IJzervergiftiging: symptomen, diagnose, behandeling

IJzervergiftiging is de belangrijkste doodsoorzaak door vergiftiging bij kinderen. De symptomen beginnen met acute gastro-enteritis, ontwikkelen zich tot een latente periode, gevolgd door shock en leverfalen. De diagnose wordt gesteld door meting van serumijzer, detectie van radiopake ijzertabletten in het maag-darmkanaal, of onverklaarbare metabole acidose bij patiënten met andere symptomen die wijzen op ijzervergiftiging. Inname van grote hoeveelheden ijzer vereist volledige darmspoeling en behandeling met intraveneuze deferoxamine.

Veel vrij verkrijgbare medicijnen bevatten ijzer. De meest voorkomende ijzerbevattende medicijnen en voorgeschreven medicijnen zijn ferrosulfaat (20% puur ijzer), ferrogluconaat (12% puur ijzer) en ferrofumaraat (33% puur ijzer). Kinderen kunnen ijzertabletten innemen als snoep. Multivitaminen voor zwangere vrouwen bevatten ijzer en zijn een veelvoorkomende oorzaak van dodelijke vergiftiging bij kinderen. Kauwbare multivitaminen voor kinderen bevatten weinig ijzer en veroorzaken zelden vergiftiging.

IJzer is toxisch voor het maag-darmkanaal, het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem. Het specifieke mechanisme is onduidelijk, maar een teveel aan vrij ijzer wordt opgenomen in enzymatische processen en verstoort de oxidatieve fosforylering, wat leidt tot metabole acidose. IJzer katalyseert ook de vorming van vrije radicalen en fungeert als oxidatiemiddel wanneer plasma-eiwitbindingen verzadigd zijn. IJzer en water vormen ijzerhydroxide en vrije H ⁺ -ionen, wat metabole acidose eveneens verergert. Coagulopathie kan vroeg optreden als gevolg van verstoringen in de stollingscascade, of later als gevolg van leverschade. Zuivere ijzerconcentraties van <20 mg/kg zijn niet-toxisch; 20-60 mg/kg veroorzaakt matige vergiftiging en >60 mg/kg kan ernstige vergiftiging en complicaties veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van ijzervergiftiging

Er zijn vijf stadia in de ontwikkeling van het klinische beeld, maar de symptomen zelf en hun ontwikkeling variëren. De ernst van de symptomen in het eerste stadium weerspiegelt meestal de ernst van de vergiftiging als geheel; de volgende stadia van symptoomontwikkeling treden alleen op als de symptomen in het eerste stadium matig of ernstig waren.

Stadia van ijzervergiftiging

Fase	Tijd verstreken sinds de vergiftiging	Beschrijving
I	Minder dan 6 uur	Bloedbraken, hevige diarree, prikkelbaarheid, buikpijn, slaperigheid. Bij ernstige intoxicatie: tachypneu, tachycardie, arteriële hypotensie, coma en metabole acidose.
II	6-48 uur	Tot 24 uur zichtbare verbetering (latente periode)
Derde	12-48 uur	Shock, toevallen, koorts, coagulopathie en metabole acidose
Vierde	2-5 dagen	Leverfalen, geelzucht, coagulopathie en hypoglykemie
V	2-5 weken	Obstructie van de uitgang van de maag of de twaalfvingerige darm als gevolg van littekenvorming

IJzervergiftiging kan worden vermoed na het gebruik van meerdere medicijnen (aangezien ijzer in vrijwel alle medicijnen zit) en bij jonge kinderen met toegang tot ijzer en die onverklaarbare metabole acidose of ernstige hemorragische gastro-enteritis hebben. Kinderen delen vaak voedsel, dus familie en vrienden van jonge kinderen die ijzerhoudende stoffen hebben ingenomen, moeten ook worden onderzocht.

Abdominale radiografie wordt meestal uitgevoerd om inname van een vreemd voorwerp te bevestigen en kan onopgeloste ijzertabletten of ijzerafzettingen aantonen. Gekauwde en opgeloste tabletten, vloeibare ijzerpreparaten en ijzer in multivitaminen worden echter mogelijk niet gedetecteerd door middel van radiografie. Serumijzer, elektrolyten en pH worden 3 tot 4 uur na inname gemeten. Symptomen die kunnen wijzen op ijzervergiftiging zijn onder andere braken en buikpijn, serumijzer > 350 μg/dl (63 μmol/l), ijzerafzettingen zichtbaar op röntgenfoto's of onverklaarbare metabole acidose. IJzergehaltes kunnen wijzen op vergiftiging, maar bevestigen de aanwezigheid ervan niet. De totale serumijzerbindende capaciteit (TIBC) is vaak een onnauwkeurige test en mag niet worden gebruikt om ernstige vergiftiging te diagnosticeren. De meest nauwkeurige methode omvat sequentiële meting van serumijzer, HCO3 _en pH, vervolgens het evalueren van de resultaten samen en deze relateren aan de klinische toestand van de patiënt. Vergiftiging wordt bijvoorbeeld vermoed bij een verhoogd serumijzergehalte, metabole acidose, verergering van de symptomen of, het vaakst, een combinatie van deze symptomen.

Prognose en behandeling van ijzervergiftiging

Als er binnen 6 uur na inname geen symptomen optreden, is de kans op ernstige vergiftiging minimaal. Als er binnen 6 uur shock en coma optreden, bedraagt de kans op overlijden ongeveer 10%.

Als er röntgencontrasttabletten zichtbaar zijn op een buikfoto, wordt een colonspoeling met polyethyleenglycol gegeven, 1-2 l/u voor volwassenen of 24-40 ml/kg per uur voor kinderen, totdat de ijzerafzettingen niet meer zichtbaar zijn op een herhalingsfoto. Maagspoeling is meestal zinloos; opgewekt braken maakt de maag effectiever leeg. Actieve kool adsorbeert geen ijzer en wordt alleen gebruikt als er andere toxines zijn ingenomen.

Alle patiënten met symptomen die ernstiger zijn dan matige gastro-enteritis, dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen. Bij ernstige vergiftiging (metabole acidose, shock, ernstige gastro-enteritis of serumijzer > 500 mcg/dl) wordt intraveneus deferoxamine toegediend om vrije ionen in het plasma te chelaten. Deferoxamine wordt toegediend met een snelheid tot 15 mg/kg per uur, waarbij de dosis wordt getitreerd op basis van de bloeddruk. Omdat zowel deferoxamine als ijzervergiftiging de bloeddruk kunnen verlagen, hebben patiënten die intraveneus deferoxamine krijgen ook intraveneuze hydratie nodig.