Fistels van speekselklieren en hun uitscheidingskanalen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Fistels van de submandibulaire speekselklier zijn in vredestijd uiterst zeldzaam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt fistels in de submandibulaire speekselklieren?

Fistels in de submandibulaire speekselklieren ontstaan meestal als gevolg van schotwonden in de submandibulaire regio.

Fistels van de parotisklieren en hun afvoergangen worden relatief vaak waargenomen, zelfs in vredestijd, als gevolg van ettervorming in de klier, flegmon van het parotis-kauwgebied, kankerachtige of nomateuze uitlopers, accidentele beschadiging van de klier, ook tijdens het openen van abcessen en infiltraten.

Parotisfistels komen vooral vaak voor wanneer een schotwond gecompliceerd wordt door herhaaldelijk terugkerende flegmonen. Het gevolg van langdurige behandeling van een dergelijke wond in het kliergebied is epithelialisatie van het wondkanaal, waarin het epitheel van de gezichtshuid en de klier zelf ingroeien. In dit geval ontstaat een stevig geëpithelialiseerd fistelkanaal, verbonden met de klier of de afvoergang ervan.

Symptomen van speekselklierfistels

Als er sprake is van een speekselklierfistel, klagen patiënten over een meer of minder sterke afscheiding van speeksel uit de fistel, vooral bij het eten van zure, zoute of bittere voedingsmiddelen.

Buiten de maaltijden om neemt de speekselproductie af of stopt zelfs helemaal.

Patiënten hebben er vooral in de winter last van (speeksel koelt de huid af en maakt de kraag nat). Ze moeten het hele jaar door een verband dragen of het afgescheiden speeksel eindeloos met een zakdoek wegvegen. Chronische dermatitis wordt waargenomen op de huid rond de fistelopening.

Objectief gezien wordt in het gebied van de littekenhuid een puntvormige fistel gevonden, waaruit een transparante, licht kleverige vloeistof vrijkomt; soms zijn er kleine vlokjes bij gemengd.

Als het ontstekingsproces in de klier nog niet is afgelopen, heeft het speeksel een troebele kleur.

Fistels zijn gelokaliseerd op de wang of in het kauwgebied, soms achter de hoek van de onderkaak of in het submandibulair gebied. De lengte van het fistelkanaal is 10-18 mm.

Er zijn fistels in de parotisspeekselklier en de bijbehorende afvoergang. Beschadiging van de afvoergang leidt tot de vorming van de meest hardnekkige fistels, die moeilijk te behandelen zijn.

Parotis-buisfistels kunnen compleet of incompleet zijn. Een complete fistel wordt gekenmerkt door een volledige obliteratie van het perifere uiteinde van de buis, waardoor zelfs de dunste sonde of mandrijn met een olijf aan het uiteinde er niet doorheen kan (vanuit de mond in de fistel). Hierdoor wordt al het speeksel eruit gedronken.

Als alleen de wand van de ductus parotis beschadigd is, ontstaat er een incomplete fistel, waarbij een deel van het speeksel naar buiten (op de huid) en een deel in de mond terechtkomt. In dit geval is het mogelijk om het perifere uiteinde van de ductus te peilen en het uiteinde van de peilstift in de uitwendige fistelopening te brengen.

Om de aard van de fistel (kliergedeelte of -kanaal, volledig of incompleet) te bepalen, kunt u een van de volgende methoden gebruiken.

1. Onderzoek van de uitmonding van de ductus parotis of de ductus submandibularis vanuit de mondholte: als er wat speeksel doorheen stroomt, is de fistel incompleet en omgekeerd.
2. Onderzoek van het fistelkanaal in de richting van de monding van de ductus parotis of door de mond heen in de richting van de fistel met behulp van de dunste oogsonde, een polyamidedraad (0,2 mm diameter) of een stuk balalaikatouw met aan het uiteinde een tinolijf gesoldeerd.
3. Contrastsialografie van het fistelkanaal en de ductus parotis: als het perifere deel van het kanaal verbonden is met de fistel, is er een contrastmiddelstrookje zichtbaar tussen beide op de afbeelding. Als de fistel slechts met één van de lobben van de klier verbonden is, toont het sialogram het vertakte netwerk van kanalen van alleen deze lob.
4. Inbrengen van een methyleenblauwoplossing (1-1,5 ml) in de fistel: als de fistel niet volledig is, zal de kleurstof in de mond verschijnen.
5. Bilaterale functionele studie van reflexmatige speekselproductie als reactie op een voedselprikkel (droogvoer) of subcutane injectie van 1 ml 1% pilocarpine-oplossing. Bij een incomplete fistel zal de hoeveelheid speeksel die zich in het kapsel van Krasnogorsky verzamelt groter zijn aan de gezonde zijde dan aan de zieke zijde. Bij een complete fistel zal het speeksel aan de zieke zijde helemaal niet in het kapsel terechtkomen.

Diagnose van speekselklierfistels

Als de fistel zich vóór de oorschelp bevindt, moet men deze onderscheiden van de rudimentaire uitwendige gehoorgang, die in de regel blind eindigt op een diepte van 3-5 mm; er wordt geen speeksel afgescheiden.

Als de speekselklierfistel zich in het onderste deel van de parotis-kauwstreek bevindt, is deze gedifferentieerd van de congenitale laterale fistel van de kieuwspleet. Ook vanuit deze fistel wordt geen speeksel afgescheiden.

Met behulp van contraströntgenonderzoek wordt aangetoond dat er geen verband is tussen de genoemde aangeboren afwijkingen en de speekselklier.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van speekselklierfistels

De behandeling van speekselklierfistels is een lastige opgave. Het grote aantal bestaande behandelmethoden (meer dan 60) wordt verklaard door de diversiteit in de aard en lokalisatie van fistelkanalen, en door de moeilijkheden bij het uitvoeren van een aantal radicale chirurgische ingrepen vanwege het mogelijke gevaar van beschadiging van de stam of takken van de aangezichtszenuw.

Classificatie van methoden voor de behandeling van speekselklierfistels

Groep I - "conservatieve" methoden die de functie van de parotisklier langdurig of permanent kunnen onderdrukken of stoppen. Deze omvatten:

1. methoden die leiden tot vernietiging van klierweefsel of atrofie ervan (verhogen van de druk op de klier; injectie van steriele olie, zwavelzuur, alcohol in de klier; afbinden van de arteria carotis externa; afbinden van het centrale uiteinde van de ductus parotis; röntgenbestraling van de klier);
2. methoden om de functie van de klier permanent te stoppen (verdraaien van de nervus auriculotemporale; injectie van alcohol in de derde tak van de nervus trigeminus bij het foramen ovale; verwijdering van het sympathische ganglion cervicale superior; een combinatie van denervatie en röntgenbestraling van de klier);
3. methoden voor het verwijderen van de klier (volledige of gedeeltelijke extirpatie);
4. methoden voor farmacologische onderdrukking van speekselproductie vóór elke maaltijd.

Groep II - methoden die gericht zijn op het verwijderen van de fistel, maar niet zorgen voor de uitstroom van speeksel naar de mond. Deze omvatten:

1. methoden voor mechanische, bloedloze sluiting van de fistelopening met een gouden plaat, hechtpleister; het afdichten van de fistel met collodium; injectie van paraffine in de weefsels rondom de fistel;
2. methoden van thermische of chemische inwerking op het fistelkanaal, leidend tot sluiting van het lumen van het fistelkanaal (gebruik van hete lucht in combinatie met diepe massage; cauterisatie van de fistel met een diathermocoagulator, een hete naald of een thermocauter, monobroomazijnzuur, alcohol, lapis kristallen; een combinatie van medicamenteuze behandeling met röntgentherapie, enz.);
3. methoden voor blinde sluiting van het fistelkanaal door chirurgische middelen:
   • het schrapen van de fistel gevolgd door het aanbrengen van een huidhechting;
   • verwijdering van de fistel met daaropvolgende hechting van de klier, fascia en huid;
   • sluiting van het defect aan de afvoergang of klier met een stukje bindweefsel, met toepassing van blinde hechtingen over het bindweefsel en op de huid;
   • verwijdering van het fistelkanaal, aanbrengen van een beurshechting op het beschadigde deel van de klier, sluiting ervan met een fascieflap op een been met aanbrengen van een blinde hechting op de huid;
   • excisie van het fistelkanaal en drielaagse sluiting van de fistelopening met fascieflappen met ondergedompelde, verwijderbare metalen hechtingen;
   • het aanbrengen van een immersiebeurshechting rond de fistel en een blinde hechting op de huid boven de fistel (volgens KP Sapozhkov);
   • afbinden van het fistelkanaal met immersieligaturen:
   • dissectie van de fistel en het plastic met een flap met een blinde hechting;
   • excisie van het fistelkanaal met behulp van een plaathechting en contra-driehoekige huidlappen volgens Serre-AA Limberg of plastische chirurgie volgens Burov.

Groep III - methoden voor het sluiten van fistels die ervoor zorgen dat de functie van de klier behouden blijft en de uitstroom van speeksel naar de mond gewaarborgd blijft.

Er kunnen verschillende subgroepen worden onderscheiden:

1. het creëren van een nieuwe weg (doorgang) voor de uitstroom van speeksel naar de mondholte:
   • punctie van de wang met een heet strijkijzer of trocar, waarbij een rubberen buisje in het kanaal achterblijft;
   • punctie van de wang met een zijden draad die in het kanaal wordt achtergelaten;
   • dubbele punctie van de wang met aandrukken van de brug (van de zachte weefsels van de wang) met een draadlus, zijden draad, elastiekje;
   • vorming van een kanaal in de dikte van het zachte weefsel van de wang om speeksel van de uitwendige fistel naar de mond en het oor af te voeren;
   • drainage van het kanaal met meerrijige zijdedrainage, versterkt met een plaathechting;
   • drainage van het wondkanaal vanuit de mondholte met een metalen of dun rubberen (tepel)buisje (volgens AV Klementov);
2. herstel van de integriteit van de beschadigde parotisductus:
   • het hechten van de uiteinden van de ductus over een polyethyleenkatheter;
   • hechten van kanaalfragmenten na voorlopige expansie van hun uiteinden met behulp van een touwtje of stokjes;
   • het hechten van de delen van de buis over het zilverdraad;
   • mobilisatie van het perifere deel van de ductus en het hechten ervan aan het centrale deel met behulp van een catgutdraad;
   • het hechten van de uiteinden van de ductus met een vasculaire hechting;
3. restauratie van het perifere deel van de duct met plastische middelen:
   • vervanging van het ontbrekende deel van de ductus door een deel van de gezichtsader;
   • vervanging van het ontbrekende gedeelte van de ductus door vrije huidtransplantatie volgens AS Yatsenko-Tiersch;
   • herstel van de speekselafvoer in de mondholte door de wang te perforeren en een elastische rubberen buis, gewikkeld in een epidermaal transplantaat, in het wondkanaal te plaatsen, volgens Yu. I. Vernadsky;
   • vervanging van het ontbrekende deel van de afvoergang door huid van de wang;
   • herstel van het ontbrekende deel van de galgang met behulp van flappen van verschillende vormen, gesneden uit het slijmvlies van de wang, volgens GA Vasiliev;
4. het naar buiten brengen van het centrale deel van de beschadigde buis naar het binnenoppervlak van de wang door deze te hechten:
   • in de incisie op het slijmvlies van de wang;
   • door de inkeping in het gebied van de voorste rand van de kauwspier zelf en vóór de tak van de onderkaak;
   • in het slijmvlies van de wang tussen de achterste rand van de kauwspier zelf en de tak van de onderkaak;
   • vorming van een stompe doorgang in de buccale spier en hechting van het centrale deel van de ductus in de opening van deze spier;
   • het hechten van het proximale uiteinde van de buis in het slijmvlies van de wang, waarbij deze voorlopig wordt gesplitst in twee halvemaanvormige flappen;
5. Methoden om de fistelmond naar het binnenoppervlak van de wang of naar de bodem van de mondholte te brengen:
   • transplantatie van de gemobiliseerde fistelopening naar de binnenkant van de wang en fixatie ervan op deze positie met hechtingen aan het slijmvlies;
   • het hechten van de fistelopening met de ductus submandibularis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van een chronische incomplete fistel van de ductus of een aparte lob van de parotisklier

Bij deze vorm van fistel kan zowel een conservatieve als een chirurgische behandeling worden toegepast.

Conservatieve methoden

De secretoire functie van de klier wordt onderdrukt door een 0,1%-oplossing van atropinesulfaat onder de huid (0,5 ml 2-3 keer per dag) of belladonna-tinctuur oraal in te brengen (5-8 druppels 30 minuten voor de maaltijd). Tegelijkertijd wordt een licht dieet voorgeschreven.

Injecties met alcohol, een 5% alcoholoplossing van jodium of diathermocoagulatie van de fistel in de fistel. Hierdoor sterft het epitheel van het kanaal af, ontwikkelt zich een aseptische ontsteking rond de fistel en vergroeien de wanden aan elkaar. Cauterisatie van de fistel moet worden gecombineerd met de toediening van atropine- of belladonnatinctuur.

Cauterisatie van de fistel. Het uiteinde van een dunne oogsonde, omwikkeld met watten, wordt bevochtigd met een 30%-oplossing van zilvernitraat en 2-3 keer in één sessie in het fistelkanaal ingebracht, en dit om de dag gedurende een week herhaald. Als het fistelkanaal erg nauw is en het onmogelijk is om de sonde met watten erin te brengen, wordt het uiteinde van de sonde verwarmd boven een alcohollamp en ondergedompeld in een zilvernitraatstaafje. Vervolgens wordt een hechting met buidelkoord aangebracht rond de aponeurotische opening van de fistel, waarbij een zijden draad (nr. 7 of nr. 8) door de inkepingen wordt gehaald. Vervolgens wordt het gloeiend hete uiteinde van de sonde, bedekt met een dunne laag zilver, (één keer) in het kanaal ingebracht. De dunne draadelektrode van de diathermocoagulator wordt zo diep mogelijk in het fistelkanaal ingebracht en de elektrische stroom wordt gedurende 2-3 seconden ingeschakeld.

Chirurgische methode van KP Sapozhkov

Onder infiltratieanesthesie met 0,5% novocaïne- of trimecaine-oplossing wordt een ovale insnijding gemaakt in de huid rond de mond van de fistel, wordt een dunne knoopsonde ingebracht en wordt met deze als geleider het fistelkanaal tot de maximale diepte geïsoleerd, waarna de voorbereide weefsels van het fistelkanaal worden afgesneden, samen met de ovale huidrand die is gevormd tijdens de dissectie aan het begin van de operatie.

Ga 2-3 cm van de randen van de ontstane langwerpige wond af en maak incisies in de huid tot aan de aponeurose.

Met een scherp gebogen naald wordt een ronde (buidel) hechting met zijden draad (nr. 7 of nr. 8) door de inkepingen rond de aponeurotische opening van de sinus geschoven en strak dichtgeknoopt; immersiehechtingen met catgut worden op de wond aangebracht en blinde hechtingen met een vene (dunne vislijn) op de huid. Voor buidel- en immersiehechtingen kan langdurig niet-resorbeerbaar chroomhoudend catgut worden gebruikt, omdat bij ettervorming van de zijden hechting het volledige effect van de operatie tot nul wordt gereduceerd.

Behandeling van een verse incomplete fistel

Bij verse traumatische incomplete fistels van de ductus of individuele lobben van de klier kunnen twee methoden van AA Limberg (1938) of de Serre-AA Limberg-Burov-methode worden aanbevolen:

1. Als de fistel zich in een relatief klein litteken bevindt en er een kleine hoeveelheid speeksel vrijkomt, wordt de eenvoudigste oplossing gebruikt: verwijdering van het litteken samen met het fistelkanaal, mobilisatie van de wondranden, aanbrengen van één plastic hechting en gewone onderbroken hechtingen op de huid; een niet-gehecht gebied wordt in het onderste deel van de wond gelaten voor tijdelijke afvoer van speeksel.
2. Als de fistel zich onder de oorlel bevindt, in het gebied van een breed litteken waar het onmogelijk is om de driehoekige flappen zonder problemen te verplaatsen, lijkt het verwijderde littekengebied met de fistel op een driehoek. Het resulterende wondoppervlak wordt bedekt met huid gemengd volgens de Burov-methode; in de hoek van de wond wordt een opening gelaten voor de speekselafvoer.
3. Wanneer de fistel zich in een gebied met een uitgebreid litteken bevindt, wordt het kanaal ervan samen met het littekenweefsel weggesneden. Er worden twee tegenover elkaar liggende driehoekige huidlappen gevormd in een hoek van 45° en er wordt een kleine opening in het onderste deel van de wond gelaten voor de tijdelijke afvoer van speeksel.

Met behulp van de operatie volgens de methode van AA Limberg of Serre-AA Limberg proberen ze dus biologische omstandigheden te creëren die een gunstige wondgenezing bevorderen: ten eerste door te zorgen voor de mogelijkheid van tijdelijke uitstroom van speeksel naar buiten in de postoperatieve periode, waardoor scheiding (ophoping van speeksel) van de wondoppervlakken wordt voorkomen; ten tweede door verwijdering van littekenweefsel over de volledige diepte met verplaatsing van omliggend normaal weefsel, met name huid, naar het gebied van het beschadigde deel van de klier; ten derde door uitsluiting in de postoperatieve periode van geneesmiddelen die de speekselproductie onderdrukken.

De beschreven methoden zijn het meest effectief bij verse traumatische fistels, bij een aanzienlijke speekseluitstroom in de mond en bij afwezigheid van acute ontstekingsverschijnselen in het operatiegebied.

Bij langdurige fistels wordt de operatie voltooid met behulp van immersie-catguthechtingen en blinde hechtingen met een ader op de huid. In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om medicijnen voor te schrijven die de speekselafscheiding verminderen.

Behandeling van chronische volledige parotisductfistels

Bij dit type speekselfistel, vooral als deze zich in het gebied van grote littekens bevindt, is het noodzakelijk om de methoden voor plastische reconstructie van de ductus te gebruiken volgens GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Methode van GA Vasiliev

Onder infiltratieanesthesie worden boogvormige incisies gemaakt in horizontale richting, waarbij de opening van het fistelkanaal wordt omkaderd in overeenstemming met het verloop van de parotisductus, zodat de voorste pool van de operatiewond zich 1 cm vóór de voorste rand van de musculus masseter bevindt. Het is het beste om de weefsels te disseceren door dunne oogsondes in het fistelkanaal en de parotisductus te brengen.

Het centrale deel van de ductus wordt losgemaakt van het omliggende weefsel. Vervolgens wordt het aangrenzende stuk huid met het fistelkanaal dat erdoorheen loopt, weggesneden.

Vanuit de mondholte wordt via een boogvormige insnijding een tongvormige flap van ongeveer 1 cm breed gevormd uit het slijmvlies van de wang. De basis van deze flap moet zich ter hoogte van de voorrand van de kauwspier zelf bevinden, boven de occlusielijn van de tanden. De lengte van de flap is afhankelijk van de locatie van de fistel.

Er wordt een insnijding (punctie) gemaakt tussen de voorste rand van de kauwspier zelf en de vetknobbel op de wang. Hierdoor wordt het gesneden flapje in de wond op de wang gebracht.

Het centrale uiteinde van de geprepareerde ductus wordt in de lengte doorgesneden over een afstand van 35 mm en er wordt een flap van slijmvlies (P) aan gehecht (met dunne catgut). Langs het geëpithelialiseerde oppervlak van deze flap blijft een smalle rubberen strip (van een handschoen) over, die met catgut aan het slijmvlies van de wang wordt gehecht.

Het defect aan het slijmvlies van de wang (op de plaats waar de flap is losgesneden) wordt gesloten door de randen van de wond naar elkaar toe te brengen en catguthechtingen aan te brengen, zodanig dat de omgekeerde flap bij de basis (waar de rubberen strip zit) niet te strak wordt samengetrokken.

De uitwendige wond wordt in lagen strak gehecht en een oplossing van antibiotica, waarvoor de microflora in de mondholte van de geopereerde patiënt gevoelig is, wordt in de omliggende weefsels ingebracht (de gevoeligheid wordt bepaald in de preoperatieve periode).

Om de secretoire functie van de speekselklier na de operatie te vergroten, wordt aanbevolen om 3 maal daags 8-10 druppels pilocarpine-oplossing van 1% oraal voor te schrijven en de eerste 3 dagen vóór de maaltijd de parotisklier licht te masseren om de afscheiding vrij te maken.

De rubberen strip wordt na 12 tot 14 dagen verwijderd, wanneer er zich al een epitheelkanaal omheen heeft gevormd.

Methode van AV Klementov

Het fistelkanaal met aangrenzend littekenweefsel wordt verwijderd met ovale incisies. Er wordt een punctie in de mondholte gemaakt, diep in de wond, met een smalle (oculaire) scalpel. Een drainage-rubberen buisje (tepel) wordt in de perforatie geplaatst.

De uitwendige wond wordt gesloten door tegenover elkaar liggende driehoekige huidflappen te verschuiven.

De rubberen buis wordt in de mondholte met twee zijden hechtingen aan de randen van de slijmvliesincisie bevestigd en twee weken in de wond gelaten. Gedurende deze tijd epithelialiseert de kunstmatige interne fistel, waarna de buis wordt verwijderd.

Tijdens de eerste dagen na de operatie kan zich tijdens de maaltijden speeksel ophopen onder de verplaatste huidflappen. Om dit te voorkomen, wordt aanbevolen om na de operatie een drukverband aan te leggen en 8-10 druppels belladonna-tinctuur of 0,1% atropinesulfaatoplossing oraal in te nemen, 15-20 minuten vóór de maaltijd. Mocht zich speeksel ophopen, dan wordt een lichte massage uitgevoerd met een servet dat op het geopereerde gebied is geplaatst.

De methode van YI Vernadsky

De methode van YI Vernadsky is vergelijkbaar met die van AV Klementov. Het verschil is ten eerste dat een dunne epidermale flap, genomen uit de buik of arm van de patiënt, met lijm op een rubberen drainagebuis wordt geplakt. In dit geval is de buitenste (epitheliale) oppervlakte van de flap naar het rubber gericht. Ten tweede wordt hiervoor geen dunne tepelbuis gebruikt, maar een dikkere en stijvere buis met een inwendige lumen van 4-5 mm. Dit zorgt voor een ongehinderde doorgang van speeksel in de mond en een goede hechting van het wondoppervlak van de huidflap die aan de buis is geplakt op de wondkanaalpunctie. Ten derde wordt het uiteinde van de buis uit de mondholte gehaald om de doorgang van speeksel uit de klier te observeren. Om te voorkomen dat speeksel in de nek en borst terechtkomt, kan een wattengaasje aan het uiteinde van de buis worden bevestigd, waarin het speeksel wordt opgenomen en waaruit het geleidelijk verdampt.

Na 14-16 dagen wordt de buis verwijderd. Gedurende deze tijd epithelialiseert de nieuw gevormde buis en laat het speeksel vrij door.

Na een dergelijke operatie is het niet nodig om medicijnen voor te schrijven die de speekselproductie stimuleren of juist onderdrukken. Preventieve toediening van antibiotica (intramusculair) is verplicht.

Methode van SM Solomennyi en medeauteurs

Deze methode verschilt van de methode van Yu. I. Vernadsky doordat in plaats van een epidermale autotransplantaat een veneuze autotransplantaat wordt gebruikt om de ductus te herstellen, die van uiteinde tot uiteinde wordt gehecht met de stomp van het proximale uiteinde van de uitscheidingsbuis van de klier (met behulp van niet-absorbeerbaar hechtmateriaal en een atraumatische naald).

Behandeling van verse snijwonden van de parotisductus

Bij snijwonden aan de parotisbuis kunnen de uiteinden worden gehecht met de Kazanjan-Converse-methode. Hiervoor wordt, nadat de bloeding uit de wond is gestopt, een dunne polyethyleenkatheter (nr. 24) via de mond van de parotisbuis ingebracht. Het uiteinde van de katheter dat in de wond verschijnt, wordt in het proximale fragment van de uitscheidingsbuis gebracht. De fragmenten van de buis worden samengebracht en gehecht met dunne zijde op een atraumatische naald. Vervolgens wordt de wond in het gezicht laag voor laag gehecht.