Hypernatriëmie

Hypernatriëmie wordt gekenmerkt door een natriumconcentratie in het plasma van meer dan 145 mEq/l, veroorzaakt door een tekort aan water ten opzichte van de opgeloste stof. Het belangrijkste symptoom is dorst; andere klinische verschijnselen zijn voornamelijk neurologisch van aard (door osmotische verplaatsing van water uit de cellen) en omvatten bewustzijnsveranderingen, overmatige neuromusculaire prikkelbaarheid, toevallen en coma.

Oorzaken hypernatriëmie

Hypernatriëmie ontstaat door twee hoofdmechanismen: een tekort aan water in het lichaam en een te hoge inname van natrium.

Watertekort kan gepaard gaan met onvoldoende waterinname, maar de belangrijkste reden voor het ontstaan van watertekort wordt beschouwd als een verhoogd waterverlies. Waterverlies kan gepaard gaan met een gelijktijdig natriumverlies of een geïsoleerd probleem vormen.

Gecombineerd verlies van water en natrium treedt op bij overmatig zweten, evenals bij de ontwikkeling van osmotische diurese ( diabetes mellitus met glucosurie, chronisch nierfalen, polyurisch stadium van acuut nierfalen). Geïsoleerd verlies van water treedt op bij de ontwikkeling van verhoogde waterdiurese bij ziekten zoals centrale diabetes insipidus, nefrogene diabetes insipidus en diabetes insipidus die onder invloed van medicijnen is ontstaan.

Overmatige natriuminname met voedsel, toediening van hypertone oplossingen en hyperaldosteronisme kunnen ook hypernatriëmie veroorzaken. Hypernatriëmie die zich ontwikkelt onder normale natriuminname, gaat gepaard met de afgifte van natrium uit cellen naar de extracellulaire ruimte, wat gepaard gaat met het ontstaan van een hoge osmotische gradiënt. Volgens de wetten van het handhaven van de osmotische balans begint water de cellen te verlaten en ontstaat intracellulaire dehydratie, wat een manifestatie is van alle vormen van hypernatriëmie, waarbij het volume van de extracellulaire vloeistof kan variëren.

Hypernatriëmie bij volwassenen heeft een sterftecijfer van 40-60%. Hypernatriëmie gaat meestal gepaard met een verstoord dorstmechanisme of beperkte toegang tot water. Men vermoedt dat het hoge sterftecijfer te wijten is aan de ernst van de ziekten die doorgaans leiden tot onvermogen om te drinken en de effecten van hyperosmolaliteit in de hersenen. Ouderen lopen een hoog risico, vooral bij warm weer, vanwege de verminderde dorst en de aanwezigheid van verschillende ziekten.

Hypovolemische hypernatriëmie treedt op wanneer natriumverlies gepaard gaat met een relatief groter vochtverlies. De belangrijkste extrarenale oorzaken omvatten de meeste oorzaken die hypovolemische hyponatriëmie veroorzaken. Hypernatriëmie of hyponatriëmie kan gepaard gaan met aanzienlijk vochtverlies, afhankelijk van de relatieve hoeveelheden water en natriumverlies en de hoeveelheid water die vóór het begin van de aandoening is ingenomen.

Niergerelateerde oorzaken van hypovolemische hypernatriëmie zijn onder meer diuretische therapie. Lisdiuretica remmen de Na-reabsorptie in het concentrerende compartiment van het nefron en kunnen de waterklaring verbeteren. Osmotische diurese kan ook de concentrerende functie van de nieren aantasten vanwege de aanwezigheid van hypertone stoffen in het lumen van de distale nefrontubuli. Glycerol, mannitol en soms ureum kunnen osmotische diurese veroorzaken, wat leidt tot hypernatriëmie. De waarschijnlijk meest voorkomende oorzaak van hypernatriëmie door osmotische diurese is hyperglykemie bij patiënten met diabetes mellitus. Omdat glucose bij afwezigheid van insuline de cellen niet binnendringt, veroorzaakt hyperglykemie verdere dehydratie van de intracellulaire vloeistof. De mate van hyperosmolaliteit kan worden gemaskeerd door een kunstmatige verlaging van de plasma-Na-spiegels als gevolg van waterverplaatsing uit de cellen naar de extracellulaire vloeistof (transferhyponatriëmie). Patiënten met een nieraandoening kunnen ook vatbaar zijn voor hypernatriëmie wanneer de nieren de urine niet zo efficiënt mogelijk kunnen concentreren.

Belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie

Hypovolemische hypernatriëmie (afname van extracellulair vocht en Na; relatief grotere afname van extracellulair vocht)

Extrarenale verliezen

• Maag-darmkanaal: braken, diarree.
• Huid: brandwonden, toegenomen zweten.
• Nierverlies.
• Nierziekte.
• Lisdiuretica.
• Osmotische diurese (glucose, ureum, mannitol).

Normovolemische hypernatriëmie (verminderde extracellulaire vloeistof; vrijwel normaal totaal lichaams-Na-gehalte)

Extrarenale verliezen

• Ademhaling: snelle ademhaling. Huid: koorts, toegenomen zweten.

Nierverlies

• Centrale diabetes insipidus.
• Nefrogene diabetes insipidus.

Ander

• Gebrek aan toegang tot water.
• Primaire hypodipsie.
• Het fenomeen van herstructurering van de osmoregulatie "Reset osmostaat".
• Hypervolemische hypernatriëmie (verhoogde Na; normale of verhoogde extracellulaire vloeistof)
• Toediening van hypertone oplossingen (hypertone zoutoplossing, NaHCO3, parenterale voeding).
• Overtollige mineralocorticoïden
• Bijniertumoren die deoxycorticosteron afscheiden.
• Congenitale bijnierhyperplasie (veroorzaakt door een defect in 11-hydrolase).
• Iatrogeen.

Normovolemische hypernatriëmie wordt gewoonlijk gekenmerkt door een afname van extracellulair vocht bij een normaal Na-gehalte in het lichaam. Extrarenale oorzaken van vochtverlies, zoals overmatig zweten, leiden tot een gering Na-verlies, maar door de hypotonie van het zweet kan hypernatriëmie zich ontwikkelen tot significante hypovolemie. Een tekort aan vrijwel zuiver water wordt ook waargenomen bij centrale of nefrogene diabetes insipidus.

Idiopathische hypernatriëmie (primaire hypodipsie) wordt soms gezien bij kinderen met hersenschade of bij chronisch zieke ouderen. Het wordt gekenmerkt door een verstoring van het dorstmechanisme, een verandering in de osmotische stimulus voor ADH-afgifte, of een combinatie van beide. Bij niet-osmotische ADH-afgifte zijn patiënten meestal normovolemisch.

In zeldzame gevallen gaat hypernatriëmie gepaard met hypervolemie. In dit geval wordt hypernatriëmie veroorzaakt door een significante toename van de natriuminname met beperkte toegang tot water. Een voorbeeld hiervan is overmatige toediening van hypertone NaHCO3 tijdens cardiopulmonale reanimatie of bij de behandeling van lactaatacidose. Hypernatriëmie kan ook worden veroorzaakt door toediening van hypertone zoutoplossing of overmatige voedselinname.

Hypernatriëmie komt vooral veel voor bij ouderen. Oorzaken zijn onder meer onvoldoende waterbeschikbaarheid, een verstoord dorstmechanisme, een verminderd concentratievermogen van de nieren (door diureticagebruik of verlies van functionerende nefronen bij veroudering of nierziekte) en toegenomen vochtverlies. Bij ouderen is de ADH-afgifte verhoogd als reactie op osmotische stimuli, maar verlaagd als reactie op volume- en drukveranderingen. Sommige oudere patiënten kunnen een verminderde angiotensine II-productie hebben, wat direct bijdraagt aan een verstoord dorstmechanisme, ADH-afgifte en concentratievermogen van de nieren. Bij ouderen komt hypernatriëmie vooral vaak voor bij postoperatieve patiënten en bij patiënten die sondevoeding, parenterale voeding of hypertone oplossingen krijgen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Varianten van hypernatriëmie

De hemodynamische variant van hypernatriëmie is afhankelijk van de natriumverdeling in de intravasculaire en interstitiële ruimte. Klinisch worden verschillende varianten van hypernatriëmie onderscheiden: hypovolemisch, hypervolemisch en isovolemisch.

Hypovolemische hypernatriëmie ontwikkelt zich door verlies van hypotone vloeistof via de nieren, het maag-darmkanaal, de luchtwegen of de huid. De belangrijkste oorzaken van hypovolemische hypernatriëmie in de nefrologische praktijk zijn langdurig gebruik van osmotische diuretica, acuut nierfalen in de polyuriefase, chronisch nierfalen in de polyuriefase, postobstructieve nefropathie en behandeling met peritoneale dialyse.

De oorzaak van hypervolemische hypernatriëmie zijn meestal iatrogene factoren - de toediening van hypertone oplossingen en geneesmiddelen. In de pathologie wordt dit type elektrolytstoornissen waargenomen bij overmatige productie van mineralocorticoïden, oestrogenen, het Itsenko-Cushingsyndroom en diabetes mellitus. De belangrijkste oorzaken van hypervolemische hypernatriëmie in de nefrologische praktijk zijn acuut nefritisch syndroom, acuut nierfalen in het oliguriestadium, chronisch nierfalen in het oliguriestadium en nefrotisch syndroom. Een positieve natriumbalans bij deze aandoeningen wordt grotendeels bepaald door een afname van SCF.

De belangrijkste oorzaak van isovolemische hypernatriëmie is diabetes insipidus. Door een gebrek aan ADH-productie (diabetes insipidus van centrale oorsprong) of ongevoeligheid van de nieren voor ADH (renale diabetes insipidus) worden grote hoeveelheden hypotone urine uitgescheiden. Als reactie op vochtverlies wordt het dorstcentrum gestimuleerd en wordt het vochtverlies aangevuld. Hypernatriëmie is bij deze aandoeningen meestal laag.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen hypernatriëmie

Het hoofdsymptoom is dorst. Afwezigheid van dorst bij bewuste patiënten met hypernatriëmie kan wijzen op een stoornis van het dorstmechanisme. Patiënten met communicatieproblemen kunnen mogelijk geen dorst uiten of het benodigde water verkrijgen. De hoofdsymptomen van hypernatriëmie worden veroorzaakt door disfunctie van het centrale zenuwstelsel (CZS) als gevolg van krimp van hersencellen. Bewustzijnsverlies, overmatige neuromusculaire prikkelbaarheid, toevallen of coma kunnen optreden; patiënten die overlijden aan ernstige hyponatriëmie krijgen vaak cerebrovasculair accidenten met subcorticale of subarachnoïdale bloeding.

Bij chronische hypernatriëmie verschijnen osmotisch actieve stoffen in de cellen van het centrale zenuwstelsel (CZS) en verhogen ze de intracellulaire osmolaliteit. Hierdoor zijn de mate van dehydratie van hersencellen en de symptomen vanuit het CZS minder ernstig bij chronische hypernatriëmie dan bij acute hypernatriëmie.

Als hypernatriëmie optreedt met een totale natriumdepletie in het lichaam, zijn de typische symptomen van volumedepletie aanwezig. Patiënten met een verminderde concentratiefunctie van de nieren scheiden doorgaans grote hoeveelheden hypotone urine uit. Bij extrarenaal verlies is de oorzaak van het vochtverlies vaak duidelijk (bijvoorbeeld braken, diarree, overmatig zweten) en is het natriumgehalte in de nieren laag.

Symptomen van hypernatriëmie houden verband met schade aan het centrale zenuwstelsel en zijn direct afhankelijk van het natriumgehalte in het bloed. Bij matige hypernatriëmie (natriumconcentratie in het bloed lager dan 160 mmol/l) zijn de eerste tekenen van een elektrolytenstoornis neurologische verschijnselen: prikkelbaarheid, slaperigheid en zwakte. Bij een stijging van het natriumgehalte in het bloed boven 160 mmol/l ontstaan convulsies en coma. Indien deze natriumconcentratie gedurende 48 uur wordt gehandhaafd, bedraagt de mortaliteit van patiënten meer dan 60%. De directe doodsoorzaak in deze situatie is intracellulaire dehydratie, wat leidt tot onomkeerbare veranderingen in het vasculaire systeem van de hersenen. Tegelijkertijd gaat langdurige (chronische) matige hypernatriëmie doorgaans gepaard met bepaalde neurologische symptomen. Dit komt doordat in reactie op dehydratie "idiogene osmolen" worden aangemaakt in de cellen van de hersenvaten, die het verlies van vocht door de hersencellen voorkomen. Met deze omstandigheid moet rekening worden gehouden, omdat snelle rehydratie bij dergelijke patiënten hersenoedeem kan veroorzaken.

[ 10 ]

Diagnostics hypernatriëmie

De diagnose hypernatriëmie is gebaseerd op het klinische beeld en de natriummeting. Als de patiënt niet reageert op routinematige rehydratatie of als de hypernatriëmie terugkeert ondanks voldoende toegang tot water, is verder diagnostisch onderzoek noodzakelijk. Om de onderliggende oorzaak te bepalen, moeten het urinevolume en de osmolaliteit worden gemeten, met name na dehydratie.

Soms wordt een dehydratieonderzoek gebruikt om onderscheid te maken tussen verschillende aandoeningen die gekenmerkt worden door polyurie (bijvoorbeeld centrale en nefrogene diabetes insipidus).

[ 11 ], [ 12 ]

Behandeling hypernatriëmie

Het primaire doel van de behandeling is het aanvullen van water zonder opgeloste stoffen. Orale hydratatie is effectief bij patiënten die bij bewustzijn zijn en geen significante gastro-intestinale disfunctie hebben. Bij ernstige hypernatriëmie of het onvermogen om te drinken als gevolg van aanhoudend braken of een veranderde mentale toestand, heeft intraveneuze hydratatie de voorkeur. Als de hypernatriëmie minder dan 24 uur aanhoudt, dient de correctie binnen 24 uur te worden uitgevoerd. Als de hypernatriëmie echter chronisch is of de duur onbekend is, dient de correctie binnen 48 uur te worden uitgevoerd en dient de plasma-osmolaliteit te worden verlaagd met een snelheid van maximaal 2 mOsm/(lh) om hersenoedeem als gevolg van overhydratatie te voorkomen. De hoeveelheid water die nodig is om het bestaande tekort aan te vullen, kan worden berekend met behulp van de volgende formule:

Watertekort = extracellulair vocht x [(plasma Na-niveau/140)1], waarbij het extracellulair vocht in liters wordt weergegeven en wordt berekend door het gewicht in kg te vermenigvuldigen met 0,6; het plasmanatriumgehalte in mEq/l. Deze formule gaat uit van een constant totaal natriumgehalte in het lichaam. Bij patiënten met hypernatriëmie en een verlaagd totaal natriumgehalte in het lichaam (bijvoorbeeld door volumedepletie) is het vrije watertekort groter dan het met deze formule berekende tekort.

Bij patiënten met hypernatriëmie en hypervolemie (verhoogd totaal lichaams-Na) kan het tekort aan vrij water worden aangevuld met 5% dextrose, eventueel aangevuld met een lisdiureticum. Een te snelle toediening van 5% dextrose kan echter leiden tot glucosurie, een verhoogde zoutvrije wateruitscheiding en hypertoniciteit, vooral bij diabetes mellitus. KCl dient te worden toegediend afhankelijk van de plasma-K-concentratie.

Bij patiënten met normovolemische hypernatriëmie wordt een 5% dextrose-oplossing of een 0,45% zoutoplossing toegediend.

Bij patiënten met hypovolemische hypernatriëmie, met name bij diabetespatiënten met een niet-ketotisch hyperglykemisch coma, kan 0,45% zoutoplossing worden toegediend als alternatief voor de combinatie van 0,9% zoutoplossing en 5% dextrose om de natrium- en waterspiegel te herstellen. Bij ernstige acidose (pH> 7,10) kan een NaHCO3-oplossing worden toegevoegd aan 5% dextrose of 0,45% zoutoplossing, maar de resulterende oplossing moet hypotoon zijn.

De behandeling van hypernatriëmie omvat het toedienen van voldoende water. Hiervoor is het noodzakelijk om het bestaande watertekort te berekenen. Uitgaande van de aanname dat water normaal gesproken 60% van het lichaamsgewicht uitmaakt, wordt het bestaande watertekort berekend met de volgende formule:

Watertekort = 0,6 x lichaamsgewicht (kg) x (1-140/P _Na ),

Waarbij P _Na de natriumconcentratie in het bloedserum is.

Bij acute hypernatriëmie moet het watertekort snel worden aangevuld om het risico op hersenoedeem als gevolg van de ophoping van natrium en sterk osmotische organische stoffen in de hersenen te voorkomen. In deze situatie zorgt de introductie van water ervoor dat natrium snel naar de extracellulaire ruimte wordt verplaatst.

Tegelijkertijd is snelle vochttoediening bij chronische hypernatriëmie gevaarlijk en kan leiden tot hersenoedeem. Dit komt doordat organische stoffen en elektrolyten zich al in de hersenen hebben opgehoopt en de verwijdering ervan 24 tot 48 uur duurt. Bij klinische symptomen van chronische hypernatriëmie bestaat de tactiek van de arts uit een eerste snelle toediening van een zodanige hoeveelheid vocht dat de natriumconcentratie met maximaal 1-2 mmol/(lh) daalt. Nadat de klinische symptomen van hypernatriëmie zijn verdwenen, wordt het resterende vochttekort binnen 24-48 uur aangevuld. De behandeling van hypernatriëmie moet worden gecombineerd met constante en zorgvuldige monitoring van de neurologische toestand van de patiënt. Verslechtering van de toestand na een periode van acute vochttoediening kan wijzen op de ontwikkeling van hersenoedeem, wat onmiddellijke beëindiging van de procedure vereist.

De methoden voor het toedienen van water aan patiënten variëren van orale toediening tot toediening via een neussonde of intraveneus. Voor intraveneuze toediening is het beter om een hypotone oplossing van natriumchloride of een 5% dextrose-oplossing te gebruiken. Zuiver water mag niet worden toegediend vanwege het risico op hemolyse. Bij het voorschrijven van oplossingen die glucose bevatten, wordt tegelijkertijd een berekende dosis insuline gebruikt.