Hypertrofische cardiomyopathie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Hypertrofische cardiomyopathie is een aangeboren of verworven aandoening die gekenmerkt wordt door duidelijke ventriculaire myocardiale hypertrofie met diastolische disfunctie, maar zonder verhoogde afterload (in tegenstelling tot bijvoorbeeld aortaklepstenose, coarctatie van de aorta en systemische arteriële hypertensie). Symptomen zijn onder andere pijn op de borst, kortademigheid, syncope en plotseling overlijden. Bij het obstructieve hypertrofische type is meestal een systolisch geruis te horen dat toeneemt met de Valsalva-manoeuvre. De diagnose wordt gesteld door middel van echocardiografie. De behandeling bestaat uit bètablokkers, verapamil, disopyramide en soms chemische reductie of chirurgische verwijdering van de obstructie van de uitstroombaan.

Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is een veelvoorkomende oorzaak van plotseling overlijden bij jonge sporters. Het kan leiden tot onverklaarbare flauwvallen en kan alleen bij autopsie worden vastgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van hypertrofische cardiomyopathie

De meeste gevallen van hypertrofische cardiomyopathie zijn erfelijk. Er zijn minstens 50 verschillende mutaties bekend, die autosomaal dominant overgeërfd worden; spontane mutaties komen vaak voor. Waarschijnlijk heeft 1 op de 500 mensen er last van en de stenotypische expressie is zeer variabel.

Myocardpathologie wordt gekenmerkt door desoriëntatie van cellen en myofibrillen, hoewel deze verschijnselen niet specifiek zijn voor hypertrofische cardiomyopathie. Bij de meest voorkomende varianten is het bovenste deel van het interventriculaire septum onder de aortaklep duidelijk gehypertrofieerd en verdikt, met minimale of geen hypertrofie van de achterwand van de linkerventrikel (LV); deze variant wordt asymmetrische septumhypertrofie genoemd. Tijdens de systole verdikt het septum en soms wordt het voorste klepblad van de mitralisklep, dat al misgeoriënteerd is door de onregelmatige vorm van de ventrikel, door een snelle bloedstroom (Venturi-effect) tegen het septum gezogen, waardoor de uitstroombaan verder vernauwt en het hartminuutvolume afneemt. De resulterende aandoening kan hypertrofische obstructieve cardiomyopathie worden genoemd. Minder vaak resulteert hypertrofie van het midseptum in een intracavitaire gradiënt ter hoogte van de papillairspieren. Bij beide vormen kan de distale linkerventrikel uiteindelijk dun en verwijd worden. Apicale hypertrofie komt ook voor, maar belemmert de uitstroom niet. Deze variant kan echter wel leiden tot obliteratie van de apicale linkerhartkamer tijdens de systole.

De contractiliteit is volledig normaal, wat resulteert in een normale ejectiefractie (EF). Later neemt de EF toe omdat het ventrikel een klein volume heeft en bijna volledig leegloopt om het hartminuutvolume te handhaven.

Hypertrofie resulteert in een stijve, niet-flexibele kamer (meestal de linker ventrikel) die diastolische vulling tegenwerkt, waardoor de einddiastolische druk stijgt en daarmee de pulmonale veneuze druk. Naarmate de vullingsweerstand toeneemt, neemt het hartminuutvolume af, een effect dat wordt versterkt door een eventuele helling van de uitstroombaan. Omdat tachycardie leidt tot een kortere vultijd, treden de symptomen meestal voornamelijk op tijdens inspanning of bij tachyaritmieën.

De coronaire bloedstroom kan verstoord zijn, wat angina pectoris, syncope of aritmieën kan veroorzaken bij afwezigheid van coronaire hartziekte. De bloedstroom kan verstoord zijn doordat de verhouding tussen capillaire dichtheid en cardiomyocyten abnormaal is (onevenwicht tussen capillaire en myocytaire cellen) of doordat de lumendiameter van de intramurale coronaire arteriën vernauwd is door intimale en mediale hyperplasie en hypertrofie. Bovendien nemen de perifere vaatweerstand en de diastolische druk in de aortawortel af bij inspanning, wat resulteert in een verlaagde perfusiedruk van de coronaire arterie.

In sommige gevallen sterven myocyten geleidelijk af, waarschijnlijk omdat de disbalans tussen capillairen en myocyten chronische, wijdverspreide ischemie veroorzaakt. Naarmate myocyten afsterven, worden ze vervangen door wijdverspreide fibrose. In dit geval verwijdt het gehypertrofieerde ventrikel met diastolische disfunctie geleidelijk en ontwikkelt zich systolische disfunctie.

Infectieuze endocarditis kan hypertrofische cardiomyopathie compliceren als gevolg van een mitralisklepafwijking en een snelle bloeduitstroom tijdens de vroege systole. Een atrioventriculair blok is soms een late complicatie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van hypertrofische cardiomyopathie

Symptomen treden meestal op tussen de 20 en 40 jaar en zijn inspanningsgerelateerd. Ze omvatten pijn op de borst (meestal vergelijkbaar met typische angina pectoris), kortademigheid, hartkloppingen en syncope. Patiënten kunnen een of meer van deze symptomen hebben. Syncope treedt meestal zonder waarschuwing op tijdens inspanning als gevolg van ongediagnosticeerde ventriculaire of atriale aritmie en is een indicator voor een hoog risico op plotseling overlijden. Bij hypertrofische cardiomyopathie wordt gedacht dat plotseling overlijden het gevolg is van ventriculaire tachycardie of fibrillatie. Omdat de systolische functie behouden blijft, klagen patiënten zelden over vermoeidheid.

De bloeddruk en hartslag zijn doorgaans normaal en symptomen van verhoogde veneuze druk zijn zeldzaam. Bij een obstructie van de uitstroombaan vertoont de carotispuls een scherpe stijging, een gespleten piek en een snelle daling. De apicale impuls kan uitgesproken zijn als gevolg van linkerventrikelhypertrofie. Een vierde harttoon (S4) is vaak aanwezig _, geassocieerd met een krachtige atriumcontractie tegen een achtergrond van een slecht meegevende linkerventrikel in de late diastole.

Septumhypertrofie veroorzaakt een systolisch ejectiegeruis dat niet uitstraalt naar de nek en mogelijk te horen is aan de linker sternale rand in de derde of vierde intercostale ruimte. Een mitralisklepinsufficiëntiegeruis als gevolg van een verandering in de configuratie van de mitralisklep kan worden gehoord aan de apex van het hart. Bij vernauwing van de uitstroombaan van het rechter ventrikel is soms een systolisch ejectiegeruis te horen in de tweede intercostale ruimte aan de linker sternale rand. Het ejectiegeruis van de uitstroombaan van het linker ventrikel bij hypertrofische cardiomyopathie kan worden versterkt door de Valsalva-manoeuvre (die de veneuze terugstroom en het diastolische volume van het linker ventrikel verlaagt), door de aortadruk te verlagen (bijv. met nitroglycerine), of tijdens contractie na een extrasystole (die de drukgradiënt in de uitstroombaan verhoogt). Knijpen in de hand verhoogt de aortadruk, waardoor het geruis afneemt.

Diagnose van hypertrofische cardiomyopathie

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van het typische geruis en de symptomen. Onverklaarbare syncope bij jonge atleten moet altijd aanleiding zijn voor onderzoek om HCM uit te sluiten. Deze pathologie moet worden onderscheiden van aortaklepstenose en ischemische hartziekte, die gepaard kunnen gaan met vergelijkbare symptomen.

Er worden een ECG en 2D-echografie (de beste niet-invasieve test om de diagnose te bevestigen) uitgevoerd. Er worden vaak röntgenfoto's van de borstkas gemaakt, maar deze vertonen meestal geen afwijkingen omdat de ventrikels niet verwijd zijn (hoewel het linker atrium vergroot kan zijn). Patiënten met syncope of aanhoudende aritmieën dienen in het ziekenhuis te worden onderzocht. Inspanningstesten en Holter-monitoring zijn vaak nuttig bij patiënten met een hoog risico, hoewel de diagnose bij deze patiënten moeilijk is.

Het ECG toont meestal tekenen van linkerventrikelhypertrofie (bijv. een S-golf in afleiding V plus een R-golf in afleiding V of V > 35 mm). Zeer diepe septale O-golven in afleidingen I, aVL, V en V worden vaak gezien bij asymmetrische septale hypertrofie. Bij HCM wordt soms een QRS-complex gevonden in afleidingen V3 en V4, wat een eerder hartinfarct simuleert. De golven zijn meestal abnormaal; meestal zijn diepe, symmetrische, omgekeerde golven aanwezig in afleidingen I, aVL, V5 en V6. ST-segmentdepressie in deze afleidingen komt ook vaak voor. De P-golf is meestal breed, gesplitst in afleidingen II, III en aVF, en bifasisch in afleidingen V en V, wat wijst op linkeratriumhypertrofie. Er is een verhoogd risico op pre-excitatieverschijnselen bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom, wat leidt tot aritmie.

Tweedimensionale Doppler-echografie helpt bij het differentiëren van vormen van cardiomyopathie en het bepalen van de mate van obstructie van de uitstroombaan van de linker hartkamer, inclusief de drukgradiënt en de lokalisatie van het stenotische segment. Deze studie is met name belangrijk voor het monitoren van de effectiviteit van medicamenteuze of chirurgische behandeling. Bij ernstige obstructie van de uitstroombaan wordt soms sluiting van de aortaklep in de midsystole opgemerkt.

Hartkatheterisatie wordt meestal alleen uitgevoerd wanneer een invasieve behandeling gepland is. Coronaire arteriën vertonen doorgaans geen significante stenose, maar metabole studies kunnen myocardischemie aantonen als gevolg van intramurale vernauwing van het arteriële lumen, een disbalans op capillair/myocytniveau of een abnormale spanning in de ventrikelwand. Oudere patiënten kunnen ook coronaire hartziekte hebben.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognose en behandeling van hypertrofische cardiomyopathie

Over het algemeen bedraagt het jaarlijkse sterftecijfer 1-3% bij volwassenen en is het hoger bij kinderen. De mortaliteit is omgekeerd evenredig met de leeftijd waarop de symptomen beginnen en is het hoogst bij patiënten met frequente aanhoudende ventriculaire tachycardie of syncope en bij patiënten die gereanimeerd zijn na een plotselinge hartstilstand. De prognose is slechter bij jongere patiënten met een familiegeschiedenis van plotselinge dood en bij patiënten ouder dan 45 jaar met angina pectoris of dyspneu bij inspanning. De dood is meestal plotseling en plotselinge dood is de meest voorkomende complicatie. Chronisch hartfalen komt minder vaak voor. Genetische counseling is geïndiceerd bij patiënten met asymmetrische septumhypertrofie die zich ontwikkelde tijdens de groeifase van de puberteit.

De behandeling is primair gericht op pathologische diastolische relaxatie. β-adrenerge blokkers en hartslagverlagende calciumantagonisten met een licht vaatverwijdend effect (bijv. verapamil) vormen de basis van de therapie, als monotherapie of in combinatie. Door de contractiliteit van het myocard te verminderen, verwijden deze middelen het hart. Door de hartslag te vertragen, verlengen ze de diastolische vullingstijd. Beide effecten verminderen de obstructie van de uitstroombaan en verbeteren zo de diastolische ventriculaire functie. In ernstige gevallen kan disopyramide worden toegevoegd vanwege het negatief inotrope effect.

Geneesmiddelen die de preload verminderen (bijv. nitraten, diuretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers) verkleinen de kamergrootte en verergeren de symptomen van hypertrofische cardiomyopathie. Vasodilatatoren verhogen de gradiënt van de uitstroombaan en veroorzaken reflextachycardie, wat vervolgens de diastolische ventriculaire functie verslechtert. Inotrope geneesmiddelen (bijv. digitalisglycosiden, catecholamines) verergeren de obstructie van de uitstroombaan zonder de hoge einddiastolische druk te verlagen, wat aritmieën kan veroorzaken.

In geval van syncope, plotselinge hartstilstand of indien aritmie wordt bevestigd door ECG of 24-uurs ambulante monitoring, dient implantatie van een cardioverter-defibrillator of antiaritmische therapie te worden overwogen. Antibiotische profylaxe van infectieuze endocarditis wordt aanbevolen voor patiënten met hypertrofische cardiomyopathie. Deelname aan competitieve sporten is gecontra-indiceerd, aangezien veel gevallen van plotseling overlijden optreden tijdens verhoogde inspanning.

De behandeling tijdens de expansie- en congestiefase van hypertrofische cardiomyopathie is gelijk aan de behandeling van hypertrofische cardiomyopathie met overheersende systolische disfunctie.

Als septumhypertrofie en obstructie van de uitstroombaan ondanks medische behandeling significante symptomen veroorzaken, is een operatie noodzakelijk. Catheterablatie met ethylalcohol is niet altijd effectief, maar wordt steeds vaker toegepast. Chirurgische septummyotomie of myomectomie vermindert de symptomen betrouwbaarder, maar verbetert de overleving niet.