Chronische meningitis

Chronische meningitis is een ontstekingsziekte die, in tegenstelling tot de acute vorm, zich geleidelijk ontwikkelt, over enkele weken (soms langer dan een maand). De symptomen van de ziekte zijn vergelijkbaar met die van acute meningitis: patiënten ervaren hoofdpijn, hoge koorts en soms neurologische stoornissen. Er zijn ook karakteristieke pathologische veranderingen in het hersenvocht.

Epidemiologie

Een van de meest uitgesproken uitbraken van meningitis vond plaats in 2009 in epidemisch gevaarlijke gebieden in West-Afrika – in de regio van de "meningitisgordel", ten zuiden van de Sahara, tussen Senegal en Ethiopië. De uitbraak trof landen zoals Nigeria, Mali en Niger: er werden bijna 15.000 gevallen geregistreerd. Dergelijke uitbraken in deze regio's komen regelmatig voor, ongeveer elke zes jaar, en de verwekker van de ziekte is meestal een meningokokkeninfectie.

Meningitis, inclusief chronische meningitis, wordt gekenmerkt door een vrij hoog risico op overlijden. Complicaties, zowel acuut als op afstand, ontwikkelen zich vaak.

In Europese landen wordt de ziekte veel minder vaak geregistreerd: ongeveer 1 geval per honderdduizend inwoners. Kinderen zijn vaker ziek (ongeveer 85% van de gevallen), hoewel mensen van alle leeftijden over het algemeen ziek kunnen worden. Meningitis komt vooral veel voor bij baby's.

De pathologie werd voor het eerst beschreven door Hippocrates. De eerste officieel geregistreerde uitbraken van meningitis vonden plaats in de 19e eeuw in Zwitserland, Noord-Amerika, en vervolgens in Afrika en Rusland. Destijds lag het sterftecijfer van de ziekte boven de 90%. Dit cijfer daalde pas aanzienlijk na de uitvinding en introductie van een specifiek vaccin in de praktijk. De ontdekking van antibiotica droeg ook bij aan de verlaging van het sterftecijfer. In de 20e eeuw werden epidemische uitbraken steeds minder vaak geregistreerd. Maar zelfs nu worden acute en chronische meningitis beschouwd als dodelijke ziekten die onmiddellijke diagnose en behandeling vereisen.

Oorzaken chronische meningitis

Chronische meningitis wordt meestal veroorzaakt door een infectieuze ziekteverwekker. Van de vele verschillende micro-organismen zijn de meest voorkomende "boosdoeners" van de ziekte:

• tuberculeuze mycobacteriën; [ 1 ]
• de veroorzaker van de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi);
• schimmelinfectie (waaronder Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomyceten).

Tuberculosemycobacteriën kunnen snel progressieve chronische meningitis veroorzaken. De ziekte ontwikkelt zich tijdens de primaire infectie van de patiënt, maar bij sommige mensen blijft de ziekteverwekker in een "slapende" toestand in het lichaam en activeert onder gunstige omstandigheden, waardoor meningitis ontstaat. Activering kan optreden tegen de achtergrond van het gebruik van medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken (bijvoorbeeld immunosuppressiva, chemotherapie), of bij andere sterke afnames van de immuunbescherming.

Meningitis als gevolg van de ziekte van Lyme kan acuut of chronisch zijn. Bij de meeste patiënten verloopt de ziekte langzaam.

Een schimmelinfectie veroorzaakt de ontwikkeling van chronische ontstekingen van de hersenvliezen, voornamelijk bij mensen met een zwakke immuniteit en diverse immuundeficiënties. Soms verloopt een schimmelinfectie in een golfbeweging: de symptomen nemen langzaam toe, verdwijnen en komen dan weer terug.

Minder vaak voorkomende pathogenen die chronische meningitis veroorzaken zijn onder meer:

• bleek treponema; [ 2 ]
• protozoa (bijvoorbeeld Toxoplasma gondii);
• virussen (in het bijzonder enterovirussen).

Chronische meningitis wordt vaak gediagnosticeerd bij hiv-geïnfecteerde patiënten, vooral tegen de achtergrond van bacteriële en schimmelinfecties. [ 3 ] Bovendien kan de ziekte een niet-infectieuze etiologie hebben. Zo wordt chronische meningitis soms aangetroffen bij patiënten met sarcoïdose, [ 4 ] systemische lupus erythematodes, [ 5 ] reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren, de ziekte van Behçet, lymfoom en leukemie. [ 6 ]

Schimmelgerelateerde chronische meningitis kan zich ontwikkelen na injectie van corticosteroïden in de epidurale ruimte, met schending van de aseptische regels: dergelijke injecties worden gebruikt om pijn te verlichten bij patiënten met radiculitis. In dit geval verschijnen de tekenen van de ziekte binnen enkele maanden na de injectie. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebrale aspergillose treedt op bij ongeveer 10-20% van de patiënten met invasieve ziekte en is het gevolg van hematogene verspreiding van het organisme of directe uitbreiding van rhinosinusitis.[ 9 ]

In sommige gevallen wordt bij mensen chronische meningitis vastgesteld, maar wordt er bij de tests geen infectie vastgesteld. In zo'n geval spreekt men van idiopathische chronische meningitis. Het is opmerkelijk dat dit type ziekte niet goed reageert op behandeling, maar vaak vanzelf overgaat – zelfgenezing treedt op.

Risicofactoren

Vrijwel elke infectieziekte die ontstekingen veroorzaakt, kan een provocerende factor worden bij de ontwikkeling van chronische meningitis. Een zwakke immuniteit verhoogt het risico nog verder.

Een persoon kan besmet raken met een infectieziekte door een ziek persoon of een bacteriedrager (virusdrager) – een ogenschijnlijk gezond persoon die besmettelijk is voor anderen. De infectie kan worden overgedragen via druppeltjes in de lucht of door contact in alledaagse omstandigheden – bijvoorbeeld bij het gebruik van bestek, zoenen, en ook tijdens samenwonen (kamp, barak, slaapzaal, enz.).

Het risico op chronische meningitis neemt aanzienlijk toe bij kinderen met een onvolgroeid immuunsysteem (in de zuigelingentijd), bij reizen naar epidemisch gevaarlijke gebieden en bij patiënten met immuundeficiëntie. Roken en alcoholmisbruik hebben ook een negatief effect.

Pathogenese

Infectieuze toxische processen spelen een hoofdrol in het pathogene mechanisme van de ontwikkeling van chronische meningitis. Ze worden veroorzaakt door grootschalige bacteriëmie met uitgesproken bacteriële afbraak en afgifte van toxische producten in het bloed. Blootstelling aan endotoxinen wordt veroorzaakt door het vrijkomen van toxines uit de celwanden van de ziekteverwekker, wat een verstoring van de hemodynamiek en microcirculatie met zich meebrengt en leidt tot intense stofwisselingsstoornissen: zuurstoftekort en acidose nemen geleidelijk toe, hypokaliëmie verergert. De stollings- en antistollingssystemen van het bloed lijden eronder. In de eerste fase van het pathologische proces wordt hypercoagulatie waargenomen met een toename van de fibrinogeenspiegel en andere stollingsfactoren, en in de tweede fase uitvalt fibrine in kleine bloedvaten, waardoor bloedstolsels ontstaan. Bij een verdere daling van de fibrinogeenspiegel in het bloed neemt de kans op bloedingen in verschillende organen en weefsels van het lichaam toe.

Het binnendringen van de ziekteverwekker in de hersenvliezen initieert de ontwikkeling van symptomen en een pathomorfologisch beeld van chronische meningitis. Aanvankelijk tast het ontstekingsproces de zachte en spinnenwebvliezen aan, waarna het zich kan uitbreiden naar de hersensubstantie. De ontsteking is overwegend sereus en verandert bij uitblijvende behandeling in een purulente vorm. Een kenmerkend teken van chronische meningitis is de geleidelijk toenemende schade aan de wortels van de ruggengraat en de hersenzenuwen.

Symptomen chronische meningitis

De belangrijkste symptomen van chronische meningitis zijn aanhoudende hoofdpijn (eventueel in combinatie met spanning in de occipitale spieren en hydrocefalie), radiculopathie met neuropathie van de hersenzenuwen, persoonlijkheidsstoornissen, achteruitgang van het geheugen en de mentale prestaties, evenals andere cognitieve stoornissen. Deze verschijnselen kunnen gelijktijdig of afzonderlijk van elkaar optreden.

Door prikkeling van de zenuwuiteinden van de hersenvliezen wordt hevige pijn in het hoofd veroorzaakt, aangevuld met pijn in de nek en rug. Hydrocefalie en verhoogde intracraniale druk kunnen optreden, wat op zijn beurt leidt tot toegenomen hoofdpijn, braken, apathie, slaperigheid en prikkelbaarheid. Oedeem van de oogzenuwen, verslechtering van de visuele functie en parese van de opwaartse blik worden opgemerkt. Schade aan de aangezichtszenuw is mogelijk.

Naast vaataandoeningen treden ook cognitieve problemen, gedragsstoornissen en epileptische aanvallen op. Acute cerebrovasculaire accidenten en myelopathieën kunnen zich ontwikkelen.

Basale meningitis ontwikkelt zich tegen de achtergrond van verslechtering van het gezichtsvermogen, zwakte van de gezichtsspieren, verslechtering van het gehoor en de reukzin, sensorische stoornissen en zwakte van de kauwspieren.

Naarmate het ontstekingsproces verergert, kunnen er complicaties optreden in de vorm van oedeem en zwelling van de hersenen, infectieuze toxische shock en de ontwikkeling van DIC-syndroom.

Eerste tekenen

Omdat chronische meningitis langzaam verloopt, openbaren de eerste tekenen van de ziekte zich niet direct. Het infectieproces manifesteert zich door een geleidelijke temperatuurstijging, hoofdpijn, algemene zwakte, verlies van eetlust en symptomen van een ontstekingsreactie buiten het centrale zenuwstelsel. Bij mensen met een immunodeficiëntie kunnen de lichaamstemperatuurwaarden binnen de normale waarden liggen.

Chronische meningitis moet eerst worden uitgesloten als de patiënt aanhoudende, aanhoudende hoofdpijn, hydrocefalie, progressieve cognitieve stoornissen, radiculair syndroom of craniale neuropathie heeft. Indien deze symptomen aanwezig zijn, dient een ruggenprik of ten minste een MRI- of CT-scan te worden uitgevoerd.

De meest waarschijnlijke eerste symptomen van chronische meningitis zijn:

• temperatuurstijging (stabiele waarden binnen 38-39°C);
• hoofdpijn;
• psychomotorische stoornissen;
• verslechtering van het looppatroon;
• dubbelzien;
• krampachtige spiertrekkingen;
• visuele, auditieve, reukproblemen;
• meningeale tekenen van wisselende intensiteit;
• stoornissen van de gezichtsspieren, pees- en periostale reflexen, het optreden van spastische thyms en paraparese, zelden - verlamming met hyper- of hypo-esthesie, coördinatiestoornissen;
• corticale stoornissen in de vorm van psychische stoornissen, gedeeltelijke of volledige amnesie, auditieve of visuele hallucinaties, euforische of depressieve toestanden.

Symptomen van chronische meningitis kunnen maanden of zelfs jaren aanhouden. In sommige gevallen merken patiënten een zichtbare verbetering, waarna er opnieuw een terugval optreedt.

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van chronische meningitis zijn vrijwel onmogelijk te voorspellen. Ze ontwikkelen zich meestal in de late fase en kunnen zich uiten in de volgende aandoeningen:

• neurologische complicaties: epilepsie, dementie, focale neurologische defecten;
• systemische complicaties: endocarditis, trombose en trombo-embolie, artritis;
• neuralgie, hersenzenuwverlamming, contralaterale hemiparese, visuele stoornissen;
• gehoorverlies, migraine.

In veel gevallen hangt de kans op complicaties af van de onderliggende oorzaak van chronische meningitis en de mate van immuniteit. Meningitis veroorzaakt door een parasitaire of schimmelinfectie is moeilijker te genezen en komt vaak terug (vooral bij hiv-geïnfecteerde patiënten). Chronische meningitis die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van leukemie, lymfoom of kankergezwellen heeft een bijzonder ongunstige prognose.

Diagnostics chronische meningitis

Bij verdenking op chronische meningitis zijn een algemeen bloedonderzoek en een ruggenprik (als er geen contra-indicaties zijn) nodig om het hersenvocht te onderzoeken. Na de ruggenprik wordt het bloed onderzocht om de glucosespiegel te bepalen.

Aanvullende tests:

• biochemische bloedtest;
• bepaling van de leukocytenformule;
• Bloedkweektest met PCR.

Bij afwezigheid van contra-indicaties wordt zo snel mogelijk een ruggenprik uitgevoerd. Een monster hersenvocht wordt naar het laboratorium gestuurd: deze procedure is essentieel voor de diagnose van chronische meningitis. Standaard worden de volgende waarden bepaald:

• aantal cellen, eiwit, glucose;
• Gramkleuring, kweek, PCR.

De volgende symptomen kunnen wijzen op meningitis:

• hoge bloeddruk;
• troebelheid van de vloeistof;
• verhoogd aantal leukocyten (voornamelijk polymorfonucleaire neutrofielen);
• verhoogde eiwitniveaus;
• lage verhouding tussen glucosegehaltes in hersenvocht en bloed.

Andere biologische materialen, zoals urine- of sputummonsters, kunnen worden verzameld voor bacteriële kweek.

Instrumentele diagnostiek kan bestaan uit magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie, biopsie van veranderde huid (bij cryptokokkose, systemische lupus erythematodes, ziekte van Lyme, trypanosomiasis) of vergrote lymfeklieren (bij lymfoom, tuberculose, sarcoïdose, secundaire syfilis of HIV-infectie).

Een grondig onderzoek door een oogarts kan uveïtis, droge keratoconjunctivitis, iridocyclitis en een verslechtering van de visuele functie als gevolg van hydrocefalie vaststellen.

Bij algemeen onderzoek kunnen aften, hypopyonen of ulceratieve laesies worden vastgesteld, met name die welke kenmerkend zijn voor de ziekte van Behçet.

Vergroting van de lever en milt kan wijzen op de aanwezigheid van lymfoom, sarcoïdose, tuberculose en brucellose. Daarnaast kan chronische meningitis worden vermoed als er bijkomende infectiebronnen zijn in de vorm van purulente otitis media, sinusitis, chronische longaandoeningen of provocerende factoren in de vorm van intrapulmonale bloedshunting.

Het is erg belangrijk om epidemiologische informatie correct en volledig te verzamelen. De belangrijkste anamnestische gegevens zijn de volgende:

• de aanwezigheid van tuberculose of contact met een tuberculosepatiënt;
• reizen naar epidemiologisch ongunstige gebieden;
• de aanwezigheid van immuundeficiëntietoestanden of een scherpe verzwakking van het immuunsysteem. [ 10 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij verschillende vormen van meningitis (viraal, tuberculeus, borreliose, schimmel, veroorzaakt door protozoa), en ook bij:

• met aseptische meningitis geassocieerd met systemische pathologieën, neoplastische processen, chemotherapie;
• met virale encefalitis;
• met hersenabces, subarachnoïdale bloeding;
• met neoblastosen van het centrale zenuwstelsel.

De diagnose van chronische meningitis is gebaseerd op de resultaten van een onderzoek van het hersenvocht, evenals op informatie verkregen tijdens etiologische diagnostiek (kweek, polymerasekettingreactie). [ 11 ]

Behandeling chronische meningitis

Afhankelijk van de oorsprong van de chronische meningitis schrijft de arts een passende behandeling voor:

• indien tuberculose, syfilis, de ziekte van Lyme of een ander bacterieel proces wordt vastgesteld, wordt een antibioticakuur voorgeschreven op basis van de gevoeligheid van de specifieke micro-organismen;
• bij een schimmelinfectie worden antischimmelmiddelen voorgeschreven, voornamelijk amfotericine B, flucytosine, fluconazol, voriconazol (oraal of via injectie);
• indien er sprake is van een niet-infectieuze aard van chronische meningitis – in het bijzonder sarcoïdose, syndroom van Behçet – worden gedurende lange tijd corticosteroïden of immunosuppressiva voorgeschreven;
• Als er kankermetastasen in de hersenvliezen worden aangetroffen, worden bestraling van het hoofd en chemotherapie gecombineerd.

Bij chronische meningitis veroorzaakt door cryptokokkose wordt Amfotericine B voorgeschreven samen met Flucytosine of Fluconazol.

Daarnaast wordt symptomatische behandeling toegepast: pijnstillers, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, diuretica en ontgiftende medicijnen worden gebruikt afhankelijk van de indicaties. [ 12 ]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van chronische meningitis te voorkomen, omvatten de volgende aanbevelingen:

• naleving van de regels voor persoonlijke hygiëne;
• vermijd nauw contact met zieke mensen;
• opname in het dieet van voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitaminen en micro-elementen;
• tijdens periodes van seizoensgebonden ziekte-uitbraken, het vermijden van gebieden met grote groepen mensen (met name binnenruimtes);
• alleen gekookt of flessenwater drinken;
• consumptie van thermisch verwerkte vlees-, zuivel- en visproducten;
• zwemmen in stilstaand water vermijden;
• nat reinigen van woonruimtes minimaal 2-3 keer per week;
• algemene verharding van het lichaam;
• stress en onderkoeling vermijden;
• een actieve levensstijl behouden, fysieke activiteit behouden;
• tijdige behandeling van verschillende ziekten, vooral die van infectieuze oorsprong;
• stoppen met roken, alcohol drinken en drugs gebruiken;
• weigering van zelfmedicatie.

In veel gevallen kan chronische meningitis worden voorkomen door tijdige diagnose en behandeling van systemische ziekten.