Hiv-infectie en aids - Complicaties

Complicaties van een hiv-infectie zijn secundaire ziekten die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van immunodeficiëntie. Het mechanisme van hun ontstaan hangt samen met de onderdrukking van de cellulaire en humorale immuniteit (infectieziekten en tumoren), of met de directe impact van het humaan immunodeficiëntievirus (bijvoorbeeld bij sommige neurologische aandoeningen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mycobacteriose

Ongeveer 65% van de hiv-geïnfecteerde patiënten krijgt de diagnose tuberculose als een nieuw ontwikkelde ziekte, terwijl bij de overige patiënten sprake is van een reactivatie van het proces. HIV beïnvloedt de toestand van het immuunsysteem (en immunoreactiviteit) bij tuberculose aanzienlijk, verstoort de differentiatie van macrofagen en voorkomt de vorming van specifieke granulomen. Terwijl in de vroege stadia van hiv-infectie de morfologie van specifieke ontstekingen niet significant verandert, vormen zich in het aidsstadium simpelweg geen granulomen. Een kenmerk van longtuberculose bij hiv-geïnfecteerde patiënten is het ernstige beloop van de ziekte met schade aan de bronchiën en de vorming van fistels van het pleura, pericardium en lymfeklieren. In de regel treedt in 75-100% van de gevallen longtuberculose op bij hiv-geïnfecteerde patiënten, maar naarmate de immunodeficiëntie toeneemt, worden bij 25-70% van de patiënten verspreiding en de ontwikkeling van extrapulmonale vormen van de ziekte waargenomen. Tuberculose is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten (in het stadium van aids) in Oekraïne. De processen die zich in de longen van mensen met aids afspelen, zijn de vorming van worteladenopathie en miliaire huiduitslag; het optreden van voornamelijk interstitiële veranderingen en de vorming van pleurale effusie. Tegelijkertijd wordt een afname opgemerkt van het aantal gevallen, gepaard gaand met desintegratie van longweefsel, en bijgevolg het aantal patiënten bij wie mycobacteriën in het sputum worden aangetroffen tijdens microscopie en kweek. De frequente ontwikkeling van tuberculeuze mycobacteriëmie bij aidspatiënten wordt beschouwd als vrij typisch, meestal gecompliceerd door septische shock en disfunctie van verschillende organen. Vaak worden laesies van de lymfeklieren (met name de cervicale), botten, het centrale zenuwstelsel, hersenvliezen en spijsverteringsorganen waargenomen; abcessen van de prostaat en de lever zijn beschreven. Bij ongeveer 60-80% van de hiv-geïnfecteerde patiënten treedt tuberculose alleen op met longschade; bij 30-40% worden veranderingen in andere organen vastgesteld.

De groep pathogenen van "niet-tuberculeuze" mycobacteriosen bestaat uit vertegenwoordigers van verschillende soorten mycobacteriën (meer dan veertig). Achttien soorten mycobacteriën veroorzaken ziekten bij de mens. Vier soorten micro-organismen hebben een relatief hoge pathogeniciteit voor de mens, en veertien soorten worden als opportunistisch beschouwd. Atypische mycobacteriose veroorzaakt door M.avium (onderdeel van het M.avium- complex - MAC) is een superinfectie. Het maakt deel uit van de groep aids-geassocieerde opportunistische infecties. Vóór de hiv-pandemie werd atypische mycobacteriose uiterst zelden vastgesteld, meestal bij personen met ernstige immunosuppressie (bijvoorbeeld tijdens orgaan- en weefseltransplantatie, na langdurige corticosteroïdtherapie, bij kankerpatiënten). Patiënten met een hiv-infectie ontwikkelen soms een gedissemineerde vorm van MAC-infectie. In het terminale stadium worden gelokaliseerde of gegeneraliseerde vormen van de ziekte geregistreerd. Bij een gelokaliseerde MAC-infectie worden huidabcessen en lymfeklierlaesies vastgesteld, en bij een gegeneraliseerde infectie worden algemene intoxicatie en gastro-intestinale syndromen, evenals extrabiliair obstructiesyndroom, vastgesteld. Tekenen van een algemeen intoxicatiesyndroom zijn koorts, asthenie, gewichtsverlies, ernstige bloedarmoede, leukopenie en verhoogde activiteit van alaninetransaminase in het bloedserum. Bij het gastro-intestinale syndroom treden chronische diarree en buikpijn op: hepatosplenomegalie, mesadenitis en malabsorptiesyndroom worden opgemerkt. Extrabiliaire obstructie wordt veroorzaakt door periportale en peripancreatische lymfadenitis, wat leidt tot galblokkade en toxische hepatitis. De basis voor de diagnose van atypische mycobacteriosen is de isolatie van hemocultuur van mycobacteriën.

Pneumocystis-pneumonie

Voorheen werd de verwekker van deze ziekte geclassificeerd als een protozoön, maar genetische en biochemische analyse van P. carinii toonde aan dat hij taxonomisch verwant is aan gistschimmels. Er zijn drie morfologische vormen van P. carinii: sporozoïet (een intracystisch lichaampje met een diameter van 1-2 μm) en trofozoïet (vegetatieve vorm), een cyste met een dikke wand met een diameter van 7-10 μm (bestaat uit acht peervormige sporozoïeten).

In de natuur worden pneumocysten aangetroffen bij ratten, muizen, honden, katten, varkens, konijnen en andere zoogdieren, maar menselijke infectie is alleen mogelijk via contact met mensen. Infectie vindt plaats via de lucht, aerogene, inhalatie en transplacentaire (zeldzame) routes. Pneumocysten hebben een hoge affiniteit voor longweefsel, dus zelfs in fatale gevallen gaat het pathologische proces zelden verder dan de longen (dit hangt samen met de extreem lage virulentie van de ziekteverwekker). Micro-organismen hechten zich aan pneumocyten, waardoor deze afschilferen. De belangrijkste klinische tekenen van pneumocystose zijn interstitiële pneumonie en reactieve alveolitis. De symptomen zijn niet-specifiek. De incubatietijd van pneumocystis-pneumonie varieert van 8-10 dagen tot 5 weken. Het begin van de ziekte kan niet worden onderscheiden van veelvoorkomende luchtweginfecties. Klinische symptomen bij aidspatiënten ontwikkelen zich langzamer dan bij patiënten met hemoblastosen. Kortademigheid treedt zeer snel op (ademhalingsfrequentie tot 30-50 per minuut) en gaat gepaard met een droge of natte hoest met weinig, viskeus (soms schuimend) sputum, cyanose en een verhoogde lichaamstemperatuur. Pleurale pijn en hemoptysis komen zelden voor. Tijdens auscultatie zijn een ruwe of verzwakte ademhaling (lokaal of over het gehele longoppervlak) en een droge piepende ademhaling te horen. Naarmate de longontsteking vordert, kunnen de symptomen van respiratoir en cardiovasculair falen toenemen. Het röntgenbeeld is aanvankelijk niet-specifiek, waarna een hilaire afname van de pneumatisatie van het longweefsel en een toename van het interstitiële patroon worden waargenomen. In meer dan de helft van de gevallen worden bilaterale wolkachtige infiltraten zichtbaar (het "vlinder"-symptoom) en op het hoogtepunt van de ziekte - overvloedige focale schaduwen ("watten"-long). Bij het begin van de ziekte wordt bij een derde van de patiënten een normaal röntgenbeeld gevonden. Vroege betrokkenheid van de acini levert op röntgenfoto's een beeld op van het zogenaamde luchtbronchogram (vaak ten onrechte geassocieerd met interstitiële schade). Latere röntgenfoto's laten echter de overwegend parenchymateuze aard van de pneumonie zien. In 10-30% van de gevallen worden asymmetrische, meestal bovenkwab-infiltraten opgemerkt. Bij CT-scans worden perifere infiltraten (soms met haarden van verval), verminderde transparantie ("matglas") en emfysemateuze gebieden gedetecteerd. Pneumothorax is de meest voorkomende complicatie.

Bloedonderzoek toont hypochrome anemie, leukocytose (tot 50x109 ^/ l) en eosinofilie aan. Biochemisch bloedonderzoek toont een verhoogde LDH-activiteit aan tot 700-800 IE/l. Bepaling van PaO₂ _wijst op arteriële hypoxemie. De detectie van antilichamen tegen P. carinii is een niet-specifieke test; er zijn geen kweekmethoden. De diagnose is daarom gebaseerd op directe morfologische visualisatie van pneumocysten in biologisch materiaal met behulp van verschillende methoden (immunofluorescentie, Romanovsky-Giemsa- en Gram-kleuring, gebruik van Schiff-reagens, enz.), en er wordt ook PCR-diagnostiek uitgevoerd.

Een open longbiopsie wordt uitgevoerd in geval van een progressief beloop van de ziekte. Macroscopisch gezien ziet de long van de patiënt er tijdens de operatie vergroot en verdicht uit, met een rubberachtige consistentie; bulleuze en emfysemateuze veranderingen worden opgemerkt, en er worden cariësholtes gedetecteerd. Intraalveolair schuimend exsudaat, diffuse alveolaire schade, epithelioïde granulomen, desquamatieve interstitiële pneumonitis en interstitiële lymfoïde infiltraten zijn histologische veranderingen in longweefsel bij pneumocystis-pneumonie. De overlevingskans van aidspatiënten met pneumocystis-pneumonie bedraagt niet meer dan 55%. De prognose verslechtert aanzienlijk als de behandeling wordt gestart tegen de achtergrond van acute respiratoire insufficiëntie, ernstige hypoxie of leukopenie. De mortaliteit als gevolg van pneumonie en acute respiratoire insufficiëntie bij aidspatiënten varieert volgens verschillende bronnen van 52,5 tot 100%, en bij beademing - 58-100%.

Cytomegalovirusinfectie

Een cytomegalovirusinfectie is meestal latent. Klinisch manifeste vormen van de ziekte worden echter soms gediagnosticeerd, veroorzaakt door een primaire infectie met cytomegalovirus, evenals herinfectie of reactivatie van het virus in het geïnfecteerde organisme. Gegeneraliseerde cytomegalovirusinfectie, vergezeld van klinische symptomen, neemt een belangrijke plaats in in de structuur van opportunistische ziekten bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Deze pathologie wordt vastgesteld bij 20-40% van de aidspatiënten die geen antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken. Een cytomegalovirusinfectie is de directe doodsoorzaak bij 10-20% van de hiv-geïnfecteerde patiënten. De kans op het optreden en de ernst van een cytomegalovirusinfectie hangen samen met de mate van immunosuppressie. Als het aantal CD4+-lymfocyten in het bloed 100-200 cellen per 1 μl bedraagt, wordt bij 1,5% van de hiv-geïnfecteerden een manifeste cytomegalovirusinfectie vastgesteld. Bij een afname van het aantal CD4+-lymfocyten tot 50-100 cellen per 1 μl neemt de kans op een cytomegalovirusinfectie bijna vier keer zo groot toe. Bij het volledig verdwijnen van CD4+-lymfocyten (minder dan 50 cellen per 1 μl) wordt de ziekte bij bijna de helft van de geïnfecteerde patiënten vastgesteld.

Als het aantal CD4+-lymfocyten in het bloed hoog genoeg is (meer dan 200 cellen per 1 μl), is de manifestatie van een cytomegalovirusinfectie zeldzaam. Deze ziekte ontwikkelt zich in de regel geleidelijk, hoewel er voorlopersymptomen worden waargenomen die voorafgaan aan de vorming van uitgesproken orgaanstoornissen. Bij volwassenen wordt een langdurige, onregelmatige golfachtige koorts met een stijging van de lichaamstemperatuur boven 38,5 °C waargenomen. Zwakte, snelle vermoeidheid, verlies van eetlust, aanzienlijk gewichtsverlies; minder vaak - zweten (vooral 's nachts), artralgie of myalgie. Als de longen zijn aangetast, gaan deze symptomen gepaard met een geleidelijk toenemende droge hoest of hoest met weinig sputum. Bij autopsie van overleden patiënten met cytomegalovirusschade aan de ademhalingsorganen wordt vaak fibroatelectase van de longen met cysten en ingekapselde abcessen gevonden. Het ernstigste symptoom van een cytomegalovirusinfectie is retinitis (gediagnosticeerd bij 25-30% van de patiënten). Patiënten klagen over zwevende vlekken voor de ogen, gevolgd door een afname van de gezichtsscherpte. Het verlies van het gezichtsvermogen is onomkeerbaar, aangezien dit proces zich ontwikkelt als gevolg van ontsteking en necrose van het netvlies. Oftalmoscopie toont exsudaten en perivasculaire infiltraten op het netvlies. Bij cytomegalovirus-oesofagitis ervaart de patiënt pijn achter het borstbeen bij het slikken. Endoscopie visualiseert meestal een uitgebreide oppervlakkige zweer van het slijmvlies van de slokdarm of maag. Histologische methoden maken het mogelijk om cytomegaloviruscellen in een biopsie aan te tonen: de PCR-methode kan het DNA van het virus bepalen. Een cytomegalovirusinfectie kan verschillende organen van het spijsverteringsstelsel aantasten, maar colitis ontwikkelt zich het vaakst. De patiënt heeft last van buikpijn, dunne ontlasting, gewichtsverlies en verlies van eetlust. Darmperforatie is de meest voorkomende complicatie. Als mogelijke klinische symptomen van een cytomegalovirusinfectie worden ook ascenderende myelitis en polyneuropathie (subacute beloop) gediagnosticeerd: encefalitis, gekenmerkt door dementie; cytomegalovirushepatitis met gelijktijdige schade aan de galwegen en de ontwikkeling van scleroserende cholangitis; adrenalitis, gemanifesteerd door ernstige zwakte en verlaagde bloeddruk. Soms is er sprake van epididymitis, cervicitis en pancreatitis.

Specifieke vasculaire laesies, voornamelijk van de microcirculatie en bloedvaten van klein kaliber, zijn een morfologisch kenmerk van het pathologische proces bij een cytomegalovirusinfectie. Laboratoriumtests zijn vereist om een klinische diagnose van een cytomegalovirusinfectie te stellen. Studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van IgM-antilichamen (of hoge titers van IgG-antilichamen) in het bloed van de patiënt, evenals de aanwezigheid van virionen in speeksel, urine, sperma en vaginale afscheidingen, onvoldoende zijn om actieve virusreplicatie vast te stellen of de diagnose van een manifeste cytomegalovirusinfectie te bevestigen. Detectie van het virus (de antigenen of het DNA) in het bloed heeft diagnostische waarde. De titer van cytomegalovirus-DNA dient als een betrouwbaar criterium voor hoge cytomegalovirusactiviteit en bewijst de etiologische rol ervan bij de ontwikkeling van bepaalde klinische symptomen. Bij een 10-voudige toename van de concentratie viraal DNA in plasma neemt de kans op het ontwikkelen van een cytomegalovirusziekte driemaal toe. Wanneer een hoge concentratie viraal DNA in bloedleukocyten en plasma wordt gedetecteerd, moet onmiddellijk met etiotrope therapie worden begonnen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplasmose

Toxoplasmose is een ziekte die wordt veroorzaakt door T.gondii en die het vaakst voorkomt bij hiv-geïnfecteerde patiënten tegen de achtergrond van aids. Wanneer toxoplasma het menselijk lichaam binnendringt, leidt dit tot de vorming van ruimte-innemende laesies in het centrale zenuwstelsel (in 50-60% van de gevallen) en de ontwikkeling van primaire epileptische aanvallen (in 28% van de gevallen). Toxoplasma is een intracellulaire parasiet; mensen raken besmet door het eten van voedsel (vlees en groenten) dat oöcysten of weefselcysten bevat. Men gelooft dat de ontwikkeling van toxoplasmose een reactivatie is van een latente infectie, aangezien de aanwezigheid van antilichamen tegen toxoplasma in het bloedserum de kans op toxoplasmose met een factor tien vergroot. Ongeveer 5% van de hiv-geïnfecteerde patiënten heeft echter geen antilichamen tegen T. gondii op het moment dat de diagnose toxoplasmose wordt gesteld. De infectie treedt meestal op in de kindertijd. Cysten zijn brandpunten van een sluimerende infectie, waarvan de verergering of terugval enkele jaren of zelfs decennia na een hiv-infectie kan optreden. In de vorm van cysten blijft toxoplasma tot 10-15 jaar bestaan, voornamelijk in de weefsels van de hersenen en de visuele organen, evenals in de inwendige organen. Pathomorfologische veranderingen bij toxoplasmose verlopen gefaseerd. In de parasitaire fase dringt toxoplasma de regionale lymfeklieren binnen, dringt vervolgens door in de bloedbaan en verspreidt zich door de organen en weefsels. In de tweede fase fixeert toxoplasma zich in de viscerale organen, wat leidt tot de ontwikkeling van necrotische en inflammatoire veranderingen en de vorming van kleine granulomen. Tijdens het derde (laatste) stadium vormt toxoplasma echte cysten in de weefsels; de ontstekingsreactie verdwijnt en de necrotische brandpunten ondergaan verkalking. Hoewel toxoplasma alle organen en weefsels kan aantasten, wordt de cerebrale vorm van de ziekte in de regel vastgesteld bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Koorts, hoofdpijn en het optreden van verschillende focale neurologische symptomen in 90% van de gevallen (hemiparese, afasie, psychische en enkele andere aandoeningen) worden opgemerkt. Bij gebrek aan adequate behandeling worden verwardheid, stupor en coma waargenomen als gevolg van hersenoedeem. Bij MRI of CT met contrast worden meerdere foci met annulaire aankleuring en perifocaal oedeem gedetecteerd, minder vaak één foci. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij hersenlymfoom, tumoren van andere etiologieën, het aids-dementiesyndroom, multifocale leuko-encefalopathie en tuberculomen. In bijna alle gevallen wordt een predominante laesie van bepaalde organen en systemen gediagnosticeerd. Soms treedt toxoplasmose op zonder de vorming van volumetrische formaties in de hersenen (zoals herpes encefalitis of meningo-encefalitis). Extracerebrale lokalisaties van toxoplasmose (bijvoorbeeld interstitiële pneumonie), myocarditis, chorioretinitis en schade aan het spijsverteringsstelsel) bij patiënten met AIDS worden geregistreerd in 1,5-2% van de gevallen. Het maximale aantal foci van extracerebrale lokalisaties wordt gedetecteerd tijdens onderzoek van het visuele apparaat van het oog (ongeveer 50% van de gevallen). Disseminatie (ten minste twee lokalisaties) komt voor in 11,5% van de gevallen. Het diagnosticeren van toxoplasmose is buitengewoon moeilijk. Cerebrospinaal vocht tijdens een ruggenmergpunctie kan intact zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld, MRI- of CT-gegevens, evenals de aanwezigheid van antilichamen tegen toxoplasma in het bloedserum. Een hersenbiopsie wordt uitgevoerd als het onmogelijk is om een correcte diagnose te stellen. Tijdens de biopsie wordt een ontsteking met een necrotische zone in het centrum waargenomen in de aangetaste gebieden.

Kaposi-sarcoom

Het Kaposi-sarcoom is een multifocale vasculaire tumor die de huid, slijmvliezen en inwendige organen aantast. De ontwikkeling van het Kaposi-sarcoom wordt geassocieerd met het humaan herpesvirus type 8, dat voor het eerst werd ontdekt in de huid van een patiënt met deze tumor. In tegenstelling tot de endemische en klassieke varianten van de ziekte, wordt de epidemische vorm van het sarcoom alleen geregistreerd bij hiv-geïnfecteerde patiënten (voornamelijk homoseksuelen). In de pathogenese van het Kaposi-sarcoom speelt niet de kwaadaardige degeneratie van cellen een hoofdrol, maar de verstoring van de productie van cytokines die de celdeling reguleren. Invasieve groei is niet kenmerkend voor deze tumor.

Histologisch onderzoek van het Kaposi-sarcoom toont een verhoogde proliferatie van spoelvormige cellen, vergelijkbaar met endotheelcellen en gladde spiercellen van bloedvaten. Sarcoom bij hiv-geïnfecteerde patiënten verloopt verschillend. Sommige patiënten krijgen de diagnose van een milde vorm van de ziekte, terwijl anderen een ernstigere vorm hebben. De klinische symptomen van het Kaposi-sarcoom zijn divers. Meestal ontstaan er laesies in de huid, lymfeklieren, organen van het spijsverteringsstelsel en de longen. Tumorgroei kan leiden tot lymfatisch oedeem van omliggende weefsels. In 80% van de gevallen gaat schade aan inwendige organen gepaard met betrokkenheid van de huid bij het pathologische proces. In de beginfase van de ziekte vormen zich kleine, verheven, roodpaarse knooppunten op de huid of het slijmvlies, vaak ontstaan op de plaats van de verwonding. Kleine donkere vlekjes of een gelige rand (die lijkt op blauwe plekken) worden soms rond de nodulaire elementen aangetroffen. De diagnose van het Kaposi-sarcoom wordt gesteld op basis van histologische gegevens. Biopsie van de aangetaste gebieden toont proliferatie van spoelvormige cellen, erytrocytaire diapedese, hemosiderine-bevattende macrofagen en ontstekingsinfiltraten. Dyspneu is het eerste teken van longschade bij het Kaposi-sarcoom. Hemoptysis wordt soms waargenomen. Thoraxfoto's tonen bilaterale verkleuring in de onderste longkwabben, die overgaat in de randen van het mediastinum en de contouren van het diafragma; vergroting van de hilaire lymfeklieren wordt vaak vastgesteld. Het Kaposi-sarcoom moet worden onderscheiden van lymfomen en mycobacteriële infecties, die gepaard gaan met huidlaesies. Bij 50% van de patiënten wordt schade aan het spijsverteringsstelsel vastgesteld en in ernstige gevallen treedt darmobstructie of bloeding op. Betrokkenheid van de galwegen bij het pathologische proces leidt tot de ontwikkeling van mechanische geelzucht.

Sterftecijfers en doodsoorzaken bij hiv-infectie

De dood van hiv-geïnfecteerde patiënten vindt plaats door de progressie van secundaire ziekten of door andere bijkomende ziekten die niet gerelateerd zijn aan hiv. Gegeneraliseerde tuberculose is de belangrijkste doodsoorzaak bij aidspatiënten. Daarnaast worden longpathologie (met daaropvolgende ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie) en manifeste cytomegalovirusinfectie als doodsoorzaak beschouwd. Recentelijk is een toename van de mortaliteit door levercirrose waargenomen, veroorzaakt door de ontwikkeling van virale hepatitis C tegen de achtergrond van chronische alcoholintoxicatie. De progressie van chronische hepatitis naar cirrose bij dergelijke patiënten vindt binnen 2-3 jaar plaats.