Cocaïne, cocaïneverslaving: symptomen en behandeling

Cocaïne en andere psychostimulantia

De prevalentie van misbruik van stimulerende middelen fluctueert cyclisch, in tegenstelling tot de relatief constante prevalentie van misbruik van opioïden. Cocaïne heeft in de afgelopen eeuw twee periodes van hoge populariteit doorgemaakt in de Verenigde Staten. De meest recente piek was in 1985, toen het aantal incidentele cocaïnegebruikers 8,6 miljoen bereikte en het aantal regelmatige gebruikers 5,8 miljoen. Meer dan 23 miljoen Amerikanen hebben op een bepaald moment in hun leven cocaïne gebruikt, maar het aantal voortdurende gebruikers is gestaag gedaald tot 2,9 miljoen in 1988 en 1,3 miljoen in 1992. Midden jaren negentig kan worden beschouwd als de late fase van de epidemie. Sinds 1991 is het aantal frequente (minstens wekelijkse) cocaïnegebruikers stabiel gebleven op 640.000. Ongeveer 16% van de cocaïnegebruikers verliest op een gegeven moment de controle en raakt afhankelijk. Enkele van de factoren die de progressie van cocaïnegebruik naar misbruik en vervolgens naar afhankelijkheid beïnvloeden, werden aan het begin van dit hoofdstuk besproken. De beschikbaarheid en de kosten zijn hierbij cruciaal. Tot de jaren 80 was cocaïnehydrochloride, geschikt voor intranasale of intraveneuze toediening, de enige beschikbare vorm van cocaïne, en deze was vrij duur. De komst van goedkopere cocaïne-alkaloïden (freebase, crack), die geïnhaleerd konden worden en in de meeste grote steden ook gemakkelijk verkrijgbaar waren voor $ 2 tot $ 5 per dosis, maakte cocaïne toegankelijk voor kinderen en adolescenten. Over het algemeen komt middelenmisbruik vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en voor cocaïne is de verhouding ongeveer 2:1. Crackgebruik komt echter vrij veel voor bij jonge vrouwen en benadert het niveau dat bij mannen wordt gezien. Bijgevolg is cocaïnegebruik ook vrij gebruikelijk bij zwangere vrouwen.

Het versterkende effect van cocaïne en zijn analogen wordt het best gecorreleerd met het vermogen van de drug om de dopaminetransporter te blokkeren, wat zorgt voor de presynaptische heropname. De transporter is een gespecialiseerd membraaneiwit dat dopamine terugwint die door het presynaptische neuron wordt vrijgegeven, waardoor de intracellulaire voorraad van de neurotransmitter wordt aangevuld. Aangenomen wordt dat blokkering van de transporter de dopaminerge activiteit in kritieke hersengebieden versterkt, waardoor de aanwezigheid van de mediator in de synaptische spleet wordt verlengd. Cocaïne blokkeert ook de transporters die zorgen voor de heropname van noradrenaline (NA) en serotonine (5-HT), waardoor langdurig cocaïnegebruik ook veranderingen in deze systemen veroorzaakt. De fysiologische en mentale veranderingen die door cocaïnegebruik worden veroorzaakt, kunnen dus niet alleen afhangen van het dopaminerge systeem, maar ook van andere neurotransmittersystemen.

De farmacologische effecten van cocaïne bij mensen zijn uitgebreid onderzocht in laboratoria. Cocaïne veroorzaakt een dosisafhankelijke verhoging van de hartslag en bloeddruk, wat gepaard gaat met verhoogde activiteit, verbeterde prestaties bij aandachtstests en een gevoel van zelfvoldoening en welzijn. Hogere doses veroorzaken euforie, die van korte duur is en de wens creëert om de drug opnieuw te gebruiken. Onvrijwillige motorische activiteit, stereotypieën en paranoïde verschijnselen kunnen worden waargenomen. Mensen die langdurig grote doses cocaïne hebben gebruikt, ervaren prikkelbaarheid en mogelijke agressie-uitbarstingen. Een onderzoek naar de toestand van dopamine D2-receptoren bij gehospitaliseerde personen die langdurig cocaïne hadden gebruikt, toonde een afname van de gevoeligheid van deze receptoren aan, die vele maanden na het laatste cocaïnegebruik aanhield. Het mechanisme en de gevolgen van de afname van de receptorgevoeligheid blijven onduidelijk, maar men vermoedt dat dit verband kan houden met de depressieve symptomen die worden waargenomen bij personen die eerder cocaïne hebben gebruikt en die vaak de oorzaak zijn van terugval.

De halfwaardetijd van cocaïne is ongeveer 50 minuten, maar de behoefte aan meer cocaïne bij crackgebruikers treedt doorgaans binnen 10-30 minuten op. Intranasale en intraveneuze toediening veroorzaken ook een kortdurende euforie die correleert met de cocaïnespiegel in het bloed. Dit suggereert dat naarmate de concentratie afneemt, de euforie afneemt en het verlangen naar meer cocaïne toeneemt. Deze theorie wordt ondersteund door positronemissietomografie (PET)-gegevens met een radioactief cocaïnepreparaat dat de isotoop "C" bevat. Deze gegevens tonen aan dat de drug tijdens de euforische ervaring wordt opgenomen en in het striatum terechtkomt (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cocaïnevergiftiging

Cocaïne heeft een direct toxisch effect op orgaansystemen. Het veroorzaakt hartritmestoornissen, myocardischemie, myocarditis, aortadissectie, cerebraal vasospasme en epileptische aanvallen. Cocaïnegebruik door zwangere vrouwen kan leiden tot vroegtijdige weeën en placenta-abruptie. Er zijn meldingen van ontwikkelingsafwijkingen bij kinderen van cocaïnegebruikende moeders, maar deze kunnen verband houden met andere factoren, zoals vroeggeboorte, blootstelling aan andere middelen en slechte prenatale en postnatale zorg. Intraveneuze cocaïne verhoogt het risico op verschillende hematogene infecties, maar het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (waaronder hiv) is zelfs verhoogd bij het roken van crack of intranasaal gebruik van cocaïne.

Cocaïne zou langdurige en intense orgasmes kunnen veroorzaken wanneer het vóór de geslachtsgemeenschap wordt ingenomen. Het gebruik ervan wordt daarom geassocieerd met seksuele activiteit die vaak dwangmatig en gestoord is. Bij langdurig gebruik komt echter vaak een verminderd libido voor en komen seksuele disfuncties voor bij cocaïnegebruikers die hulp zoeken. Daarnaast komen psychiatrische stoornissen, waaronder angst, depressie en psychose, veel voor bij cocaïnegebruikers die hulp zoeken. Hoewel sommige van deze stoornissen ongetwijfeld al vóór het begin van het gebruik van stimulerende middelen bestaan, ontwikkelen veel zich als gevolg van cocaïnemisbruik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmacologische aspecten van cocaïnegebruik

Herhaald gebruik van een drug veroorzaakt meestal aanpassingsprocessen in het zenuwstelsel, en daaropvolgende toediening van dezelfde dosis veroorzaakt een minder significant effect. Dit fenomeen wordt tolerantie genoemd. Acute tolerantie, of tachyfylaxie, is de verzwakking van het effect bij snelle, herhaalde toediening van de drug. Acute tolerantie ontwikkelt zich experimenteel bij zowel mensen als dieren. Bij intermitterend gebruik van de drug, bijvoorbeeld bij toediening van een enkele dosis om de paar dagen, kunnen de tegenovergestelde veranderingen worden waargenomen. In studies met psychostimulantia (zoals cocaïne of amfetamine) bij proefdieren (bijvoorbeeld ratten waarbij gedragsactivatie werd gemeten), werd het effect bij herhaalde toediening van de drug versterkt, niet verzwakt. Dit wordt sensibilisatie genoemd - een term die een toename van het effect betekent bij herhaalde toediening van dezelfde dosis van een psychostimulant. Cocaïnegebruikers en mensen die behandeling zochten, meldden geen mogelijkheid van sensibilisatie in relatie tot het euforogene effect van de drug. Sensibilisatie is niet waargenomen bij mensen in laboratoriumstudies, hoewel er geen specifieke experimenten zijn uitgevoerd om dit effect te detecteren. Integendeel, sommige ervaren cocaïnegebruikers hebben gemeld dat ze na verloop van tijd steeds hogere doses van de drug nodig hebben om euforie te bereiken. Dit wijst op de ontwikkeling van tolerantie. In het laboratorium is tachyfylaxie (snel ontwikkelende tolerantie) met een verzwakkend effect waargenomen wanneer dezelfde dosis in één experiment werd toegediend. Sensibilisatie kan geconditioneerd reflexmatig van aard zijn. In dit verband is het interessant dat cocaïnegebruikers vaak een sterk effect melden dat verband houdt met de visuele waarneming van de dosis en dat optreedt voordat de drug het lichaam binnendringt. Deze reactie is in het laboratorium onderzocht: cocaïnegebruikers in een ontwenningstoestand kregen videoclips te zien met scènes die verband hielden met cocaïnegebruik. De geconditioneerde reflexreactie bestaat uit fysiologische activering en een toename van het verlangen naar de drug.

Sensibilisatie bij mensen kan ook ten grondslag liggen aan de paranoïde psychotische manifestaties die optreden bij cocaïnegebruik. Deze suggestie wordt ondersteund door het feit dat paranoïde manifestaties die gepaard gaan met binge drinken pas optreden na langdurig cocaïnegebruik (gemiddeld 35 maanden) en alleen bij gevoelige personen. Herhaalde toediening van cocaïne kan dus nodig zijn om sensibilisatie te ontwikkelen en paranoïde symptomen te laten verschijnen. Het fenomeen van kindling is ook aangevoerd om cocaïnesensibilisatie te verklaren. Herhaalde toediening van subconvulsieve doses cocaïne leidt uiteindelijk tot het optreden van epileptische aanvallen bij ratten. Deze observatie kan worden vergeleken met het kindlingproces dat leidt tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen met subthreshold elektrische stimulatie van de hersenen. Het is mogelijk dat een soortgelijk proces de geleidelijke ontwikkeling van paranoïde symptomen verklaart.

Omdat cocaïne meestal episodisch wordt gebruikt, ervaren zelfs frequente cocaïnegebruikers regelmatig ontwenningsverschijnselen, ook wel "crashes" genoemd. Deze ontwenningsverschijnselen worden vaak gezien bij cocaïneverslaafden. Zorgvuldig onderzoek naar cocaïneontwenningsverschijnselen heeft een geleidelijke afname van de symptomen aangetoond gedurende 1-3 weken. Na de ontwenningsperiode kan er een aanhoudende depressie optreden, waarvoor behandeling met antidepressiva nodig is als deze aanhoudt.

Cocaïnemisbruik en -verslaving

Verslaving is de meest voorkomende complicatie van cocaïnegebruik. Sommige mensen, met name degenen die cocaïne snuiven, gebruiken de drug echter sporadisch en jarenlang. Bij anderen wordt het gebruik dwangmatig, ondanks zorgvuldige maatregelen om het gebruik te beperken. Een geneeskundestudent kan bijvoorbeeld zweren alleen in het weekend cocaïne te gebruiken, of een advocaat kan besluiten niet meer aan cocaïne uit te geven dan een pinautomaat kan bieden. Uiteindelijk werken deze beperkingen niet meer en begint de persoon vaker cocaïne te gebruiken of er meer geld aan uit te geven dan hij of zij van plan was. Psychostimulantia worden meestal minder vaak gebruikt dan opioïden, nicotine of alcohol. Een cocaïne-binge komt vaak voor en duurt enkele uren tot meerdere dagen en eindigt pas wanneer de drugsvoorraad op is.

De primaire route van cocaïnemetabolisme is hydrolyse van elk van de twee estergroepen, wat resulteert in het verlies van de farmacologische activiteit. De gedemethyleerde benzoylecgoninevorm is de belangrijkste metaboliet van cocaïne die in de urine wordt aangetroffen. Standaard laboratoriumtests voor de diagnose van cocaïnegebruik zijn gebaseerd op de detectie van benzoylecgonine, dat 2-5 dagen na een binge in de urine kan worden aangetroffen. Bij gebruikers met een hoge dosering kan deze metaboliet tot 10 dagen in de urine worden aangetroffen. Urineonderzoek kan dus aantonen dat iemand de afgelopen dagen cocaïne heeft gebruikt, maar niet noodzakelijkerwijs op dit moment.

Cocaïne wordt vaak in combinatie met andere middelen gebruikt. Alcohol is een andere drug die cocaïnegebruikers gebruiken om de prikkelbaarheid te verminderen die ze ervaren bij het gebruik van hoge doses cocaïne. Sommige mensen ontwikkelen naast cocaïne ook een alcoholverslaving. Wanneer cocaïne en alcohol samen worden ingenomen, kunnen ze een wisselwerking hebben. Sommige cocaïne wordt omgezet in coca-ethyleen, een metaboliet die net zo effectief is als cocaïne in het blokkeren van de heropname van dopamine. Net als cocaïne verhoogt coca-ethyleen de motorische activiteit bij ratten en is het zeer verslavend (spontaan) bij primaten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van cocaïneontwenningssyndroom

• Dysforie, depressie
• Slaperigheid
• Vermoeidheid
• Toenemende hunkering naar cocaïne
• Bradycardie.

Het anticonvulsivum carbamazepine is voorgesteld voor behandeling op basis van zijn vermogen om het 'kindling'-proces te blokkeren, een hypothetisch mechanisme voor de ontwikkeling van cocaïneverslaving. Verschillende gecontroleerde onderzoeken hebben echter geen effect van carbamazepine kunnen aantonen. Recente studies hebben aangetoond dat disulfiram (waarschijnlijk vanwege zijn vermogen om dopamine-bèta-hydroxylase te remmen) nuttig kan zijn bij de behandeling van cocaïneverslaving bij patiënten met comorbide alcoholisme en opioïdenmisbruik. Fluoxetine, een selectieve serotonineheropnameremmer, zou een statistisch significante vermindering van cocaïnegebruik veroorzaken, zoals vastgesteld door het meten van de urinespiegels van de cocaïnemetaboliet benzoylecgonine, vergeleken met placebo. Buprenorfine, een partiële opioïde-agonist, is aangetoond spontaan cocaïnegebruik bij primaten te remmen, maar in een gecontroleerd onderzoek bij patiënten die co-afhankelijk waren van opioïden en cocaïne, werd geen vermindering van cocaïnegebruik waargenomen. Alle onderzochte medicijnen die helpen bij het voorkomen van terugval in cocaïneverslaving hebben dus hooguit een matig effect gehad. Zelfs kleine verbeteringen zijn moeilijk te reproduceren, en het is nu algemeen aanvaard dat er geen medicijn is dat effectief is bij de behandeling van cocaïneverslaving.

Medicatiebehandeling voor cocaïneverslaving

Omdat cocaïneontwenning meestal mild verloopt, is er vaak geen specifieke behandeling nodig. Het primaire doel bij de behandeling van cocaïneverslaving is niet zozeer het stoppen met het gebruik van de drug, maar het helpen van de patiënt om de drang om terug te keren naar dwangmatig cocaïnegebruik te weerstaan. Er zijn aanwijzingen dat revalidatieprogramma's met individuele en groepstherapie, gebaseerd op de principes van Anonieme Alcoholisten en gedragstherapie (met urinetests op cocaïnemetabolieten als bekrachtiger), de effectiviteit van de behandeling aanzienlijk kunnen verhogen. Er is echter grote belangstelling voor het vinden van een medicijn dat cocaïneverslaafden kan helpen revalideren.

Desipramine is een tricyclisch antidepressivum dat is getest in verschillende dubbelblinde studies naar cocaïneverslaving. Net als cocaïne remt desipramine de heropname van monoamines, maar werkt het voornamelijk op de noradrenerge transmissie. Sommigen suggereren dat desipramine enkele symptomen van cocaïneontwenning en hunkering kan verlichten in de eerste maand na het stoppen met cocaïnegebruik, een periode waarin terugval het meest voorkomt. Desipramine had een klinisch significant effect aan het begin van de epidemie in een populatie die voornamelijk bestond uit witteboordenwerkers en intranasaal cocaïne gebruikte. Latere studies met desipramine bij intraveneuze cocaïnegebruikers en crackrokers hebben gemengde resultaten opgeleverd. Er zijn aanwijzingen dat de bètablokker propranolol ontwenningsverschijnselen bij cocaïneverslaving kan verlichten.

Andere medicijnen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn, zijn onder meer amantadine, een dopaminerge stof die mogelijk een kortdurend effect heeft op de ontgifting.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]