Fractuur van de chirurgische hals van het opperarmbeen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een fractuur van de chirurgische hals van het opperarmbeen komt veel voor, vooral bij ouderen.

Deze fractuur is verantwoordelijk voor de helft van alle humerusfracturen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt een breuk van de chirurgische hals van de humerus?

Een breuk van de chirurgische hals van het opperarmbeen ontstaat meestal door indirect geweld, maar kan ook ontstaan door een direct letselmechanisme.

Afhankelijk van het mechanisme van de verwonding en de verplaatsing van de fragmenten worden adductie- en abductiefracturen onderscheiden.

Een adductiefractuur is het gevolg van een val op een gebogen en geadduceerde arm ter hoogte van het ellebooggewricht. Het ellebooggewricht draagt de grootste kracht. Door de beweeglijkheid van de onderste ribben voert het distale uiteinde van de humerus maximale adductie uit. De echte ribben (met name de uitstekende V-VII) zijn verbonden met het borstbeen en zijn minder flexibel, waardoor een draaipunt ontstaat aan de rand van het bovenste derde deel van de humerus. Er ontstaat een hefboom, waarvan de voortzetting van de belasting op de lange arm de humeruskop naar buiten zou moeten verplaatsen. Een krachtig capsulair apparaat voorkomt dit, wat resulteert in een fractuur op een zwakke plek in het bot - ter hoogte van de operatiehals.

Het centrale fragment verplaatst zich naar buiten en naar voren, en roteert naar buiten door het letselmechanisme en de tractie van de supraspinatus-, infraspinatus- en teres minor-spieren. Het perifere fragment wijkt, als gevolg van het letselmechanisme, naar buiten af en verplaatst zich omhoog onder invloed van de deltoïdeus, biceps en andere spieren die over het gewricht worden geslingerd. Er ontstaat een naar binnen open hoek tussen de fragmenten.

Een abductiefractuur treedt op wanneer iemand op een geabduceerde arm valt. Het lijkt erop dat, met hetzelfde fractuurniveau en dezelfde spieren, de verplaatsing van fragmenten bij adductie- en abductiefracturen hetzelfde zou moeten zijn. Maar het mechanisme van het letsel past zich aan. De gelijktijdige werking van krachten in twee richtingen leidt ertoe dat het perifere fragment naar binnen wordt verplaatst en de buitenrand het centrale fragment naar adductie draait. Hierdoor wijkt het centrale fragment licht naar voren en naar beneden af. Het perifere fragment, dat zich binnen het fragment bevindt, vormt een open hoek naar buiten.

Symptomen van een breuk van de chirurgische hals van de humerus

Klachten over pijn en functiestoornissen in het schoudergewricht. Het slachtoffer ondersteunt de gebroken arm onder de elleboog.

Diagnose van een fractuur van de chirurgische hals van de humerus

Anamnese

Uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een kenmerkend letsel.

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Uitwendig is het schoudergewricht niet veranderd. Bij abductiefracturen met verplaatsing van fragmenten vormt zich een deuk op de plaats van de hoekdeformatie, wat een schouderluxatie simuleert. Palpatie toont pijn op de plaats van de fractuur; bij magere mensen zijn soms botfragmenten voelbaar.

Actieve bewegingen in het schoudergewricht zijn zeer beperkt, passieve bewegingen zijn mogelijk, maar zijn extreem pijnlijk. Axiale belasting is een positief symptoom. Rotatiebewegingen van de humerus worden geïsoleerd van het hoofd uitgevoerd. Om dit te bepalen, plaatst de chirurg de vingers van één hand op de grote knobbel van de schouder van het geblesseerde been van de patiënt en maakt met de andere hand, het ellebooggewricht vastgrijpend, lichte rotatiebewegingen. De rotatie van de schouder wordt niet overgebracht op het hoofd, maar vindt plaats op de plaats van de fractuur.

Bij het onderzoeken van patiënten met fracturen van de operatiehals van de humerus mag men de nervus axillaris, waarvan de takken langs de achterkant van de humerus lopen, niet vergeten. Deze beschadiging leidt meestal tot parese van de deltoïde spier en verlies van gevoeligheid van de huid langs de buitenkant van het bovenste derde deel van de schouder, wat leidt tot afhangen van de ledemaat, overrekking van spieren en zenuwuiteinden, secundaire parese en subluxatie van de humeruskop.

Laboratorium- en instrumentele studies

Om de diagnose te verduidelijken en de aard van de verplaatsing van de fragmenten te bepalen, wordt radiografie uitgevoerd in directe en axiale projecties.

Conservatieve behandeling van een fractuur van de chirurgische humerushals

Patiënten met geïmpacteerde fracturen van de operatiehals van de humerus worden poliklinisch behandeld. Een dergelijke diagnose kan pas worden gesteld na röntgenfoto's in twee projecties. De verplaatsing is moeilijk te beoordelen op basis van een directe projectie, omdat de fragmenten, die in het frontale vlak achter elkaar liggen, de illusie van een geïmpacteerde fractuur wekken. In de axiale projectie is de verplaatsing van de fragmenten in breedte en lengte duidelijk zichtbaar.

20-30 ml van een 1% procaïneoplossing wordt in het hematoom van de fractuur geïnjecteerd, nadat eerst is onderzocht of de patiënt dit kan verdragen. Bij ouderen en senielen moet de dosis van de toegediende stof worden verlaagd om intoxicatie te voorkomen. Deze intoxicatie manifesteert zich als een staat van intoxicatie: euforie, duizeligheid, bleke huid, wankele gang, misselijkheid, mogelijk braken, verlaagde bloeddruk. In geval van intoxicatie dient de patiënt subcutaan cafeïne-natriumbenzoaat toegediend te krijgen: 1-2 ml van een 10-20% oplossing.

Na anesthesie van de fractuurplaats wordt het ledemaat geïmmobiliseerd met een gipsspalk volgens GI Turner (van de gezonde schouder tot de koppen van de middenhandsbeentjes van de geblesseerde hand). Een bolster of wigvormig kussen wordt in de oksel geplaatst om het ledemaat enige abductie te geven. In de adductiepositie kan het ledemaat niet worden geïmmobiliseerd vanwege het risico op stijfheid in het schoudergewricht. Abductie van de schouder met 30-50° opent de pocket van Riedel (axillaire inversie van het schoudergewricht) en voorkomt de fusie en obliteratie ervan, wat dient ter voorkoming van contracturen. Naast abductie wordt de schouder naar voren gekanteld, ongeveer 30°, wordt het ellebooggewricht gebogen in een hoek van 90° en wordt de pols gestrekt in 30°. De permanente immobilisatie duurt 3-4 weken.

Pijnstillers, UHF, statische oefentherapie voor het geïmmobiliseerde ledemaat en actieve oefeningen voor de hand worden voorgeschreven. Na 3-4 weken wordt de spalk verwijderd en worden therapeutische oefeningen voor de schouder- en ellebooggewrichten gestart. Fonoforese en elektroforese van procaïne, calciumverbindingen, fosfor en vitaminen worden voorgeschreven voor het schoudergebied. Fixatie van het ledemaat met een verwijderbare gipsspalk duurt nog eens 3 weken. De totale immobilisatieperiode bedraagt 6 weken.

Na deze periode begint de herstellende behandeling: toepassing van DDT, ozokeriet of paraffine, echografie, ritmische galvanisatie van de schouder- en supraclaviculaire spieren, massage van deze gebieden, lasertherapie, oefentherapie en mechanotherapie voor de gewrichten van de bovenste ledematen, hydrotherapie (baden, zwembad met oefentherapie in water), ultraviolette bestraling.

Er mag niet van worden uitgegaan dat alle fysieke factoren tegelijkertijd kunnen worden ingezet. Het is rationeel om één of twee fysiotherapieprocedures voor te schrijven in combinatie met therapeutische gymnastiek. Bij mensen ouder dan 50 jaar en mensen met bijkomende aandoeningen wordt de behandeling uitgevoerd onder controle van de bloeddruk, elektrocardiografie, de algemene toestand van de patiënt en subjectieve waarnemingen, uitgevoerd door een polikliniekarts of huisarts.

Binnen 6-8 weken is het werkvermogen hersteld.

De behandeling van fracturen van de chirurgische humerushals met verplaatsing van fragmenten vindt plaats in een ziekenhuisomgeving. Meestal is deze conservatief en bestaat uit gesloten handmatige repositie, uitgevoerd met inachtneming van de basisregels van de traumatologie:

• het perifere fragment wordt op het centrale fragment geplaatst;
• herpositionering wordt uitgevoerd in de tegenovergestelde richting van het mechanisme van de verwonding en verplaatsing van de fragmenten.

De anesthesie is lokaal (20-30 ml 1% procaïneoplossing op de plaats van de fractuur) of algemeen. De patiënt ligt op zijn rug. Een opgerold laken wordt door de oksel geschoven, waarvan de uiteinden boven de gezonde schouder samenkomen. Een van de assistenten gebruikt het laken om tegentractie te bieden. De tweede assistent pakt het onderste derde deel van de schouder en de onderarm van het slachtoffer vast. De chirurg voert manipulaties direct in de fractuurzone uit en coördineert de handelingen van het hele team dat betrokken is bij de repositie. De eerste fase is tractie langs de as van het ledemaat (zonder schokken of ruwe kracht) gedurende 5-10 minuten totdat de spieren ontspannen. Verdere fasen zijn afhankelijk van het type fractuur. Saca-fracturen van de chirurgische nek worden onderverdeeld in abductie en adductie, en de verplaatsing van fragmenten daarin kan verschillend zijn; houd er rekening mee dat de bewegingsrichtingen van de te repositioneren fragmenten verschillend zullen zijn.

Bij een abductiefractuur worden de fragmenten uitgelijnd door tractie van de ledemaat langs de voorwaartse as en vervolgens adductie van het segment onder de fractuur. De chirurg plaatst zijn duimen van buitenaf op het centrale fragment en pakt met de rest van zijn vingers het bovenste deel van het perifere fragment vast en schuift het naar buiten. Een boonvormige rol wordt in de oksel geplaatst. De ledemaat wordt gefixeerd met een gipsspalk volgens GI Turner.

Bij een adductiefractuur na axiale tractie wordt het been naar buiten geabduceerd, naar voren geroteerd en naar buiten geroteerd. De axiale tractie wordt ontspannen en nadat de fragmenten zijn vastgeklemd, wordt de schouder voorzichtig naar binnen geroteerd. Het been wordt in een positie van schouderabductie naar buiten en naar voren geplaatst, respectievelijk 70° en 30°, met een flexie van het ellebooggewricht van 90-100°. De onderarm bevindt zich in een middenpositie tussen supinatie en pronatie en het polsgewricht wordt geabduceerd met 30° dorsale extensie. Fixatie wordt uitgevoerd met een gipsverband of abductiespalk. Een positief resultaat van de repositie moet worden bevestigd door een röntgenfoto.

De immobilisatieperiode voor fracturen van de chirurgische humerushals na manuele repositie bedraagt 6-8 weken, waarvan het gips 5-6 weken permanent moet zijn en vervolgens 1-2 weken verwijderd moet worden. De werkcapaciteit is na 7-10 weken hersteld.

In gevallen waarbij de fragmenten een schuine breuklijn hebben en na uitlijning gemakkelijk te verplaatsen zijn, werd voorheen de methode van skeletale tractie voor het olecranon op de CITO-spalk gebruikt. Momenteel is de methode praktisch niet in trek vanwege de omvang van de structuur, de onmogelijkheid om deze bij ouderen te gebruiken en de beschikbaarheid van radicalere en toegankelijkere interventies. Soms wordt het gebruikt als een milde methode voor gefaseerde repositie.

Bij ouderen wordt de functionele behandelmethode volgens Dreving-Gorinevskaya in het ziekenhuis toegepast, waarbij de patiënt 3-5 dagen les krijgt, waarna de lessen poliklinisch worden voortgezet. De methode is ontworpen voor zelfregulatie van fragmenten door spierontspanning onder invloed van de massa van de ledemaat en vroege bewegingen.

Chirurgische behandeling van een fractuur van de chirurgische hals van de humerus

De chirurgische behandeling van fracturen van de chirurgische hals van de humerus bestaat uit open repositie en fixatie van de fragmenten met behulp van een van de vele methoden.

Een originele fixator met thermomechanisch geheugen werd voorgesteld door wetenschappers van het Siberische Instituut voor Fysica en Technologie, vernoemd naar V.D. Kuznetsov en het Novokoeznetsk Staatsinstituut voor Geavanceerde Medische Studies. De fixator is gemaakt van speciale legeringen in de vorm van gebogen structuren die de fragmenten niet alleen vasthouden, maar ze ook samenbrengen. Er worden gaten in de fragmenten geboord. Vervolgens, na afkoeling van de fixator met ethylchloride, krijgen de onderdelen een vorm die geschikt is voor plaatsing in de geprepareerde gaten. Na verhitting in het weefsel tot 37 °C neemt het metaal zijn oorspronkelijke vorm aan, waardoor de fragmenten worden vastgezet en gecompenseerd. Osteosynthese kan zo stabiel zijn dat externe immobilisatie overbodig is.

In andere gevallen wordt na de operatie een gipsverband (thoracobrachiaal verband) aangelegd. Een gipsverband is acceptabel voor jongeren. Omdat fracturen van de operatiehals van de humerus vaker voorkomen bij ouderen, wordt deze gefixeerd met een slangverband en een wigvormig kussentje in de oksel. De voorwaarden voor immobilisatie en herstel van het werkvermogen zijn hetzelfde als voor fracturen met verplaatsing van fragmenten. Metalen fixatiemiddelen worden 3-4 maanden na de operatie verwijderd, nadat is gecontroleerd of de fragmenten goed vastgegroeid zijn.

Transossale osteosynthese volgens G.A. Ilizarov en externe fixatie-instrumenten van andere auteurs heeft geen brede toepassing gevonden voor de behandeling van patiënten met fracturen van de chirurgische humerushals. Het wordt alleen door individuele enthousiastelingen gebruikt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]