Fysiotherapeutische behandeling van schouderpijn bij patiënten met een herseninfarct

Een beroerte is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte. Als gevolg van de invaliditeit van de beroepsbevolking en de kosten van langdurige behandeling en revalidatie veroorzaakt een beroerte enorme economische schade aan de samenleving. Een acuut cerebrovasculair accident (CVA) kent, naast neurologische manifestaties, vele comorbiditeiten en complicaties. Het is bekend dat pijn in de schouder en de schoudergordel bij patiënten die een beroerte hebben gehad een veelvoorkomende aandoening is die een negatieve invloed heeft op het herstel en de kwaliteit van leven van patiënten na een beroerte.

De prevalentie van post-beroertepijn in de schouderregio varieert volgens verschillende auteurs van 16% tot 80%. Een dergelijke hoge frequentie van schade wordt grotendeels verklaard door de anatomie en biomechanica van het schoudergewricht, evenals de fysiologie van het peesweefsel. De belangrijkste voorwaarden voor het ontstaan van pijn in de schouderregio zijn: een hoge mobiliteit en onvoldoende stabiliteit van de humeruskop in de glenoïdholte van het schouderblad, kwetsbaarheid van de structuren van het perifere zenuwstelsel in de schoudergordel en de schouder, en aanzienlijke functionele belasting van het neuromusculaire apparaat van het schoudergewricht.

De tijd waarop het pijnsyndroom optreedt, varieert volgens verschillende onderzoekers van 2 weken na het ontstaan van een beroerte tot 2-3 maanden of binnen een jaar na een beroerte. Volgens de resultaten van studies uitgevoerd in 2002 werd opgemerkt dat bij 34% van de patiënten schouderpijn ontstaat binnen de eerste dag na een beroerte, bij 28% binnen de eerste 2 weken, en 87% van de patiënten gaf aan 2 maanden na een beroerte pijn te hebben. Dezelfde auteurs merkten op dat eerdere perioden van het optreden van het pijnsyndroom wijzen op een ongunstige prognose voor herstel. Er zijn gegevens over de leeftijdsfactor bij het ontstaan van pijn in het schoudergewricht. Schouderpijn komt het vaakst voor bij patiënten van 40 tot 60 jaar, wanneer degeneratieve veranderingen in het gewrichtsgebied worden waargenomen. Er is een direct verband tussen de ernst van de beroerte en de ernst van het pijnsyndroom in het schoudergebied aan de kant van de parese.

Schouderpijn bij patiënten die een beroerte hebben gehad, kan worden veroorzaakt door een breed scala aan etiologische factoren. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: de eerste zijn de oorzaken die verband houden met neurologische mechanismen, de tweede zijn lokale oorzaken veroorzaakt door schade aan periarticulaire weefsels. Neurologische oorzaken van schouderpijn na een beroerte omvatten het complex regionaal syndroom, pijn na een beroerte met centrale oorsprong, schade aan de plexus brachialis en veranderingen in de spierspanning in de paretische extremiteit. Daarnaast kan deze groep sensorische agnostische stoornissen, neglect, cognitieve stoornissen en depressie omvatten. Lokale factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van pijnsyndroom in het schoudergebied bij patiënten met hemiplegie omvatten de volgende reeks laesies: capsulitis adhesiva, rotatiescheuren van de schoudermanchet als gevolg van een verkeerde beweging of positie van de patiënt, artritis van het schoudergewricht, artritis van het acromioclaviculaire gewricht, tendovaginitis van de biceps, subdeltoïde tendovaginitis, "schouder rotator cuff compressiesyndroom".

De behandeling van pijn in de schouder na een beroerte moet primair gericht zijn op het normaliseren van de spierspanning (fysiotherapie, Bobath-therapie, massage, botulinetoxine-injecties), het verminderen van pijn (medicatie afhankelijk van de etiologische factoren van het pijnsyndroom), het verminderen van de mate van subluxatie (fixatie van het schoudergewricht met verband, kinesiotaping, elektrische stimulatie van de schouderspieren) en het behandelen van ontstekingen in het kapsel van het schoudergewricht (steroïde-injecties). Daarnaast is het noodzakelijk om de patiënt bewust, geïnteresseerd en actief te laten deelnemen aan het revalidatieproces.

Het revalidatieproces begint met het beperken van de belasting van het aangedane gewricht. De patiënt mag bewegingen maken die geen verergering van de pijn veroorzaken. Een langdurige immobilisatieperiode moet worden vermeden, omdat dit de functionele insufficiëntie van het gewricht verder vergroot en tot blijvende bewegingsbeperking leidt.

Elektrische stimulatie van paretische ledematen heeft een goed therapeutisch effect. Bij centrale verlamming creëert elektrische stimulatie centripetale afferentatie, wat de desinhibitie van geblokkeerde hersencentra rond het ischemische gebied bevordert, de voeding en trofie van verlamde spieren verbetert en de ontwikkeling van contracturen voorkomt. De bepaling van de stroomparameters voor elektrische stimulatie is gebaseerd op elektrodiagnostische gegevens en wordt strikt individueel uitgevoerd, aangezien de prikkelbaarheid van het neuromusculaire apparaat onder pathologische omstandigheden binnen ruime grenzen varieert. De gekozen pulsvorm moet overeenkomen met de functionele mogelijkheden van de spier. Antagonistische spieren die hypertonisch zijn, worden niet gestimuleerd. Bij actieve bewegingen wordt elektrische stimulatie vervangen door therapeutische oefeningen. Elektrische stimulatie wordt niet gebruikt bij een hersenbloeding, met name in de acute en vroege fase van een beroerte. Volgens diverse studies vermindert functionele elektrische stimulatie (FES) de mate van subluxatie, maar er is geen overtuigend bewijs voor de vermindering van pijnsyndroom.

Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) is, in tegenstelling tot andere analgetische methoden (amplipulse, DDT, interferentietherapie, enz.), in staat om sensorische zenuwvezels te stimuleren zonder motorische zenuwvezels te betrekken, wanneer korte bipolaire impulsen (0,1-0,5 ms) met een frequentie van 2-400 Hz worden gebruikt. Zo ontstaan er overmatige impulsen langs cutane afferenten, die intercalaire remmende neuronen op segmentaal niveau stimuleren en indirect de pijnsignalering blokkeren in het gebied van de uiteinden van primaire pijnafferenten en cellen van de tractus spinothalamicus. De resulterende afferente stroom van zenuwimpulsen in het centrale zenuwstelsel blokkeert de pijnimpulsen. Als gevolg hiervan stopt of neemt de pijn gedurende enige tijd (3-12 uur) af. Het mechanisme van het analgetische effect kan worden verklaard vanuit de "gate control"-theorie, volgens welke de elektrische stimulatie de activering van cutane laagdrempelige zenuwvezels van type A veroorzaakt, met een daaropvolgend faciliterend effect op de neuronen van de gelatineuze substantie. Dit leidt er vervolgens toe dat de overdracht van pijnafferentatie via hoogdrempelige vezels van het type C wordt geblokkeerd.

De stroompulsen die bij TENS worden gebruikt, zijn qua duur en frequentie vergelijkbaar met de frequentie en duur van de pulsen in dikke gemyeliniseerde A-vezels. De stroom van ritmisch geordende afferente impulsen die tijdens de procedure optreedt, kan neuronen van de gelatineuze substantie van de achterhoorns van het ruggenmerg exciteren en op hun niveau de geleiding van nocigene (pijnlijke) informatie die door dunne ongemyeliniseerde vezels van het A- en C-type komt, blokkeren. Ook de activering van de serotonine- en peptiderge systemen van de hersenen tijdens TENS speelt een zekere rol. Bovendien activeert fibrillatie van de huidspieren en gladde spieren van de arteriolen, die optreedt als reactie op ritmische stimulatie, de processen van afbraak van algogene stoffen (bradykinine) en mediatoren (acetylcholine, histamine) in de pijnhaard. Dezelfde processen liggen ten grondslag aan het herstel van verminderde tactiele gevoeligheid in de pijnzone. Bij het ontstaan van het therapeutische effect van TENS is de suggestieve factor ook van groot belang. De locatie van de elektroden wordt bepaald door de aard van de pathologie.

Meestal worden elektroden van verschillende configuraties en afmetingen aan beide zijden van het pijnlijke gebied, langs de zenuwbaan of op acupunctuurpunten geplaatst. Segmentale werkingsmethoden worden ook gebruikt. Meestal worden twee soorten kortpuls-elektroanalgesie gebruikt. De eerste maakt gebruik van stroompulsen tot 5-10 mA, gevolgd door een frequentie van 40-400 Hz. Volgens buitenlandse auteurs worden verschillende soorten pijnsyndroom beïnvloed door verschillende TENS-modi. Hoogfrequente pulsen (90-130 Hz) beïnvloeden acute pijn en oppervlakkige pijn. In dit geval treedt het effect niet onmiddellijk op, maar is het wel aanhoudend. Laagfrequente pulsen (2-5 Hz) zijn effectiever bij chronisch pijnsyndroom en is het effect niet aanhoudend.

Ondanks het wijdverbreide gebruik van botulinetoxine-injecties bij de behandeling van schouderpijn na een beroerte, is er geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van deze methode.

Vroeger werd gedacht dat steroïde-injecties pijn verlichten door de natuurlijke duur van de pijnfase te verkorten. Volgens onderzoek van de afgelopen jaren hebben intra-articulaire steroïde-injecties echter geen effect op pijn in het schoudergewricht.

Ondanks het beperkte aantal studies naar het effect van massage op de vermindering van pijn in de schouderstreek na een beroerte, merken onderzoekers op dat het niet alleen een positief effect heeft op de mate van pijnsyndroom, maar ook op de herstelresultaten en de kwaliteit van leven van patiënten na een beroerte. Mok E. en Woo C. (2004) onderzochten 102 patiënten die werden verdeeld in een hoofd- en een controlegroep. De hoofdgroep kreeg gedurende 7 dagen een rugmassage van 10 minuten. Voor en na de massagesessies werden de patiënten beoordeeld op de mate van pijnsyndroom in de schouderstreek, angstniveau, hartslag en bloeddruk. Patiënten in de hoofdgroep merkten een verbetering op in alle indicatoren.

Een significante vermindering van het pijnsyndroom werd waargenomen bij gebruik van aromatherapie in combinatie met acupressuur. In 2007 werden in Korea studies uitgevoerd met 30 patiënten. De patiënten werden verdeeld in een hoofd- en een controlegroep. Patiënten in de hoofdgroep kregen twee weken lang tweemaal daags 20 minuten durende acupunctuurmassages met aromatische oliën (lavendel, munt, rozemarijnolie), patiënten in de controlegroep kregen alleen acupunctuurmassage. Na een behandelperiode van twee weken merkten patiënten in de hoofdgroep een significante afname van de mate van pijnsyndroom op.

Recentelijk zijn er in het buitenland studies uitgevoerd naar het effect van blokkade van de nervus suprascapularis door injectie van depot-medrol (methylprednisolon) met een anestheticum. De nervus suprascapularis zorgt voor een gevoelige innervatie van het kapsel van het schoudergewricht. De procedure is gericht op het creëren van anesthesie en wordt driemaal per week uitgevoerd. Farmacopunctuur - het inbrengen van een farmacologisch geneesmiddel in acupunctuurpunten - heeft zich goed bewezen. Naast novocaïne en lidocaïne wordt Traumeel S succesvol gebruikt als injectie. Per sessie wordt 1 ampul (2,2 ml) gebruikt.

Traumeel S is een homeopathisch preparaat met kruiden: arnica, belladonna, monnikskap, calendula, toverhazelaar, kamille, duizendblad, sint-janskruid, smeerwortel, madeliefje, echinacea, evenals stoffen die nodig zijn om ontstekingen en pijn in het gewricht te verminderen en de trofie van periarticulaire weefsels (ligamenten, pezen, spieren) te verbeteren. Daarnaast vermindert Traumeel S zwellingen en hematomen in het gewrichtsgebied en voorkomt het de vorming van nieuwe hematomen; draagt bij aan de regeneratie van beschadigd weefsel; verlicht pijn; vermindert bloedingen; versterkt en verstevigt de aderen; verbetert de immuniteit. Het inbrengen van de zalf in het aangetaste gewricht door middel van ultrasone fonoforese is effectief.

Daarnaast worden elektrotherapie met sinusoïdaal gemoduleerde (SMT) en diadynamische stromen (DDT), evenals elektroforese van pijnstillende mengsels en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), zoals Fastum-gel, gebruikt om pijn te verlichten. Het Neurologisch Onderzoeksinstituut van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen gebruikt pijnstillende elektropulstherapie als pijnstillende behandeling: transcutane stimulatie-analgesie, diadynamische en sinusoïdaal gemoduleerde stromen, evenals gepulseerde magnetische therapie. Fysiotherapeutische methoden zijn echter niet effectief bij capsulitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]