Chronische meningitis

Chronische meningitis is een ontstekingsziekte die zich, in tegenstelling tot de acute vorm, geleidelijk over meerdere weken (soms meer dan een maand) ontwikkelt. Symptomen van de ziekte zijn vergelijkbaar met die van acute meningitis: patiënten hebben hoofdpijn, hoge koorts en soms neurologische aandoeningen. Er zijn ook karakteristieke pathologische veranderingen in het hersenvocht.[1]

Epidemiologie

Een van de meest uitgesproken uitbraken van meningitis vond plaats in 2009 in de epidemisch gevaarlijke zones van West-Afrika - in de regio van de "meningitisgordel" ten zuiden van de Sahara, tussen Senegal en Ethiopië. De golf trof landen als Nigeria, Mali, Niger: er werden bijna 15 duizend gevallen geregistreerd. Soortgelijke uitbraken in deze regio's komen regelmatig voor, ongeveer om de 6 jaar, en de veroorzaker van de ziekte is meestal een meningokokkeninfectie.

Meningitis, inclusief chronische, wordt gekenmerkt door een vrij hoog risico op overlijden. Complicaties treden vaak op, onmiddellijk en op afstand.

In Europese landen wordt de ziekte veel minder vaak geregistreerd - ongeveer 1 geval per honderdduizend van de bevolking. Kinderen worden vaker ziek (ongeveer 85% van de gevallen), hoewel in het algemeen mensen van elke leeftijd ziek kunnen worden. Meningitis komt vooral veel voor bij zuigelingen.

Pathologie werd voor het eerst beschreven door Hippocrates. De eerste officieel geregistreerde meningitis-uitbraken vonden plaats in de 19e eeuw in Zwitserland, Noord-Amerika, vervolgens in Afrika en Rusland. Op dat moment was de dodelijkheid van de ziekte meer dan 90%. Pas na de uitvinding en introductie in de praktijk van een specifiek vaccin daalde dit cijfer significant. Ook de ontdekking van antibiotica droeg bij aan de daling van de sterfte. Tegen de 20e eeuw werden er steeds minder epidemische uitbraken geregistreerd. Maar zelfs nu worden acute en chronische meningitis als dodelijke ziekten beschouwd die onmiddellijke diagnose en behandeling vereisen.

Oorzaken chronische meningitis

[11]

de veroorzaker van de ziekte van Lyme (Borrelia Burgdorferi);

schimmelinfectie (inclusief Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [3]

protozoa (bijvoorbeeld Toxoplasma gondii);

virussen (in het bijzonder enterovirussen).

Chronische meningitis wordt vaak gediagnosticeerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten, vooral tegen de achtergrond van de toevoeging van een bacteriële en schimmelinfectie. [4]Bovendien kan de ziekte een niet-infectieuze etiologie hebben. Chronische meningitis wordt dus soms gevonden bij patiënten met sarcoïdose, [5]systemische lupus erythematosus, [6]reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren, de ziekte van Behcet, lymfoom, leukemie.[7]

Chronische schimmelmeningitis kan zich ontwikkelen na injectie van corticosteroïden in de epidurale ruimte in strijd met de regels van asepsis: dergelijke injecties worden toegepast om pijn te verlichten bij patiënten met ischias. In dit geval treden tekenen van de ziekte enkele maanden na de introductie op.[8], [9]

Cerebrale aspergillose komt voor bij ongeveer 10-20% van de patiënten met een invasieve ziekte en is het resultaat van hematogene verspreiding van het organisme of directe verspreiding van rhinosinusitis.[10]

In sommige gevallen wordt bij mensen chronische meningitis vastgesteld, maar tijdens de onderzoeken wordt geen infectie gevonden. In zo'n situatie spreekt men van idiopathische chronische meningitis. Het is opmerkelijk dat dit type ziekte niet goed reageert op de behandeling, maar vaak vanzelf verdwijnt - zelfgenezing vindt plaats.

Risicofactoren

Uitlokkende factoren bij de ontwikkeling van chronische meningitis kunnen bijna elke infectieuze pathologie zijn die een ontstekingsproces veroorzaakt. Een verzwakt immuunsysteem verhoogt het risico verder.

Een persoon kan besmet raken met een infectieziekte van een patiënt of een bacteriocarrier (virusdrager) - een uiterlijk gezond persoon die besmettelijk is voor anderen. De infectie kan worden overgedragen door druppeltjes in de lucht of door huishoudelijk contact in de gebruikelijke dagelijkse omstandigheden - bijvoorbeeld bij gebruik van gedeeld bestek, kussen, maar ook tijdens samenwonen (kamp, kazerne, hostel, enz.).

Het risico op het ontwikkelen van chronische meningitis neemt aanzienlijk toe bij kinderen met een onvolgroeide immuunbescherming (kindertijd), bij mensen die reizen naar epidemisch gevaarlijke regio's, bij patiënten met immunodeficiëntie. Roken en alcoholmisbruik hebben ook een nadelig effect.

Pathogenese

In het pathogenetische mechanisme van de ontwikkeling van chronische meningitis spelen infectieus-toxische processen een leidende rol. Ze worden veroorzaakt door grootschalige bacteriëmie met een uitgesproken verval van bacteriën en het vrijkomen van giftige producten in het bloed. Blootstelling aan endotoxine is te wijten aan de afgifte van toxines uit de celwanden van de ziekteverwekker, wat een schending van de hemodynamiek, microcirculatie met zich meebrengt, leidt tot intense metabole stoornissen: zuurstoftekort en acidose nemen geleidelijk toe, hypokaliëmie wordt verergerd. De stollings- en antistollingssystemen van het bloed lijden. In de eerste fase van het pathologische proces wordt hypercoagulatie waargenomen met een toename van het niveau van fibrinogeen en andere stollingsfactoren, en in de tweede fase valt fibrine uit in kleine bloedvaten en vormen zich bloedstolsels. Met een verdere verlaging van het niveau van fibrinogeen in het bloed, neemt de kans op bloedingen, bloedingen in verschillende organen en weefsels van het lichaam toe.

Het binnendringen van de ziekteverwekker in de membranen van de hersenen wordt het begin voor de ontwikkeling van symptomen en het pathomorfologische beeld van chronische meningitis. Ten eerste beïnvloedt het ontstekingsproces het zachte en spinachtige membraan, waarna het zich naar de substantie van de hersenen kan verplaatsen. Het type ontsteking is overwegend sereus en als het niet wordt behandeld, verandert het in een etterende vorm. Een kenmerkend kenmerk van chronische meningitis is een geleidelijk toenemende laesie van de wervelkolomwortels en hersenzenuwen.

Symptomen chronische meningitis

De belangrijkste symptomen bij chronische meningitis zijn aanhoudende pijn in het hoofd (mogelijk in combinatie met spanning van de occipitale spieren en hydrocephalus), radiculopathie met hersenzenuwneuropathie, persoonlijkheidsstoornissen, geheugen- en mentale prestatiestoornissen, evenals andere cognitieve stoornissen. Deze manifestaties kunnen gelijktijdig of afzonderlijk van elkaar optreden.

Door de prikkeling van de zenuwuiteinden van de hersenvliezen, wordt hevige pijn in het hoofd aangevuld met pijn in de nek en rug. Hydrocephalus en verhoogde intracraniale druk kunnen zich ontwikkelen, die op hun beurt hoofdpijn, braken, apathie, slaperigheid en prikkelbaarheid veroorzaken. Oedeem van de oogzenuwen, verslechtering van de visuele functie, parese van de opwaartse blik worden opgemerkt. Er kan schade aan de aangezichtszenuw zijn.

Met de toevoeging van vaataandoeningen verschijnen cognitieve problemen, gedragsstoornissen en convulsies. Acute cerebrovasculaire accidenten en myelopathie kunnen zich ontwikkelen.

Met de ontwikkeling van basale meningitis tegen de achtergrond van verslechtering van het gezichtsvermogen, zwakte van de mimische spieren, verslechtering van gehoor en geur, verminderde gevoeligheid, zwakte van de kauwspieren.

Met de verergering van het ontstekingsproces kunnen complicaties optreden in de vorm van oedeem en zwelling van de hersenen, infectieus-toxische shock met de ontwikkeling van DIC.

Eerste tekenen

Omdat chronische meningitis langzaam vordert, zijn de eerste tekenen van pathologie niet meteen voelbaar. Het infectieuze proces manifesteert zich door een geleidelijke temperatuurstijging, hoofdpijn, algemene zwakte, verlies van eetlust, evenals symptomen van een ontstekingsreactie buiten het centrale zenuwstelsel. Bij immuungecompromitteerde personen kan de lichaamstemperatuur binnen het normale bereik liggen.

Chronische meningitis moet eerst worden uitgesloten als de patiënt aanhoudende aanhoudende hoofdpijn, hydrocephalus, progressieve cognitieve stoornissen, radiculair syndroom, craniale neuropathie heeft. Bij deze symptomen moet een lumbaalpunctie worden uitgevoerd, of moet op zijn minst een MRI of computertomografie worden uitgevoerd.

De meest waarschijnlijke eerste symptomen van chronische meningitis zijn:

• temperatuurstijging (stabiele prestaties binnen 38-39 ° C);
• hoofdpijn;
• psychomotorische stoornissen;
• verslechtering van het lopen;
• dubbel zicht;
• krampachtige spiertrekkingen;
• visuele, auditieve, reukproblemen;
• meningeale tekenen van verschillende intensiteit;
• schendingen van de gezichtsspieren, pees- en periostale reflexen, het optreden van spastische thema's en paraparese, zelden - verlamming met hyper- of hypesthesie, coördinatiestoornissen;
• corticale stoornissen in de vorm van psychische stoornissen, gedeeltelijk of volledig geheugenverlies, auditieve of visuele hallucinaties, euforische of depressieve toestanden.

Symptomen van chronische meningitis kunnen maanden of zelfs jaren aanhouden. In sommige gevallen kunnen patiënten een zichtbare verbetering merken, waarna opnieuw een terugval optreedt.

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van chronische meningitis zijn bijna niet te voorspellen. In de meeste gevallen ontwikkelen ze zich op de lange termijn en kunnen ze tot uiting komen in de volgende aandoeningen:

• neurologische complicaties: epilepsie, dementie, focale neurologische defecten;
• systemische complicaties: endocarditis, trombose en trombo-embolie, artritis;
• neuralgie, verlamming van hersenzenuwen, contralaterale hemiparese, schade aan de gezichtsorganen;
• gehoorverlies, migraine.

In veel gevallen hangt de kans op het ontwikkelen van complicaties zowel af van de onderliggende oorzaak van chronische meningitis als van de toestand van het immuunsysteem van de persoon. Meningitis veroorzaakt door een parasitaire of schimmelinfectie is moeilijker te genezen en heeft de neiging zich opnieuw te ontwikkelen (vooral bij HIV-geïnfecteerde patiënten). Chronische meningitis, die zich ontwikkelde tegen de achtergrond van leukemie, lymfoom of kanker, heeft een bijzonder ongunstige prognose.

Diagnostics chronische meningitis

Als er een vermoeden bestaat van chronische meningitis, is het noodzakelijk om een volledige bloedtelling uit te voeren en een ruggenmergpunctie uit te voeren om het hersenvocht te bestuderen (als er geen contra-indicaties zijn). Na de lumbaalpunctie wordt het bloed onderzocht om het glucosegehalte te bepalen.

Aanvullende testen:

• bloed samenstelling;
• bepaling van de leukocytenformule;
• culturele studie van bloed met PCR.

Bij afwezigheid van contra-indicaties wordt zo snel mogelijk een lumbaalpunctie uitgevoerd. Een CSF-monster wordt naar het laboratorium gestuurd: deze procedure is fundamenteel voor de diagnose van chronische meningitis. De norm definieert:

• het aantal cellen, eiwit, glucose;
• Gramkleuring, cultuur, PCR.

De volgende symptomen kunnen wijzen op de aanwezigheid van meningitis:

• verhoogde druk;
• troebelheid van het hersenvocht;
• verhoogd aantal leukocyten (voornamelijk polymorfonucleaire neutrofielen);
• verhoogde eiwitniveaus;
• lage waarde van de verhouding van glucose in het hersenvocht en bloed.

Andere biologische materialen, zoals urine- of sputummonsters, kunnen worden verzameld voor bacteriecultuur.

Instrumentele diagnostiek kan magnetische resonantie en computertomografie, een biopsie van veranderde huid (met cryptokokkose, systemische lupus erythematodes, ziekte van Lyme, trypanosomiasis) of vergrote lymfeklieren (met lymfoom, tuberculose, sarcoïdose, secundaire syfilis of HIV-infectie) omvatten.

Een grondig onderzoek door een oogarts wordt uitgevoerd. Het is mogelijk om uveïtis, droge keratoconjunctivitis, iridocyclitis, verslechtering van de visuele functie door hydrocephalus te identificeren.

Algemeen onderzoek onthult afteuze stomatitis, hypopyon of ulceratieve laesies - in het bijzonder kenmerkend voor de ziekte van Behcet.

Vergroting van de lever en milt kan wijzen op de aanwezigheid van lymfoom, sarcoïdose, tuberculose, brucellose. Bovendien kan chronische meningitis worden vermoed als er aanvullende bronnen van infectie zijn in de vorm van purulente otitis media, sinusitis, chronische longpathologieën of provocerende factoren in de vorm van intrapulmonale bloedshunting.

Het is erg belangrijk om epidemiologische informatie correct en volledig te verzamelen. De belangrijkste anamnestische gegevens zijn:

• de aanwezigheid van tuberculose of contact met een tuberculosepatiënt;
• reizen naar epidemiologisch ongunstige regio's;
• de aanwezigheid van immunodeficiëntie of een scherpe verzwakking van de immuniteit.[12]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met verschillende soorten meningitis (viraal, tuberculeus, borreliose, schimmel, veroorzaakt door protozoa), evenals:

• met aseptische meningitis geassocieerd met systemische pathologieën, neoplastische processen, chemotherapie;
• met virale encefalitis;
• met hersenabces, subarachnoïdale bloeding;
• met neoblastosen van het centrale zenuwstelsel.

Bij het stellen van de diagnose chronische meningitis zijn ze gebaseerd op de resultaten van een onderzoek naar cerebrospinale vloeistof, evenals op informatie die is verkregen tijdens de etiologische diagnose (seeding, polymerasekettingreactie).[13]

Behandeling chronische meningitis

Afhankelijk van de oorsprong van chronische meningitis, schrijft de arts de juiste behandeling voor:

• als tuberculose, syfilis, de ziekte van Lyme of een ander bacterieel proces wordt gediagnosticeerd, wordt antibiotische therapie voorgeschreven op basis van de gevoeligheid van specifieke micro-organismen;
• als er een schimmelinfectie is, worden antischimmelmiddelen voorgeschreven, voornamelijk amfotericine B, flucytosine, fluconazol, voriconazol (via de mond of via injectie);
• als de niet-infectieuze aard van chronische meningitis wordt gediagnosticeerd - in het bijzonder sarcoïdose, het syndroom van Behçet - worden gedurende lange tijd corticosteroïden of immunosuppressiva voorgeschreven;
• als kankermetastasen worden gevonden in de membranen van de hersenen, wordt bestralingstherapie van het hoofdgebied en chemotherapie gecombineerd.

Bij chronische meningitis veroorzaakt door cryptokokkose, wordt amfotericine B samen met flucytosine of fluconazol voorgeschreven.

Daarnaast wordt symptomatische behandeling gebruikt: volgens indicaties worden pijnstillers, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, diuretica en ontgiftingsmedicijnen gebruikt.[14]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van chronische meningitis te voorkomen, omvatten de volgende aanbevelingen:

• naleving van de regels voor persoonlijke hygiëne;
• het vermijden van nauw contact met zieke mensen;
• opname in de voeding van voedsel dat rijk is aan vitamines en mineralen;
• tijdens perioden met een sterke seizoensincidentie, het vermijden van een verblijf in drukke gebieden (vooral binnenshuis);
• alleen gekookt of gebotteld water drinken;
• het gebruik van thermisch verwerkte vlees-, zuivel- en visproducten;
• zwemmen in stilstaand water vermijden;
• het uitvoeren van natte reiniging van woongebouwen ten minste 2-3 keer per week;
• algemene verharding van het lichaam;
• vermijden van stress, onderkoeling;
• het handhaven van een actieve levensstijl, het ondersteunen van fysieke activiteit;
• tijdige behandeling van verschillende ziekten, met name infectieuze oorsprong;
• stoppen met roken, alcohol en drugs drinken;
• weigering tot zelfmedicatie.

In veel gevallen kan chronische meningitis worden voorkomen door tijdige diagnose en behandeling van systemische ziekten.