Genitale wratten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Meer dan 20 typen van het humaan papillomavirus (HPV) kunnen de geslachtsorganen infecteren. De meeste HPV-infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of onopgemerkt. Zichtbare genitale wratten worden meestal veroorzaakt door HPV-type 6 of 11. Andere HPV-typen die in het anogenitale gebied kunnen worden geïsoleerd (bijv. typen 16, 18, 31, 33 en 35) zijn sterk geassocieerd met cervicale dysplasie. De diagnose van genitale wratten kan worden bevestigd door een biopsie, hoewel een biopsie zelden nodig is (bijv. in gecompliceerde gevallen, bij het falen van standaardtherapie, bij verergering van het klinische beeld tijdens de behandeling, bij immunosuppressie, bij gepigmenteerde/verharde/zwerende wratten). Er zijn geen gegevens die het gebruik van typespecifieke HPV-DNA-tests bij de routinematige diagnose of behandeling van patiënten met zichtbare genitale wratten ondersteunen.

HPV-typen B en 11 kunnen ook wratten veroorzaken in de vagina, op de baarmoederhals, in de urethra en in de anus. Intra-anale wratten komen voornamelijk voor bij patiënten die receptief anaal contact hebben en onderscheiden zich van perianale wratten, die kunnen voorkomen bij mannen en vrouwen die geen anale gemeenschap hebben. Naast genitale afwijkingen kunnen deze HPV-typen ook wratten van het bindvlies, de neuskeelholte en de mondholte veroorzaken. HPV-typen 6 en 11 worden zelden geassocieerd met invasief plaveiselcelcarcinoom van de uitwendige genitaliën. Afhankelijk van hun grootte en anatomische locatie kunnen genitale wratten pijnlijk, gemakkelijk gekneusd en/of jeukend zijn.

HPV-typen 16, 18, 31, 33 en 35 worden zelden aangetroffen bij zichtbare genitale wratten en worden geassocieerd met intra-epitheliale neoplasie met plaveiselcelcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom in situ, papulaire bowenoid, erythroplasie van Queyrat, ziekte van Bowie). Deze HPV-typen worden geassocieerd met vaginale, anale en cervicale intra-epitheliale dysplasie en plaveiselcelcarcinoom. Patiënten met zichtbare genitale wratten kunnen gelijktijdig met meerdere HPV-typen geïnfecteerd zijn.

Behandeling van genitale wratten

Het primaire doel van de behandeling van zichtbare genitale wratten is het verwijderen van wratten die symptomen veroorzaken. De behandeling kan resulteren in een "wrattenvrije" periode. Genitale wratten veroorzaken vaak geen symptomen. Geen van de momenteel beschikbare behandelingen verandert het natuurlijke beloop van een HPV-infectie of elimineert de infectie. Het verwijderen van wratten kan de besmettelijkheid ervan al dan niet verminderen. Onbehandeld kunnen zichtbare genitale wratten vanzelf verdwijnen, onveranderd blijven of juist groter worden. Er is geen bewijs dat behandeling van zichtbare wratten de ontwikkeling van baarmoederhalskanker beïnvloedt.

Behandelingsregimes voor genitale wratten

De keuze voor de behandeling van genitale wratten moet gebaseerd zijn op de voorkeur van de patiënt, de beschikbare middelen en de ervaring van de zorgverlener. Geen enkel momenteel verkrijgbaar medicijn is effectiever dan alle andere of is het ideale medicijn voor alle patiënten.

De momenteel beschikbare behandelingsopties voor zichtbare genitale wratten omvatten lokale behandelingen die door de patiënt zelf worden aangebracht (podofilox en imiquamod) en behandelingen die door een zorgverlener worden uitgevoerd (cryotherapie, podofyllinehars, trichloorazijnzuur, bichloorazijnzuur, interferon) en chirurgie. De meeste patiënten hebben één tot tien genitale wratten, met een oppervlakte van 0,5 tot 1,0 cm², die op de meeste behandelingsopties reageren. Factoren die de behandelingskeuze kunnen beïnvloeden, zijn onder andere de grootte, het aantal, de locatie, de morfologie, de voorkeur van de patiënt, de kosten, het gemak van toediening, de bijwerkingen en de ervaring van de zorgverlener. Een behandelplan of -protocol is belangrijk, omdat veel patiënten een kuur nodig hebben in plaats van één enkele behandeling. Over het algemeen reageren wratten op vochtige oppervlakken en/of in huidplooien beter op lokale behandeling met geneesmiddelen zoals trichloorazijnzuur (TCA), podofylline, podofilox en imiquamod dan wratten op droge huidoppervlakken.

Indien de behandelmethoden van de arts na drie behandelkuren niet tot een significante verbetering leiden, of na zes behandelkuren niet tot volledige verdwijning van de wratten, dient de behandelmethode te worden gewijzigd. De risico-batenverhouding van de behandelkuur dient volledig te worden afgewogen om overmatige genezing van de patiënt te voorkomen. De arts dient altijd de lokale behandelmethoden van de patiënt en de eigen behandelmethoden van de arts te overwegen en indien nodig aan te passen.

Complicaties zijn zeldzaam bij een correcte behandeling. Patiënten dienen erop te worden gewezen dat hypo- en hypergepigmenteerde littekens vaak voorkomen na excisiewrattenverwijdering. Ingevallen of hypertrofische littekens zijn zeldzaam, maar kunnen optreden als de patiënt niet voldoende tijd tussen de behandelingen heeft gehad. De behandeling leidt zelden tot invaliderende chronische pijnsyndromen zoals vulvodynie of hyperesthesie op de behandelde plek.

Uitwendige genitale wratten, aanbevolen behandeling

Zelfbehandeling

Podofilox, 0,5% oplossing of gel. Patiënten kunnen de podofiloxoplossing met een wattenstaafje of de podofiloxgel met een vinger aanbrengen, tweemaal daags gedurende 3 dagen, gevolgd door een rustperiode van 4 dagen. Deze cyclus kan indien nodig worden herhaald, tot een totaal van 4 cycli. De totale behandelde oppervlakte van de wratten mag niet groter zijn dan 10 cm² ^en het totale volume podofilox mag niet meer dan 0,5 ml per dag bedragen. Indien mogelijk dient een zorgverlener de eerste behandeling uit te voeren om te laten zien hoe het product correct wordt aangebracht en welke wratten moeten worden behandeld. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld.

Of Imiquamod 5% crème. Patiënten dienen imiquamod crème 's avonds drie keer per week met hun vinger aan te brengen, gedurende maximaal 16 weken. Het wordt aanbevolen om het gebied 6-10 uur na het aanbrengen te wassen met milde zeep en water. Met deze behandeling verdwijnen bij veel patiënten de wratten al binnen 8-10 weken of eerder. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld.

Behandeling uitgevoerd door een arts

Cryotherapie met vloeibare stikstof of cryoprobe. Herhaal de behandeling elke 1-2 weken.

Podofyllinehars, 10-25% in benzoëtinctuur. Breng een kleine hoeveelheid aan op elke wrat en laat deze aan de lucht drogen. Om problemen met systemische absorptie en toxiciteit te voorkomen, raden sommige experts aan om de hoeveelheid preparaat (< 0,5 ml podofylline) of het wratoppervlak (10 cm² ⁾ per toepassing te beperken. Sommige experts raden aan om het preparaat 1-4 uur na het aanbrengen af te spoelen om weefselirritatie te voorkomen. Herhaal dit indien nodig wekelijks. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld.

Of trichloorazijnzuur (TCA) of dichloorazijnzuur (DCA) 80-90%. Breng een kleine hoeveelheid aan op de wratten en laat ze drogen tot er een witte "rijp" verschijnt. Om niet-gereageerd zuur te verwijderen, kunt u poeder met talk of natriumbicarbonaat (zuiveringszout) gebruiken. Herhaal de procedure indien nodig wekelijks.

Of chirurgische excisie - tangentiële excisie met een schaar, tangentiële scheermesexcisie, curettage of elektrochirurgie.

Uitwendige genitale wratten, alternatieve behandelingen

Intralesionale toediening van interferon

Of laserchirurgie

De patiënt kan de behandeling zelfstandig uitvoeren als de locatie van de wratten de behandeling toelaat. Podofilox in de vorm van een 0,5% oplossing of gel is relatief goedkoop, gebruiksvriendelijk, veilig en kan door patiënten thuis worden gebruikt. Podofilox is een antimitoticum dat wratten vernietigt. De meeste patiënten ervoeren lichte tot matige pijn of lokale irritatie na de behandeling. Imiquimod is een lokaal werkend immunostimulans dat de productie van interferon en andere cytokinen bevordert. Voordat de wrat verdwijnt, treden er meestal lokale ontstekingsreacties op, meestal mild of matig.

Cryotherapie vernietigt wratten door cytolyse, veroorzaakt door hitte, en vereist speciale apparatuur. Het grootste nadeel is dat correct gebruik aanzienlijke voorbereiding vereist, zonder welke wratten vaak niet volledig genezen kunnen worden. Hierdoor kan de effectiviteit van de methode laag zijn of neemt het risico op complicaties toe. Pijn tijdens het aanbrengen van vloeibare stikstof treedt op als gevolg van necrose en er vormen zich vaak blaren op de plaats van toediening. Hoewel lokale anesthesie (hetzij door lokale middelen of injecties) niet routinematig wordt toegepast, vergemakkelijkt het de behandeling bij een groot aantal wratten of bij een groot te bevriezen gebied.

Podofyllinehars bevat vele componenten, waaronder de lignaanpodofylline, een antimitoticum. De hars wordt meestal bereid in een benzoëtinctuur van 10-25%. De concentratie en het gehalte aan actieve en inactieve componenten van deze bereidingswijze variëren echter sterk. Hoe lang podofyllinepreparaten actief blijven, is onbekend. Het is belangrijk om podofyllinehars dun op de wrat aan te brengen en aan de lucht te laten drogen voordat u de plek met kleding aanraakt. Overmatig aanbrengen of onvoldoende drogen aan de lucht kan leiden tot lokale irritatie doordat het geneesmiddel zich verspreidt naar de onaangetaste huid.

TCCA en BCA zijn bijtende stoffen die wratten vernietigen door eiwitten chemisch te coaguleren. Ze worden veel gebruikt, maar zijn nog niet voldoende onderzocht. TCCA-oplossingen hebben een zeer lage viscositeit (vergeleken met water) en kunnen, indien te royaal aangebracht, snel uitlopen en een aanzienlijk deel van het aangrenzend, normaal weefsel beschadigen. TCCA- en BCA-preparaten moeten zeer voorzichtig worden aangebracht en moeten drogen voordat de patiënt gaat zitten of opstaat. Bij hevige pijn kan het zuur worden geneutraliseerd met zeep of soda.

Chirurgische verwijdering van wratten heeft voordelen ten opzichte van andere methoden, omdat wratten snel verwijderd kunnen worden, meestal in één bezoek. Het vereist echter aanzienlijke klinische ervaring, bepaalde apparatuur en langere behandeltijden. Zodra lokale anesthesie is bereikt, kunnen zichtbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door middel van elektrochirurgie, in welk geval aanvullende hemostase meestal niet nodig is. Als alternatief kunnen wratten worden verwijderd door tangentiële excisie met een scherpe schaar of een scalpel, of door curettage. Omdat de meeste wratten exofytisch zijn, kan deze methode worden gecompliceerd door wondvorming in de opperhuid. Hemostase kan worden bereikt door middel van elektrocauterisatie of chemische hemostatische middelen zoals aluminiumchloride-oplossing. Hechtingen zijn in de meeste gevallen niet nodig of geïndiceerd als de chirurgische verwijdering correct wordt uitgevoerd. Chirurgische behandeling is het meest geschikt voor patiënten met een groot aantal of een groot oppervlak aan genitale wratten. CO2-laser en chirurgische behandeling kunnen worden gebruikt bij patiënten met meerdere of intra-urethrale wratten, vooral als andere behandelingen hebben gefaald.

Interferon, zowel natuurlijk als recombinant, is gebruikt voor de systemische behandeling van genitale wratten (subcutaan, op afstand of intramusculair) of intralesionale (intralesionale injectie). Systemisch gebruik van interferon is niet effectief gebleken. Intralesionaal toegediend interferon heeft een vergelijkbare werkzaamheid en recidiefpercentages als andere methoden. Interferon wordt als effectief beschouwd vanwege de antivirale en/of immunostimulerende effecten. Interferonbehandeling wordt echter niet aanbevolen voor routinematig gebruik vanwege het ongemak, de noodzaak van frequente controles en de frequente systemische bijwerkingen, ondanks de vergelijkbare werkzaamheid met andere methoden.

Vanwege het gebrek aan effectieve behandelingen maken sommige klinieken gebruik van combinatiebehandelingen (twee of meer gelijktijdige behandelingen voor dezelfde wrat). De meeste experts zijn van mening dat combinatiebehandelingen de effectiviteit niet verhogen en complicaties kunnen veroorzaken.

Cervicale wratten

Bij vrouwen met exofytische cervicale wratten dient een hooggradige plaveiselcel intra-epitheliale laesie (SIL) te worden uitgesloten vóór de behandeling. De behandeling dient onder toezicht van een specialist te worden uitgevoerd.

Vaginale wratten

Cryotherapie met vloeibare stikstof. Vanwege het risico op perforatie en fistelvorming wordt het gebruik van een cryoprobe in de vagina afgeraden.

THUK of BHUK, 80-90%, wordt alleen op wratten aangebracht. Het preparaat moet in kleine hoeveelheden worden aangebracht en alleen op wratten, en moet worden bewaard tot ze droog zijn en er een witte "rijp" verschijnt. Om niet-gereageerd zuur te verwijderen, gebruikt u poeder met talk of natriumbicarbonaat (zuiveringszout). Herhaal de procedure indien nodig wekelijks.

Of podophylline, 10-25% in benzoëtinctuur, wordt aangebracht op het aangedane gebied, dat droog moet zijn voordat het speculum wordt verwijderd. Tijdens één ingreep dient < 2 cm² ^te worden behandeld. Indien nodig wordt de ingreep met tussenpozen van 1 week herhaald. Vanwege de mogelijke systemische absorptie waarschuwen sommige deskundigen tegen vaginaal gebruik van podophylline. De veiligheid van het gebruik van podophylline tijdens de zwangerschap is niet bewezen.

Wratten in de urethrale opening

Cryotherapie met vloeibare stikstof.

Of

Podofylline, 10-25% in benzoëtinctuur. De te behandelen plek moet worden afgedroogd vóór contact met het normale slijmvlies. Indien nodig wekelijks aanbrengen. De veiligheid van het gebruik van podofylline tijdens de zwangerschap is niet bewezen.

Anale wratten

Cryotherapie met vloeibare stikstof.

THUK of BHUK, 80-90%, wordt op de wratten aangebracht. Het preparaat wordt in kleine hoeveelheden op de wratten aangebracht en bewaard tot het droog is, totdat er een witte "rijp" verschijnt. Om niet-gereageerd zuur te verwijderen, wordt poeder met talk of natriumbicarbonaat (zuiveringszout) gebruikt. Herhaal de procedure indien nodig wekelijks.

Of chirurgische verwijdering.

LET OP: De behandeling van wratten op het rectumslijmvlies dient onder toezicht van een deskundige te gebeuren.

Mondwratten

Cryotherapie met vloeibare stikstof

Of chirurgische verwijdering.

Vervolgobservatie

Als zichtbare wratten goed reageren op de behandeling, is vervolgonderzoek niet nodig. Patiënten moeten worden geadviseerd om te controleren op terugkeer, wat het vaakst voorkomt in de eerste drie maanden. Omdat de sensitiviteit en specificiteit van zelfdiagnose van genitale wratten onbekend is, moeten patiënten worden aangemoedigd om drie maanden na de behandeling terug te komen voor vervolgonderzoek om te controleren op terugkeer. Een eerder terugkombezoek maakt het mogelijk om de genezing van de wratten en mogelijke complicaties van de behandeling te monitoren en biedt de mogelijkheid voor patiëntenvoorlichting en -begeleiding. Vrouwen moeten worden geadviseerd om regelmatig cytologisch onderzoek te ondergaan. De aanwezigheid van genitale wratten is geen indicatie voor colposcopie.

Management van seksuele partners

Bij de behandeling van patiënten met genitale wratten is het testen van seksuele partners niet nodig, omdat de rol van herinfectie minimaal lijkt te zijn en, bij gebrek aan curatieve therapieën, behandelingen gericht op het verminderen van het risico op overdracht geen waarde hebben. Omdat de diagnostische waarde van zelfonderzoek en wederzijds onderzoek door partners echter onzeker is, kunnen partners van patiënten met genitale wratten worden getest om genitale wratten en andere soa's vast te stellen. Omdat behandeling van genitale wratten HPV waarschijnlijk niet uitroeit, dienen patiënten en hun partners erop te worden gewezen dat zij niet-geïnfecteerde seksuele partners kunnen besmetten. Condoomgebruik kan het risico op overdracht van HPV op een niet-geïnfecteerde partner verminderen, maar niet elimineren. Vrouwelijke partners van patiënten met genitale wratten dienen eraan herinnerd te worden dat cytologische screening op baarmoederhalskanker wordt aanbevolen voor alle seksueel actieve vrouwen.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Imiquimod, podophyllin en podofilox mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Omdat genitale wratten de neiging hebben te woekeren en broos te worden tijdens de zwangerschap, raden veel deskundigen aan ze tijdens de zwangerschap te verwijderen. HPV-typen 6 en 11 kunnen laryngeale papillomatose veroorzaken bij pasgeborenen en kinderen. De transmissieroute (transplacentair, intrapartum of postnataal) is onduidelijk. De profylactische waarde van een keizersnede is onbekend; een keizersnede mag daarom niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van een HPV-infectie op de pasgeborene te voorkomen. In zeldzame gevallen kan een keizersnede geïndiceerd zijn bij vrouwen met genitale wratten die de doorgang van de foetus door het geboortekanaal belemmeren of die, indien gelokaliseerd in de vagina, hevig bloedverlies tijdens een vaginale bevalling zouden veroorzaken.

Patiënten met verminderde immuniteit

De behandeling van genitale wratten bij personen met een verzwakt immuunsysteem als gevolg van een hiv-infectie of andere oorzaken is mogelijk minder effectief dan bij personen met een normale immuunrespons. Terugval na behandeling kan frequenter voorkomen. De incidentie van plaveiselcelcarcinoom of vergelijkbare genitale wratten kan hoger zijn in deze populatie, en bij deze patiënten is een biopsie vaker nodig om de diagnose te bevestigen.

Plaveiselcelcarcinoom in situ

Indien de diagnose plaveiselcelcarcinoom in situ wordt gesteld, dient de patiënt te worden doorverwezen naar een specialist op dit gebied. Excisieve behandelingen zijn over het algemeen effectief, maar zorgvuldige follow-up is noodzakelijk na gebruik. Het risico dat deze laesies zich ontwikkelen tot plaveiselcelcarcinoom in situ bestaat, maar is waarschijnlijk laag. Vrouwelijke partners van dergelijke patiënten lopen een zeer hoog risico op het ontwikkelen van cervicale pathologieën.

Subklinische genitale HPV-infectie (zonder exofytische wratten)

Subklinische HPV-infectie komt veel vaker voor dan exofytische wratten, zowel bij mannen als bij vrouwen. Infectie wordt vaak vastgesteld in de baarmoederhals door middel van een uitstrijkje, colposcopie of biopsie, en in de penis, vulva en andere genitale gebieden door het verschijnen van witte vlekken na toediening van azijnzuur. Routinematig gebruik van azijnzuur en onderzoek met een vergrootglas en licht als screeningtest voor "subklinische" of "azijnwit" genitale wratten wordt echter niet langer aanbevolen. Het verschijnen van witte vlekken na toediening van azijnzuur is geen specifieke test voor HPV-infectie. Daarom kunnen veel vals-positieve resultaten worden gedetecteerd bij laagrisicopopulaties wanneer deze test als screeningtest wordt gebruikt. De specificiteit en gevoeligheid van deze procedure moeten nog worden vastgesteld. In specifieke situaties vinden ervaren clinici deze test nuttig voor het identificeren van vlakke genitale wratten.

De definitieve diagnose van een HPV-infectie is gebaseerd op de detectie van viraal nucleïnezuur (DNA) of capside-eiwitten. De diagnose van een HPV-infectie door middel van een uitstrijkje correleert meestal niet met de detectie van HPV-DNA in cellen van de baarmoederhals. Celveranderingen in de baarmoederhals die geassocieerd worden met een HPV-infectie zijn vergelijkbaar met die bij laaggradige dysplasie en nemen vaak spontaan af. Er zijn tests beschikbaar om DNA van sommige HPV-typen te detecteren in cellen van de baarmoederhals die door middel van afkrabsel zijn verkregen, maar hun klinische waarde voor de behandeling van de patiënt is onbekend. Behandelbeslissingen dienen niet te worden gebaseerd op HPV-DNA-testen. Screening op subklinische genitale HPV-infectie met behulp van DNA- of RNA-testen of azijnzuur wordt niet aanbevolen.

Behandeling

Bij afwezigheid van gelijktijdige dysplasie wordt behandeling van een subklinische HPV-infectie, vastgesteld door middel van een uitstrijkje, colposcopie, biopsie, azijnzuurpreparaat voor de huid of het slijmvlies, of detectie van HPV (DNA of RNA), niet aanbevolen, omdat de diagnose vaak onzeker blijft en behandeling de infectie niet elimineert. HPV is bij mannen en vrouwen in aangrenzende weefsels aangetroffen na lasertherapie voor HPV-geassocieerde dysplasie en na pogingen om subklinische HPV-infectie te elimineren door uitgebreide laservaporisatie van het anogenitale gebied. Bij gelijktijdige dysplasie dient de behandeling te worden gebaseerd op de mate van dysplasie.

Management van seksuele partners

Screening van sekspartners is niet nodig. De meeste partners hebben waarschijnlijk al een subklinische HPV-infectie. Er zijn geen praktische screeningtests voor subklinische HPV-infectie. Condoomgebruik kan de kans op besmetting van een niet-geïnfecteerde of nieuwe partner verkleinen; de duur van de besmettelijkheid is echter onbekend. Of patiënten met een subklinische HPV-infectie even besmettelijk zijn als patiënten met exofytische wratten, is onbekend.

[ 1 ]