Aangeboren spinale misvormingen en rugpijn

Een van de moeilijkste problemen bij het beoordelen van aangeboren wervelkolomafwijkingen is het voorspellen van hun beloop, en daarmee het bepalen van de timing en indicaties voor chirurgische interventie. Misschien is het enige waar auteurs het tegenwoordig over eens zijn, dat conservatieve behandelmethoden ineffectief zijn bij aangeboren afwijkingen. Tegelijkertijd is de houding ten opzichte van vroege chirurgische behandeling van aangeboren wervelkolomafwijkingen recentelijk diametraal tegenovergesteld: zo merkte HG Götze (1978) de "zinloosheid" op van langetermijnobservatie van prognostisch ongunstige aangeboren afwijkingen, terwijl AI Kazmin (1981) vroege operaties voor congenitale scoliose "ongerechtvaardigd maximalisme" noemde. Dankzij de voortdurende toename van ervaring en een gedifferentieerde benadering bij het beoordelen van afwijkingen konden we in elke anatomische variant van een defect tekenen identificeren die met een grote waarschijnlijkheid wijzen op een gunstig of ongunstig verloop van de vervorming. Zo konden we, als er aanwijzingen waren, zo vroeg mogelijk de vraag stellen naar een chirurgische behandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Aangeboren scoliose

Bij het bestuderen van het natuurlijke beloop van aangeboren scoliose stelden RB Winter et al. (1968) voor om de volgende criteria te gebruiken voor het beoordelen van de snelheid van progressie van aangeboren wervelkolomdeformiteiten:

• de auteurs beschouwen vervormingen die tijdens dynamische observaties niet in omvang veranderen of met minder dan 1° per jaar toenemen, als stabiel;
• matig progressieve scoliose omvat scoliose die met 1-2° per jaar toeneemt, wat leidt tot een totale toename van de vervorming over 10 jaar ('kindertijdperiode') van minder dan 20°, d.w.z. niet meer dan de grenzen van één classificatiegraad overschrijdt;
• Bij snelle progressie neemt de vervorming met 2° of meer per jaar toe. Dit is meer dan 20° tijdens de "kindertijd" en overschrijdt de grenzen van de classificatiegraad.

Naar onze mening moeten we in twee gevallen spreken over het progressieve karakter van de aangeboren scolioseafwijking:

1. Als de toename van scoliose wordt aangetoond met spondylometrische methoden tijdens dynamische observatie van de patiënt en regelmatige röntgencontrole, is het gebruik van dezelfde methoden voor het beoordelen van deformatie in de dynamiek, zoals eerder opgemerkt, fundamenteel. De snelheid van progressie van de deformatie wordt berekend met de formule

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Waarbij V de toename van de vervorming in graden per jaar is, Sc2 _de vervormingswaarde aan het einde van de observatieperiode, Sс1 _de vervormingswaarde tijdens het eerste onderzoek en t de observatieduur (in jaren).

2. Indien bij klinisch onderzoek en röntgenonderzoek tekenen worden vastgesteld die met grote zekerheid wijzen op een ongunstig verloop van de vervorming.

Jarenlang was de prognose van het beloop van congenitale scoliose, veroorzaakt door een verstoring van de wervelvorming, gebaseerd op de bepaling van de röntgenanatomische variant van de hemivertebra, of preciezer, het type segmentatie. Volgens IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe en VE Eilers (1968) heeft elke volledig gesegmenteerde wervel, inclusief een abnormale, twee apofysaire groeizones: craniaal en caudaal. Volgens hen zal het aantal apofysaire groeizones in een volledig gesegmenteerde hemivertebra aan de convexe zijde van de deformatie twee meer zijn dan aan de concave zijde, wat zou moeten leiden tot een asymmetrie in de groei van de rechter- en linkerhelft van de wervelkolom en tot een toename van de deformatie. Bij een semi-gesegmenteerde hemivertebra zal het aantal apofysaire groeizones aan de convexe zijde van de deformatie hetzelfde zijn als aan de concave zijde, en bij een niet-gesegmenteerde zelfs minder. Volledig gesegmenteerde of "actieve" hemivertebrae zouden dus prognostisch ongunstig moeten zijn, aangeboren deformaties zouden progressief moeten zijn. Tegelijkertijd zou scoliose met niet-gesegmenteerde hemivertebrae niet-progressief moeten zijn. De prognose met betrekking tot het beloop van scoliose met semi-gesegmenteerde hemivertebrae blijft volgens de auteurs onzeker.

De geleidelijke toename van het aantal observaties van patiënten met congenitale scoliose maakte ons sceptisch over de prognostische betrouwbaarheid van het segmentatieteken van de hemivertebra. Bovendien heeft het gebruik van MRI bij de diagnose van congenitale afwijkingen het radiologische concept van segmentatie zelf ter discussie gesteld. Tegenwoordig hebben kwantitatieve indicatoren, berekend op basis van röntgenfoto's met behulp van wiskundige methoden, een grotere prognostische betekenis gekregen bij het beoordelen van de dynamiek van deformaties.

Om het beloop van aangeboren scoliose, die wordt veroorzaakt door stoornissen in de vorming van de wervellichamen, te voorspellen, wordt gebruikgemaakt van de activiteitsindex van de hemivertebra, de progressie-index van de aangeboren misvorming en de coëfficiënt van totale dysplasie.

De activiteitsindex van de hemivertebra (IIa) wordt berekend op basis van de verhouding van de afstanden tussen de wortels van de wervelbogen die in contact staan met de abnormale wervel, gemeten aan de convexe en concave zijde van de deformatie. Een toename van de index tijdens het bestuderen van röntgenfoto's in de dynamiek duidt op een toename van de wigvorm van de hemivertebra en daarmee op een toename van de deformatie.

De progressie-index van de deformatie (IP) wordt gemeten aan de hand van de verhouding tussen de grootte van de scoliotische boog en de wigvormige hoek van de apicale (halve) wervel ("semi-" staat tussen haakjes, aangezien de index ook kan worden berekend in relatie tot wigvormige wervels). De progressie-index weerspiegelt niet zozeer de aard van de afwijking, maar eerder de mate van compensatie van de deformatie door de delen die in contact komen met de abnormale wervel. Bij gecompenseerde, niet-progressieve deformatie moet de indexwaarde kleiner dan of gelijk zijn aan 1,0, bij progressieve (gedecompenseerde) deformatie hoger dan 1,0. Een progressief beloop van congenitale scoliose, gepaard gaande met een IP-waarde > 1,0, wordt vaak waargenomen in gevallen waarin congenitale deformatie optreedt als idiopathische (dysplastische) scoliose.

Bij de coëfficiënt van totale dysplasie (Ced) wordt niet alleen rekening gehouden met de aard van de apicale afwijking, maar ook met veranderingen in alle wervels die deel uitmaken van de deformatieboog, die ook dysplastisch kunnen zijn.

Om de progressie van congenitale scoliose met wervelsegmentatiestoornissen te beoordelen, werd, naar analogie van de hemivertebra-activiteitsindex, een groeiasymmetrie-index voorgesteld. De toename van de dynamiek ervan duidt ook op de progressie van de deformatie.

Om de meest ongunstige tekenen van progressie van congenitale scoliose te identificeren, hebben we een polyfactoriële analyse uitgevoerd. Deze analyse stelde ons in staat om kwantitatieve en kwalitatieve indicatoren te identificeren die met een hoge waarschijnlijkheid wijzen op een mogelijke toename van de deformatie. Daarom konden we in deze gevallen al bij het eerste bezoek van de patiënt een actievere behandelmethode aanbevelen. De aanwezigheid van de in de tabel weergegeven tekenen wijst dus op een prognostisch uiterst ongunstig beloop van congenitale scoliose - de snelle progressie wordt opgemerkt met een waarschijnlijkheid van meer dan 70%.

Bij stoornissen in de wervelkolomformatie berekenden wij de kans op een snelle progressie van de congenitale scoliose afhankelijk van de aanvankelijke omvang van de scoliotische vervorming en de mate van ernst van de pathologische rotatie van de wervelkolom.

Tekenen van een hoge kans op snelle progressie van aangeboren wervelkolommisvormingen

Bij schending van de vorming van de wervels	De aanwezigheid van een kyfotische component van de misvorming (de kans op progressie bedraagt bijna 90%). Eenzijdige rangschikking van 2 of meer halve wervels aan de top van de boog. De initiële vervormingswaarde bedraagt meer dan 30°. De aanwezigheid van een uitgesproken pathologische rotatie (2 of meer graden volgens de pedikelmethode). De aanwezigheid van verschillendzijdige halfwervels, die zich op meer dan 3 segmenten van elkaar bevinden. De waarde van de hemivertebra-activiteitsindex is > 2,3. De waarde van de deformatieprogressie-index is > 1,1.
Bij schending van de wervelsegmentatie	Elke kyfosevariant van het defect. Segmentatieovertreding van het type 'blokkering via segment'. De initiële vervormingswaarde bedraagt meer dan 30°. Thoracolumbale lokalisatie van het defect. De waarde van de asymmetrie-index is >1,3.
Voor gemengde ondeugden	De combinatie van varianten van defecten die elkaar wederzijds verergeren, is prognostisch ongunstig.

De kans op snelle progressie van scoliotische deformatie, afhankelijk van de initiële omvang ervan

Initiële omvang van scoliose	De kans op snelle progressie
Minder dan 30°	16%
30-50°	70%
Meer dan 50°	100%

De kans op snelle progressie van de vervorming, afhankelijk van de mate van pathologische rotatie (torsie)

Torsiegraad volgens pedikelmethode	De kans op snelle progressie
0-1 e II-IV straat.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]