Compressiefracturen van lumbale wervellichamen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Compressie-comminuutfracturen van de lumbale wervellichamen zijn een onafhankelijke en ernstigere klinische vorm van fracturen van de lumbale wervellichamen. In tegenstelling tot compressiefracturen gaan ze altijd gepaard met schade aan aangrenzende tussenwervelschijven en fragmentatie van de wervellichamen in afzonderlijke fragmenten. Deze letsels worden door hun aard geclassificeerd als stabiele letsels.

Compressie-comminutiefracturen van de lumbale wervellichamen vormen 14,7% van alle lumbale wervelkolomletsels en 19,9% van de compressiewigfracturen van de lumbale wervellichamen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt lumbale wervelcompressiefracturen?

Deze verwondingen aan de wervellichamen treden op met een strikt gedefinieerd compressiemechanisme van geweld, d.w.z. in gevallen waarin de verbrijzelende kracht verticaal werkt en de wervellichamen zich in een verticale lijn bevinden. Een dergelijke opstelling van de lumbale wervellichamen is mogelijk in gevallen waarin de lumbale wervelkolom zich in een positie van matige flexie bevindt en de lordose die kenmerkend is voor dit deel van de wervelkolom verdwijnt. Meestal zijn compressie-comminutieve fracturen gelokaliseerd in het gebied van de eerste en derde lumbale wervel. Fracturen ontstaan bij een val op gestrekte benen of billen met lichte flexie van de lumbale regio of wanneer aanzienlijke gewichten op de schouders of rug van het slachtoffer vallen, dat zich in een positie van lichte helling bevindt. AG Karavanov (1946) beschreef een soortgelijk letsel aan de eerste lumbale wervel bij een boordschutter-radio-operator tijdens een duikvlucht van een vliegtuig. Dergelijke fracturen zijn ook mogelijk tijdens een uitwerping.

Lange tijd werd aangenomen dat compressiefracturen van de lumbale wervellichamen ontstaan bij overmatige flexie van de wervelkolom en dat alleen kwantitatieve kenmerken van geweld tot het ontstaan van deze letsels leiden. In 1941 presenteerde en onderbouwde Lob als eerste de theorie van de "explosieve" kracht van de discus die aan de oorsprong ligt van deze letsels. Hij benadrukte dat de explosieve kracht van de discus afhankelijk is van de hoogte van de tussenwervelschijf. Het mechanisme van het ontstaan van compressiefracturen werd gedetailleerd bestudeerd door Roaf (1960) en in onze kliniek door EA Kovalenko (1965).

Volgens Roaf treedt er bij verticale krachtsinspanning op de lumbale wervelkolom, die in verticale richting rechtgetrokken is, aanvankelijk een aanzienlijke buiging en uitstulping van de schedelplaat in het lichaam op en een lichte uitstulping van de vezelring naar voren, zonder dat de vorm van de nucleus pulposus verandert. Door de resulterende toename van de intravertebrale druk lekt er bloed uit de wervellichamen naar de paravertebrale ruimte, wat gepaard gaat met een aanzienlijke daling van de arteriële druk (het "schokabsorptie"-mechanisme). De daaropvolgende krachtsinspanning creëert een steeds grotere druk op de schedelplaat en leidt uiteindelijk tot een scheuring ervan. De nucleus pulposus dringt door tot het defect van de plaat, dat, volgens de wetten van het hydraulische effect, het wervellichaam in afzonderlijke fragmenten scheurt. In de regel is de mate van compressie van de wervellichamen bij dit mechanisme onbeduidend, aangezien de volledige kracht van de krachtsinspanning wordt gebruikt om het lichaam te scheuren.

Combustieve fracturen van de lumbale wervellichamen vormen dus, zowel door het ontstaansmechanisme als door morfologische veranderingen, een bijzonder letsel aan de wervelkolom. De kenmerken van dit letsel bestaan uit ernstige fragmentatie van het wervellichaam in meerdere afzonderlijke fragmenten, waaronder zich gewoonlijk de twee grootste bevinden: het voorste en het achterste. In de regel treedt een ruptuur van aangrenzende tussenwervelschijven op en interpositie van de substantie van de beschadigde tussenwervelschijven tussen de twee hoofdfragmenten. De mogelijkheid van verschuiving van het achterste fragment richting het wervelkanaal en aanzienlijke bloeding kan complicaties vanuit het ruggenmerg veroorzaken. De ernst van de schade aan de botsubstantie van het wervellichaam heeft een negatieve invloed op het regeneratieve vermogen. De genezing van een dergelijke fractuur duurt veel langer dan de genezing van een gewone compressiewigvormige fractuur van het lichaam.

Symptomen van lumbale wervelcompressiefracturen

Verduidelijking van de omstandigheden van het letsel en verduidelijking van het mechanisme van de compressiefractuur laten ons vermoeden dat er sprake is van een compressiefractuur van de lumbale wervel. De belangrijkste klinische symptomen zijn vergelijkbaar met de klinische manifestaties van wigvormige compressiefracturen van de lumbale wervels. De intensiteit en ernst van deze symptomen zijn echter veel uitgesprokener.

De klachten van het slachtoffer en de gegevens van objectief klinisch onderzoek zijn vergelijkbaar met die beschreven bij compressiefracturen van de lumbale wervellichamen. De algemene toestand van de slachtoffers is ernstig; vaker zijn lichte shockverschijnselen, bleekheid van de huid en slijmvliezen waarneembaar. Aanzienlijk vaker worden verschijnselen van irritatie van het peritoneum, intestinale parese en urineretentie waargenomen. Dit wordt verklaard door een veel groter volume retroperitoneale bloedingen. Bij deze verwondingen wordt soms een spoedlaparotomie uitgevoerd vanwege vermoedelijke schade aan inwendige organen. De typische positie van het slachtoffer is op de zij met de heupen gebogen en naar de buik gebracht.

Neurologische symptomen van lumbale wervelcompressiefracturen worden waargenomen bij 88,2% van de slachtoffers met lumbale wervelcompressiefracturen. Het is belangrijk om te vermelden dat bij conservatief behandelde slachtoffers met lumbale wortelcompressiefracturen verergering van de neurologische symptomen vrijwel onvermijdelijk is. Sommige slachtoffers die in de acute periode lichte of geen neurologische manifestaties hebben, ontwikkelen op de lange termijn soms ernstige radiculaire of spinale aandoeningen.

Diagnose van compressieve verbrijzelde fracturen van de lumbale wervellichamen

Twee typische projecties geven doorgaans een compleet beeld van de aard van de schade. In dit geval ontstaat een heel typerend en uniek beeld.

De lumbale wervelkolom is rechter dan normaal. Dit wordt bepaald door de helderheid van de tussenwervelruimten in de onderste lumbale wervelkolom. Dit benadrukt de locatie van de doornuitsteeksels op alle niveaus - ze zijn meer gecentreerd ten opzichte van de schaduwen van de wervellichamen. De laterale marginale lichamen van de gebroken wervel strekken zich uit voorbij de laterale contouren van de lichamen van de aangrenzende lendenwervels; het gebroken lichaam lijkt breder in dwarsdoorsnede. Een afname in de hoogte van de tussenwervelruimten grenzend aan het gebroken lichaam wordt opgemerkt. Er wordt geen afname in de hoogte van het wervellichaam waargenomen. Het lijkt alleen minder hoog dan de aangrenzende lichamen door een toename van de dwarsdiameter.

Het profielspondylogram toont een toename van de anteroposterieure grootte van het gebroken wervellichaam. Het ventrale oppervlak strekt zich uit voorbij de voorste rand van de resterende wervellichamen. De posterieure contour van het gebroken wervellichaam is posterieur verplaatst - richting het wervelkanaal - en vervormt in meer of mindere mate de rechte lijn die de voorwand van het wervelkanaal vormt. De craniale en caudale eindplaten van het wervellichaam zijn onderbroken, hun integriteit is aangetast. Tussen het voorste en achterste fragment van het gebroken wervellichaam is een opening zichtbaar, die het breukvlak op het spondylogram weergeeft. Soms is een dergelijke opening niet zichtbaar vanwege de mismatch van het breukvlak met de centrale straal. In dat geval wordt het onthuld door een verlichtingsgebied met een onregelmatige vorm en onduidelijke contouren. Het voorste fragment van het gebroken wervellichaam kan gelijk zijn aan de helft van het wervellichaam, maar niet zo zelden beslaat het een derde ervan. Kleinere fragmenten van de gebroken wervel worden doorgaans niet op het spondylogram vastgesteld. Het laterale spondylogram laat duidelijk een afname in de hoogte van de aangrenzende tussenwervelruimtes zien. In sommige gevallen is een afname in de hoogte van het voorste fragment waarneembaar.

Dit is de meest typische röntgenfoto van compressieve comminutieve fracturen van de lumbale wervellichamen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van compressiefracturen van de lumbale wervellichamen

Het behoud van het ligamentaire apparaat, met name de voorste en achterste longitudinale ligamenten, bij compressiefrumfracturen geeft een aantal auteurs het recht zich uit te spreken ten gunste van een conservatieve behandeling, die bestaat uit een gedwongen repositie in één fase gevolgd door immobilisatie gedurende 3-4 maanden (Holdswortli) - 9-12 maanden (AV Kaplan).

De techniek van de gedwongen één-fase-repositie lijkt op de techniek die wij beschrijven bij de behandeling van compressiefracturen.

Hoe lang u het korset moet dragen, hangt af van het tijdstip waarop zich spontaan een voorste botblokkade voordoet als gevolg van verkalking van het voorste longitudinale ligament.

Conservatieve behandeling met als resultaat een spontane anterieure botblokkade leidt vaak niet tot herstel voor het slachtoffer. Zoals talrijke bevindingen in het proces van chirurgische ingrepen voor oude, door compressie verbrijzelde fracturen van wervellichamen hebben aangetoond, is de oorzaak van pijn en andere complicaties, zelfs bij het begin van een anterieure spontane botblokkade, de interpositie van de massa's gescheurde tussenwervelschijven tussen de fragmenten van het gebroken wervellichaam. De aanwezigheid van een dergelijke interpositie leidt ertoe dat alleen het anterieure fragment van de gebroken wervel vergroeit met de lichamen van aangrenzende wervels. Het posterieure fragment, het meest functioneel verantwoordelijke fragment, blijft mobiel. De aanwezigheid van een mobiel fragment, evenals de resten van beschadigde tussenwervelschijven, zijn de oorzaak van pijn en andere late complicaties. Daarom is posterieure spondylodese ook in deze gevallen ineffectief.

Gedeeltelijke wervellichaamvervangende operatie

De indicatie voor partiële resectie van het gebroken wervellichaam met daaropvolgende anterieure spondylodese van het type partiële vervanging is de aanwezigheid van een compressieve comminutieve fractuur van het wervellichaam.

Het doel van de chirurgische ingreep is het creëren van de omstandigheden voor het ontstaan van een anterieure botblokkade tussen het achterste fragment van het corpus van de gebroken wervel en de corpusen van de aangrenzende wervels, waarbij de bestaande interpositie van de massa's van gescheurde tussenwervelschijven wordt opgeheven; de resten van beschadigde tussenwervelschijven worden verwijderd; de normale hoogte van de beschadigde voorste wervelkolom wordt hersteld en de anatomische verhoudingen in de achterste elementen van de wervels worden genormaliseerd.

Hoe eerder de ingreep wordt uitgevoerd, hoe technisch eenvoudiger en eenvoudiger deze is. Het tijdstip van ingrijpen hangt in elk individueel geval af van de toestand van het slachtoffer, de mate van manifestatie van de algemene verschijnselen van het eerdere letsel en de aan- of afwezigheid van bijkomende letsels. Bij afwezigheid van contra-indicaties bedraagt de optimale tijd voor een chirurgische ingreep 5-7 dagen vanaf het moment dat het letsel optreedt.

De beste methode voor pijnbestrijding is endotracheale anesthesie met spierverslappers. Spierontspanning en spontane ademhalingsstilstand die met deze vorm van pijnbestrijding worden bereikt, vergemakkelijken de technische uitvoering van de operatie aanzienlijk. Tijdige, grondige en nauwkeurige vervanging van bloedverlies is essentieel.

De positie van het slachtoffer op de operatietafel hangt af van de gekozen chirurgische aanpak.

Bestaande chirurgische benaderingen van de lendenwervels kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: posterieure en postero-externe, anterieure transperitoneale, anterieure en anterieure-externe extraperitoneale benaderingen.

De posterieure benadering wordt het meest gebruikt in de orthopedie en traumatologie. Deze benadering creëert voldoende ruimte voor manipulaties aan de doornuitsteeksels, dwarsuitsteeksels en gewrichtsuitsteeksels, evenals aan de bogen van de lendenwervels.

De postero-externe benadering (lumbotransversectomie) wordt veel gebruikt door fysiochirurgen voor radicale interventies op de laesie bij lumbale tuberculeuze spondylitis. Onze ervaring bevestigt de mening dat deze chirurgische benadering slechts "kleine" ingrepen aan de wervellichamen toestaat, zoals curettage van de laesie en biopsie, omdat er onvoldoende ruimte is voor manipulaties en er geen visuele controle over de wervellichamen mogelijk is. Sommige chirurgen gebruiken de anterieure transperitoneale chirurgische benadering. Volgens Hensell (1958) is deze benadering niet wijdverspreid geraakt vanwege frequente complicaties in de vorm van dynamische darmobstructie en trombose van de mesenteriale vaten. In 1932 stelde VD Chaklin een linkszijdige anterieure-externe extraperitoneale benadering voor de onderste lendenwervels voor. Deze benadering werd vervolgens aangepast voor de bovenste lendenwervels. Hensell (1958) beschreef een anterieure extraperitoneale benadering uitgevoerd via een paramediane insnijding.

De optimale chirurgische benaderingen zijn als volgt.

1. De anterieure extraperitoneale paramediane benadering wordt gebruikt om toegang te krijgen tot de lumbosacrale wervelkolom en de lendenwervels, inclusief het caudale deel van de tweede lendenwervel.

Anterieur-externe extraperitoneale toegang aan de linker- en rechterkant volgens VD Chaplin kan ook voor deze delen van de wervelkolom worden gebruikt. Nadelen van de VD Chaklin-benadering zijn het hoge traumatische karakter ervan.

2. Indien manipulaties aan de 2e lendenwervel en aan de 1e lumbale tussenwervelschijf noodzakelijk zijn, met inbegrip van het caudale deel van het corpus van de 1e lendenwervel, wordt een linkszijdige extraperitoneale anterieur-externe benadering met resectie van een van de onderste ribben gebruikt.

Indien nodig kan deze chirurgische aanpak eenvoudig worden omgezet in een extraperitoneale transthoracale aanpak, waarbij gelijktijdige manipulaties van zowel de lumbale als de thoracale wervelkolom mogelijk zijn.

3. Aan de eerste lendenwervel, indien nodig, manipulaties uitvoeren aan het craniale deel van de tweede lendenwervel en het corpus van de tweede lendenwervel - transpleurale toegang met diafragmamotomie. Bij sommige personen maakt deze chirurgische toegang een interventie aan het craniale deel van de derde lendenwervel mogelijk.
4. Transpleurale chirurgische toegang tot de onderste thoracale, middelste en bovenste thoracale wervels, zowel rechts als links.

Wervelmanipulaties. Een van de chirurgische benaderingen is het blootleggen van het corpus van de gebroken wervel en de aangrenzende beschadigde tussenwervelschijven. Voor een gemakkelijke manipulatie van de wervels is het noodzakelijk dat het corpus van de gebroken wervel, de tussenwervelschijf en de caudale helft van de bovenliggende wervel, de tussenwervelschijf en de craniale helft van de onderliggende wervel volledig worden vrijgelegd. Grote bloedvaten worden verplaatst en beschermd met brede gebogen liften die tussen het voorste longitudinale ligament en de prevertebrale fascia worden geplaatst. Het is noodzakelijk om de spanning op de vaten periodiek te verlichten om de normale bloedstroom erin te herstellen. Meestal worden de paravertebrale weefsels geïmmobiliseerd met bloed dat op het moment van het letsel is weggestroomd. Het voorste longitudinale ligament kan longitudinaal gelaagd zijn, maar is nooit in transversale richting gescheurd. Gescheurde tussenwervelschijven missen gewoonlijk hun inherente turgor en zullen niet opvallen in de vorm van karakteristieke ribbels. Ter hoogte van de derde lendenwervel zijn de vezels van de linker mediane crus van het diafragma verweven met het ligamentum longitudinale anterior. De crus van het diafragma wordt gehecht met een voorlopige ligatuur en afgesneden. Er moet rekening mee worden gehouden dat de arteria renalis langs de mediale rand loopt. Twee paar lumbale arteriën en venen die langs het voorste oppervlak van de wervellichamen lopen, worden geïsoleerd, afgebonden en gedissecteerd. Het ligamentum longitudinale anterior wordt op een schortachtige manier gedissecteerd en aan de rechter basis naar rechts teruggevouwen. De incisie wordt gemaakt langs het linker laterale oppervlak van het corpus van de gebroken wervel, de aangrenzende tussenwervelschijf, de caudale helft van de bovenliggende wervel en de craniale helft van de onderliggende wervel, parallel aan en iets naar binnen vanaf de grens van de sympathische slurf. Er moet rekening mee worden gehouden dat het ligamentum longitudinale anterior nauw verbonden is met de wervellichamen en vrij over de tussenwervelschijven loopt.

Na het losmaken en naar rechts vouwen van het voorste longitudinale ligament, wordt het anterolaterale oppervlak van de wervellichamen blootgelegd. De fragmenten worden met een pincet verwijderd. Meestal bevindt zich één groot fragment van het voorste deel van het wervellichaam van de gebroken wervel, waaronder zich kleinere fragmenten, fibrinestolsels en tussenliggende massa's tussenwervelschijven bevinden. Botfragmenten zijn vrij gemakkelijk te verwijderen, ze zijn slechts door bindweefsel met de wervel verbonden. Afhankelijk van de aard van het letsel wordt een groter of kleiner deel van de gebroken wervel verwijderd. Vaak blijven alleen de laterale en posterieure delen van de gebroken wervel over. Gescheurde tussenwervelschijven moeten volledig worden verwijderd. De caudale plaat van de bovenliggende wervel en de craniale plaat van de onderliggende wervel worden verwijderd. Na verwijdering van alle beschadigde weefsels ontstaat een rechthoekig defect, waarvan de wanden de posterieure en laterale delen van de gebroken wervel vormen, evenals de caudale en craniale oppervlakken van de wervellichamen van aangrenzende wervels. Ze worden allemaal gevormd door bloedend sponsachtig bot. Indien nodig kan ook anterieure decompressie worden uitgevoerd door het achterste deel van de gebroken wervel te verwijderen.

De noodzaak tot anterieure decompressie treedt op bij gecompliceerde fracturen. Het achterste fragment van de gebroken wervel wordt naar achteren verplaatst en vervormt het wervelkanaal, wat compressie van het ruggenmerg veroorzaakt. In deze gevallen wordt het achterste fragment van het gebroken wervellichaam dat in het lumen van het wervelkanaal uitsteekt, onder visuele controle verwijderd en wordt een operatie uitgevoerd om het wervellichaam volledig te vervangen.

Postoperatieve behandeling

Na de operatie wordt het slachtoffer in rugligging in een bed met een schild geplaatst. Hij krijgt een matige flexiepositie. Dit wordt bereikt door de benen licht te buigen in de knie- en heupgewrichten op een rol die onder het kniegewricht is geplaatst. Het slachtoffer verblijft de eerste 10-12 dagen in deze positie. Vervolgens wordt hij in een voorgevormd bed met gips geplaatst dat de normale fysiologische krommingen van de wervelkolom volgt. Het slachtoffer blijft 3-4 maanden in dit bed. Lumbale lordose kan ook worden gevormd met behulp van de eerder beschreven hangmatten.

De intraveneuze infusie van vocht (bloed, polyglucine) wordt stopgezet nadat de arteriële druk is gestabiliseerd. Afhankelijk van de indicatie worden pijnstillers, hartmedicatie en zuurstof toegediend. Extubatie wordt uitgevoerd nadat de spontane ademhaling is hersteld. Meestal zijn alle parameters aan het einde van de operatie of binnen enkele uren na voltooiing weer normaal. In de postoperatieve periode worden antibiotica aanbevolen.

Na 24 uur worden de rubberen buisjes die in het onderhuidse weefsel zijn ingebracht, verwijderd. Darmparese en urineretentie kunnen optreden.

Meestal verbetert de toestand van het slachtoffer na 2 tot 3 dagen. Na 3-4 maanden wordt een groot gipskorset aangelegd. Het slachtoffer wordt ontslagen voor poliklinische behandeling. Na 4-6 maanden wordt het korset verwijderd. Tegen die tijd is de botbreuk tussen de gebroken en aangrenzende wervel al radiologisch vastgesteld.

Houd er rekening mee dat op een röntgenfoto doorgaans alleen het corticale deel van het transplantaat duidelijk zichtbaar is en dat het grote, sponsachtige deel verloren gaat in de massa van de wervellichamen.

Een vroege primaire chirurgische behandeling van slachtoffers met gesloten, gecomprimeerde, penetrerende fracturen van de lumbale wervellichamen, uitgevoerd volgens de door ons voorgestelde en hierboven beschreven methode, geeft dus een goed effect. Met behulp van de interventie worden de voorwaarden gecreëerd voor een snelle botblokkade. Verwijdering van beschadigde tussenwervelschijven sluit de mogelijkheid van late complicaties vanuit de ruggenmergelementen uit. Gedeeltelijke, en indien nodig, volledige vervanging van het gebroken wervellichaam maakt het mogelijk de normale hoogte van het niet-native, beschadigde segment van de wervelkolom te behouden en voorkomt de mogelijkheid van axiale vervorming van de wervelkolom. Het begin van botfusie in het gebied van de beschadigde en aangrenzende wervels sluit het optreden van later functioneel falen van de wervelkolom uit.