergrond van neutropenie vereist verplichte toediening van breedspectrumantibiotica met een bactericide werking tegen de gevaarlijkste pathogenen. Patiënten met neutropenie zonder koorts en die tekenen of symptomen vertonen die vergelijkbaar zijn met die van de infectie, krijgen ook antibacteriële therapie.

Belangrijkste verschillen in behandelingsmethoden bij aanwezigheid en afwezigheid van neutropenie

Bewijs van infectie	Zonder neutropenie	Met neutropenie
Bacteriologisch gedocumenteerd (pathogeen geïdentificeerd)	Antibioticatherapie volgens het gevoeligheidsspectrum van de ziekteverwekker	Breedspectrumantibiotica met een bindende werking tegen Pseudomonas acidovorans + antibiotische therapie gericht op resistente pathogenen
Klinisch gedocumenteerd (infectiehaard geïdentificeerd)	Antibiotische therapie gericht op de meest waarschijnlijke ziekteverwekker	Breedspectrumantibiotica met een verplichte werking tegen Pseudomonas acidovorans +/- antibiotische therapie gericht op de meest waarschijnlijk resistente ziekteverwekker
Koorts van onbekende oorsprong (bron en ziekteverwekker zijn niet geïdentificeerd)	Het voorschrijven van antibiotische therapie alleen bij klinische of bacteriologische bevestiging van infectie of bij een zeer ernstige toestand van de patiënt	Empirische breedspectrum antibioticatherapie met een verplichte werking tegen Pseudomonas acidovorans

Bij een infectieus proces veroorzaakt door resistente gramnegatieve flora is een combinatie van het basische geneesmiddel met een aminoglycoside (amikacine 15 mg/kg eenmaal daags intraveneus) mogelijk. Bij ernstige beschadiging van het slijmvlies of verdenking op kathetersepsis wordt vancomycine voorgeschreven in een dosering van 1 g tweemaal daags intraveneus. Verdere aanpassing van de antibacteriële therapie dient te worden uitgevoerd in samenwerking met de specialist die de antitumorbehandeling heeft uitgevoerd.

Algoritme van handelingen in de meest voorkomende klinische situaties

Klinische situatie	Onderzoek en behandeling
Neutropene koorts blijft aanhouden ondanks breedspectrum antibioticatherapie (3-7 dagen) zonder een geïdentificeerde infectieuze focus	Heronderzoek Toevoeging van empirische antimycotische therapie (amfotericine B 0,5-0,6 mg/kg per dag of fluconazol 400 mg per dag) Indien eerder fluconazol is gebruikt, moet dit worden vervangen door amfotericine B
Terugkeer van koorts na 14 of meer dagen van aanvankelijk effectieve therapie (zonder een geïdentificeerde bron van infectie)	Zeer verdacht voor schimmelinfectie Empirische therapie voorschrijven met amfotericine B in een dosering van 0,5-0,6 mg/kg per dag CT uitvoeren Bij vermoeden van schimmelinfectie worden BAL en biopsie voorgeschreven Bij bevestiging van de diagnose amfotericine B in hoge doseringen (1,0-1,5 mg/kg per dag)
Aanhoudende of terugkerende koorts zonder een geïdentificeerde focus tegen de achtergrond van herstel van het neutrofielenniveau	Mogelijke hepatosplenische candidiasis. Verricht echografie en/of CT-scans van de buikorganen. Indien foci worden gevonden, is percutane naaldbiopsie met bacteriologisch onderzoek geïndiceerd.
Grampositieve micro-organismen in bloed, verkregen vóór aanvang van empirische antibiotische therapie	Vancomycine toevoegen
Gram-negatieve micro-organismen in bloed, verkregen vóór aanvang van empirische antibiotische therapie	Als de toestand van de patiënt stabiel is, is het noodzakelijk de initiële antibiotische behandeling voort te zetten; bij klinische instabiliteit is het noodzakelijk ceftazidim (indien aanvankelijk gebruikt) te vervangen door carbapenems en een aminoglycoside toe te voegen. Aanpassing van het behandelschema op basis van de gevoeligheid voor de ziekteverwekker dient te worden uitgevoerd na ontvangst van de gegevens van het bacteriologisch laboratorium.
Grampositieve micro-organismen in bloed verkregen tijdens empirische antibiotische therapie	Vancomycine toevoegen
Gram-negatieve micro-organismen in bloed verkregen tijdens empirische antibiotische therapie	Vermoed een resistente ziekteverwekker (afhankelijk van het gebruikte antibioticaregime) Als aanvankelijk ceftazidim werd gebruikt, vervang dit dan door carbapenems en voeg een aminoglycoside toe Als aanvankelijk carbapenems werden gebruikt, is de meest waarschijnlijke ziekteverwekker mogelijk Pseudomonas Ciprofloxacine en trimethoprim moeten worden voorgeschreven Verdere aanpassing van de therapie wordt uitgevoerd op basis van gevoeligheidsgegevens
Necrotische gingivitis	Als ceftazidim of cefepim in de initiële therapie werd gebruikt, is de kans op anaërobe pathogenen groot . Vervanging door carbapenems of toevoeging van metronidazol is noodzakelijk om de potentiële anaërobe pathogeen te beïnvloeden.
Tekenen van sinusitis	Sinusdrainage voor diagnostische en therapeutische doeleinden Gram-negatieve infectie (Enterobacteriaceae of Pseudomonas) is waarschijnlijk, bij neutropenie >10 dagen is schimmelinfectie waarschijnlijker
Nieuwe longinfiltraten na herstel van neutropenie	Er kan sprake zijn van een ontstekingsreactie op oude infectiehaarden. Als de patiënt geen symptomen heeft, is observatie nodig; als er symptomen zijn, is BAL en biopsie nodig om de ziekteverwekker te identificeren.
Diffuse infiltraten	Als de patiënt glucocorticoïden krijgt - vermoedelijke longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis carinii Mogelijke infecties veroorzaakt door respiratoire virussen, bacteriële longontsteking en niet-infectieuze oorzaken (bloedingen, ARDS, toxiciteit van chemotherapiemedicijnen en bestraling) Het is zeer wenselijk om dringend BAL uit te voeren
Acute buikpijn	Differentiële diagnose omvat aandoeningen die buiten de periode van neutropenie zijn waargenomen (cholecystitis, appendicitis, enz.) en neutropenische enterocolitis . Antibiotica zijn vereist om de darmflora en anaërobe pathogenen te bestrijden (ceftazidim of cefepim + metronidazol, of imipenem monotherapie). Indien nodig, chirurgische ingreep.
Perirectale infectie	Antibiotische therapie is vereist om de darmflora en anaërobe pathogenen te bestrijden (ceftazidime of cefepime + metronidazol of imipenem monotherapie). Indien nodig - chirurgische interventie
Cellulitis in het gebied van de katheterplaatsing	Waarschijnlijk grampositieve pathogenen - bewoners van de huid (mogelijk resistent) Vancomycine moet worden toegevoegd
Infectie langs de katheter (tunnelitis)	Waarschijnlijk grampositieve pathogenen - bewoners van de huid (mogelijk resistent). Verwijdering van de katheter en toevoeging van vancomycine zijn noodzakelijk.
Ettering (afscheiding) rond de katheter	Maak de randen schoon, verwijder het exsudaat. Stuur het exsudaat op voor bacteriologisch onderzoek. Indien nodig - verwijder de katheter en geef antibiotische therapie.
Lokale katheterinfectie veroorzaakt door Aspergillus of Mycobacterium	Verwijdering van de katheter, lokale behandeling Excisie van weefsel rond de subcutane tunnel kan nodig zijn Anti-infectietherapie afhankelijk van de ziekteverwekker
Catheter-geassocieerde bacteriëmie	Voeg het benodigde antibioticum toe. Verwijder de katheter als er een zeer resistente ziekteverwekker (Mycobacterium, Candida albicans) wordt aangetroffen. Verwijdering is ook geïndiceerd in geval van resistentie tegen antibacteriële therapie en/of hemodynamische instabiliteit.
Nieuwe infiltratiehaarden tijdens neutropenie	Mogelijke resistente bacteriën of schimmels. Indien BAL-materiaal of sputum geen informatie geeft - empirische therapie met amfotericine B in hoge doses (1-1,5 mg/kg per dag).

Patiënten met schade aan de slijmvliezen

Patiënten met slijmvliesbeschadiging hebben een lage mate van immunosuppressie, de ontwikkeling van gelijktijdig optredende neutropenie is mogelijk en de ernst van infectieuze complicaties neemt toe, omdat het beschadigde slijmvlies een groot "wondoppervlak" is dat in contact komt met zeer pathogene micro-organismen en de omgeving (orale secreties, feces, enz.). Het spectrum aan pathogenen is afhankelijk van het beschadigde gebied; bij beschadiging van het mondslijmvlies worden voornamelijk grampositieve pathogenen gedetecteerd, bij beschadiging van het darmslijmvlies gramnegatieve en anaërobe pathogenen.

Het klinische beeld van het infectieproces is algemeen. Bij ernstige schade wordt vaker een fulminant beloop van systemische infecties (streptokokkensyndroom, shock bij neutropenische enterocolitis) waargenomen, wat te wijten is aan het grote aantal pathogenen en toxines dat in het bloed terechtkomt.

De behandel- en onderzoeksmethoden zijn gerelateerd aan de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium-/instrumenteel onderzoek). Bij tekenen van beschadiging van de slijmvliezen van de mondholte, orofarynx en slokdarm en bij een infectie die opname op de intensive care vereist, is het gerechtvaardigd om vancomycine toe te voegen aan de eerstelijns antibacteriële therapie. Bij de ontwikkeling van een ernstige systemische infectie tegen de achtergrond van ernstige beschadiging van het darmslijmvlies wordt de meest agressieve antibacteriële therapie voorgeschreven: carbapenems + aminoglycosiden + vancomycine +/- antischimmelmiddel.

Patiënten die glucocorticoïden krijgen

Patiënten die glucocorticoïden krijgen, hebben een hoge mate van immunosuppressie en infectieuze complicaties zijn bijzonder ernstig. Bij langdurig gebruik van geneesmiddelen, zelfs in relatief lage doses (8-16 mg dexamethason per dag), neemt de kans op infectieuze complicaties aanzienlijk toe. De verwekkers van infecties zijn meestal gisten en schimmels.

Het is mogelijk dat een gebruikelijke infectieziekte weinig symptomen met zich meebrengt; de arts moet alert zijn bij het diagnosticeren van ‘ongebruikelijke’ infecties.

De behandel- en onderzoeksmethoden hangen nauw samen met de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium-/instrumenteel onderzoek). Bij het ontwikkelen van ongebruikelijke symptomen van het infectieproces is het zeer wenselijk om een specialist in te schakelen die ervaring heeft met de behandeling van patiënten met atypische infecties (hematoloog, specialist in infectieziekten).

Patiënten na splenectomie

Bij patiënten die een splenectomie hebben ondergaan, is er sprake van een hoge mate van immunosuppressie tegen ingekapselde bacteriën. Bovendien vergroot het profylactische gebruik van penicillines het risico op de aanwezigheid van resistente pathogenen.

Na splenectomie zijn infecties veroorzaakt door ingekapselde pathogenen ongewoon ernstig en snel fataal.

De gebruikelijke tactiek bij het onderzoeken van patiënten is het verkrijgen van gegevens over het profylactische gebruik van penicillines. Preparaten die actief zijn tegen ingekapselde bacteriën worden zonder uitzondering voorgeschreven: cefalosporines, macroliden, trimethoprim + sulfamethoxazol. Penicillines worden alleen gebruikt bij afwezigheid van profylactische therapie.

Patiënten na transplantatie en chemotherapie

Patiënten die chemotherapie (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) en een allogene beenmergtransplantatie hebben ondergaan, hebben een extreem hoge mate van immunosuppressie, met name wat betreft de cellulaire immuniteit, die maanden en jaren na de behandeling aanhoudt. Na de behandeling loopt de patiënt een hoog risico op het ontwikkelen van opportunistische infecties die kenmerkend zijn voor de ziekteverwekker, wat echter ongebruikelijk is voor een reanimator.

Bij de behandeling en het onderzoek is het raadzaam om in een zo vroeg mogelijk stadium een specialist in te schakelen die ervaring heeft met de behandeling van opportunistische infecties.