Hemofagocytair syndroom bij kinderen: primair, secundair

Een zeldzame en complexe ziekte - hemofagocytisch syndroom, wordt hemofagocytische lymfogystyocytose genoemd. Deze ernstige ziekte is geassocieerd met het optreden van een tekort aan veel organen als gevolg van ongecontroleerde activering van de effectorcomponent van cellulaire immuunafweer.

Met hemofagocytair syndroom is er een sterke toename van de functionaliteit van toxische T-lymfocyten en macrofagen, wat leidt tot de ontwikkeling van talrijke anti-inflammatoire cytokinen. Op zijn beurt brengt dit proces een intense systemische ontstekingsreactie met zich mee en een grootschalige verstoring van de functie van vele organen.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken hemophagocytic syndrome

Hemofagocytair syndroom is vaker primair - dat wil zeggen erfelijk type als een resultaat van genetische verstoring in het werk van macrofagen.

Secundair hemofagocytisch syndroom wordt ook wel verworven: het is geassocieerd met verschillende infectieuze pathologieën, tumorprocessen, auto-immuunziekten, aangeboren metabole stoornissen.

In de klassieke versie van de erfelijke vorm van hemophagocytic syndroom kinderen worden vaak geplaatst voor de behandeling op de intensive care unit, of ICU in besmettelijke ziekenhuizen, de diagnose septische complicaties of foetale gegeneraliseerde infectie. Directe diagnose van hemofagocytair syndroom wordt vaak vastgesteld na een fatale afloop.

Op het eerste gezicht echter kunnen infectieziekten van virale of microbiële oorsprong een dergelijke complicatie veroorzaken als een levensbedreigend hemofagocytisch syndroom.

Hemofagocytisch syndroom bij volwassenen is in de meeste gevallen bijna altijd secundair: de meeste pathologie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van lymfoproliferatieve ziekten en chronische VEB-infecties.

Hemofagocytair syndroom bij kinderen kan zowel primair als secundair zijn vanwege de overgedragen infectieziekten (waterpokken, meningoencefalitis, enz.).

[5], [6], [7], [8], [9]

Symptomen hemophagocytic syndrome

Tekenen van het syndroom werden voor het eerst beschreven in het midden van de vorige eeuw. De volgende kenmerkende symptomen werden geïdentificeerd:

• stabiele koorts;
• een afname van het gehalte aan hematopoëtische stoffen;
• een toename in de grootte van de lever en milt;
• expressief hemorrhagisch syndroom.

Patiënten kunnen het fenomeen van leverfalen, hoge ferritine en transaminazina, een helder beeld van een neurologische aandoening van het CZS functionele, hoge triglyceriden in serum waarnemen versnelde bloedstolling en coagulopathie.

Vaak vinden de zieke vergrote lymfeklieren, huiduitslag, geelverkleuring van de sclera, huid en slijmvliezen, evenals wallen.

Het parenchym van de milt, lever sinusoïdale capillairen, sinussen, lymfeknopen, beenmerg en centraal zenuwstelsel gekenmerkt door diffuse infiltratie van macrofagen activiteit tegen de achtergrond van hemophagocytic symptomen. Lymfoïde weefsel is uitgeput. In de studie van de lever zijn er letsels die typisch zijn voor de chronische vorm van aanhoudende ontsteking.

[10], [11], [12], [13]

Vormen

Er zijn twee klinische vormen die in het begin moeilijk te onderscheiden zijn.

1. Primaire hemofagocytaire lymfohistiocytose, die een autosomaal recessieve pathologie is, waarbij de mutatie van het perforine-gen van primair belang is.
2. Secundaire vorm van hemofagocytische lymfohistiocytose, die ontstaat als gevolg van overmatige immuunactiviteit van de keten van mononucleaire fagocyten.

[14], [15]

Complicaties en gevolgen

• Toetreding van infectie met daaropvolgende intoxicatie. Deze complicatie wordt gekenmerkt door een geleidelijk verlies van functie van de belangrijkste organen en systemen, koorts, uitputting van de patiënt.
• Kwaadaardige degeneratie van cellen. Meestal is maligniteit de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere kwaadaardige ziekten.
• Auto-immuunpathologieën zijn een soort agressieve reactie van de eigen immuunafweer van de patiënt.
• Aanhoudende afname van immuniteit met de ontwikkeling van immunodeficiëntie.
• Gebrek aan nier- en leverfunctie.
• Interne bloeding, bloeding.
• De dood van de patiënt van totale orgaanstoornissen of van septische complicaties.

[16], [17], [18], [19]

Diagnostics hemophagocytic syndrome

Als de familiegeschiedenis niet belast is, bepaal dan of het primaire of secundaire hemofagocytaire syndroom erg moeilijk is. Om een nauwkeurige diagnose te stellen, is het noodzakelijk om een histologische differentiatie van hemofagocytose uit te voeren.

Veel ziekten zijn moeilijk te bepalen met alleen de informatie verkregen uit weefselbiopten: lymfeklieren, lever en beenmerg.

Het uitvoeren van immunologische onderzoeken die ons in staat stellen de geremde functie van NK-celstructuren te zien en het gehalte van de interleukine-2-receptor te verhogen, kan niet als basis voor de diagnose dienen. Bovendien worden de kenmerken van het ziektebeeld, beschadiging en verstoring van het centrale zenuwstelsel en veranderingen in de bloedopbouw van de patiënt in aanmerking genomen.

Het laatste punt in de diagnose is de data van moleculair genetische analyse.

[20], [21]

Differentiële diagnose

Differentiatie van de ziekte is buitengewoon moeilijk, waarbij de benadering moet worden bepaald afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. In de kindergeneeskunde is het belangrijk om de genetische vormen van hemofagocytair syndroom zo vroeg mogelijk te detecteren, waarbij alle mogelijke factoren worden geanalyseerd die op een erfelijke verscheidenheid van pathologie kunnen wijzen.

Zo is de snelle ontwikkeling van het syndroom gedurende de eerste 12 maanden van het leven, niet belast met een familiegeschiedenis van typische vormen van de primaire hemophagocytic syndroom. De waargenomen expressie van perforin in de NK-cel structuren volgens de methode van flowcytofluorometrie en moleculair genetische studies van perforin helpen bij het vaststellen van de juiste diagnose bij ongeveer 30% van de gevallen van erfelijke hemophagocytic syndroom. Gelijktijdige verschijning van de ziekte tegen de achtergrond van albinisme wordt gedetecteerd met dergelijke syndromen:

• Chediak-Higashi-syndroom;
• Griessely-syndroom.

Als erfelijkheid een X-gebonden type heeft, dat wil zeggen, wanneer de ziekte zich ontwikkelt in verwante mannen langs de lijn van de moeder, dan is de meest waarschijnlijke de aanwezigheid van een auto-immuun lymfoproliferatief syndroom.

Bij secundair hemofagocytsyndroom is het belangrijkste om op gezette tijden kwaadaardige tumoren op te sporen, die vaak de oorzaak zijn van het syndroom op volwassen leeftijd.

Behandeling hemophagocytic syndrome

Behandeling voor hemofagocytair syndroom is vrij ingewikkeld: het succes van een dergelijke behandeling hangt grotendeels af van de leeftijd van de patiënt en van hoe tijdig de ziekte werd ontdekt.

Therapeutische behandelingen voor het hemofagocytair syndroom omvatten het gebruik van glucocorticosteroïdgeneesmiddelen (Dexamethason), cytostatica (Etoposide, Ciclosporine A). Cytotoxische geneesmiddelen worden voorgeschreven om het pro-inflammatoire effect van fagocyten te onderdrukken met verdere alogene transplantatie van stamcellen.

Een enkel behandelingsregime dat wordt gebruikt voor hemofagocytair syndroom is nog niet vastgesteld. Etiotropische behandeling wordt als onvoldoende beschouwd om het syndroom te bestrijden en het gebruik van immunosuppressoren kan het verloop van het virale-bacteriële proces nadelig beïnvloeden.

Het wordt aanbevolen om hoge doses immunoglobuline te injecteren, op basis van de hoeveelheid 1-2 mg per kilogram van het gewicht van de patiënt per dag.

Plasmaforese kan worden voorgeschreven als onderdeel van een pathogenetische behandeling om hypercytokinemie te monitoren.

De basis van de behandeling is splenectomie en transplantatie van het donorbeenmerg.

Het voorkomen

Deskundigen beschikken op dit moment niet over duidelijke informatie over methoden om primair hemofagocytair syndroom te voorkomen, omdat de oorzaken van deze pathologie niet volledig worden begrepen.

Wat het secundaire hemofagocytaire syndroom betreft, kunnen de preventieve maatregelen als volgt zijn:

• bekwame en tijdige behandeling van virale en microbiële infecties;
• gekwalificeerde behandeling van auto-immuunziekten onder toezicht van een medisch specialist van het reumatologische profiel.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Prognose

De prognose van hemofagocytair syndroom wordt als extreem ongunstig beschouwd, wat blijkt uit de statistische informatie: zes sterfgevallen onder zeven gevallen. De maximale overlevingsduur op dit moment is twee jaar.

Hemofagocytesyndroom wordt beschouwd als een zeer complexe en verraderlijke ziekte, die tegenwoordig "concurreert" behalve met infectie van het immunodeficiëntievirus en de frequentie van de gevolgen zelfs hoger is dan HIV.

[30], [31]