Ziekte van Caisson

Decompressieziekte treedt op wanneer de druk snel daalt (bijvoorbeeld bij het boven water komen, het verlaten van een caisson of drukkamer of het opstijgen naar grote hoogte).

In dit geval vormt gas dat eerder in het bloed of weefsel was opgelost, gasbellen in de bloedvaten. Kenmerkende symptomen zijn pijn en/of neurologische beschadiging. Ernstige gevallen kunnen fataal zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische bevindingen. De belangrijkste behandeling voor decompressieziekte is recompressie. Naleving van de veiligheidsvoorschriften door de duiker is essentieel om decompressieziekte te voorkomen.

De Wet van Henry stelt dat de oplosbaarheid van een gas in een vloeistof recht evenredig is met de druk die op het gas en de vloeistof wordt uitgeoefend. De hoeveelheid inerte gassen (bijv. stikstof, helium) in het bloed en de weefsels neemt dus toe bij hogere druk. Tijdens de opstijging kunnen zich gasbellen vormen naarmate de omgevingsdruk afneemt. Vrije gasbellen kunnen zich in elk weefsel vormen en lokale symptomen veroorzaken, of ze kunnen via de bloedbaan naar verre organen reizen. Bellen veroorzaken symptomen door een bloedvat te blokkeren, weefsel te scheuren of te comprimeren, of de stollings- en ontstekingscascades te activeren. Omdat stikstof gemakkelijk oplosbaar is in vet, zijn weefsels met een hoog lipidengehalte (bijv. het centrale zenuwstelsel) bijzonder gevoelig voor snelle drukverlaging.

De incidentie van decompressieziekte bedraagt ongeveer 2 tot 4 gevallen per 10.000 duiken. Risicofactoren zijn onder andere duiken in koud water, stress, vermoeidheid, astma, uitdroging, obesitas, leeftijd, fysieke inspanning, vliegen na het duiken, snelle opstijgingen en lange en/of diepe duiken. Omdat overtollig stikstof minstens 12 uur na een duik in het lichaamsweefsel opgelost blijft, vereisen herhaalde duiken op dezelfde dag speciale technieken om de juiste decompressie te bepalen, waardoor de kans op het ontstaan van decompressieziekte groter is.

[ 1 ]

Symptomen van decompressieziekte

Ernstige symptomen kunnen binnen enkele minuten na het bovenkomen optreden, maar de meeste patiënten ontwikkelen de symptomen geleidelijk, soms met een prodromale periode van malaise, vermoeidheid, anorexia en hoofdpijn. De symptomen beginnen bij ongeveer 50% van de patiënten binnen een uur na het bovenkomen en bij 90% na 6 uur. In zeldzame gevallen kunnen de symptomen 24-48 uur na het bovenkomen optreden, vooral als de patiënt na het duiken opstijgt.

Decompressieziekte type I veroorzaakt doorgaans toenemende pijn in de gewrichten (vooral de ellebogen en schouders), rug en spieren. De pijn verergert bij beweging en wordt omschreven als "diep" en "saai". Andere symptomen zijn lymfeklierzwelling, vlekkerigheid van de huid, jeuk en huiduitslag.

Decompressieziekte type II presenteert zich vaak met parese, gevoelloosheid en tintelingen, neurapraxie, moeite met urineren en blaas- of darmstoornissen. Hoofdpijn en vermoeidheid kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet specifiek. Duizeligheid, oorsuizen en gehoorverlies kunnen optreden als het binnenoor is aangetast. Ernstige symptomen zijn onder andere toevallen, onduidelijke spraak, verlies van gezichtsvermogen, verwardheid en coma. De dood kan optreden. Verstikking (respiratoire decompressieziekte) is een zeldzame maar ernstige manifestatie; het omvat kortademigheid, pijn op de borst en hoesten. Massale longembolie kan een snelle vasculaire collaps en de dood veroorzaken.

Dysbare osteonecrose is een late manifestatie van decompressieziekte. Het is een sluipende vorm van aseptische botnecrose, veroorzaakt door langdurige of herhaalde blootstelling aan omgevingen met hoge druk (meestal bij mensen die met perslucht werken en veel vaker bij professionele diepzeeduikers dan bij amateurs). Degeneratie van de gewrichtsvlakken van de schouder- en heupgewrichten kan chronische pijn en ernstige invaliditeit veroorzaken.

Classificatie van decompressieziekte

Er zijn over het algemeen twee soorten decompressieziekte. Type I, dat spieren, huid en lymfestelsel aantast, is mild en meestal niet levensbedreigend. Type II is veel ernstiger, soms levensbedreigend, en tast meerdere orgaansystemen aan. Het ruggenmerg is bijzonder kwetsbaar; andere aangetaste gebieden zijn de hersenen, de luchtwegen (bijv. longembolieën) en de bloedsomloop (bijv. hartfalen, cardiogene shock). "Pijn" verwijst naar de gelokaliseerde gewrichts- en spierpijn als gevolg van decompressieziekte en wordt vaak als synoniem gebruikt voor elk onderdeel van de ziekte.

Differentiële diagnose van gasembolie en decompressieziekte

Bijzonderheden	Gasembolie	Caissonziekte
Symptomen	Kenmerkend: bewusteloosheid, vaak met convulsies (bij elke bewusteloze duiker moet rekening worden gehouden met een gasembolie en moet zo snel mogelijk recompressie worden uitgevoerd). Minder kenmerkend: mildere cerebrale manifestaties, mediastinum- of subcutaan emfyseem, pneumothorax.	Zeer variabel: pijn (meestal in of rond een gewricht), neurologische manifestaties van bijna elk type of elke graad, verstikking (respiratory distress syndrome met de ontwikkeling van vasculaire collaps - een uiterst gevaarlijke situatie); komen zowel afzonderlijk als met andere symptomen voor
Begin van de ziekte	Plotseling begin tijdens of kort na het bovenkomen	Geleidelijke of plotselinge aanval na het bovenkomen of 24 uur na een duik* op een diepte > 10 m (> 33 ft) of blootstelling aan een druk > 2 atm
Mogelijke redenen	Vaak: Adem inhouden of obstructie van de luchtwegen tijdens het opstijgen, zelfs vanaf een diepte van enkele meters, of decompressie bij verhoogde druk	Typisch: duiken met perslucht of in omgevingen met een hoge druk waarbij de nultijdlimiet wordt overschreden, of het niet naleven van het decompressiestopschema. Zeldzaam: duiken met perslucht of in een omgeving met druk binnen de nultijdlimiet of met een decompressiestopschema; een omgeving met lage druk (bijvoorbeeld het verlagen van de cabinedruk op hoogte)
Mechanisme	Vaak: Overmatige inflatie van de longen waardoor vrij gas in de longvaten terechtkomt, met daaropvolgende embolie van de hersenvaten. Zelden: Obstructie van de pulmonale, cardiale of systemische circulatie door vrij gas uit welke bron dan ook.	Vorming van bellen uit overtollig gas opgelost in bloed of weefsels wanneer de externe druk afneemt
Spoedeisende hulp	Noodmaatregelen (bijvoorbeeld het openhouden van de luchtwegen, hemostase, cardiovasculaire reanimatie) zijn essentieel. Snel transport van het slachtoffer naar de dichtstbijzijnde recompressiekamer. Inademing van 100% O2 in horizontale positie via een nauwsluitend masker. Voldoende vocht als de patiënt bij bewustzijn is, anders intraveneuze infusen	Hetzelfde

*- Vaak met herhaaldelijk duiken.

[ 2 ]

Diagnose van decompressieziekte

De diagnose is gebaseerd op klinische bevindingen. CT en MRI kunnen veranderingen in de hersenen of het ruggenmerg laten zien, maar zijn weinig gevoelig en de behandeling moet meestal worden gestart op basis van het klinische beeld. Soms treedt arteriële gasembolie op dezelfde manier op.

Bij dysbare osteonecrose kunnen met directe röntgenfoto's degeneratieve gewrichtsveranderingen zichtbaar worden gemaakt die niet te onderscheiden zijn van veranderingen die door andere gewrichtsziekten worden veroorzaakt. Met MRI kunnen deze diagnostische problemen meestal worden opgelost.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van decompressieziekte

Ongeveer 80% van de patiënten herstelt volledig.

Aanvankelijk wordt 100% O2 met een hoge flow toegediend, waardoor N wordt weggespoeld, de drukgradiënt tussen de longen en de bloedvaten toeneemt en zo de heropname van embolische bellen wordt versneld.

Recompressietherapie is geïndiceerd voor alle patiënten, behalve wellicht patiënten bij wie de symptomen beperkt blijven tot jeuk, vlekken en vermoeidheid; deze dienen te worden geobserveerd op verergering. Andere patiënten worden met recompressieapparatuur naar de dichtstbijzijnde kliniek vervoerd. Omdat de tijd tot aanvang van de behandeling de belangrijkste bepalende factor is voor de uitkomst, mag het vervoer niet worden uitgesteld, zelfs niet als de situatie niet bedreigend lijkt of voor niet-levensreddende procedures. Indien evacuatie per vliegtuig vereist is, verdient een lage hoogte de voorkeur: minder dan 2.000 ft (609 m) in een vliegtuig zonder drukcabine, of een cabine met een druk gelijk aan zeeniveau. Commerciële vluchten hebben doorgaans een cabinedruk gelijk aan 8.000 ft (2.438 m), wat de toestand van de patiënt kan verergeren. Vliegen met een commerciële vlucht kort na duiken met scuba diving kan de symptomen verergeren.

Preventie van decompressieziekte

Aanzienlijke belvorming kan in de meeste gevallen worden voorkomen door de diepte en duur van de duik te beperken tot een bereik waarbij geen decompressiestops nodig zijn tijdens de opstijging (een zogenaamde "non-stop" duik), of door op te stijgen met decompressiestops zoals aanbevolen in gepubliceerde richtlijnen (bijv. de decompressietabel in het duikhandboek van de Amerikaanse marine). Veel duikers gebruiken tegenwoordig een draagbare duikcomputer die continu de diepte en de tijd op diepte bewaakt en een decompressieschema berekent. Daarnaast maken veel duikers een decompressiestop van enkele minuten op ongeveer 4,6 meter (15 voet) onder het wateroppervlak.

In ongeveer 50% van de gevallen ontwikkelt decompressieziekte zich ondanks een correct berekende, toegestane non-stopregime, en de wijdverbreide introductie van computers vermindert de incidentie ervan niet. De reden hiervoor kan zijn dat de gepubliceerde tabellen en computerprogramma's niet alle risicofactoren onder duikers in aanmerking nemen, of dat niet alle duikers de aanbevelingen nauwkeurig genoeg opvolgen.