Fistels van de speekselklieren en hun uitscheidingskanalen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Fistels van de submandibulaire speekselklier in vredestijd zijn uiterst zeldzaam.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Wat veroorzaakt fistels van de submandibulaire speekselklier?

Er zijn fistels van de submandibulaire speekselklier, in de regel als gevolg van schotwonden van het submandibulaire gebied.

Fistels speekselklieren en leidingen relatief frequent waargenomen in vredestijd vanwege suppuration klier, parotis-Flegmone gom gebied of kanker nomatoznogo werkwijze accidentele schade aan de prostaat, ook tijdens dissectie zweren en infiltreert.

Vooral vaak zijn er fistels van de parotisklier wanneer haar schotwond herhaaldelijk gecompliceerd wordt door terugstromende phlegmon. Een gevolg van langdurige behandeling van een dergelijke wond in de klier is epithelisatie van het wondkanaal, waarin het epitheel van de huid van het gezicht en de klier zelf groeit. In dit geval wordt een stevig epithelialized fistulous loop gevormd, geassocieerd met de klier of zijn kanaal.

Symptomen van fistels van de speekselklieren

In aanwezigheid van een speekselklier fistel klagen patiënten over een min of meer intense speekselafvoer uit de fistel, vooral tijdens de inname van zuur, zout, bitter voedsel.

Speekselafscheiding uit de maaltijd neemt af of stopt volledig.

Vooral maakt het de patiënten in de winter zorgen (speeksel koelt de huid af, maakt de kraag nat). Ze worden gedwongen het hele jaar door een verband te dragen of eindeloos het speeksel af te vegen met een zakdoek. Op de huid rond de mond van de fistel wordt chronische dermatitis genoteerd.

Objectief wordt in het gebied van de littekenveranderde huid een fistel gedetecteerd, waaruit een heldere, enigszins plakkerige vloeistof wordt afgegeven; soms worden kleine vlokken ermee vermengd.

Als het ontstekingsproces in de klier nog niet is beëindigd, heeft het speeksel een troebele tint.

Lokale fistels op de wang of in het kauwgebied, soms - achter de hoek van de onderkaak of in het submandibulaire gebied. De lengte van de vuistcursus is 10-18 mm.

Er zijn fistels van de parotische speekselklier en zijn uitscheidingskanaal. De wond van het uitscheidingskanaal leidt tot de vorming van de meest resistente fistel, die moeilijk te behandelen is.

Fistels van de parotidekanaal kunnen compleet en incompleet zijn. Een complete fistel wordt gekenmerkt door volledige uitwissing van het perifere uiteinde van het kanaal, waardoor het onmogelijk is om zelfs de dunste sonde of mandrake met de olijf aan het einde te dragen (zelfs vanuit de mond in de fistel). Als gevolg daarvan wordt al het speeksel naar buiten gedronken.

Als alleen de wand van de parotidekanaal beschadigd is, treedt een onvolledige fistel op , waarbij een deel van het speeksel wordt afgegeven aan de huid (buiten de huid) en een deel aan de mond. In dit geval is het mogelijk om het perifere uiteinde van het kanaal te meten en het uiteinde van de sonde in de externe fistel te trekken.

Om de aard van de fistel (glandulair deel of kanaal, volledig of onvolledig) te bepalen, kan een van de volgende methoden worden gebruikt.

1. Onderzoek vanuit de mondholte van de mond van het parotidekanaal of kanaal van de submandibulaire klier: als een deel van het speeksel erdoorheen komt, is de fistel onvolledig en omgekeerd.
2. Sonderen fistulous naar de monding van de parotis kanaal of via de mond naar de fistel via de dunste oculair probe, een polyamidegaren (0,2 mm diameter) of een draadsegment Balalaika gesoldeerd aan het uiteinde van de olijf tin.
3. Contrast-sialogram van fistels en parotidekanaal: als het perifere gedeelte van het kanaal is geassocieerd met een fistel, zal er een strook contrastmedium zichtbaar zijn in de afbeelding. Als de fistel alleen met een van de lobben van de klier is geassocieerd, dan is er op het sialogram een vertakt netwerk van kanalen van alleen deze lob.
4. Introductie van een oplossing van methyleenblauw (1-1,5 ml) in de fistel: met een onvolledige fistel verschijnt de verf in de mond.
5. Tweezijdig functioneel onderzoek van reflexspeeksel in reactie op een voedsel irriterend (droog voedsel) of subcutane injectie van 1 ml 1% pilocarpine. Bij onvolledige fistels is de hoeveelheid speeksel die in de capsule wordt verzameld, gezonder aan de gezonde kant dan aan de patiënt. Met een complete fistel zal speeksel aan de zieke kant helemaal niet in de capsule komen.

Diagnose van fistels van speekselklier

Als de fistel voor de oorschelp gelokaliseerd is , is het nodig om deze te onderscheiden met een rudimentaire externe gehoorgang, die in de regel blindelings eindigt op een diepte van 3-5 mm; speeksel van het is niet toegewezen.

Als de fistel van de speekselklier zich in het onderste gedeelte van het parotiskauwgebied bevindt, wordt deze gedifferentieerd met de congenitale laterale fistel van de kieuwspleet. Van deze fistels valt ook speeksel niet op.

Met behulp van contrastradiografie met de vermelde aangeboren afwijkingen is er geen verband tussen hen en de speekselklier.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandeling van fistels van de speekselklieren

Behandeling van fistels van de speekselklieren is een moeilijke taak. Het grote aantal bestaande (meer dan 60) behandelingen vanwege de uiteenlopende aard en lokalisatie van sinus stukken, alsmede de moeilijkheden enkele ingrijpende chirurgische ingrepen vanwege het mogelijke risico van beschadiging van de stam of takken van de gezichtszenuw.

Classificatie van de behandeling van fistels van speekselklier

Groep I - "conservatieve" methoden die een langdurige of permanente onderdrukking of terminatie van de parotisklierfunctie kunnen veroorzaken . Deze omvatten:

1. Werkwijzen die leiden tot de vernietiging van weefsel of gland atrofie (toenemende druk op de klier, injectie in de klier steriele oliën, zwavelzuur, alcohol, ligering van de carotis externa ligatie centrale end parotis koker; renggenoobluchenie gland);
2. Werkwijzen DC afsluit functie gland (ushno wringen en tijd zenuw injectie van alcohol in de derde tak van de trigeminale zenuw in het ovale gat verwijdering van de superieure cervicale sympathische ganglion, een combinatie van röntgenbestraling klier en denervatie);
3. methoden voor het verwijderen van de klier ( de uitdrijving geheel of gedeeltelijk);
4. methoden voor farmacologische onderdrukking van speekselafscheiding vóór elke maaltijd.

II-groep - methoden om de fistel te verwijderen, maar niet om de stroom van speeksel in de mond te houden. Deze omvatten:

1. methoden voor mechanische bloedeloze sluiting van de mond van de fistel met een gouden plaat, plakkerig gips; Lijm fistula collodion; Injectie in weefsels rond de fistel, paraffine;
2. werkwijzen voor thermische of chemische effecten in de fistel doorgang naar de afsluiting van het lumen van de fistel (het gebruik van hete lucht in combinatie met een diepe massage; moxibustion fistel diatermokoagulyatorom de brandende naald of cauterisatie, monobromuksusnoy zuur, alcohol, kristallen zilvernitraat, een combinatiebehandeling geneesmiddel met radiotherapie en anderen. );
3. methoden voor een doffe sluiting van de fistel door chirurgische middelen:
   • afschrapen van de fistel met daaropvolgende aanbrenging van de huidhechting;
   • excisie van de fistel met daaropvolgende aanbrenging van een hechting op de klier, fascia en huid;
   • Sluiting van het kanaal of klierdefect met een stuk fascia met de toepassing van blinde naden over de fascia en de huid;
   • uitsnijden van de vuistcursus, aanbrengen van een buidel op het beschadigde gedeelte van de klier van de musculoskeletale hechtdraad, sluiten met een fascia flap op de voet met de toepassing van een blinde naad op de huid;
   • excisie van de vuistcursus en drielaags sluiting van de fistel met flappen van fascia met ondergedompelde verwijderbare metalen naden;
   • het opleggen van een verzonken zak rond de fistel en een blinde naad op de huid over de fistel (volgens KP Sapozhkov);
   • ligatie van de fistel door ondergedoken ligaturen:
   • dissectie van de fistel en plastic met een flap met een blinde naad;
   • excisie van de vuistcursus met het gebruik van een lamellaire hechtdraad en tegen driehoekige flappen van de huid volgens Serre-A. A. Limberg of plastic van Burov.

III-groep - methoden voor het sluiten van fistels, zorgen voor het behoud van de functie van de klier en zorgen voor de uitstroom van speeksel in de mond.

Onder hen zijn er verschillende subgroepen:

1. het creëren van een nieuw pad (verloop) voor de uitstroom van speeksel naar de mondholte:
   • prik wangen met heet strijkijzer of trocart met een rubberen buis in het kanaal;
   • doorprikken van de wang met het achterlaten van een zijden draad in het kanaal;
   • dubbele wangpunctie met knijpen van de brug (van zachte wangweefsels) met een draadlus, zijdedraad, elastiek;
   • de vorming van een kanaal in de dikte van de weke delen van de wang om speeksel af te voeren van de externe fistel naar de mond en het oor;
   • drainage van het kanaal door silicaatdrainage, versterkt door een lamellaire naad;
   • drainage van het wondkanaal uit de mondholte met een metalen of dunne rubberen (tepel) buis (volgens AV Klementov);
2. herstel van de integriteit van de beschadigde parotidekanaal:
   • het naaien van de einden van het kanaal over een polyethyleen katheter;
   • naaien van de fragmenten van het kanaal na voorafgaande expansie van hun uiteinden met een touw of stokjes;
   • naaien van delen van het kanaal over de zilveren draad;
   • mobilisatie van het perifere deel van het kanaal en het samenvoegen met het centrale deel over het catgutgloeidraad;
   • de uiteinden van het kanaal naaien met een vasculaire hechtdraad;
3. restauratie van het perifere deel van het kanaal door kunststof:
   • vervanging van het ontbrekende deel van het kanaal door een segment van de gelaatsader;
   • vervanging van het ontbrekende deel van het kanaal door een vrije huidtransplantatie door AS Yatsenko-Tiersch;
   • herstel van de uitstroom van speeksel in de mondholte door de wang door te prikken en een elastische rubberen buis in te brengen in een epidermaal transplantaat volgens Yu. I. Vernadsky;
   • vervanging van het ontbrekende deel van het kanaal met huid van de wang;
   • herstel van het ontbrekende deel van het kanaal met vodden van verschillende vormen, gesneden uit het slijmvlies van de wang, volgens GA Vasiliev;
4. verwijdering van het centrale segment van het beschadigde kanaal op het binnenoppervlak van de wang door het naaien:
   • in de incisie op het slijmvlies van de wang;
   • door een inkeping in het gebied van de anterieure marge van de eigenlijke kauwspier en voor de tak van de onderkaak;
   • in het slijmvlies van de wang tussen de achterste rand van de kauwspier en de tak van de onderkaak;
   • vorming van een stomp pad in de mondspier en hechten van het centrale segment van het kanaal in de kloof van deze spier;
   • inbrengen van het proximale uiteinde van het kanaal in het slijmvlies van de wang met zijn voorlopige splitsing in twee halvemaanvormige flappen;
5. methoden voor het verwijderen van de mond van de fistel op het binnenoppervlak van de wang of op de bodem van de mond:
   • het transplanteren van de gemobiliseerde fistelmond op het binnenoppervlak van de wang en fixeren in deze positie met hechtingen aan het slijmvlies;
   • naaien van de fistelmond met het submandibulaire kanaal.

[17], [18], [19], [20], [21]

Behandeling van een onvolledige fistel van het kanaal of een enkele parotisklier

Met deze vorm van fistels kan zowel conservatieve als chirurgische behandeling worden gebruikt.

Conservatieve methoden

Remming van de secretoire functie van de prostaat wordt bereikt door toediening subcutaan 0,1% oplossing van atropinesulfaat (0,5 ml 2-3 maal daags) of orale belladonna tinctuur (5-8 druppels per 30 minuten vóór het eten). Stel tegelijkertijd een spaarzaam dieet vast.

Injecties in het fistelkanaal van alcohol, 5% alcoholisch jodium of diathermocoagulatie van de vuistcursus. Als gevolg hiervan sterft het epitheel van het kanaal, ontwikkelt zich aseptische ontsteking rond de fistel en als gevolg daarvan vloeien de wanden samen. Cauterisatie van het kanaalkanaal moet worden gecombineerd met toediening van atropine of tinctuur van belladonna.

Cauterisatie van de fistel. Het uiteinde van de dunne oogsonde, omwikkeld met katoen, wordt bevochtigd in 30% van de zilvernitraatoplossing en 2-3 keer in één keer in de fistel geïnjecteerd gedurende een sessie, en herhaalt ze elke andere dag gedurende een week. Als de fistel erg smal is en de sonde kan er niet in worden gedaan, verwarm dan de punt van de sonde over de alcohol en dompel hem onder in een zilvernitraat. Vervolgens wordt rond de aponeurotische mond van de fistel een hechtdraadsteek aangebracht, die door de inkepingen een zijdedraad passeert (nr. 7 of nr. 8). Vervolgens wordt de hete punt van de sonde bekleed met een dunne laag zilver (eenmaal) in het kanaal geïnjecteerd. Een dunne draadelektrode van het diathermische coagulatiemiddel wordt zo diep mogelijk in de fistel gestoken en de elektrische stroom wordt gedurende 2-3 seconden ingeschakeld.

Chirurgische methode KP Sapozhkova

Onder infiltratieanesthesie 0,5% p-rum novocaine of trimecaïne ovaal gesneden huid rond de mond van de fistel te maken wordt geïntroduceerd een dunne-bellied probe en wordt het daardoor geleid wordt geïsoleerd fistel de maximale diepte dan de fistulous otpreparovannye weefsel ontleed met een ovale skin whisk , gevormd wanneer het wordt ontleed aan het begin van de operatie.

Terugtrekkend van de randen van de gevormde langwerpige opgewonden 2-3 cm op en neer, maakt de incisie van de huid tot de aponeurose.

Met sterk gekromde naald door een cirkelvormige insnijding wordt uitgevoerd (beurskoord) zijden hechtdraad (№7 of №8) rond de mond van de aponeurotic fistels en stevig geknoopt, gewonden gesuperponeerd submersible catgut hechtingen, huid - blinde naden ader (lichtlijn). Voor onderdompeling en samentrekkende hechtdraden kunnen worden gebruikt lange nerassasyvayushiysya chroomzuur catgut, zoals bij suppuratie zijden hechtdraad hele effect van de operatie tot nul gereduceerd.

Behandeling van een nieuwe incomplete fistel

Met de verse traumatische onvolledige fistula-kanalen of individuele lobben van de klier, kunnen twee methoden van AA Limberg (1938) of de Serre-A-methode worden aanbevolen. A. Limberg-Burov:

1. Indien de fistel is bij relatief kleine litteken, en zendt een beetje speeksel Gebruik de makkelijkst: excisie van het litteken Svishchev natuurlijk de mobilisatie van de wondranden, het opleggen van een plastische las en conventionele geknoopt hechtingen op de huid; Laat in het onderste deel van de wond een niet-genaaid gebied achter voor tijdelijke drainage van speeksel.
2. Als de fistel zich onder de oorlel bevindt in het gebied van een breed litteken, waar het onmogelijk is om zonder moeite de naderende driehoekige flappen te bewegen, lijkt het uitgesneden deel van de pens met fistel op de vorm van een driehoek. Het resulterende wondoppervlak is bedekt met een huid gemengd met de Burov-methode; In de hoek van de wond blijft een opening over voor de uitstroom van speeksel.
3. Wanneer fistels lokalisatie in grote littekens zijn kanaal uitgesneden littekenweefsel gevormd door twee tegenover elkaar liggende driehoekige flap van de huid bij 45 °, terwijl het onderste deel wonden reactie kleine opening voor de tijdelijke uitstroom van speeksel /

Dus, door middel van een operatie door de methode van AA Limberg of Serre-A. A. Limberg biologische behoren met name gunstige voorwaarden wondheling kan bevorderen maken: ten eerste het verschaffen van de mogelijkheid van postoperatieve tijdelijke uitstroom speeksel naar buiten dan de ontkoppeling wordt voorkomen (accumulerende speeksel) wondoppervlakken; ten tweede, excisie van littekenweefsel op volledige diepte met de beweging van omringende normale weefsels, in het bijzonder de huid, naar het gebied van het beschadigde gebied van de klier; ten derde, de uitsluiting in de postoperatieve periode van geneesmiddelen die het speeksel verlagen.

De beschreven methoden zijn het meest effectief bij nieuwe traumatische fistels, in het geval van een aanzienlijke uitstroom van speeksel in de mond en in de afwezigheid van acute ontstekingsverschijnselen in het operatiegebied.

Met langdurige fistels wordt de operatie voltooid door het opleggen van ondergedompelde catguthechtdraden en op de huid - door de stompe hechtingen. In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om fondsen aan te stellen die speekselafscheiding verminderen.

Behandeling van chronische complete fistels van het parotidekanaal

Bij dit type fistel speeksel, vooral bij hun locatie op het gebied van grote littekens, moet plastisch vloeien werkwijzen worden gebruikt voor recreatie GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM et al stro.

De methode van GA Vasil'ev

Onder infiltratieanesthesie in horizontale richting doen gebogen insnijdingen grenzend aan de opening van de fistel kanaal respectievelijk naar parotis kanaal naar voren pool van de operatiewond werd op 1 cm anterieur aan het vooreinde van de kauwspieren zelf .. Dissectie weefsel best wanneer ingebracht in de fistel en de parotis leiding fijne oog sondes.

Het centrale deel van het kanaal wordt weggegooid van omringende weefsels, het aangrenzende deel van de huid wordt afgesneden met een vage passage die er doorheen gaat.

Vanaf de zijde van de monding van de boogvormige spleet mondslijmvlies vorm lingulate flap breedte van ongeveer 1 cm. Er moet aan de basis van de flap bevinden op de voorkant van kauwspieren zich boven de lijn van de tanden klemmen. De lengte van de flap is afhankelijk van de locatie van de fistel.

Tussen de voorste rand van de kauwspier en de vetklier maken de wangen een lekke band (punctie) en daardoor wordt de uitgesneden flap verwijderd naar de wond op de wang.

Centrale end otpreparovannogo ontleden langs de leiding dan 35 mm en daarop (dunne catgut) flap mucosa (P. Gehecht Tijdens epitelizirovannoy oppervlak van de flap liet een smalle strook rubber (handschoenen), die catgut gehecht aan het mondslijmvlies.

Een defect in het slijmvlies van de wang (indien uitsnijden van een flap daarvan) wordt gesloten door het naderen van de randen van de wond en bedekken catgut hechtingen zodat de geschroefde flap niet sterk gespannen onderaan (waar de strip een rubber).

De externe wond wordt laag voor laag genaaid en een oplossing van antibiotica wordt in de omliggende weefsels ingebracht, waartoe de microflora van de mondholte van de geopereerde patiënt gevoelig is (gevoeligheid wordt bepaald in de pre-operatieve periode).

Met het oog op de secretoire functie van de speekselklier na de operatie te verbeteren wordt aanbevolen om het interieur toewijzen van 8-10 druppels van een 1% oplossing van pilocarpine 3 keer per dag, voor de maaltijd gedurende de eerste 3 dagen de tijd om een zachte massage oorspeekselklier om het vrij te maken door afscheiding te produceren.

De rubberen strip wordt na 12-14 dagen verwijderd, als er al een epitheliale baan rondom is gevormd.

Methode A.C. Clementova

Ovale incisies ontleden fistels met aangrenzend cicatriciaal weefsel. In de diepte van de wond wordt een smal (oog) scalpel door de mondholte geprikt. Een rubberen afvoerbuis (tepel) wordt in het perforatiegat gestoken.

De uitwendige wond wordt gesloten door bewegende driehoekige vleugeltjes van de huid.

De rubberen buis wordt in de mondholte aan de randen van de incisie van de mucosa bevestigd door middel van twee zijden hechtingen en wordt gedurende 2 weken in de wond achtergelaten. Gedurende deze tijd wordt de kunstmatige interne fistel geëpithelialiseerd, waarna de buis wordt verwijderd.

In de eerste dagen na de operatie kan speeksel zich ophopen onder de huidflappen onder de huid tijdens de maaltijd. Om dit te voorkomen, wordt aanbevolen om na de operatie een drukverband aan te brengen, en binnen 15-20 minuten voor de maaltijd 8-10 druppels belladonna-tinctuur of 0,1% atropinesulfaat te benoemen. Als het speeksel zich nog steeds ophoopt, doe een lichte massage over het servet bovenop het geopereerde gebied.

De methode van Yu. I. Vernadsky

De methode van Yu. I. Vernadsky is vergelijkbaar met de methode van AV Klementov. Het verschil bestaat er enerzijds uit dat een dunne epidermale flap, gelijmd vanaf de buik of de hand van de patiënt, wordt vastgelijmd aan de rubberen drainbuis (lijm). Tegelijkertijd is het buitenste (epitheliale) oppervlak van de flap naar het rubber gericht. Ten tweede wordt voor dit doel geen dunne tepel, maar een dikkere en stijvere buis, waarvan het binnenlumen 4-5 mm is, genomen. Dit zorgt voor een onbelemmerde passage van speeksel in de mond en een strakke hechting van het wondoppervlak van de gelijmde huid aan de buis aan de wondkanaalpunctie. Ten derde, om de passage van speeksel van de klier te controleren, wordt het uiteinde van de buis uit de mond verwijderd. Om het binnendringen van speeksel in de nek en borst te voorkomen, kunt u een katoenen-kussenkussen aan het uiteinde van de buis bevestigen, waarin het speeksel wordt opgenomen en waaruit het geleidelijk verdampt.

Na 14-16 dagen wordt de buis verwijderd. Gedurende deze tijd wordt het nieuw gecreëerde kanaal geëpithelialiseerd, zal het vrij speeksel passeren.

Na een dergelijke operatie is het niet nodig geneesmiddelen voor te schrijven die speekselvloed stimuleren of, integendeel, onderdrukken. Profylactische antibiotica (intramusculair) zijn verplicht.

De methode van SM Solomenniy en co-auteurs

Deze verschilt van de werkwijze Y. Vernadskii dat in plaats epidermale autotransplantaat wordt gebruikt om stroming veneuze autotransplantaat, gestikt uiteinde stomp te herstellen met een proximaal uiteinde afvoerbuis klier (via nerassasyvayushegosya en atraumatische hechtnaalden).

Behandeling van vers gesneden wonden van de parotidekanaal

Met gesneden wonden van de parotidekanaal, kunt u de uiteinden naaien volgens de Kazanjan-Converse-methode. Om dit te doen, stoppen met bloeden uit de wond, wordt een dunne (nr. 24) polyethyleen katheter ingebracht door de mond van de parotidekanaal. Het uiteinde van de katheter dat in de wond verschijnt, wordt ingebracht in het proximale fragment van het uitscheidingskanaal, de fragmenten van het kanaal worden met elkaar samengebracht en gestikt met dunne zijde op de atraumatische naald. Daarna wordt de wond in het gezicht laag per laag genaaid.