Bevriezing: eerste hulp

Bevriezing is weefselschade veroorzaakt door bevriezing. De eerste verschijnselen kunnen bedrieglijk onschuldig zijn. De huid kan wit of blaarvormig zijn, gevoelloos, en opwarming kan hevige pijn veroorzaken. Bevriezing kan zich ontwikkelen tot gangreen. De behandeling bestaat uit geleidelijke opwarming in warm (40-42 °C) water en lokale applicatie. Zelfamputatie van ernstig beschadigde gebieden is mogelijk. Chirurgische amputatie is soms noodzakelijk, maar de beslissing, vaak gebaseerd op beeldvormend onderzoek, wordt meestal pas enkele maanden na het letsel genomen.

Bevriezing ontstaat meestal bij extreem lage temperaturen, vooral op grote hoogte. De distale delen van de ledematen en de blootgestelde huid worden het vaakst aangetast.

IJskristallen vormen zich in de cellen en intercellulaire ruimtes, waardoor het weefsel in feite bevriest en celdood veroorzaakt. Aangrenzende, niet-bevroren lichaamsdelen lopen risico omdat ze ischemisch kunnen worden door lokale vasoconstrictie en trombose. Tijdens reperfusie komen, naarmate het weefsel opwarmt, inflammatoire cytokinen (bijv. tromboxanen en prostaglandinen) vrij, waardoor de weefselschade verder toeneemt.

Symptomen van bevriezing

Het gewonde gebied is koud, hard, wit en gevoelloos, en wordt vlekkerig rood, gezwollen en pijnlijk bij opwarming. Blaren vormen zich binnen 4 tot 6 uur, maar de volledige omvang van de verwonding kan enkele dagen duren voordat deze zichtbaar wordt. Blaren gevuld met helder plasma duiden op oppervlakkig letsel; proximaal gelegen blaren gevuld met bloed duiden op diep letsel en waarschijnlijk weefselverlies. Oppervlakkige laesies genezen zonder resterend weefselverlies. Diepe bevriezing veroorzaakt droog gangreen, met een harde zwarte korst over gezond weefsel; nat gangreen, met een grijs, gezwollen, zacht oppervlak, komt minder vaak voor. Nat gangreen kan geïnfecteerd raken, wat ongebruikelijk is bij droog gangreen. De diepte van weefselnecrose hangt af van de duur en diepte van bevriezing. Auto-amputatie van ernstig beschadigd weefsel is mogelijk. Alle gradaties van bevriezing kunnen in de latere fase leiden tot symptomen van neuropathie: gevoeligheid voor kou, zweten, verstoorde nagelgroei en gevoelloosheid [symptomen die lijken op die van het complex regionaal pijnsyndroom (zie de betreffende paragraaf), hoewel een verband tussen deze twee pathologische aandoeningen niet is bewezen].

Eerste hulp bij bevriezing

In het veld moeten bevroren extremiteiten snel worden opgewarmd door de gewonde gebieden volledig onder te dompelen in warm (aanraakgevoelig) water (<40,5 °C). Door gevoelloosheid kan opwarmen met een ongecontroleerde droge warmtebron (bijv. vuur, warmtekussen) brandwonden veroorzaken. Wrijven kan ook het weefsel beschadigen en moet worden vermeden. Hoe langer het gebied bevroren blijft, hoe groter de uiteindelijke schade. Het ontdooien van de voeten is echter af te raden als de patiënt een eind moet lopen voordat hulp kan worden ontvangen, aangezien ontdooid weefsel bijzonder gevoelig is voor letsel tijdens het lopen en minder schade zal oplopen bij bevriezing dan bij ontdooiing. Als ontdooien onvermijdelijk is, wordt het bevroren gebied zorgvuldig gereinigd, gedroogd en beschermd met een steriel kompres; patiënten krijgen pijnstillers en de rest van het lichaam wordt indien mogelijk verwarmd.

In het ziekenhuis worden de ledematen snel opgewarmd in grote bakken met circulerend water van <40,5 °C gedurende 15 tot 30 minuten. Het ontdooien wordt vaak iets eerder gestopt dan nodig is, omdat de pijn hevig kan zijn. Parenterale pijnstillers, waaronder opioïden, kunnen worden gebruikt. Patiënten worden aangemoedigd om tijdens het opwarmen voorzichtige bewegingen met het aangedane ledemaat te maken. Grote, heldere blaren worden met rust gelaten. Bloederige blaren worden ook intact gelaten om secundaire uitdroging van de diepere huidlagen te voorkomen. Gebarsten blaren worden ontsmet.

Ontstekingsremmende maatregelen kunnen effectief zijn (bijv. topische aloë om de 6 uur, ibuprofen 400 mg oraal om de 8 uur). De aangedane gebieden worden blootgesteld aan warme lucht en de ledematen worden omhoog gehouden om de zwelling te verminderen. De effectiviteit van anticoagulantia, laagmoleculaire dextranen en intra-arteriële vaatverwijders (bijv. reserpine, galazoline) is klinisch niet bewezen. Fenoxybenzamine (10-60 mg oraal eenmaal daags), een langwerkende alfablokker, kan theoretisch vasospasmen verminderen en de bloedstroom verbeteren.

Infectiepreventie is van groot belang. Bij nat gangreen worden breedspectrumantibiotica voorgeschreven. Bij gebrek aan vaccinatiegegevens wordt tetanustoxoïd toegediend.

Een goede voeding is belangrijk om de metabolische warmteproductie op peil te houden.

Beeldvormende onderzoeken (zoals nucleaire scanning, MRI, microgolfthermografie, laserdopplerflowmetrie, angiografie) kunnen helpen bij het beoordelen van de bloedstroom en de vitaliteit van het weefsel en zo de behandeling sturen. MRI en met name magnetische resonantieangiografie (MRA) kunnen de demarcatiezone bepalen voordat deze klinisch is ontstaan, waardoor eerder definitief chirurgisch debridement of amputatie mogelijk is. Het is echter onduidelijk of een vroege operatie de uitkomst op de lange termijn verbetert. Een operatie wordt meestal zo lang mogelijk uitgesteld, omdat levensvatbaar weefsel vaak bloot komt te liggen nadat de zwarte korst is verdwenen. "Bevroren in januari, opereren in juli", luidt het oude gezegde. Patiënten met ernstige bevriezing moeten erop worden gewezen dat het enkele weken kan duren voordat de demarcatiezone zich ontwikkelt en de omvang van het necrotische weefsel volledig is vastgesteld.

Whirlpoolbaden bij 37 °C, driemaal daags, met zachte afdroging, rust en tijd, zijn de beste langetermijnbehandeling. Er zijn geen absoluut effectieve behandelingen voor de late effecten van bevriezing (zoals gevoelloosheid, gevoeligheid voor kou), hoewel chemische of chirurgische sympathectomie effectief kan zijn voor de late symptomen van neuropathie.