Dijbeenfractuur: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Femurfracturen vormen 1 tot 10,6% van alle botletsels in het skelet. Ze worden onderverdeeld in proximale, diafysaire en distale fracturen.

[ 1 ], [ 2 ]

Proximale femurfracturen

ICD-10-code

• S72.0. Fractuur van de femurhals.
• S72.1. Pertrochantere fractuur.
• S72.2. Subtrochantere fractuur.

Classificatie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen mediale (intra-articulaire) en laterale (extra-articulaire) fracturen. De eerste omvatten fracturen van de femurkop en -hals, de laatste omvatten intertrochantere, transtrochantere en geïsoleerde fracturen van de trochanter major en minor.

Mediale femorale fracturen

Epidemiologie

Fracturen van de femurkop zijn zeldzaam. Aantasting van de integriteit van de nek is verantwoordelijk voor 25% van alle femurfracturen.

Classificatie

Afhankelijk van het verloop van de breuklijn zijn er subcapitale, transcervicale en basis-hals (basale) fracturen.

Afhankelijk van de positie van het ledemaat op het moment van het letsel, worden femurhalsfracturen onderverdeeld in abductie- en adductiefracturen.

Redenen

Abductiefracturen ontstaan bij een val op een been dat in abductie is geplaatst ter hoogte van het heupgewricht. In dit geval neemt de hoek tussen nek en diafysair gewricht, die normaal gesproken 125-127° bedraagt, toe, vandaar dat dergelijke fracturen ook wel valgusfracturen worden genoemd.

Bij een val op het geadduceerde been neemt de nek-diafysaire hoek af (adductie- of varusfracturen). Varusfracturen komen 4-5 keer vaker voor.

Symptomen

Mediale femurhalsfracturen komen vaker voor bij ouderen na een val op een geadduceerd of geabduceerd been. Na het letsel treedt pijn op in het heupgewricht en verliest men het vermogen om het been te ondersteunen.

Diagnostiek

Anamnese

Uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een karakteristiek letsel.

Inspectie en lichamelijk onderzoek

Het geblesseerde been is naar buiten gedraaid en matig verkort. Het heupgewricht is onveranderd. Palpatie toont een verhoogde pulsatie van de femorale vaten onder het ligamentum inguinale (symptoom SS Girgolava) en pijn. Positieve symptomen van axiale belasting en een "vastzittende hiel": patiënten kunnen een been niet gestrekt optillen in het kniegewricht. Het been is verkort vanwege de functionele lengte.

Laboratorium- en instrumentele studies

De locatie van de fractuur en de grootte van de nek-diafysaire hoek worden bepaald aan de hand van de röntgenfoto.

Behandeling

Patiënten met een femurhalsfractuur worden chirurgisch behandeld, met uitzondering van geïmpacteerde valgusfracturen en letsels, gezien de algemene contra-indicaties voor chirurgisch ingrijpen.

Conservatieve behandeling

Conservatieve behandeling bij jongeren bestaat uit het aanbrengen van een groot Whitman heupgips met 30° abductie en binnenwaartse rotatie gedurende 3 maanden. Daarna is het toegestaan om op krukken te lopen zonder het geblesseerde been te belasten. Gewicht dragen is niet eerder toegestaan dan 6 maanden na het letsel. Het werkvermogen is na 7-8 maanden hersteld.

Bij ouderen veroorzaakt een groot heupverband diverse complicaties. Daarom is het beter om gedurende 8-10 weken skeletale tractie toe te passen op de femorale condylen met een belasting van 3-6 kg. Het been wordt 20-30° geabduceerd en matig naar binnen gedraaid. Vroegtijdige therapeutische gymnastiek wordt voorgeschreven. Vanaf de 7e tot de 10e dag mogen patiënten op hun ellebogen staan, waarbij ze geleidelijk leren om in bed te zitten, en na 2 maanden om op krukken te staan zonder belasting op het been. Verdere tactieken zijn dezelfde als na het verwijderen van het gips.

Chirurgische behandeling

De botcallus ontwikkelt zich, zoals eerder gezegd, vanuit het endosteum, het periost, het intermediair en het paraosseus vanuit aangrenzende spieren en het primaire bloedstolsel. Voor volledige herstellende regeneratie is een goede bloedtoevoer noodzakelijk. Bij een femurhalsfractuur is het centrale fragment bijna volledig van voeding verstoken, aangezien de bloedtoevoer vanuit de metafyse komt, vanuit de aanhechtingsplaats van het kapsel. De arterie van het ligamentum latum (gewrichtsband) van het femur wordt op de leeftijd van 5-6 jaar verdrongen. De femurhals is niet bedekt met periost, maar wordt door het kapsel van de gewrichtswand van de dichtstbijzijnde spieren gescheiden. Het primaire bloedstolsel wordt door synoviaal vocht weggespoeld, waardoor alleen het endosteum de bron van regeneratie is. Dit alles vormt de hoofdoorzaak van posttraumatische aseptische necrose van het hoofd en de hals van het femur bij 25% en meer van de slachtoffers.

Om onder zulke ongunstige omstandigheden een femurhalsfractuur te kunnen consolideren, zijn een goede uitlijning en stevige fixatie van de fragmenten noodzakelijk. Dit kan alleen operatief worden bereikt.

Bij de chirurgische behandeling worden twee soorten osteosynthese van de femurhals onderscheiden: open en gesloten.

Bij de open methode wordt een artrotomie van het heupgewricht uitgevoerd, waarbij de fragmenten worden vrijgelegd en opnieuw gepositioneerd. Vervolgens wordt een pen in de subtrochantere regio geponst, waarmee de fragmenten onder visuele controle worden vastgezet. De wond wordt gehecht. De open, of intra-articulaire, methode wordt zelden gebruikt, omdat deze vaak leidt tot ernstige coxartrose. De methode is traumatisch.

De gesloten of extra-articulaire osteosynthesemethode van de femurhals is wijdverbreid geworden. De patiënt wordt op een orthopedische tafel gelegd. Onder lokale of algehele anesthesie worden de fragmenten gerepositioneerd door het been 15-25° te abduceren, langs de as te tractieen en 30-40° te roteren ten opzichte van de normale positie van de voet. De bereikte repositie wordt bevestigd door een röntgenfoto.

De weke delen in de subtrochantere regio worden tot op het bot doorgesneden. Vanaf dit punt wordt een pen door de prothese gedreven die de fragmenten moet vastzetten zonder af te wijken van de as van de femurhals. Dit is geen gemakkelijke taak, aangezien de chirurg de fragmenten niet ziet. Om ze niet te missen, worden verschillende geleiders gebruikt. Veel chirurgen gebruiken geen geleiders, maar gaan als volgt te werk. Parallel aan het ligamentum inguinale wordt een metalen strip met gaatjes op de huid van de buik van de patiënt genaaid. Twee spaken worden vanuit de subtrochantere regio ingebracht, gericht op de verwachte projectie van de femurhals. Er vindt röntgencontrole plaats. Als de spaken goed gepositioneerd zijn, wordt er een driebladige nagel doorheen gedreven. Zo niet, dan wordt de positie van de nagel gecorrigeerd, waarbij de focus ligt op de spaken en de plaat met gaatjes. Nadat de fragmenten zijn vastgezet, wordt de tractie langs de ledemaatas opgeheven, worden de fragmenten met een speciaal gereedschap (impactor) tegen elkaar gehamerd en wordt een diafysaire plaat op de driebladige nagel geschroefd, die vervolgens met schroeven aan het dijbeen wordt vastgezet. De wond wordt gehecht. Een achterste gipsspalk wordt gedurende 7-10 dagen aangebracht vanaf de hoek van het schouderblad tot aan de vingertoppen. Ademhalingsoefeningen worden vanaf de eerste dag na de operatie gestart. Nadat de immobilisatie van het ledemaat is opgeheven, wordt een derotatiepositie gegeven. De patiënt mag op de ellebogen staan en vervolgens op bed zitten. Na 4 weken kan het slachtoffer op krukken lopen zonder het geopereerde ledemaat te belasten. Gewicht dragen is niet eerder dan 6 maanden na de operatie toegestaan. Het werkvermogen is na 8-12 maanden hersteld.

Teleradiologische controle vereenvoudigt de techniek van gesloten osteosynthese van de femurhals optimaal. Het helpt de interventietijd aanzienlijk te verkorten, wat uiterst noodzakelijk is bij operaties bij oudere patiënten met bijkomende aandoeningen. Na repositie wordt een incisie van 2-3 cm lang tot in het bot gemaakt in het gebied van de subtrochantere fossa. De fragmenten worden vastgezet met twee of drie lange spongieuze schroeven. Hechtingen worden in de huid aangebracht.

Een betrouwbaardere en duurzamere vorm van osteosynthese van cervicale en trochanterfracturen is fixatie met een dynamische cervicale schroef DHS, die in de sectie “Laterale fracturen” wordt besproken.

Als de patiënt een operatie weigert of als bijkomende ziekten als contra-indicatie voor een chirurgische ingreep worden beschouwd, dient de behandeling gericht te zijn op het activeren van de patiënt. Weigering van een operatie betekent niet weigering van de behandeling. De behandeling begint met het voorkomen van trombo-embolische complicaties (verbanden van ledematen, anticoagulantia). De patiënt dient vanaf de tweede dag na het letsel in bed te blijven zitten, en op de derde dag met de benen buiten het bed te gaan zitten. De patiënt dient zo vroeg mogelijk te leren staan en zich met krukken te verplaatsen, waarbij de ledemaat met een stoffen band om de nek wordt gedragen.

Tegenwoordig wordt bij de behandeling van mediale subcapitale fracturen bij ouderen met een hoge kans op het ontwikkelen van aseptische necrose steeds vaker gebruikgemaakt van gewrichtsendoprothesen. Deze kunnen unipolair zijn (met vervanging van alleen de femurkop) of bipolair (met vervanging van de femurkop en het acetabulum). Hiervoor worden prothesen van Sivash, Sherscher, Moore en andere merken gebruikt. De voorkeur gaat uit naar totale endoprothesen.

Laterale femurfracturen

Epidemiologie

Laterale fracturen vormen 20% van alle heupfracturen.

Intertrochantere en pertrochantere fracturen van het femur

Klinisch beeld en diagnostiek. Pijn in het letselgebied, disfunctie van de ledemaat. Bij onderzoek wordt zwelling vastgesteld ter hoogte van de trochanter major, palpatie is pijnlijk. Een positief symptoom is axiale belasting. De röntgenfoto toont een fractuur, waarvan de lijn extra-articulair is - lateraal van de aanhechting van het gewrichtskapsel.

Legioen. Het grote fractuuroppervlak, en daarmee het contactoppervlak van de fragmenten, en de goede bloedtoevoer maken een succesvolle conservatieve behandeling van trochanterfracturen mogelijk.

Skelettractie wordt toegepast op de femorale epicondylen, met een belasting van 4-6 kg. Het been wordt op een functionele spalk geplaatst en 20-30° geabduceerd. De tractie duurt 6 weken, waarna het been nog eens 4-6 weken wordt gefixeerd met een gipsheupverband. De totale immobilisatieperiode is minimaal 12 weken. Werk is na 4-5 maanden weer toegestaan.

Bij ouderen kan de behandeling met skelettractie tot 8 weken worden voortgezet. Daarna wordt gedurende 4 weken cuff-tractie toegepast met een belasting van 1-2 kg of wordt een derotatie van de ledemaat bewerkstelligd met behulp van een derotatielaars. De rotatie van de ledemaat kan worden opgeheven met behulp van zandzakken of een derotatielaars, de AP Chernov-cuff.

De chirurgische behandeling van trochanterfracturen heeft als doel het slachtoffer te activeren, de tijd die in bed wordt doorgebracht te verkorten en zo snel mogelijk te leren lopen op krukken en voor zichzelf te zorgen.

De operatie bestaat uit het inbrengen van een twee- of driebladige nagel in de femurhals, die de fragmenten aan elkaar vastzet. Een groot diafysair kussentje wordt gebruikt om de structuur te verstevigen. In plaats van nagel kan een L-vormige plaat worden gebruikt. De behandeling en herstelperiode zijn hetzelfde als bij een conservatieve behandeling.

Bij verzwakte patiënten wordt de operatie vereenvoudigd door de driebladige nagel te vervangen door drie lange, sponsachtige schroeven.

Een van de optimale fixatiemiddelen voor trochanterfracturen is de dynamische DHS-schroef. Enkele fasen van de applicatietechniek worden getoond in figuur 8-6.

Na de ingreep is externe immobilisatie niet nodig. De patiënt loopt vanaf de derde tot vierde week op krukken met een gedoseerde belasting van de extremiteit.

Bij gelijktijdige fracturen van de femurhals en trochanters wordt een gamma-nagel met borgschroeven (GN) gebruikt. De gamma-nagel onderscheidt zich door zijn robuuste constructie en is kwalitatief superieur aan de DHS-nagel. Hij is ook effectief omdat bij een subtrochantere femurfractuur de verlengde versie (LGN) kan worden gebruikt. Het belangrijkste voordeel van de nagel is dat de patiënt al op de zesde dag na de operatie een gedoseerde belasting op krukken mag uitvoeren.

Geïsoleerde fracturen van de trochanters

Een fractuur van de trochanter major ontstaat meestal als gevolg van een direct letselmechanisme en wordt gekenmerkt door lokale pijn, zwelling en functiebeperking van de ledematen. Crepitaties en een mobiel botfragment kunnen worden vastgesteld door palpatie. Vervolgens worden röntgenfoto's gemaakt.

20 ml 1% procaïneoplossing wordt in de fractuur geïnjecteerd. Het been wordt op een functionele spalk geplaatst met een abductiehoek van 20° en matige externe rotatie.

Een fractuur van de trochanter minor is het gevolg van een scherpe contractie van de iliopsoasspier. In dit geval worden zwelling en pijn aan de binnenkant van het bovenbeen waargenomen, een schending van de heupflexie – het "symptoom van een vastzittende hiel". De betrouwbaarheid van de diagnose wordt bevestigd door een röntgenfoto.

Na verdoving van de fractuurplaats wordt het been op een spalk geplaatst in een flexiepositie in de knie- en heupgewrichten tot een hoek van 90° en matige interne rotatie. In beide gevallen wordt disciplinaire cuff-tractie toegepast met een belasting tot 2 kg.

De immobilisatieperiode bij geïsoleerde trochanterfracturen bedraagt 3-4 weken.

Herstel van het arbeidsvermogen treedt op binnen 4-5 weken.

Diafysaire fracturen van het dijbeen

ICD-10-code

S72.3. Fractuur van de schacht [diafyse] van het dijbeen.

Epidemiologie

Ze vormen ongeveer 40% van alle femurfracturen.

Redenen

Ze ontstaan door directe en indirecte mechanismen van letsel.

Symptomen en diagnose

De diagnose van een typische diafysairfractuur wordt gekenmerkt door alle bijbehorende symptomen. De bijzonderheid van het letsel is de frequente ontwikkeling van shock en bloedingen in de weke delen, met een verlies van 0,5-1,5 liter.

Afhankelijk van de mate van de schade worden er breuken in het bovenste, middelste en onderste derde deel onderscheiden. De verplaatsing van de fragmenten en de bijbehorende tactieken om de integriteit van elk segment te schenden, zullen verschillen.

• Bij fracturen in het bovenste derde deel van het kraakbeen wordt het centrale fragment onder invloed van spiertractie naar voren, naar buiten en naar buiten gedraaid. Het perifere fragment wordt geadduceerd en omhoog getrokken.
• Bij een fractuur in het middelste derde deel is het centrale fragment licht naar voren en naar buiten afgebogen, terwijl het perifere fragment naar boven is verplaatst en licht is geadduceerd. Deformatie van de ledemaat treedt op door overheersende verschuiving over de lengte en matige hoekige kromming.
• Een fractuur in het onderste derde deel van het femur wordt gekenmerkt door een verplaatsing van het centrale fragment naar voren en binnen door de trekkracht van de flexoren en krachtige adductoren. Het korte perifere fragment wordt naar achteren afgebogen door contractie van de gastrocnemiusspieren. Schade aan de neurovasculaire bundel door een botfragment is mogelijk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Complicaties van een heupfractuur

Na heupfracturen, met name fracturen die met oude methoden behandeld zijn, ontstaan vaak aanhoudende extensiecontracturen van het kniegewricht. Deze worden veroorzaakt door langdurige immobilisatie, gewrichtsschade of myofasciotendose. Bij myofasciotendose vergroeien de koppen van de quadriceps van het dijbeen met het bot, en raken verschillende lagen weke delen met elkaar vergroeid, wat leidt tot functieverlies van het kniegewricht. Soms gaat myofasciotendose gepaard met patellodese – de vergroeiing van de knieschijf met de femorale condylen.

Myofasciotenodese verschilt van immobilisatie en artrogene contracturen doordat het optreedt na een kortdurende (2-3 maanden) fixatie van de ledemaat en bij een intact kniegewricht.

De diagnose wordt gekenmerkt door een gevoel van een obstakel op de fusieplaats, afwezigheid van pijn tijdens de ontwikkeling, atrofie van de dijbeenspieren, met name in het middelste derde deel, en een verminderde mobiliteit van de huid-fasciale omhulling van het dijbeen. De mobiliteit wordt gecontroleerd door de weke delen met de handen omhoog, omlaag en rond de lengteas te bewegen. Bestaande littekens na operaties worden teruggetrokken en worden nog verder teruggetrokken bij pogingen om het kniegewricht te bewegen. Er wordt een verplaatsing van de patella naar boven en naar buiten opgemerkt, evenals een beperking van de mobiliteit ervan.

Bij langdurige contracturen ontstaat er een valgusafwijking van het scheenbeen en een rekromming van het kniegewricht.

Symptomen van spanningsstoornissen en een onregelmatige spierspanning zijn kenmerkend. In het eerste geval leidt passieve flexie van het scheenbeen tot een duidelijke spierspanning tot aan de fusieplaats. De spanning strekt zich niet uit tot de proximale delen. In het tweede geval, bij actieve flexie van het scheenbeen, treedt spierspanning op boven de fusieplaats en is deze afwezig in de distale delen.

Radiografisch worden overtollige botcallus met priemvormige uitgroeisels, terugtrekking van zacht weefsel, spieratrofie en een toename van de onderhuidse vetlaag gevonden.

In het kniegewricht is er sprake van regionale osteoporose, de femurcondylen zijn misvormd: verlaagd en uitgerekt in anteroposterieure richting (het "laars"-symptoom). Vooral de laterale condylus is aangetast.

De hoek van de patella verandert. Als de normale hoek tussen het achterste oppervlak van de patella en de as van het femur 27,1° is, neemt deze bij myofasciotinodese af tot 11,1°. De patella zelf verandert van structuur en vorm. De corticale laag wordt dunner, het lichaam wordt poreus en rond – het "lens"-symptoom. Op het elektromyogram boven de fusieplaats zijn de veranderingen minimaal, maar onder de fusie zijn de oscillaties sterk verminderd, ongelijkmatig in hoogte en frequentie, en soms nadert de curve een rechte lijn.

Alle vastgestelde symptomen van een disfunctie van het kniegewricht worden gegroepeerd in een differentiële diagnostische tabel, die nodig is om de drie meest voorkomende contracturen te kunnen onderscheiden: immobilisatie, artrogene contracturen en myofasciotendose.

Opgemerkt dient te worden dat myofasciotinodes van het kniegewricht in de meeste gevallen niet reageert op conservatieve behandeling en een chirurgische ingreep vereist. De operatie bestaat uit tenomyolyse, separatie van de quadricepskop en daaropvolgende plastische chirurgie. In de postoperatieve periode is een vroege functionele behandeling noodzakelijk.

In de kliniek van de Samara State Medical University wordt sinds 1961 chirurgische behandeling van myofasciotinodes van het kniegewricht uitgevoerd met behulp van verschillende methoden: Payra, Jude en Thompson-Kaplan. De laatste jaren worden operaties uitgevoerd met behulp van de techniek ontwikkeld door AF Krasnov en VF Miroshnichenko.

De rechte en middelste koppen worden in de lengterichting gescheiden van de brede dijbeenspieren en zo veel mogelijk gemobiliseerd voorbij het adhesieproces. Hierna wordt de pees van de rechte en middelste dijbeenspieren in het frontale vlak gescheiden en van de knieschijf afgesneden. Door tractie langs de lengte en flexie van het onderbeen worden deze spieren gerekt en wordt het onderbeen tot de maximaal mogelijke hoek gebogen, meestal tot de normale hoek (30-40°). De pees van de middelste dijbeenspier wordt in de lengterichting gedissecteerd en de uiteinden worden rechts en links van de rechte femoris naar buiten gebracht. Het been wordt gebogen in een hoek van 90-100° en plastische chirurgie van de quadriceps femoris wordt uitgevoerd, waarbij flappen van de pees van de middelste dijbeenspier worden gebruikt, niet alleen om functies te herstellen, maar ook om defecten te verwijderen die ontstaan tijdens flexie in het kniegewricht. Vervolgens worden de weefsels van het halfgebogen kniegewricht in lagen gehecht, wordt er gedurende 2-3 weken een gipsverband aangelegd, gevolgd door een verwijderbaar gipsverband gedurende nog eens 10-12 dagen. Twee drainagebuisjes worden gedurende 1-2 dagen in de wond gelaten, bij voorkeur met actieve aspiratie. Vanaf de 2e-3e dag zijn fysiotherapie en passieve oefentherapie geïndiceerd. Vanaf de 4e-5e dag wordt oefentherapie voor het kniegewricht uitgevoerd: actieve flexie en passieve extensie van het scheenbeen. Vanaf de 7e-8e dag strekt de patiënt het scheenbeen in zijligging en vanaf de 10e-12e dag in zittende positie. Na verwijdering van het gips zijn mechanotherapie, een zwembad en oefentherapie in water, oefeningen op fitnessapparaten en krukken bij het lopen geïndiceerd. Belasting van het ledemaat is toegestaan 2-3 weken na de operatie, maar houd er rekening mee dat er in de eerste maanden na de operatie een tekort aan actieve extensie van 10-15° overblijft.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van een heupfractuur

Conservatieve behandeling van een heupfractuur

De behandeling kan conservatief en chirurgisch zijn. Fracturen zonder verplaatsing worden behandeld door het been te fixeren met een groot heupverband, volgens de regel: "Hoe hoger de fractuur, hoe groter de heupabductie."

Bij schuine en spiraalvormige fracturen is skelettractie aan te raden. De naald wordt met een gewicht van 8-12 kg door de femorale epicondylen gestoken. Het been wordt op een spalk geplaatst. Rekening houdend met de verplaatsing van het centrale fragment en om hoekvervorming van de "broek" bij hoge femorale fracturen te voorkomen, wordt het been ten minste 30° ten opzichte van de lichaamsas geabduceerd. Bij fracturen in het middelste derde deel mag de abductie niet groter zijn dan 15-20°. In beide gevallen bedraagt de flexie in de knie- en heupgewrichten 140°, in de enkel 90°.

Bij heupfracturen in het onderste derde deel is het, om schade aan de neurovasculaire bundel te voorkomen en een vergelijking van de fragmenten te verkrijgen, noodzakelijk om het geadduceerde been op een functionele spalk te plaatsen en het in een hoek van 90-100° te buigen in de knie- en heupgewrichten. Een zacht kussen wordt onder het perifere fragment geplaatst. De toestand van de neurovasculaire bundel wordt bewaakt.

De duur van de immobilisatie bij conservatieve behandelmethoden bedraagt 10-12 weken.

Chirurgische behandeling van een heupfractuur

Open repositie wordt voltooid door de fragmenten op een van de volgende manieren te fixeren. Meestal wordt intramedullaire metaalosteosynthese toegepast, minder vaak extramedullaire. De operatie wordt voltooid door de wond te hechten met catgut en een gipsverband aan te leggen.

Bij geopereerde patiënten blijft de ledemaatfixatie 12 weken duren.

De mogelijkheden van traumatologen voor de behandeling van femurfracturen zijn momenteel aanzienlijk uitgebreid. De terughoudende houding van artsen ten opzichte van het gebruik van spaakprothesen in de heup, vanwege de frequente ettering van weke delen, is vervangen door het actieve gebruik van staafvormige prothesen voor externe fixatie, zowel als onafhankelijke behandelmethode als ter voorbereiding op toekomstige interventies. Er is een reeks krachtige en grote platen verschenen die de succesvolle behandeling van multifragmentaire femurfracturen mogelijk maken. Bijzondere aandacht verdient de moderne, veelbelovende methode van intramedullaire osteosynthese met borgpennen.

Er zijn vier methoden van intramedullaire osteosynthese van het femorale lichaam: reconstructief, compressie, dynamisch en statisch.

De pin kan antegraad (via het proximale deel) of retrograad (via het distale deel) in het femur worden geplaatst.

Antegrade methode

De operatie wordt uitgevoerd op een verlengde operatietafel onder röntgendoorlichting. De patiënt ligt op zijn rug.

Er wordt een incisie van 8-10 cm gemaakt boven de apex van de trochanter major. De apex van de trochanter major wordt vrijgemaakt. Iets meer mediaal en anterieur bevindt zich een holte waardoor een Kirschner-draad in het medullair kanaal wordt gebracht.

Het gat wordt langs de spaak verbreed met een gecanuleerde priem en vervolgens 8 cm verdiept. De diameter van het gat moet 2 mm groter zijn dan de diameter van de pen. De diepte van het medullaire kanaal wordt gemeten tot aan de distale doorsnede. De intraossale staaf wordt verbonden met de proximale en distale geleiders en wordt, door de fragmenten te herpositioneren, in het medullaire kanaal gebracht.

Reconstructieve pennen worden gebruikt voor intraossale osteosynthese van het proximale femur bij fracturen van de femurhals en trochanterfracturen. Door de hoekige plaatsing van reconstructieve schroeven bevinden de kop en de trochanterregio zich in een anatomische positie ten opzichte van het botlichaam. Eerst wordt het proximale deel geblokkeerd en vervolgens het distale deel.

Bij intraossale osteosynthese van het femur worden compressie-staven gebruikt, waarbij de fractuur zich op een afstand van minimaal 3 cm van de borgschroef moet bevinden.

Het ontwerp van de staaf maakt het gebruik van compressie-, dynamische en statische methoden mogelijk. De borgschroeven worden bij deze methoden eerst in het distale en vervolgens in het proximale deel van het bot geplaatst. De doelgeleiders worden verwijderd. Bij de compressiemethode wordt een compressieschroef in een schroefdraadgat in de staaf geschroefd, bij de dynamische en andere methoden wordt daar een blinde schroef in geschroefd.

Retrograde methode

Het wordt gebruikt bij lage diafysaire fracturen van het femur of wanneer het onmogelijk is om aan het proximale gedeelte te werken - de aanwezigheid van metalen structuren, endoprothesen, enz.

Vóór de operatie worden de aard van de fracturen en de grootte van de geïmplanteerde staaf bepaald met behulp van röntgenfoto's. De patiënt ligt op de tafel met het kniegewricht in een hoek van 30°. Het kniegewricht wordt vanaf de mediale zijde geopend met behulp van een kleine Payre-incisie. De intercondylaire fossa wordt vrijgelegd, waardoor een kanaal in het femur wordt gevormd, dat een voortzetting wordt van het medullaire kanaal. De diepte ervan moet 6 cm zijn, de breedte 1,5-2 cm meer dan de diameter van de staaf. Deze laatste wordt verbonden met de target guide en in de medullaire holte ingebracht. Het blokkeren van de staaf begint met het meest distale gat en vervolgens in het proximale gedeelte. De operatie wordt voltooid door een blinde schroef in het distale uiteinde van de intraossale staaf te plaatsen en de wond in het kniegewricht te hechten. Externe immobilisatie is niet nodig.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid

Bij conservatieve behandelmethoden is het werkvermogen na 14-18 weken hersteld. Bij geopereerde patiënten is het werkvermogen na 16-20 weken hersteld.

[ 14 ], [ 15 ]