Criteria voor het beoordelen van cognitieve stoornissen na een beroerte

Verslechtering van de neurologische toestand na een beroerte wordt geassocieerd met vele klinische factoren, waaronder hypertensie, hyperglykemie, hoge leeftijd, hemiplegie, ernstige beroerte, atherotrombotische etiologie met schade aan grote en kleine bloedvaten, en een infarct in het bekken van een groot bloedvat. Verslechtering van de neurologische toestand wordt waargenomen bij 35% van de patiënten met een beroerte en gaat vaak gepaard met ongunstigere uitkomsten (nieuwe beroerte, progressie van de beroerte, bloeding, oedeem, verhoogde intracraniële druk (ICP), epileptische aanval) en is soms reversibel, behalve in gevallen waarin de oorzaken van de verslechtering van de neurologische toestand gemakkelijk kunnen worden vastgesteld (hypoxemie, hypoglykemie, hypotensie).

Om de verslechtering van de neurologische aandoening te definiëren en te bestuderen, is een objectief en informatief instrument nodig, zoals de NIHSS-schaal, het meest gebruikte neurologische beoordelingssysteem in klinische studies. Tegenwoordig zijn de dynamiek van verslechteringsindicatoren op de NIHSS-schaal en de ontwikkeling van procesprogressie nog steeds onderwerp van discussie. Zo veranderen de resultaten van een neurologisch onderzoek vaak in de eerste dagen na een beroerte; daarom zijn een geringe reactie van de patiënt op de omgeving of kleine veranderingen in motorische functies waarschijnlijk niet voldoende indicatief als criteria voor verslechtering van de neurologische aandoening. Het voordeel van klinische analyse (bijvoorbeeld een toename van de NIHSS-score met meer dan 2 punten) is de mogelijkheid om de primaire kenmerken van symptomen en manifestaties te identificeren, afhankelijk van de primaire oorzaken van verslechtering van de neurologische aandoening: neurologische schade in de vroege stadia, wanneer interventie nog het meest effectief is. Tegenwoordig is een toename in de frequentie van fatale afloop en de ontwikkeling van disfunctie bij patiënten met een NIHSS-score die met meer dan 2 punten is toegenomen, al bewezen. Het beoordelen van de klinische verschijnselen tijdens de ontwikkeling van het neurologische tekort, zoals weergegeven in de tabel, kan helpen bij het vroegtijdig identificeren van de primaire oorzaak van het proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van een beroerte, afhankelijk van de onderliggende oorzaken van neurologische achteruitgang

Veel voorkomende symptomen en manifestaties van een beroerte

Nieuwe beroerte

• Het ontstaan van nieuwe focale manifestaties van neurologische tekorten
• Bewusteloosheid wanneer de laesie zich aan de andere kant of in de romp bevindt

Voortgang van een beroerte

• Verergering van het bestaande tekort
• Verminderd bewustzijnsniveau als gevolg van oedeem

Ontwikkeling van oedeem

• Depressie van het bewustzijnsniveau
• Unilaterale pupilverwijding

Verhoogde intracraniële druk

• Depressie van het bewustzijnsniveau
• Pathologische houdingen
• Ademhalingsstoornissen
• Hemodynamische veranderingen

Epileptische aanval

• Tegengestelde afwijking van de ogen
• Focale onwillekeurige bewegingen
• Verergering van de manifestatie van neurologisch tekort
• Plotselinge verslechtering van het bewustzijnsniveau
• Ademhalingsstoornissen
• Hemodynamische veranderingen die lijken op de progressie van een beroerte

Hemorragische transformatie

• Bij aanwezigheid van een volumetrisch effect - vergelijkbaar met de ontwikkeling van oedeem
• Bij aanwezigheid van intraventriculaire uitrekking - vergelijkbaar met verhoogde intracraniële druk

Neurologische verslechtering na een primaire intracerebrale bloeding treedt in de meeste gevallen binnen de eerste 24 uur op en gaat gepaard met een hoge mortaliteit (tegen de 50%). Verspreiding van hematomen met ruimte-innemend effect en verhoogde intracraniële druk of hydrocefalie zijn veelvoorkomende oorzaken, behalve bij aandoeningen die gepaard gaan met een nieuwe beroerte of tekenen van hernia. Secundaire verslechtering is namelijk op basis van klinische gegevens vrijwel niet te onderscheiden van de primaire oorzaak van het proces.

Er kan een wisselwerking zijn tussen primaire en secundaire oorzaken van neurologische verslechtering, waarbij bijvoorbeeld hypoxemie of relatieve hypotensie kan leiden tot falen van de collaterale circulatie en daaropvolgende progressie van een beroerte. Monitoring van waarschuwingssignalen voorafgaand aan verslechtering (koorts, leukocytose, hyponatriëmie, hemodynamische veranderingen, hypo- of hyperglykemie) is verplicht.

Definitie van mild cognitief achteruitgangssyndroom

De definitie van mild cognitieve stoornissyndroom volgens de klinische richtlijnen inzake cognitieve stoornis is een syndroom dat wordt gekenmerkt door "...milde tekenen van geheugenverlies (MCI) en/of algemene cognitieve achteruitgang, bij afwezigheid van gegevens over de aanwezigheid van een dementiesyndroom en met uitsluiting van een waarschijnlijke relatie tussen cognitieve achteruitgang en een cerebrale of systemische ziekte, orgaanfalen, intoxicatie (inclusief door medicijnen veroorzaakte intoxicatie), depressie of mentale retardatie."

De diagnostische criteria voor het MCI-syndroom omvatten:

1. klachten van patiënten over licht geheugenverlies, objectief bevestigd (meestal door familieleden of collega's) in combinatie met tekenen van lichte cognitieve achteruitgang die aan het licht komen bij onderzoek van de patiënt middels geheugentests of in die cognitieve gebieden die doorgaans duidelijk zijn aangetast bij de ziekte van Alzheimer (AD);
2. tekenen van cognitieve tekorten komen overeen met stadium 3 op de Global Deterioration Scale (GDS) en een score van 0,5 op de Clinical Dementia Rating (CDR)-schaal;
3. de diagnose dementie kan niet worden gesteld;
4. De dagelijkse activiteiten van de patiënt blijven intact, hoewel een lichte verslechtering van de complexe en instrumentele dagelijkse of professionele activiteiten mogelijk is.

Er moet rekening mee worden gehouden dat de GDS-schaal is gestructureerd volgens 7 graden van ernst van cognitieve en functionele stoornissen: 1e - komt overeen met de norm; 2e - normale veroudering; 3e - MCI; 4-7e - lichte, matige, matig ernstige en ernstige stadia van de ziekte van Alzheimer. Stadium 3 op de GDS dat overeenkomt met het MCI-syndroom wordt gedefinieerd door een mild cognitief tekort, klinisch gemanifesteerd door een lichte verslechtering van cognitieve functies en bijbehorende functionele stoornissen, die de uitvoering van alleen complexe professionele of sociale activiteiten verstoort en gepaard kan gaan met angst. De ernstschaal van dementie - CDR is op dezelfde manier opgebouwd. De beschrijving van de ernst van cognitieve en functionele stoornissen die overeenkomt met de CDR-beoordeling - 0,5 is vergelijkbaar met de bovenstaande beschrijving van stadium 3 op de GDS-schaal, maar is duidelijker gestructureerd door 6 parameters van cognitief en functioneel tekort (van geheugenstoornissen tot zelfzorg).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Praktische voorbeelden van beoordeling van cognitieve disfunctie

Bij het syndroom van milde cognitieve stoornissen komt een lichte mate van deficiëntie tot uiting in meer dan één van de cognitieve gebieden:

• de patiënt kan verward raken of verdwaald raken bij het reizen naar onbekende plaatsen;
• werknemers merken dat hij de meest complexe beroepsactiviteiten steeds moeilijker kan uitvoeren;
• familieleden merken dat ze moeite hebben met het vinden van woorden en het onthouden van namen;
• patiënten hebben moeite met het onthouden van wat ze lezen en kunnen soms waardevolle spullen kwijtraken of vergeten waar ze ze hebben gelaten;
• uit testen blijkt dat er sprake is van een aandachtstekort, terwijl daadwerkelijke geheugenstoornissen alleen bij voldoende intensief testen kunnen worden vastgesteld;
• Patiënten ontkennen vaak dat ze een stoornis hebben en als blijkt dat er geen tests zijn uitgevoerd, reageren ze vaak met angstsymptomen.

Regels voor patiënttesten:

• Tijdens het onderzoek is het, vooral bij ouderen met een licht cognitief achteruitgangssyndroom, noodzakelijk om een rustige, ontspannende omgeving te handhaven, aangezien angst en bezorgdheid de testresultaten aanzienlijk kunnen verslechteren;
• om het vermogen om recente gebeurtenissen te herinneren te beoordelen, is het nodig om te vragen naar gebeurtenissen die van belang zijn voor de patiënt, en vervolgens de details ervan te verduidelijken, de namen van de deelnemers aan deze gebeurtenissen te noemen, enz., te vragen naar de inhoud van de krant die 's ochtends is gelezen of naar de tv-programma's die de dag ervoor zijn bekeken;
• het is noodzakelijk om te verduidelijken of de patiënt eerder huishoudelijke apparaten of een computer heeft gebruikt, een auto heeft bestuurd, gerechten heeft bereid volgens complexe culinaire recepten, en vervolgens, met de hulp van een informant, het behoud van de vaardigheden en kennis die de patiënt eerder met succes bezat, te beoordelen;
• Het is van essentieel belang om uit te vinden of de patiënt zijn financiën kan plannen, zelfstandig kan reizen, aankopen kan doen, rekeningen kan betalen, zich door onbekende gebieden kan bewegen, enz. Patiënten met het syndroom van milde cognitieve achteruitgang kunnen doorgaans met dit soort activiteiten omgaan, maar maken soms ogenschijnlijk willekeurige, onzorgvuldige, maar in hun gevolgen ernstige fouten of over het hoofd geziene fouten (bijvoorbeeld het kwijtraken van documenten);
• Bij psychometrische tests, die zonder familielid moeten worden uitgevoerd, kunnen dergelijke patiënten zich volledig oriënteren in alle soorten oriëntaties. Ze hebben echter doorgaans moeite met concentreren (bijvoorbeeld bij het uitvoeren van serieel tellen "100-7") en moeite met het vertraagd reproduceren van geleerde woorden. De patiënt kan complexe figuren goed naschrijven, maar bij de kloktekentest kunnen er problemen optreden met het plaatsen van de wijzers in overeenstemming met de opgegeven tijd of met de juiste volgorde van de cijfers op de wijzerplaat. Patiënten benoemen vaak gebruikte objecten doorgaans goed, maar hebben moeite met het benoemen van de afzonderlijke onderdelen of objecten die ze zelden tegenkomen.

De volgende neuropsychologische (psychometrische) tests, waarvoor normatieve gegevens zijn ontwikkeld, worden vaak gebruikt om geheugenstoornissen objectief vast te stellen: de Rey-test voor auditief-verbaal geheugen, de Buschke-test voor selectief memoriseren, de logische geheugensubtest van de Wechsler Memory Scale en de test van New York University voor semantisch geheugen.

Prototypes van de progressie van corticale focale aandoeningen - kenmerken van het preklinische stadium van de ziekte van Alzheimer

Analyse van de initiële structuur van het neuropsychologisch syndroom van aantasting van hogere mentale functies (HMF) bij patiënten met negatieve dynamiek en bij patiënten van wie de cognitieve status stabiel bleef, toonde de aanwezigheid van significante verschillen tussen deze groepen. Bij personen met een negatieve dynamiek van de cognitieve status werd een regulerende vorm van aantasting van hogere mentale functies waargenomen, d.w.z. het initiële syndroom van aantasting van hogere mentale functies werd gekenmerkt door overheersende tekenen van tekortkomingen in de processen van programmering en controle over activiteit, wat wijst op pathologische stigmatisering van de frontale structuren. Iets minder vaak trad een gecombineerd type aantasting van hogere mentale functies op, bepaald door een combinatie van aantastingen van de diepe hersenstructuren die verantwoordelijk zijn voor de dynamische levering van activiteit en de betrokkenheid van de frontale hersenstructuren bij het pathologische proces. In de groep personen zonder negatieve cognitieve dynamiek werd het initiële neuropsychologisch syndroom van aantasting van hogere mentale functies bepaald door neurodynamische symptomen of door symptomen van de pariëtale structuren van de subdominante hemisfeer in de vorm van milde ruimtelijke aantastingen.

Hoewel deze gegevens nog voorlopig zijn (vanwege het relatief kleine aantal observaties), kan worden aangenomen dat een neuropsychologisch onderzoek naar de cognitieve status van patiënten met het mild cognitieve achteruitgangssyndroom, gebaseerd op het gebruik van een aangepaste methode door AR Luria, een waardevol hulpmiddel kan zijn voor het beoordelen van de prognose van dit syndroom en, dienovereenkomstig, voor het identificeren van patiënten met een preklinisch stadium van de ziekte van Alzheimer in dit cohort.

Bij het identificeren van patiënten met een mogelijk prodromaal stadium van de ziekte van Alzheimer kan het gebruik van een psychopathologische benadering (en niet alleen een psychometrische) effectief zijn. Deze aanname kan worden ondersteund door gegevens uit een retrospectieve psychopathologische analyse van het preklinische beloop van de ziekte bij patiënten met de diagnose Alzheimer. Op basis van de resultaten van studies uitgevoerd door het Wetenschappelijk en Methodologisch Centrum voor de Studie van de Ziekte van Alzheimer en Geassocieerde Aandoeningen van het Staatswetenschappelijk Centrum voor Geestelijke Gezondheid van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, was het mogelijk om niet alleen de duur van het preklinische stadium van het beloop bij verschillende varianten van de ziekte van Alzheimer vast te stellen, maar ook de psychopathologische kenmerken ervan bij verschillende klinische vormen van de ziekte te beschrijven.

In het preklinische stadium van de laat-ontstane vorm van de ziekte van Alzheimer (seniele dementie van het Alzheimertype) komen, naast milde geheugenstoornissen, de volgende psychopathologische stoornissen duidelijk tot uiting: transindividuele seniele persoonlijkheidsherstructurering (of seniele karakterverschuiving) met de aanwezigheid van voorheen onkarakteristieke kenmerken zoals rigiditeit, egocentrisme, gierigheid, conflict en achterdocht, of een scherpe, soms karikaturale verscherping van karakterkenmerken. Ook nivellering van persoonlijkheidskenmerken en de aanwezigheid van aspontaniteit zijn mogelijk; vaak ervaren toekomstige patiënten met de seniele vorm van de ziekte van Alzheimer een ongewoon levendige "herleving" van herinneringen uit het verre verleden.

Het preklinische stadium van de preseniele vorm van de ziekte van Alzheimer wordt, naast initiële geheugenstoornissen, gekenmerkt door milde nominatieve spraakstoornissen of elementen van stoornissen in de constructieve en motorische componenten van de praxis, evenals psychopathische persoonlijkheidsstoornissen. In het preklinische stadium van de ziekte van Alzheimer kunnen deze initiële symptomen slechts episodisch worden waargenomen in een situatie van stress, angst of tegen een achtergrond van somatogene asthenie. Het is bewezen dat een gekwalificeerd psychopathologisch onderzoek bij personen met een milde cognitieve stoornis vroege psychopathologische symptomen kan onthullen die kenmerkend zijn voor de ziekte van Alzheimer, die kunnen worden beschouwd als voorspellers van de progressie van cognitieve tekorten, wat op zijn beurt de kans vergroot om patiënten met het prodroom van de ziekte van Alzheimer te identificeren.

Diagnostische signalen dat het milde cognitieve achteruitgangssyndroom het begin kan zijn van de ziekte van Alzheimer:

• de aanwezigheid van het apolipoproteïne e4-genotype, dat echter niet consistent en in alle onderzoeken wordt gedetecteerd;
• tekenen van atrofie van de hippocampus vastgesteld door middel van MRI;
• Door het volume van de kop van de hippocampus te bestuderen, kunnen we onderscheid maken tussen de controlegroep en de patiënten met MCI: het degeneratieproces begint bij de kop van de hippocampus, waarna de atrofie zich uitbreidt naar het lichaam en de staart van de hippocampus, waarbij de cognitieve functies worden aangetast;
• Functionele beeldvorming - wanneer bij patiënten met MCI sprake is van een verminderde bloedstroom naar de temporo-pariëto-hippocampus regio, wat wordt beschouwd als een prognostische factor ten gunste van de progressie van degeneratie die kan leiden tot dementie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinische-neuroimaging correlaties

Moderne neuroimagingmethoden stellen ons in staat om het MCI-substraat nauwkeuriger in beeld te brengen en zo het behandelprogramma correcter te plannen. Naast het specificeren van de aard, omvang en lokalisatie van hersenschade die gepaard gaat met het ontstaan van een beroerte, onthullen neuroimagingmethoden aanvullende cerebrale veranderingen die het risico op het ontwikkelen van MCI verhogen (stille infarcten, diffuse wittestofschade, cerebrale microbloedingen, cerebrale atrofie, enz.).

De belangrijkste factor die het risico op cognitieve stoornissen beïnvloedt, is volgens de meeste studies echter cerebrale atrofie. Het verband met de ontwikkeling van MCI is aangetoond voor zowel algemene cerebrale atrofie als atrofie van de mediale temporaalkwabben, met name de hippocampus.

Uit een tweejarig vervolgonderzoek bij oudere patiënten die drie maanden na een beroerte geen dementie hadden, bleek dat de bij hen vastgestelde cognitieve achteruitgang niet gepaard ging met een toename van vasculaire veranderingen, in het bijzonder leukoaraiose, maar met een toename van de ernst van de atrofie van de mediale temporaalkwabben.

De geopenbaarde klinische en neuroimaging indicatoren correleren met de resultaten van pathomorfologische studies, waaruit blijkt dat de ernst van het cognitieve tekort bij patiënten met cerebrovasculaire pathologie in sterkere mate niet zozeer verband houdt met territoriale infarcten veroorzaakt door schade aan de grote hersenslagaders, maar met microvasculaire pathologie (micro-infarcten, multipele lacunaire infarcten, microbloedingen) en met cerebrale atrofie, wat een gevolg kan zijn van vasculaire schade aan de hersenen en een specifiek neurodegeneratief proces, zoals de ziekte van Alzheimer.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Criteria voor differentiële diagnose van cognitieve stoornissen

Testresultaten bieden niet altijd een betrouwbare diagnostische waarde. Daarom worden bepaalde criteria gebruikt om onderscheid te maken tussen Age Associated Memory Impairment (AAMI), milde cognitieve achteruitgang en de ziekte van Alzheimer.

[ 22 ], [ 23 ]

Criteria voor het diagnosticeren van leeftijdsgebonden geheugenverlies:

Bij normaal ouder worden klaagt de oudere zelf over een verslechtering van zijn geheugen ten opzichte van zijn jeugd. Problemen in het dagelijks leven die verband houden met een "slecht" geheugen zijn echter meestal afwezig, en bij geheugentests hebben patiënten duidelijk baat bij prompts en herhaling.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostische criteria voor milde cognitieve stoornissen:

Bij milde cognitieve achteruitgang wordt niet alleen geheugenverlies vastgesteld, maar ook een licht tekort in andere cognitieve functies. Tijdens het onderzoek wordt de patiënt geholpen door herhaling en aantekeningen, en aanmoediging heeft weinig zin. Geheugenverlies wordt niet alleen door de patiënt zelf gemeld, maar ook door een begeleider uit zijn directe omgeving (familielid, vriend, collega), die een verslechtering in de uitvoering van complexe dagelijkse activiteiten opmerkt, en soms de aanwezigheid van tekenen van angst of de "ontkenning" van bestaande cognitieve stoornissen door de patiënt. Geheugenverlies bij patiënten die een beroerte hebben gehad, wordt gekenmerkt door een toegenomen vertraging en snelle uitputting van cognitieve processen, een verstoring van de processen van generalisatie van concepten, en apathie. De belangrijkste stoornissen kunnen traagheid van denken, moeite met het wisselen van aandacht, verminderde kritiek, een afname van de stemming en emotionele labiliteit zijn. Primaire stoornissen van hogere mentale functies (apraxie, agnosie, enz.) kunnen ook worden waargenomen, wat optreedt wanneer ischemische haarden gelokaliseerd zijn in de corresponderende delen van de hersenschors.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostische criteria voor astma:

In tegenstelling tot eerdere patiënten vertonen patiënten bij wie de diagnose Alzheimer is gesteld, zelfs wanneer er sprake is van beginnende (lichte) dementie, duidelijk uitgesproken geheugenstoornissen en andere cognitieve functies die het dagelijks gedrag van de patiënt belemmeren. Vaak hebben ze ook bepaalde psychopathologische en gedragsmatige symptomen.

Er moet rekening mee worden gehouden dat de neurologische status, naast de gepresenteerde diagnostische criteria, wordt gekenmerkt door:

• centrale parese van de ledematen of reflexveranderingen (verhoogde diepe reflexen, positieve Babinski- en Rossolimo-reflexen);
• atactische stoornissen, die van sensorische, cerebellaire en vestibulaire aard kunnen zijn;
• apraxie van het lopen als gevolg van een disfunctie van de frontale kwabben en verstoring van de corticale-subcorticale verbindingen, vaak aangetroffen bij dementie;
• vertraging van het lopen, verkorting en onregelmatigheid van de stap, moeite met het starten van bewegingen, instabiliteit bij het draaien en een vergroting van het steunoppervlak als gevolg van een frontale onbalans;
• pseudobulbair syndroom, dat zich manifesteert door reflexen van het orale automatisme, een versterkte mandibulaire reflex, episodes van gedwongen huilen of lachen en traagheid van mentale processen.

De diagnose van cognitieve stoornissen na een beroerte is dus gebaseerd op klinische, neurologische en neuropsychologische gegevens, de resultaten van magnetische resonantie of computertomografie van de hersenen. Bij het vaststellen van de vasculaire aard van cognitieve stoornissen spelen de ziektegeschiedenis, de aanwezigheid van risicofactoren voor cerebrovasculaire pathologie, de aard van de ziekte en de temporele relatie tussen cognitieve stoornissen en vasculaire pathologie van de hersenen een belangrijke rol. Cognitieve stoornissen kunnen ook optreden als gevolg van intracerebrale bloedingen, waarbij de onderliggende ziekte vaak schade aan kleine slagaders is, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van langdurige hypertensie of amyloïde angiopathie. Bovendien wordt cognitieve stoornissen na een beroerte meestal veroorzaakt door herhaalde (lacunaire en niet-lacunaire) infarcten, waarvan vele alleen worden gedetecteerd door neuroimaging ("stille" herseninfarcten), en gecombineerde schade aan de witte stof van de hersenen (leukoaraiose). Multi-infarctdementie (corticaal, corticaal-subcorticaal) is een veelvoorkomende variant van dementie na een beroerte. Bovendien ontwikkelt zich bij dergelijke patiënten, met de ontwikkeling van cognitieve stoornissen, later de ziekte van Alzheimer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Is milde cognitieve achteruitgang werkelijk een voorbode van de ziekte van Alzheimer?

Volgens de gegevens bereikt jaarlijks 3 tot 15% van de mensen met milde cognitieve achteruitgang het stadium van milde dementie, d.w.z. dat ze de diagnose Alzheimer kunnen krijgen (in 6 jaar - ongeveer 80%). Volgens de gegevens bedroeg de jaarlijkse overgang van milde cognitieve achteruitgang naar de ziekte van Alzheimer gedurende 4 jaar observatie 12%, vergeleken met 1-2% bij gezonde ouderen. Van het grootste belang zijn de gegevens van een studie uitgevoerd aan de New York University, die zich onderscheidde door de strengheid van haar methodologische benaderingen. Het is bewezen dat naarmate de observatieduur toeneemt, het aandeel mensen zonder progressieve (naar dementie) cognitieve achteruitgang significant sneller afneemt in het cohort van patiënten met milde cognitieve achteruitgang in vergelijking met het cohort van cognitief normale ouderen. De onderzoeksresultaten tonen aan dat na 5 jaar 42% van het cohort van mensen met milde cognitieve achteruitgang - 211 mensen, en slechts 7% van het leeftijdsnormale cohort - 351 mensen, de diagnose dementie had gekregen. Bij een klein aantal patiënten wordt vasculaire dementie of een andere neurodegeneratieve ziekte vastgesteld (ziekte van Pick, dementie met Lewy-lichaampjes, ziekte van Parkinson of dementie als gevolg van normale druk hydrocefalie).

Gezien de onbetwiste noodzaak om een syndroom van milde cognitieve achteruitgang te identificeren, een syndroom tussen normale veroudering en dementie, kunnen de criteria en methoden die vandaag worden voorgesteld voor de identificatie ervan niet als toereikend worden beschouwd voor het identificeren van het preklinische stadium van de ziekte van Alzheimer. Er moet rekening mee worden gehouden dat de methode voor het identificeren van toekomstige patiënten met de ziekte van Alzheimer onder ouderen met milde cognitieve achteruitgang kan worden verbeterd door neuropsychologische analyse gebaseerd op de methode van prof. AR Luria, evenals door psychopathologisch onderzoek. De resultaten van een 4 jaar durend prospectief neuropsychologisch onderzoek onder een cohort van 40 ouderen toonden aan dat na 4 jaar 25% van het totale aantal patiënten in het onderzoek het niveau van milde dementie bereikte en de diagnose van de ziekte van Alzheimer kreeg.

Algemene benaderingen van de behandeling van cognitieve stoornissen

Helaas zijn er tot op heden geen gegevens uit grootschalige gecontroleerde studies die aantonen dat een bepaalde behandelmethode cognitieve stoornissen kan voorkomen, vertragen of op zijn minst verlichten. Het lijdt echter geen twijfel dat preventie van verdere hersenschade, met name een recidief beroerte, van cruciaal belang is. Hiervoor wordt een reeks maatregelen genomen, waaronder allereerst adequate correctie van vasculaire risicofactoren. Zo hebben verschillende studies aangetoond dat adequate correctie van arteriële hypertensie bij patiënten die een beroerte of TIA hebben gehad, niet alleen het risico op een recidief beroerte, maar ook op dementie vermindert. Bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia (met een hoog risico op cardiogene embolie of coagulopathie) kunnen worden gebruikt om recidief ischemische episodes te voorkomen. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat het toedienen van anticoagulantia en hoge doses plaatjesaggregatieremmers aan patiënten met neuroimaging-verschijnselen van cerebrale microangiopathie, met name bij uitgebreide subcorticale leukoaraiose en microbloedingen (gedetecteerd in een speciale MRI-modus - op gradiënt-echo-T2-gewogen beelden), gepaard gaat met een hoger risico op het ontwikkelen van intracerebrale bloedingen. Actieve fysieke revalidatie van patiënten kan van groot belang zijn.

Voor neuropsychologische revalidatie worden technieken gebruikt die gericht zijn op het oefenen of "omzeilen" van de verstoorde functie. Van groot belang is de correctie van affectieve en gedragsstoornissen, met name depressie, die verband houden met hart- en vaatziekten en andere aandoeningen (vooral hartfalen). Het is belangrijk om te onthouden dat de dosering van medicijnen die mogelijk de cognitieve functies verslechteren, met name medicijnen met een cholinolytisch of uitgesproken sedatief effect, moet worden gestaakt of geminimaliseerd.

Om de cognitieve functies te verbeteren, wordt een breed scala aan nootropische geneesmiddelen gebruikt, die kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen:

1. geneesmiddelen die bepaalde neurotransmittersystemen beïnvloeden,
2. geneesmiddelen met neurotrofe werking,
3. geneesmiddelen met neurometabole werking,
4. geneesmiddelen met vasoactieve werking.

Een belangrijk probleem is dat er voor de meeste geneesmiddelen die in de binnenlandse klinische praktijk worden gebruikt, geen placebogecontroleerde onderzoeksgegevens zijn die hun effectiviteit overtuigend zouden bevestigen. Ondertussen, zoals de resultaten van gecontroleerde onderzoeken aantonen, kan een klinisch significant placebo-effect worden waargenomen bij 30-50% van de patiënten met cognitieve stoornissen, zelfs bij patiënten met ernstige dementie. Bovendien is het positieve effect van een geneesmiddel moeilijker aan te tonen na een beroerte, gezien de neiging tot spontane verbetering van cognitieve tekorten na een beroerte in de vroege herstelperiode. Bij patiënten met vasculaire dementie hebben gecontroleerde onderzoeken de effectiviteit aangetoond van geneesmiddelen die tot de eerste groep behoren en voornamelijk het cholinerge systeem beïnvloeden (cholinesteraseremmers, zoals galantamine of rivastigmine), evenals het glutamaterge systeem (NMDA-glutamaatreceptorremmer memantine). Placebogecontroleerde studies hebben de werkzaamheid van cholinesteraseremmers en memantine bij postinsulaire afasie aangetoond.

Ginkgo Biloba-preparaten bij de behandeling van cognitieve stoornissen

Een van de veelbelovende benaderingen voor de behandeling van cognitieve stoornissen na een beroerte is het gebruik van het neuroprotectieve medicijn ginkgo biloba.

Biologische werking van ginkgo biloba: antioxidant, verbetert de microcirculatie in de hersenen en andere organen, remt de bloedplaatjesaggregatiefactor, enz. Dit vergroot niet alleen de mogelijkheden van het medicijn, maar ook het scala aan ziekten met verschillende etiologieën en genese: versterking van het zenuwstelsel, depressie, aandachtsstoornissen en/of hyperactiviteit, migraine, astma, multiple sclerose, versterking van het cardiovasculaire systeem, atherosclerose, astma, diabetes mellitus, verbetering van de visuele functies, maculadegeneratie van het netvlies.

Vobilon is een kruidenpreparaat met ginkgo biloba-extract dat de cerebrale en perifere bloedsomloop verbetert. De biologisch actieve bestanddelen van het extract (flavonoïde glycosiden, terpeenlactonen) versterken en verhogen de elasticiteit van de vaatwand en verbeteren de reologische eigenschappen van het bloed. Het gebruik van het preparaat verbetert de microcirculatie, verhoogt de toevoer van zuurstof en glucose naar de hersenen en perifere weefsels. Het normaliseert de stofwisseling in cellen, voorkomt erytrocytenaggregatie en remt de bloedplaatjesaggregatie. Het verwijdt de kleine slagaders, verhoogt de veneuze tonus en reguleert de bloedtoevoer naar de bloedvaten. Vobilon wordt oraal ingenomen tijdens of na de maaltijd, 1 capsule (80 mg) 3 keer per dag. Bij aandoeningen van de perifere bloedsomloop en microcirculatie: 1-2 capsules 3 keer per dag. Bij duizeligheid, oorsuizen en slaapstoornissen: 1 capsule 2 keer per dag ('s ochtends en 's avonds). In andere gevallen - 1 capsule 2 keer per dag. De behandelingsduur is minimaal 3 maanden. Het is bewezen dat Vobilon de hersenstofwisseling normaliseert, een antihypoxisch effect heeft op weefsels, de vorming van vrije radicalen en lipideperoxidatie van celmembranen voorkomt en mediatorprocessen in het centrale zenuwstelsel helpt normaliseren. Het effect op het acetylcholinerge systeem veroorzaakt een nootrop effect en op het catecholaminerge systeem een antidepressief effect.

Daarnaast heeft professor Ermekkaliyev SB (Regionaal Centrum voor Problemen bij het Vormen van een Gezonde Levensstijl, Kazachstan) in 2011 onderzoek gedaan naar het gebruik van vobilon bij de complexe behandeling van de macro- en microcirculatie van bloed in het oor bij een verstoorde bloedtoevoer naar de hersenen, hetgeen het gehoor kan beïnvloeden.

Een drie maanden durend onderzoek met Vobilon voor de behandeling van tinnitus en verschillende vormen van gehoorverlies liet resultaten zien variërend van "goed" tot "zeer goed" bij 23 van de 28 proefpersonen, van wie de helft volledige verlichting van de tinnitus ervoer. De gebruikte dosis Vobilon was 180-300 mg/dag. Naast het verdwijnen van tinnitus verbeterde ook het gehoor, inclusief acuut gehoorverlies, en nam duizeligheid af. De prognose bleek gunstig te zijn als doofheid het gevolg is van schade aan het hoofd, de gehoororganen of een recent vaatlijden. Als doofheid of gedeeltelijk gehoorverlies al langere tijd aanwezig is, is de prognose minder goed, maar ongeveer de helft van de patiënten die Vobilon kregen, ervoer bepaalde verbeteringen. Vobilon werd voorgeschreven aan dergelijke patiënten, evenals aan oudere patiënten die last hadden van duizeligheid en constant oorsuizen. Verbetering van het gehoor werd waargenomen bij 40% van de patiënten met presbyacusis, en bij de patiënten bij wie de behandeling niet effectief was, werd onherstelbare schade aan de sensorische structuren van het binnenoor vastgesteld. De meeste patiënten vertoonden 10-20 dagen na aanvang van de ginkgotherapie een significante verbetering. Het effect van Vobilon op de cerebrale circulatie kwam tot uiting in het snel en vrijwel volledig verdwijnen van duizeligheid. Onderzoekers concluderen dat Vobilon niet alleen kan worden gebruikt voor de behandeling, maar ook ter preventie van keel-, neus- en oorproblemen.

Uit de studies bleek dat meer dan de helft van de patiënten die een beroerte hebben gehad, cognitieve stoornissen ontwikkelen, die mogelijk niet alleen verband houden met de beroerte zelf, maar ook met bijkomende vasculaire of degeneratieve hersenschade. Neuropsychologische stoornissen vertragen het functionele herstel na een beroerte en kunnen een ongunstig prognoseteken vormen. Vroegtijdige herkenning en adequate correctie van neuropsychologische stoornissen kunnen de effectiviteit van het revalidatieproces vergroten en de progressie van cognitieve stoornissen vertragen.

Prof. NK Murashko, Yu. D. Zalesnaya, VG Lipko. Criteria voor het beoordelen van cognitieve stoornissen na een beroerte // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012