Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

De termen "aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit" en "ontwikkelingsstoornissen" beschrijven klinische verschijnselen in plaats van namen van afzonderlijke ziekten. Er is veel moeite gedaan om individuele nosologische entiteiten binnen deze aandoeningen te identificeren met een specifieke etiologie en pathogenese. Een voorbeeld is het fragiele-X-syndroom, dat vaak gepaard gaat met mentale retardatie, hyperactiviteit en autisme.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een veelvoorkomende aandoening die een aanzienlijk deel uitmaakt van de dagelijkse klinische praktijk van kinderpsychiaters en neurologen. ADHD wordt ook vaak behandeld door kinderartsen, die patiënten doorgaans doorverwijzen naar specialisten wanneer psychostimulantia niet effectief zijn. De symptomen van ADHD kunnen het hele leven van de patiënt aanhouden en daarom kan ADHD worden beschouwd als een ontwikkelingsstoornis ("dysontogenetische stoornis"). ADHD bij volwassenen krijgt de laatste tijd meer aandacht, maar de pathogenese, het klinische beeld en de behandeling van deze aandoening worden nog steeds slecht begrepen. Autisme wordt beschouwd als een zeer intrigerende, enigszins "buitenaardse" pathologie en houdt de gedachten van de beste kinder- en jeugdpsychiaters bezig. Tegelijkertijd klagen specialisten die zich bezighouden met het probleem van verstandelijke beperking over hun relatief lage positie in de professionele ranglijst, wat waarschijnlijk de positie van deze groep patiënten in de maatschappij weerspiegelt.

Psychofarmacologie is slechts één behandelgebied voor ADHD en andere ontwikkelingsstoornissen, hoewel een zeer belangrijk gebied. Niet minder belangrijk is de implementatie van een alomvattende "biopsychosociaal-educatieve" benadering van de behandeling van deze aandoeningen, waarvoor de gezamenlijke inspanningen van specialisten uit verschillende specialismen vereist zijn. De behandeling van ontwikkelingsstoornissen vereist de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Afgezien van psychostimulantia zijn er weinig geneesmiddelen adequaat getest, maar de opkomst van een nieuwe generatie atypische antipsychotica geeft aanleiding tot enig optimisme. Klinische studies met psychofarmacologische middelen bij kinderen lopen enigszins achter ten opzichte van studies bij volwassenen, wat te verklaren is door de speciale voorzichtigheid bij het gebruik van geneesmiddelen die niet formeel zijn goedgekeurd voor gebruik bij een bepaalde aandoening.

Psychofarmacotherapie is een effectief instrument in de handen van een arts die beschikt over moderne kennis over de hersenmechanismen die gedrag reguleren en psychotherapeutische methoden die een gunstig effect hebben op de affectieve toestand van patiënten en hun dagelijkse activiteiten. De effectiviteit van psychofarmacotherapie bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en andere ontwikkelingsstoornissen wordt aanzienlijk vergroot als de arts oprecht met zijn patiënten meeleeft en zich voortdurend de vraag stelt: "Zou ik willen dat een familielid op dezelfde manier behandeld wordt?"

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een syndroom dat gepaard gaat met aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Er zijn drie hoofdtypen ADHD: ADHD met een overwegend aandachtstekort, ADHD met een overwegend hyperactiviteit-impulsiviteit en ADHD met een gemengd karakter. De diagnose is gebaseerd op klinische criteria. De behandeling bestaat doorgaans uit medicatie met psychostimulantia, gedragstherapie en schoolaanpassingen.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) wordt geclassificeerd als een ontwikkelingsstoornis, hoewel het steeds vaker als een gedragsstoornis wordt beschouwd. ADHD treft naar schatting 3% tot 10% van de schoolgaande kinderen. Veel experts zijn echter van mening dat ADHD overgediagnosticeerd wordt, grotendeels omdat criteria niet nauwkeurig worden toegepast. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual, editie IV, zijn er drie typen: aandachtstekortstoornis, hyperactiviteit-impulsiviteit en gemengde ADHD. Hyperactiviteit-impulsiviteit ADHD komt 2 tot 9 keer vaker voor bij jongens, terwijl aandachtstekort ADHD ongeveer even vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. ADHD komt vaak voor in families.

Er is momenteel geen eenduidige oorzaak voor ADHD bekend. Mogelijke oorzaken zijn genetische, biochemische, sensorimotorische, fysiologische en gedragsmatige factoren. Risicofactoren zijn onder andere een geboortegewicht van minder dan 1000 gram, hoofdtrauma, blootstelling aan lood, roken door de moeder, alcoholgebruik en cocaïnegebruik. Minder dan 5% van de kinderen met ADHD heeft andere symptomen en tekenen van neurologische schade. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat afwijkingen in de dopaminerge en noradrenerge systemen een rol spelen, met verminderde activiteit of stimulatie in de bovenste hersenstam en de frontale-middenhersenbanen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van Attention Deficit Hyperactivity Disorder

De oorzaak van ADHD blijft onbekend. Vergelijkbare klinische verschijnselen worden gezien bij het fragiele-X-syndroom, het foetaal-alcoholsyndroom, baby's met een zeer laag geboortegewicht en zeer zeldzame erfelijke schildklieraandoeningen; deze aandoeningen vertegenwoordigen echter slechts een klein deel van de ADHD-gevallen. Er wordt op verschillende manieren naar de oorzaken van ADHD gezocht, met behulp van genetische, neurochemische, structurele en functionele neuroimaging-onderzoeken, enzovoort. Patiënten met ADHD hebben bijvoorbeeld een verkleining van het voorste corpus callosum. Single-photon emission computed tomography (SPECT) heeft focale hypoperfusie in het striatum en hyperperfusie in de sensorische en sensomotorische cortex aangetoond.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit - Oorzaken

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van Attention Deficit Hyperactivity Disorder

De eerste symptomen openbaren zich meestal vóór de leeftijd van 4 jaar en altijd vóór de leeftijd van 7 jaar. De piekleeftijd voor de diagnose ADHD ligt tussen de 8 en 10 jaar. Bij aandachtsgerichte ADHD wordt de diagnose echter soms pas in de late adolescentie gesteld.

De belangrijkste symptomen en tekenen van ADHD zijn aandachtsverlies, hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze zijn ernstiger dan verwacht gezien het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook slechte schoolprestaties en een verstoord sociaal functioneren komen vaak voor.

Aandachtstekorten manifesteren zich vaak wanneer het kind betrokken is bij activiteiten die aandacht, snelle reacties, visueel of perceptueel zoeken, systematisch of langdurig luisteren vereisen. Aandachtstekorten en impulsiviteit belemmeren de ontwikkeling van schoolvaardigheden en denkvermogen, evenals de onderbouwing van handelingstactieken, de motivatie om naar school te gaan en de aanpassing aan sociale eisen. Kinderen met ADHD met een overwicht aan aandachtstekorten zijn vaak leerlingen die constant toezicht nodig hebben en moeite hebben met passief leren, waarbij langdurige concentratie en het voltooien van taken vereist zijn. In totaal heeft ongeveer 30% van de kinderen met ADHD leerproblemen.

De gedragsanamnese kan een lage tolerantie voor frustratie, tegenwerking, driftbuien, agressie, slechte sociale vaardigheden en relaties met leeftijdsgenoten, slaapstoornissen, angst, dysforie, depressie en stemmingswisselingen aan het licht brengen. Hoewel er geen specifieke fysieke of laboratoriumbevindingen bij deze patiënten zijn, kunnen de symptomen en tekenen bestaan uit milde coördinatieproblemen of onhandigheid; niet-lokaliserende, "zachte" neurologische symptomen; en perceptueel-motorische disfunctie.

De American Academy of Pediatrics heeft richtlijnen gepubliceerd voor de diagnose en behandeling van ADHD.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit - Symptomen

Diagnose van Attention Deficit Hyperactivity Disorder

De diagnose wordt klinisch gesteld en is gebaseerd op een volledig medisch, psychologisch, ontwikkelings- en schoolvaardigheidsonderzoek.

De diagnostische criteria van de DSM-IV omvatten 9 symptomen en tekenen van onoplettendheid, 6 van hyperactiviteit en 3 van impulsiviteit. Een diagnose op basis van deze criteria vereist dat deze symptomen aanwezig zijn in ten minste twee omgevingen (bijvoorbeeld thuis en op school) bij een kind jonger dan 7 jaar.

Differentiële diagnose tussen ADHD en andere aandoeningen kan lastig zijn. Overdiagnose moet worden vermeden en andere aandoeningen moeten correct worden geïdentificeerd. Veel van de symptomen van ADHD die zich in de voorschoolse leeftijd openbaren, kunnen ook wijzen op communicatiestoornissen die kunnen voorkomen bij andere ontwikkelingsstoornissen (bijv. pervasieve ontwikkelingsstoornissen), evenals specifieke schoolse stoornissen, angststoornissen, depressie of gedragsstoornissen (bijv. gedragsstoornissen). Naarmate kinderen ouder worden, worden de symptomen van ADHD duidelijker; deze kinderen vertonen constante bewegingen van de onderste ledematen, inconsistente motoriek (bijv. doelloze bewegingen en kleine, constante handbewegingen), impulsieve spraak en lijken onoplettend of zelfs onachtzaam in hun omgeving.

DSM-IV ADHD-criteria ¹

Symptoomklasse	Individuele symptomen
Aandachtstekortstoornis	Let niet op details Er wordt opgemerkt dat het moeilijk is om de aandacht op school vast te houden Luistert niet aandachtig als er tegen hem/haar gesproken wordt. Volgt geen instructies om de taak te voltooien Heeft moeite met het organiseren van activiteiten en het voltooien van taken Vermijdt, heeft een hekel aan of is terughoudend bij het uitvoeren van taken die lange tijdsperiodes vergen Mentale stress Verliest vaak dingen Gemakkelijk afgeleid Vergeetachtig
Hyperactiviteit	Maakt vaak onrustige, nerveuze bewegingen met zijn handen en voeten Staat vaak op van zijn stoel in de klas of op andere plaatsen Rent vaak heen en weer of klimt de trap op en af Het is moeilijk voor hem om rustig te spelen. Voortdurend in beweging, alsof het een motor heeft Praat vaak te veel
Impulsiviteit	Beantwoordt vaak een vraag zonder tot het einde te luisteren Het is moeilijk voor hem om op zijn beurt te wachten. Onderbreekt en bemoeit zich vaak met de gesprekken van andere mensen

ADHD - Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.

¹ Een diagnose volgens de DSM-IV-criteria vereist de aanwezigheid van symptomen in ten minste twee situaties vóór de leeftijd van 7 jaar. Voor een diagnose van het overwegend aandachtsgestoorde type zijn ten minste 6 van de mogelijke 9 symptomen van aandachtstekort vereist. Voor een diagnose van het hyperactief-impulsieve type zijn ten minste 6 van de mogelijke 9 symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vereist. Voor een diagnose van het gemengde type zijn ten minste 6 symptomen van aandachtstekort en 6 symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vereist.

De medische evaluatie richt zich op het identificeren van behandelbare aandoeningen die kunnen bijdragen aan of de symptomen van ADHD kunnen verergeren. De ontwikkelingsbeoordeling richt zich op het vaststellen van het begin en de progressie van de symptomen en tekenen. De schoolbeoordeling richt zich op het documenteren van de belangrijkste symptomen en tekenen; dit kan bestaan uit het doornemen van schoolrapporten en het afnemen van schalen of tests. Schalen en tests alleen zijn echter niet altijd voldoende om ADHD te onderscheiden van andere ontwikkelings- of gedragsstoornissen.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit - Diagnose

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat gedragstherapie alleen minder effectief is dan behandeling met alleen psychostimulantia; er zijn gemengde resultaten behaald met combinatietherapie. Hoewel neurofysiologische verschillen bij patiënten met ADHD niet met medicatie worden gecorrigeerd, zijn medicijnen effectief in het verminderen van ADHD-symptomen en stellen ze de patiënt in staat om deel te nemen aan activiteiten die voorheen onbereikbaar waren vanwege gebrekkige aandacht en impulsiviteit. Medicatie onderbreekt vaak episodes van afwijkend gedrag, waardoor de effecten van gedragstherapie en interventies op school, motivatie en zelfrespect worden versterkt. De behandeling van volwassenen volgt dezelfde principes, maar aanbevelingen voor medicijnkeuze en -dosering zijn nog in ontwikkeling.

Medicijnen: Psychostimulantia, waaronder methylfenidaat of dextroamfetamine, worden het meest gebruikt. De respons op de behandeling varieert sterk en de dosering hangt af van de ernst van de gedragsstoornis en de tolerantie van het kind voor het medicijn.

Methylfenidaat wordt gewoonlijk gestart met een dosis van 5 mg oraal eenmaal daags (direct afgevende vorm), die vervolgens wekelijks wordt verhoogd, meestal tot een dosis van 5 mg driemaal daags. De gebruikelijke startdosis dextroamfetamine (alleen of in combinatie met amfetamine) is 2,5 mg oraal eenmaal daags bij kinderen jonger dan 6 jaar, die geleidelijk kan worden verhoogd tot 2,5 mg tweemaal daags. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is de startdosis dextroamfetamine gewoonlijk 5 mg eenmaal daags, geleidelijk oplopend tot 5 mg tweemaal daags. Een evenwicht tussen effect en bijwerkingen kan worden gehandhaafd naarmate de dosis wordt verhoogd. Over het algemeen bedragen de doses dextroamfetamine ongeveer 2/3 van de dosisMethylfenidaat. Bij zowel methylfenidaat als dextroamfetamine wordt, zodra de optimale dosis is bereikt, een equivalente dosis van hetzelfde middel in een langzaam werkende vorm toegediend, met als doel schooladministratie te vermijden. Leren verbetert vaak met lage doses, maar hogere doses zijn vaak nodig om gedrag te corrigeren.

De dosering van psychostimulantia kan worden aangepast om op bepaalde dagen of tijdstippen (bijvoorbeeld schooltijd, huiswerktijd) effectievere effecten te bereiken. Drugspauzes kunnen worden geprobeerd in het weekend, op feestdagen en tijdens de zomervakantie. Periodieke placeboperiodes (5-10 schooldagen om de betrouwbaarheid van de observaties te garanderen) worden ook aanbevolen om te bepalen of verder drugsgebruik noodzakelijk is.

Vaak voorkomende bijwerkingen van psychostimulantia zijn slaapstoornissen (slapeloosheid), depressie, hoofdpijn, buikpijn, verminderde eetlust en een verhoogde hartslag en bloeddruk. Sommige studies hebben groeivertraging aangetoond bij gebruik van psychostimulantia gedurende twee jaar, maar het is onduidelijk of dit ook na langere behandeling aanhoudt. Sommige patiënten die gevoelig zijn voor de effecten van psychostimulantia, kunnen overmatig gefocust of lethargisch overkomen; het verlagen van de dosis van de psychostimulant of het veranderen van het middel kan nuttig zijn.

Atomoxetine, een selectieve noradrenalineheropnameremmer, wordt ook gebruikt. Dit geneesmiddel is effectief, maar de gegevens over de effectiviteit ervan zijn gemengd vergeleken met de resultaten van psychostimulantia. Veel kinderen ervaren misselijkheid, prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen; ernstige levertoxiciteit en suïcidale gedachten zijn zelden waargenomen. Atomoxetine dient niet als eerstelijnsgeneesmiddel te worden beschouwd. De gebruikelijke startdosis is 0,5 mg/kg oraal eenmaal daags, en wordt wekelijks geleidelijk verhoogd tot een dosis van 1,2 mg/kg. De lange halfwaardetijd maakt het mogelijk om het geneesmiddel eenmaal daags toe te dienen, maar continue toediening is noodzakelijk om effect te bereiken. De maximale dagelijkse dosis is 60 mg.

Antidepressiva zoals bupropion, alfa-2-agonisten zoals clonidine en guanfacine, en andere psychotrope medicijnen worden soms gebruikt wanneer stimulerende medicijnen niet effectief zijn of onaanvaardbare bijwerkingen hebben, maar ze zijn veel minder effectief en worden niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling. Pemoline wordt niet langer aanbevolen.

Gedragstherapie: Counseling, waaronder cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld doelen stellen, zelfmonitoring, modelleren, rollenspellen), is vaak effectief om het kind te helpen ADHD te begrijpen. Structuur en routine zijn essentieel.

Het gedrag op school verbetert vaak door controle over geluid en visuele prikkels, een taakduur die aansluit bij de mogelijkheden van het kind, nieuwe taken, oefening en de nabijheid en toegankelijkheid van de leerkracht.

Als er thuis problemen worden opgemerkt, moeten ouders worden aangemoedigd om aanvullende professionele hulp en training in gedragstherapie te zoeken. Aanvullende prikkels en symbolische beloningen versterken de gedragstherapie en zijn vaak effectief. Kinderen met ADHD die hyperactief en impulsief zijn, kunnen thuis vaak geholpen worden als ouders consistente en gestructureerde regels en duidelijke grenzen stellen.

Eliminatiediëten, hoge doseringen vitaminen, antioxidanten en andere supplementen, evenals dieetaanpassingen en biochemische correcties, hebben significant minder effect gehad. Biofeedback is niet bewezen waardevol. De meeste studies hebben minimale gedragsveranderingen en geen resultaten op de lange termijn aangetoond.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit - Behandeling

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognose van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Traditioneel onderwijs en activiteiten verergeren vaak de symptomen bij kinderen met onbehandelde of inadequate ADHD. Sociale en emotionele onvolwassenheid kan aanhouden. Slechte acceptatie door leeftijdsgenoten en eenzaamheid nemen vaak toe met de leeftijd en met duidelijke tekenen van ADHD. Gelijktijdige lage intelligentie, agressie, sociale en interpersoonlijke problemen en ouderlijke psychopathologie voorspellen slechte resultaten in de adolescentie en volwassenheid. Problemen in de adolescentie en volwassenheid uiten zich voornamelijk in academisch falen, een laag zelfbeeld en moeite met het ontwikkelen van gepast sociaal gedrag. Adolescenten en volwassenen met overwegend impulsieve ADHD kunnen vaker persoonlijkheidsstoornissen en antisociaal gedrag hebben; velen blijven impulsief, geagiteerd en hebben slechte sociale vaardigheden. Personen met ADHD passen zich beter aan aan werk dan aan school of het thuisleven.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]