Granuloom van de lever

Levergranulomen kunnen verschillende oorzaken hebben en verlopen meestal asymptomatisch.

Ziekten die granuloomvorming veroorzaken, kunnen echter gepaard gaan met extrahepatische symptomen en/of leiden tot leverontsteking, fibrose en portale hypertensie. De diagnose wordt gesteld op basis van een leverbiopsie, maar een biopsie is alleen nodig als er een behandelbare aandoening (zoals een infectie) wordt vermoed of andere leveraandoeningen zijn uitgesloten. De behandeling van levergranulomen wordt bepaald door de onderliggende aandoening.

Levergranulomen zelf kunnen van ondergeschikt belang zijn, maar zijn vaak een uiting van een klinisch significante ziekte. De term "granulomateuze hepatitis" wordt vaak gebruikt om de aandoening te beschrijven, maar de aandoening is geen echte hepatitis en de aanwezigheid van granulomen duidt niet op hepatocellulaire ontsteking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van levergranuloom

Een granuloom is een gelokaliseerde verzameling van chronische ontstekingscellen, samen met epithelioïde en meerkernige reuzencellen. Caseuze necrose of vreemd lichaamsweefsel (bijvoorbeeld eitjes bij schistosomiasis) kan aanwezig zijn. De meeste granulomen bevinden zich in het parenchym, maar granulomen kunnen ook in de levertriaden voorkomen bij primaire biliaire cirrose.

De mechanismen van granuloomvorming zijn nog niet volledig bekend. Granulomen kunnen ontstaan als reactie op externe of endogene stimuli, waarbij immuunmechanismen een rol spelen.

Levergranulomen hebben vele oorzaken, meestal medicijnen en systemische ziekten (vaak infecties) in plaats van primaire leverletsels. Het diagnosticeren van infecties is erg belangrijk, omdat ze een specifieke behandeling vereisen. Wereldwijd zijn tuberculose en schistosomiasis de belangrijkste infectieuze oorzaken van granuloomvorming; zeldzamer wordt een granuloom gevormd door een virale infectie. Sarcoïdose is de belangrijkste oorzaak.

Klinische artsen identificeren de volgende oorzaken voor de vorming van levergranulomen:

• Geneesmiddelen (bijv. allopurinol, fenylbutazon, kinidine, sulfonamiden)
• Infecties
  • Bacteriële (actinomycose, brucellose, kattenkrabziekte, syfilis, tuberculose en andere mycobacteriën, tularemie)
  • Schimmel (blastomycose, cryptokokkose, histoplasmose)
  • Parasitair (schistosomiasis, toxoplasmose, viscerale nematodenlarve)
  • Viraal (cytomegalovirus, infectieuze mononucleosis, Q-koorts)
• Leverziekte (primaire biliaire cirrose)
• Systeemziekten (Hodgkinlymfoom, polymyalgia rheumatica en andere bindweefselziekten, sarcoïdose)

De meest voorkomende redenen zijn:

• De oorzaak is niet-infectieus. Bij ongeveer tweederde van de patiënten wordt leverschade waargenomen, die soms overheerst in het klinische beeld.
• Granulomen komen minder vaak voor bij primaire leverziekten, waarvan primaire biliaire cirrose de enige belangrijke oorzaak is. Kleine granulomen ontwikkelen zich incidenteel bij andere leverziekten, maar deze hebben weinig klinische betekenis.
• Idiopathische granulomateuze hepatitis is een zeldzaam syndroom met levergranulomen, terugkerende koorts, spierpijn, vermoeidheid en andere systemische symptomen die gedurende vele jaren periodiek terugkeren. Sommige auteurs denken dat het een variant van sarcoïdose is.
• Granulomen van de lever verstoren zelden de hepatocellulaire functie. Als granulomen echter deel uitmaken van een meer algemene ontstekingsreactie van de lever (bijvoorbeeld een reactie op een geneesmiddel, mononucleosis infectiosa), treedt er hepatocellulaire disfunctie op. Soms veroorzaakt de ontsteking progressieve leverfibrose en portale hypertensie, zoals vaak voorkomt bij schistosomiasis en soms met uitgebreide infiltratie bij sarcoïdose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van levergranulomen

De granulomen zelf zijn meestal asymptomatisch; zelfs significante infiltratie veroorzaakt meestal slechts lichte hepatomegalie en weinig tot geen geelzucht. Symptomen, indien aanwezig, weerspiegelen de onderliggende oorzaak (bijv. systemische tekenen van infectie, hepatosplenomegalie bij schistosomiasis).

Diagnose van levergranulomen

Bij verdenking op levergranulomen worden leverfunctietesten uitgevoerd, maar de resultaten hiervan zijn niet-specifiek en zelden behulpzaam bij de diagnose. De waarden van alkalische fosfatase (en gammaglutamyltransferase) zijn vaak licht verhoogd, maar kunnen in sommige gevallen ook hoog zijn. Andere tests kunnen normaal of afwijkend zijn, wat wijst op extra leverschade (bijvoorbeeld uitgebreide ontsteking als gevolg van een reactie op een geneesmiddel). Beeldvormend onderzoek zoals echografie, CT of MRI is over het algemeen niet diagnostisch, maar kan verkalkingen (als het proces chronisch is) of vullingsdefecten aantonen, met name bij confluente laesies.

De diagnose wordt gesteld op basis van een leverbiopsie. Een biopsie wordt echter meestal alleen uitgevoerd om een behandelbare aandoening (bijv. een infectie) te diagnosticeren of om onderscheid te maken met niet-granulomateuze afwijkingen (bijv. chronische virale hepatitis). Een biopsie kan soms een specifieke oorzaak aantonen (bijv. eitjes bij schistosomiasis, caseus cariës bij tuberculose, schimmelinfectie). Vaak zijn echter ook andere onderzoeken nodig (bijv. kweek, huidtesten, laboratorium- en röntgenonderzoek, andere weefselmonsters).

Bij patiënten met systemische of andere symptomen die wijzen op een infectie (bijv. koorts met onbekende oorzaak), moeten specifieke tests worden gebruikt om de diagnostische waarde van de biopsie te vergroten en zo de infectie vast te stellen (bijv. een deel van het verse biopsiemateriaal wordt opgestuurd voor kweek en speciale kleuring op zuurvaste bacillen, schimmels en andere organismen). Vaak wordt de oorzaak niet vastgesteld.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van levergranulomen

Granulomen in de lever, veroorzaakt door geneesmiddelen of infecties, verdwijnen volledig met behandeling. Granulomen bij sarcoïdose kunnen spontaan verdwijnen of jarenlang aanhouden, meestal zonder dat er klinisch significante leverziekte ontstaat. Progressieve fibrose en portale hypertensie ontwikkelen zich zelden (sarcoïdosecirrose). Schistosomiasis wordt gekenmerkt door progressieve portale sclerose (pipestemfibrose, Simmers-fibrose); de leverfunctie blijft meestal behouden, maar splenomegalie wordt opgemerkt en er kunnen spataderbloedingen ontstaan.

De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak. Als de oorzaak onbekend is, wordt de behandeling meestal stopgezet en worden de leverfunctietesten periodiek voortgezet. Indien echter tekenen van tuberculose (bijv. aanhoudende koorts) en verslechtering optreden, kan empirische antituberculosetherapie gerechtvaardigd zijn. Bij gevorderde leversarcoïdose kunnen glucocorticoïden effectief zijn, hoewel het niet bekend is of ze de ontwikkeling van leverfibrose kunnen voorkomen. Glucocorticoïden zijn echter niet geïndiceerd bij de meeste patiënten met sarcoïdose en dienen alleen te worden gebruikt als tuberculose en andere infecties volledig zijn uitgesloten.