Gangreen van de voet

Gangreen van de voet is weefselnecrose die ontstaat na een verwonding of als gevolg van circulatieproblemen in dit gebied.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hoe vaak komt voetgangreen voor?

Oblitererende aandoeningen van de beenslagaders treffen tot 2% van de wereldbevolking, waarvan de overgrote meerderheid mannen zijn. Geleidelijke progressie van de pathologie gedurende 5 jaar leidt tot kritieke ischemie van de onderste ledematen bij 10-40% van de patiënten. De mortaliteit varieert van 6-35%.

In 30-60% van de gevallen wordt gangreen veroorzaakt door acute afsluiting van de hoofdslagaders, met een mortaliteit die oploopt tot 45%. De mortaliteit bij necrose van ledematen veroorzaakt door ileofemorale flebotrombose, een vrij zeldzame maar zeer ernstige aandoening, bedraagt 60%.

Wat veroorzaakt gangreen van de voet?

Gangreen van de voet kenmerkt het terminale stadium van chronische arteriële insufficiëntie in de benen. Het wordt veroorzaakt door geleidelijk voortschrijdende aandoeningen van de hoofdslagaders. Plotselinge afsluiting van de hoofdslagaders van de onderste ledematen tijdens een embolie of trombose leidt tot acute ischemie. Het ontstaan van contracturen in de gewrichten wijst op afsterven van spierweefsel. Morfologisch onderzoek van dergelijke patiënten toont necrose van beenweefsel aan, ondanks de afwezigheid van uiterlijke tekenen van gangreen.

Ileofemorale flebotrombose, die gepaard gaat met de ontwikkeling van de zogenaamde blauwe flegmasie van de ledemaat; verminderde bloedtoevoer naar kleine, niet-hoofdvaten (bijvoorbeeld bij diabetes mellitus en diverse vormen van arteriitis), trauma (mechanisch, thermisch, chemisch) van de distale delen van de benen - dit alles leidt eveneens tot vernietiging en necrose van weefsel. De ziekte kan niet alleen leiden tot het verlies van een been, maar ook tot de dood van de patiënt door intoxicatie.

Welke soorten voetgangreen bestaan er?

Afhankelijk van de reactie van de weefsels rondom de necrotische haard, wordt er onderscheid gemaakt tussen nat en droog gangreen van de voet.

Hyperemie, zwelling van weefsels rond necrotische massa's in combinatie met een karakteristieke vieze geur zijn kenmerkend voor de natte vorm. De ontwikkeling ervan wordt meestal veroorzaakt door rottende micro-organismen.

Hoe wordt voetgangreen herkend?

Bij het onderzoeken van een patiënt met gangreen van de voet is het belangrijk om de onderliggende oorzaak van de ontwikkeling vast te stellen en de vitaliteit van de beenweefsels op verschillende niveaus te beoordelen. Na alle onderzoeken moet worden besloten of revascularisatie van de ledemaat mogelijk is om progressie van necrose te voorkomen.

Arteriële insufficiëntie wordt gekenmerkt door gevoelloosheid en constante pijn in de benen, die afneemt wanneer het been wordt neergelaten. Een voorgeschiedenis van geleidelijk toenemende claudicatio intermittens is kenmerkend voor oblitererende tromboangiitis of aspecifieke aortoarteriitis op jonge leeftijd, en voor oblitererende atherosclerose bij ouderen. Een scherpe koude in de benen, verminderde gevoeligheid en motoriek worden opgemerkt bij embolie of trombose van de hoofdslagaders van de benen. Snelle ontwikkeling van oedeem is kenmerkend voor flebotrombose. Matige pijn gelokaliseerd in de necrosezone is kenmerkend voor ziekten die gebaseerd zijn op microcirculatiestoornissen.

Bij het onderzoeken van een patiënt met gangreen van de onderste extremiteit moet aandacht worden besteed aan zijn houding. Zo is voor een patiënt met gedecompenseerde arteriële insufficiëntie een zittende houding op bed met een onderbeen, dat hij regelmatig wrijft, typisch. Bij veneuze pathologie ligt de patiënt daarentegen meestal met een geheven onderste extremiteit.

De etiologie van necrose kan ook worden beoordeeld aan de hand van het uiterlijk van de ledemaat. Hypotrofie, gebrek aan haar en schimmelinfectie van de nagelplaten zijn kenmerkende tekenen van chronische arteriële insufficiëntie. Oedeem en cyanose of bleekheid van de benen zijn respectievelijk kenmerkend voor acute veneuze of arteriële insufficiëntie.

Een koude huid bij palpatie wijst op ischemie van de ledematen. De belangrijkste fase van het klinisch onderzoek van een patiënt met trofische aandoeningen is het bepalen van de arteriële pulsatie in de aangedane ledemaat. Als de puls in de distale delen wordt gedetecteerd, kan een pathologie van de hoofdbloedstroom worden uitgesloten. De afwezigheid van een puls op typische plaatsen (onder de liesplooi, in de knieholte, op de rug of achter de mediale malleolus) wijst op arteriële insufficiëntie. Contractuur in de enkel- of kniegewrichten is kenmerkend voor ernstige ischemie.

Bij voetgangreen zijn standaardtests vereist voor chirurgische patiënten:

• algemeen bloedonderzoek;
• biochemische bloedtest;
• Bepaling van het bloedglucosegehalte.

Een microbiologisch onderzoek van de necrotische focus is verplicht, waarbij de gevoeligheid van de microflora voor verschillende antibacteriële geneesmiddelen wordt bepaald.

Het is raadzaam om het instrumentele onderzoek van de patiënt te beginnen met een duplex echografie-angioscan. Deze methode maakt het mogelijk om een aantal fundamentele vragen te beantwoorden.

• Is er sprake van een significante pathologie van de hoofdvaten in de benen?
• Is chirurgische revascularisatie van het ledemaat mogelijk?
• Gaat een occlusieve-stenotische laesie van de hoofdarteriën gepaard met uitgesproken hemodynamische stoornissen?

Het antwoord op de laatste vraag kan worden verkregen door de systolische druk in de hoofdarteriën in het onderste derde deel van het been te meten met behulp van echo-doppler. Een systolische druk in de arteria tibialis lager dan 50 mm Hg of een enkel-armindex lager dan 0,3 wijst op kritieke ischemie van de distale delen van het been. Angiografie bij patiënten met gangreen is alleen gerechtvaardigd ter voorbereiding op vaatchirurgie.

Een van de meest informatieve methoden om de toestand van de weefseldoorbloeding bij gangreen in de benen te beoordelen, is scintigrafie met 11Tc-pyrfotech. Dit radiofarmacon heeft affiniteit voor botweefsel en necrosehaarden (vooral bij perifocale ontsteking). De distributie van de isotoop in de benen wordt 2,5 uur na intraveneuze toediening beoordeeld. Een accumulatie van 11Tc-pyrfotech in het aangedane been, minder dan 60% van die in het contralaterale "gezonde" been, wordt als laag beschouwd, wat wijst op ernstige ischemie.

Laserdopplerflowmetrie maakt het mogelijk om de mate van verstoring van de weefseldoorbloeding zeer nauwkeurig te bepalen. Naast basale bloedstroomindicatoren is het noodzakelijk om de reactie op functionele tests te bepalen: houdings- en occlusietests. Bij kritieke ischemie vertoont de basale bloedstroom een karakteristiek monofasisch, laagamplitude-uiterlijk; de reactie op de houdingstest is omgekeerd, op de occlusietest - sterk vertraagd.

Patiënten met voetgangreen dat zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van een systemische ziekte (bijv. oblitererende atherosclerose, diabetes mellitus, arteriitis) dienen te worden geconsulteerd door een therapeut, cardioloog, neuroloog en endocrinoloog. Soms is een consult met een gastro-enteroloog nodig, aangezien 30% van de patiënten met voetgangreen tegen de achtergrond van kritieke beenischemie erosieve en ulceratieve laesies van het bovenste deel van het maag-darmkanaal heeft.

Gangreen van de voet wordt onderscheiden van de volgende ziekten:

• met ernstige dermatitis;
• met necrotische vorm van erysipelas;
• met positioneel compressiesyndroom.

Het diagnostische algoritme omvat een beoordeling van de toestand van de benen en andere organen en systemen. Het resultaat van het klinische en instrumentele onderzoek van een patiënt met gangreen van de onderste extremiteit moet een duidelijk geformuleerde diagnose zijn, die, naast de toestand en prevalentie van de necrotische focus, ook de aard van de onderliggende ziekte weerspiegelt.

Hoe wordt voetgangreen behandeld?

Het doel van de behandeling is het elimineren van de purulent-necrotische focus en vervolgens volledige genezing van de wond. Het streven naar maximaal behoud van het ledemaat is het uitgangspunt van de moderne chirurgie.

Poliklinische behandeling is mogelijk bij lokale necrose veroorzaakt door microcirculatiestoornissen. Pathologie van de hoofdvaten van de ledemaat gecompliceerd door necrose is een indicatie voor ziekenhuisopname.

Medicamenteuze behandeling is gericht op het verbeteren van de bloeddoorstroming in het weefsel en, in geval van complexe intoxicatie, omvat deze behandeling antibacteriële, ontstekingsremmende en ontgiftende therapie. Bij het voorschrijven van antibiotica moet er rekening mee worden gehouden dat bij alle patiënten met langdurige necrose het regionale lymfestelsel is geïnfecteerd. Bovendien onthult een microbiologisch onderzoek van de popliteale en inguinale lymfeklieren, uitgevoerd na 20-30 dagen klinische behandeling, meestal dezelfde microflora als die zich ten tijde van de ziekenhuisopname in het gebied met trofische aandoeningen bevond. Antibacteriële therapie voor een aandoening zoals gangreen van de voet is daarom langdurig en wordt voorgeschreven rekening houdend met de gevoeligheid voor medicijnen van zowel de microflora in het wondvocht (indien aanwezig) als de micro-organismen die tijdens de ziekenhuisopname in de necrotische haard zijn geïdentificeerd.

De omvang van de chirurgische ingreep hangt af van de grootte van de necrotische focus, de kenmerken van de regionale hemodynamiek en de algemene toestand van de patiënt.

De ontwikkeling van necrose tegen de achtergrond van microcirculatiestoornissen met behouden hoofdbloedstroom in de distale delen van de benen maakt het mogelijk om ons te beperken tot radicale necrectomie met toepassing van een drainage-wassysteem (of zonder) en het hechten van de primaire wond.

Voldoende perfusie van de weefsels rondom de necrotische haard, zelfs tegen de achtergrond van verstoringen in de hoofdbloedstroom, vormt de basis voor het minimaliseren van het volume van de desinfecterende interventie (alleen necrotische massa's worden verwijderd). Bij twijfel over de levensvatbaarheid van de resterende weefsels worden geen primaire hechtingen aangebracht, waardoor de wond open blijft.

Bij patiënten met gangreen van de voet tegen een achtergrond van ischemie van de ledematen, dient rekening te worden gehouden met de ernst van de algemene toestand, aangezien vasculaire interventies bij gedecompenseerde, gelijktijdig optredende pathologieën worden gekenmerkt door een hogere mortaliteit dan primaire amputatie ter hoogte van het dijbeen. Bij de keuze van het interventievolume bij patiënten met kritieke ischemie is het noodzakelijk om te beoordelen of de ondersteunende functie behouden blijft bij hemodynamisch effectieve revascularisatie. Indicaties voor amputatie ter hoogte van het been of dijbeen:

• totale gangreen van de voet;
• necrose van het hielgebied met betrokkenheid van botstructuren;
• occlusie van het distale arteriële bed van de benen.

Bij de keuze van het interventieniveau moet men zich laten leiden door het klinische beeld van de ziekte en de gegevens van het instrumenteel onderzoek. Zo wordt bij acute vasculaire pathologie (embolie en trombose van de hoofdslagaders, trombose van de hoofdvenen) een amputatie uitgevoerd 15-20 cm boven de proximale rand van de klinische manifestaties van ischemie. Door de indicatoren voor de weefseldoorbloeding in verschillende segmenten van de ledemaat te bepalen, kan een amputatie worden uitgevoerd in een gebied met een bevredigende microcirculatie.

Chirurgische tactieken bij chronische arteriële insufficiëntie van de benen, gecompliceerd door necrose, worden gedifferentieerd. Directe revascularisatie van de onderste extremiteit is geïndiceerd wanneer het volume van de vernietiging en de daaropvolgende necrectomie het behoud van de ondersteunende functie mogelijk maakt en er een distaal arterieel bed beschikbaar is dat geschikt is voor reconstructie. Het is raadzaam om gelijktijdig de laesie te saneren en de vasculaire reconstructie uit te voeren. Guillotine necrectomie is het optimale volume (minimaal, aangezien additioneel trauma aan ischemisch weefsel leidt tot progressie van necrose) voor gelijktijdige desinfectie en vasculaire reconstructie. Vervolgens wordt de wond open behandeld.

Volgens instrumentele onderzoeksmethoden treedt maximaal herstel van de weefseldoorbloeding op één maand na hemodynamisch effectieve vaatreconstructie. Daarom is herhaalde interventie aan de voet, die meestal een gefaseerde necrectomie en plastische wondsluiting combineert, aan te raden, niet eerder dan één maand na revascularisatie.

Chirurgische behandelingsmethoden

Disarticulatie van de vinger

Gangreen van de voet en de distale falanx van de teen tegen een achtergrond van voldoende weefseldoorbloeding in de voet is de belangrijkste indicatie voor een operatie. Dorsale en plantaire cutane-subcutane-fasciale flappen worden verwijderd. De kapsel en laterale ligamenten van het interfalangeale gewricht worden gedissecteerd, waarbij de hoofdfalanx naar de dorsale zijde wordt gedraaid. Beschadiging van het gewrichtsoppervlak van de kop van het middenvoetsbeen is hierbij van belang. Na verwijdering van de botstructuren worden primaire hechtingen aangebracht en, indien nodig, wordt de wond gedraineerd.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputatie van vingers met resectie van het middenvoetsbeentje

Indicatie voor operatie: gangreen van de voet en de distale en grote teenkootjes tegen een achtergrond van voldoende weefseldoorbloeding in de voet. Dorsale en plantaire cutane-subcutane-fasciale flappen worden verwijderd. Het middenvoetsbeen wordt proximaal van het hoofd doorgesneden met een Gigli-zaag, de zaagsnede wordt bewerkt met een rasp. De pezen van de spieren - flexoren en extensoren van de teen worden geïsoleerd en zo hoog mogelijk doorgesneden. De operatie wordt voltooid met het aanbrengen van primaire hechtingen en drainage (of zonder, afhankelijk van de klinische situatie).

[ 8 ], [ 9 ]

Scherpe amputatie

Indicatie voor operatie: gangreen van de voet en meerdere tenen tegen een achtergrond van voldoende weefseldoorbloeding in de voet. Er worden dorsale en plantaire huid-subcutane-fasciale flappen verwijderd.

De pezen van de spieren - flexoren en extensoren van de vingers - worden geïsoleerd en zo hoog mogelijk gekruist. De middenvoetsbeentjes worden afzonderlijk geïsoleerd en in het midden doorgezaagd; de zaagsnede wordt bewerkt met een rasp. De operatie wordt voltooid met het aanbrengen van primaire hechtingen en drainage, of zonder, afhankelijk van de klinische situatie.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard-amputatie

Indicatie voor operatie: gangreen van de voet en tenen, dat zich verspreidt naar het distale deel tegen een achtergrond van voldoende bloeddoorstroming in het weefsel. Er worden twee aangrenzende incisies gemaakt ter hoogte van de kopjes van de middenvoetsbeentjes.

De middenvoetsbeentjes worden geïsoleerd. De pezen worden zo hoog mogelijk gekruist. De amputatie wordt uitgevoerd langs de lijn van het dwarsgewricht van de tarsus (Chopar) met behoud van het calcaneus, talus en een deel van de middenvoetsbeentjes. De stomp wordt direct of nadat het ontstekingsproces is afgenomen, afgedekt met een plantaire flap.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputatie van het onderbeen

Indicatie voor een operatie: gangreen van de voet tegen een achtergrond van voldoende bloeddoorstroming in het scheenbeen en de ondervoet. Er worden twee huid-subcutane fasciale lappen uitgesneden: een lange achterste en een korte voorste, respectievelijk 13-15 en 1-2 cm.

De spieren rond de fibula worden dwars doorgesneden, de nervus peroneus en de bijbehorende bloedvaten worden geïsoleerd en doorgesneden. De fibula wordt 1-2 cm boven het niveau van de tibia doorgesneden. Het periost langs de dissectielijn wordt alleen in distale richting verschoven. Eerst wordt de fibula doorgesneden en pas daarna de tibia. De voorste en achterste vaten van de tibia worden geïsoleerd en afgebonden. De spieren worden doorgesneden. Vanwege de specifieke bloedvoorziening is het raadzaam de soleusspier te verwijderen.

De afgezaagde scheenbenen worden bewerkt, de weke delen worden spanningsloos gehecht, waarbij een tubulaire drainage op de bodem van de wond overblijft voor actieve aspiratie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputatie van de dij

Indicatie voor een operatie: gangreen van de voet tegen een achtergrond van verminderde bloeddoorstroming in de voet en het onderbeen. Er worden voorste en achterste huid-onderhuidse flappen verwijderd.

De vena saphena magna wordt geïsoleerd en afgebonden. De eigenlijke fascia van het dijbeen wordt gedissecteerd, de musculus sartorius wordt gemobiliseerd en doorgesneden. Vervolgens worden de oppervlakkige arteria femoralis en vena femoralis vrijgelegd. De vaten worden gemobiliseerd, tweemaal afgebonden en gedissecteerd. In de achterste groep dijspieren wordt de nervus ischiadicus geïsoleerd, geïnfiltreerd met een anesthetische oplossing, afgebonden met een oplosbare draad en zo hoog mogelijk afgesneden. Hierna worden de voorste en achterste groepen dijspieren doorgesneden met een amputatiemes. Het vrijgelegde femur wordt in distale richting ontdaan van periost met een raspator en, na proximale abductie van de spieren, doorgezaagd met een retractor.

De scherpe randen van de zaag worden met een rasp bewerkt en afgerond. Er vindt zorgvuldige hemostase plaats in de gekruiste spieren (deze worden vervolgens al dan niet gehecht als ze gezwollen zijn, weinig bloeden of een doffe kleur hebben). Hechtingen worden noodzakelijkerwijs aangebracht op de fascia en de huid, waarbij tubulaire drains onder de fascia en spieren achterblijven voor actieve aspiratie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperatieve complicaties

De belangrijkste postoperatieve complicatie bij patiënten met gangreen van de voet is de progressie van necrose van de ledematen, die meestal gepaard gaat met een fout in de keuze van het interventieniveau. Zo vereisen amputaties (tegen de achtergrond van arteriële insufficiëntie) in meer dan 50% van de gevallen een reamputatie; ter hoogte van het scheenbeen - in 10-18%; en ter hoogte van de dij - slechts bij 3% van de patiënten. Bij het ontstaan van wondcomplicaties (settervorming, necrose van de wondranden) zijn vaak herhaalde interventies vereist. Langdurig niet-genezende wonden, evenals botfragmenten die uit de weke delen steken, zijn indicaties voor reamputatie. Het is echter belangrijk om te onthouden dat de sterftecijfers na reamputaties altijd hoger zijn dan die na primaire interventies op hetzelfde niveau.

Patiënten met gangreen van de voet tegen de achtergrond van atherosclerose ontwikkelen vaak een acuut myocardinfarct of acuut cerebrovasculair accident (CVA). Anticoagulantiatherapie met laagmoleculaire heparines helpt het risico op deze complicaties te verminderen. Een sterke afname van de motorische activiteit met verlies van ondersteunende functie, vooral bij patiënten met ernstige bijkomende pathologie, leidt vaak tot de ontwikkeling van hypostatische pneumonie.

Langdurig pijnsyndroom, chronische intoxicatie, ongecontroleerd gebruik van orale pijnstillers en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in de preoperatieve periode, traumatisch karakter van de ingreep - dit alles bepaalt de frequente ontwikkeling van zowel chronische als acute ulcera van de maag of twaalfvingerige darm met daaropvolgende bloedingen of perforaties. Daarom moeten alle patiënten met kritieke ischemie van de onderste ledematen medicijnen voorgeschreven krijgen die de productie van zoutzuur (HCl) remmen gedurende de gehele behandelperiode.

Vroegtijdige activering van patiënten is raadzaam. Na diverse amputaties is het al mogelijk om op de eerste dag na de operatie op te staan en te lopen. Indien de ondersteunende functie behouden blijft, is het noodzakelijk om de belasting van het been te verminderen, waarvoor krukken worden gebruikt. Als het wondproces gunstig verloopt, worden de hechtingen 10-14 dagen na de operatie verwijderd. Een langere ziekenhuisopname (1,5-2 maanden) is vereist voor patiënten die een revascularisatie en necrectomie van het been hebben ondergaan, omdat de weefseldoorbloeding in de voet geleidelijk wordt hersteld.

Hoe wordt voetgangreen voorkomen?

Gangreen van de voet kan worden voorkomen als vasculaire pathologie tijdig wordt herkend en er een adequate behandeling wordt voorgeschreven.

Wat is de prognose van voetgangreen?

Gangreen van de voet heeft een andere prognose. Deze hangt voornamelijk af van de oorzaak en het niveau van de amputatie van de ledematen. Schade aan verschillende vaatbekkens is bepalend voor een hoge mortaliteit bij acute gedecompenseerde arteriële insufficiëntie en gangreen tegen de achtergrond van vasculaire atherosclerose. De hoogste mortaliteit wordt gekenmerkt door amputaties ter hoogte van de heup (tot 40%), evenals complexe ingrepen, waaronder directe revascularisatie en necrectomie (tot 20%).

Verlies van de ondersteunende functie van het been leidt tot blijvende invaliditeit. Volgens statistieken gebruikt slechts 30% van de patiënten na een amputatie ter hoogte van het scheenbeen een prothese voor het ledemaat, ter hoogte van het dijbeen - niet meer dan 10%. Slechts 15% van de patiënten gebruikt orthopedische schoenen na amputaties ter hoogte van het enkelgewricht. De progressie van de onderliggende ziekte en onopgeloste problemen van medisch en sociaal herstel na amputaties leiden ertoe dat 2 jaar na de amputatie van het dijbeen de helft van de patiënten overlijdt en een derde van de overlevenden het tweede ledemaat verliest. Na een amputatie, na 2 jaar, bereikt het sterftecijfer 15%, verliest 10% van de patiënten het geopereerde ledemaat, 5% verliest het contralaterale ledemaat en 1% van de patiënten verliest beide ledematen.