Bruchina

Het peritoneum is een dun, sereus membraan dat de buikholte bekleedt en veel van de daarin gelegen organen bedekt.

Het peritoneum dat grenst aan de inwendige organen en veel van deze organen gedeeltelijk of volledig bedekt, wordt het viscerale peritoneum (peritoneum viscerale) genoemd. Het peritoneum dat de buikwand bekleedt, wordt het pariëtale peritoneum (peritoneum parietale) genoemd.

De buikholte, begrensd door het peritoneum - een smalle opening tussen de peritoneale lagen - wordt de peritoneale holte (cavitas peritonei) genoemd. Onderaan loopt de peritoneale holte over in de bekkenholte. Bij mannen is de peritoneale holte gesloten, bij vrouwen staat deze in verbinding met de buitenwereld via de openingen in de buik, de eileiders, de baarmoederholte en de vagina. De peritoneale holte bevat een kleine hoeveelheid sereus vocht, dat het peritoneum bevochtigt en ervoor zorgt dat de organen die met elkaar in contact zijn, vrij kunnen glijden.

Het peritoneum, dat van orgaan tot orgaan loopt, vormt ligamenten (plooien). Twee lagen peritoneum, die van de achterwand van de peritoneale holte naar het orgaan lopen, vormen het mesenterium van dit orgaan.

Tussen de mesenteriale lagen bevinden zich vaten en zenuwen. De lijn waarmee het mesenterium begint op de achterwand van de buikholte wordt de wortel van het mesenterium genoemd.

Het peritoneum bestaat uit verschillende afwisselende lagen collageen en elastische vezels, aan de zijkant van de peritoneale holte bedekt met platte (mesotheel)cellen. Het oppervlak van het peritoneum is 1,7 m². Het peritoneum vervult bedekkende en beschermende functies, bevat immuunstructuren (lymfoïde noduli) en vetweefsel (vetdepot). Het peritoneum fixeert de inwendige organen met ligamenten en mesenteria.

De relatie van het peritoneum tot de inwendige organen is niet hetzelfde. De nieren, bijnieren, urineleiders, het grootste deel van de twaalfvingerige darm, de pancreas, de aorta abdominalis en de vena cava inferior bevinden zich retroperitoneaal (retro- of extraperitoneaal). Deze organen zijn aan één kant bedekt met het peritoneum (aan de voorkant). Organen die aan drie kanten bedekt zijn met het peritoneum, bevinden zich mesoperitoneaal ten opzichte ervan (het opstijgende en dalende deel van het colon, het middelste derde deel van het rectum). Organen die aan alle kanten bedekt zijn met het peritoneum, bevinden zich intraperitoneaal (intraperitoneaal). Deze groep organen omvat de maag, het jejunum en ileum, het transversale en sigmoïdcolon, het bovenste deel van het rectum, de milt en de lever.

Het pariëtale peritoneum bedekt de voorste buikwand en loopt bovenaan over in het middenrif, aan de zijkanten in de buikholte en onderaan in de bekkenholte. Er zijn 5 plooien in de voorste buikwand in het bekkengebied. De ongepaarde mediane navelplooi (plica umbilicalis mediana) loopt van de top van de urineblaas naar de navel en bevat een overwoekerde urachus bedekt met peritoneum. De gepaarde mediale navelplooi (plica umbilicalis medialis) bevat aan de basis (elk) een overwoekerde navelstrengslagader. De gepaarde laterale navelplooi (plica umbilicalis lateralis) wordt gevormd door de arteria epigastrica inferior, die ook bedekt is met het pariëtale peritoneum. Tussen de plooien bevinden zich putjes - zwakke plekken in de voorste buikwand (gebieden waar zich mogelijk een liesbreuk kan vormen). Boven de urineblaas, aan weerszijden van de mediane navelplooi, bevinden zich de rechter en linker supravesicale fossae (fossae supravesicales dextra et sinistra). Hernia's ontstaan hier niet. Tussen de mediale en laterale navelplooi bevindt zich aan beide zijden een mediale inguinale fossa (fossa inguinalis medialis). Elk van deze fossa's komt overeen met de oppervlakkige ring van het lieskanaal. Buiten de laterale navelplooi bevindt zich een laterale inguinale fossa (fossa inguinalis lateralis). In de laterale inguinale fossa bevindt zich een diepe ring van het lieskanaal.

Het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand vormt boven de navel een plooi - het ligamentum falciforme van de lever (lig. falciforme, s. hepatis). Vanuit de buikwand en het middenrif loopt dit ligament naar beneden naar het diafragmatische oppervlak van de lever, waar beide bladen overgaan in het viscerale omhulsel (peritoneum) van de lever. In de vrije onderrand (anterieure rand) van het ligamentum falciforme bevindt zich het ronde ligamentum falciforme van de lever, een overwoekerde navelstrengader. De bladen van het ligamentum falciforme divergeren aan de achterkant naar de zijkanten en gaan over in het ligamentum coronaire van de lever. Het ligamentum coronaire (lig. coronarium) ligt frontaal en vormt de overgang van het viscerale peritoneum van het diafragmatische oppervlak van de lever naar het pariëtale peritoneum van de achterwand van de peritoneale holte. Aan de randen breidt het ligamentum coronaire zich uit en vormt het de rechter en linker driehoekige ligamenten (lig. triangularia dextra et sinistra). Het viscerale peritoneum van de onderkant van de lever bedekt de galblaas van onderaf. Vanaf de onderkant van de lever, vanaf het gebied van de leverpoorten, loopt het viscerale peritoneum in de vorm van twee vellen naar de kleine curvatuur van de maag en het eerste deel van de twaalfvingerige darm. Deze twee vellen van het peritoneum vormen het ligamentum hepatogastricum (lig. hepatogastricum), gelegen aan de linkerkant, en het ligamentum hepatoduodenale (lig. hepatoduodenale), gelegen aan de rechterkant. In de dikte van het ligamentum hepatoduodenale, van rechts naar links, bevinden zich de ductus choledochus, de poortader (iets daarachter) en de arteria hepatica, evenals lymfevaten en -knopen en zenuwen. De hepatogastrische en hepatoduodenale ligamenten vormen samen het omentum minus.

De platen van het viscerale peritoneum van de voor- en achterwand van de maag lopen in het gebied van de grote kromming door (hangen af) tot aan de bovenste opening van het kleine bekken (of iets hoger), en vouwen zich dan terug en stijgen omhoog, naar de achterwand van de buik (ter hoogte van de pancreas). De vier platen van het viscerale peritoneum die zich onder de grote kromming van de maag vormen, vormen het omentum majus (majus omentum majus). Ter hoogte van het colon transversum versmelten alle vier de platen van het omentum majus met de omentale band van de voorwand van het colon transversum. Vervolgens liggen de achterste platen van het omentum majus bovenop het mesenterium van het colon transversum, lopen door naar de achterste buikwand en gaan over in het pariëtale peritoneum van de achterwand van de buikholte. Bij het naderen van de voorrand van de pancreas passeert één blad van het peritoneum (de achterste plaat van het omentum majus) het voorste oppervlak van de pancreas, het andere gaat naar beneden en gaat over in het bovenste blad van het mesenterium van het colon transversum. Het deel van het omentum majus tussen de curvatura major van de maag en het colon transversum wordt het ligamentum gastrocolicum (lig.gastrocolicum) genoemd. Het omentum majus bedekt de dunne darm en delen van het colon ervoor. Twee bladen van het peritoneum, lopend van de curvatura major van de maag tot de hilus van de milt, vormen het ligamentum gastrosplenica (lig.gastrolienale). De bladen, lopend van het cardiale deel van de maag tot het diafragma, vormen het ligamentum gastrophrenica (lig.gastrophrenicum). Het ligamentum phrenico-milt (lig.phrenicolienale) is een duplicatie van het peritoneum, lopend van het diafragma tot het achterste uiteinde van de milt.

De peritoneale holte is verdeeld in een bovenste en onderste verdieping, de grens tussen de dwarse dikke darm en zijn mesenterium. De bovenste verdieping van de peritoneale holte wordt van bovenaf begrensd door het diafragma, aan de zijkanten door de laterale wanden van de peritoneale (buik) holte, en van onderaf door de dwarse dikke darm en zijn mesenterium. Het mesenterium van de dwarse dikke darm gaat over in de achterste wand van de buikholte ter hoogte van de achterste uiteinden van de 10e rib. De maag, lever en milt bevinden zich in de bovenste verdieping van de peritoneale holte. Op het niveau van de bovenste verdieping bevinden zich de retroperitoneale pancreas en de bovenste delen van de twaalfvingerige darm (het eerste deel, de bulbus, bevindt zich intraperitoneaal). In de bovenste verdieping van de peritoneale holte worden drie relatief beperkte receptoren onderscheiden - bursae: hepatische, foromachae en omentale.

De leverbursa (bursa hepatica) bevindt zich in het rechter hypochondrium en bevat de rechter leverkwab. Deze bursa heeft een suprahepatische fissuur (subdiaphragmatische ruimte) en een subhepatische fissuur (subhepatische ruimte). De leverbursa wordt begrensd door het diafragma erboven, door het colon transversum en het mesenterium eronder, door het ligamentum falciformis van de lever links en door het ligamentum coronaire daarachter (in de bovenste delen). De leverbursa staat in verbinding met de bursa foromaculum en het rechter laterale kanaal.

De pregastrische bursa (bursa pregastrica) bevindt zich in het frontale vlak, vóór de maag en het omentum minus. De rechterrand van deze bursa is het ligamentum falciforme van de lever, de linkerrand het ligamentum phrenico-colicum. De bovenwand van de pregastrische bursa wordt gevormd door het diafragma, de onderwand door het colon transversum en de voorwand door de voorste buikwand. Rechts staat de pregastrische bursa in verbinding met de fissura subhepatica en de bursa omenta, en links met het linker laterale kanaal.

De omentale bursa (bursa omentalis) bevindt zich achter de maag, het omentum minus en het ligamentum gastrocolicus. De omentale bursa wordt aan de bovenkant begrensd door de caudatus kwab van de lever en aan de onderkant door de achterste plaat van het omentum majus, vergroeid met het mesenterium van het colon transversum. Aan de achterkant wordt de omentale bursa begrensd door het pariëtale peritoneum dat de aorta, vena cava inferior, bovenste pool van de linker nier, linker bijnier en pancreas bedekt. De holte van de omentale bursa is een frontaal gelegen spleet met drie holtes (pockets). De recessus omentus superior (recessus superior omentalis) bevindt zich tussen het lumbale deel van het diafragma erachter en het achterste oppervlak van de caudatus kwab van de lever ervoor. De miltrecessie (recessus splenius lienalis) wordt aan de voorkant begrensd door het ligamentum gastrosplenicum, aan de achterkant door het ligamentum phrenico-milt en aan de linkerkant door de milthilus. De recessus omentum inferior (recessus inferior omentalis) bevindt zich tussen het ligamentum gastrocolicum erboven en ervoor en de achterste plaat van het omentum majus, vergroeid met het mesenterium van het colon transversum, erachter. De omentale bursa staat in verbinding met de leverbursa (fissura hepatica) via het foramen omentum (foramen epiploicum, s.omentale) of foramen vinsloy. Deze opening, 3-4 cm groot, wordt aan de voorkant begrensd door het ligamentum hepatoduodenale, dat de poortader, arteria hepatica en ductus hepaticus communis bevat. De achterste wand van de opening wordt gevormd door het pariëtale peritoneum dat de vena cava inferior bedekt. Aan de bovenkant wordt het foramen omenta begrensd door de caudatuskwab van de lever, aan de onderkant door het bovenste deel van de twaalfvingerige darm.

De onderste vloer van de peritoneale holte bevindt zich onder het colon transversum en zijn mesenterium. Van onderaf wordt het begrensd door het pariëtale peritoneum dat de bodem van het kleine bekken bekleedt. In de onderste vloer van de peritoneale holte bevinden zich twee paracolische groeven (twee laterale kanalen) en twee mesenteriale sinussen. De rechter paracolische groeve (sulcus paracolicus dexter), of rechter lateraal kanaal, bevindt zich tussen de rechter buikwand en het colon ascendens. De linker paracolische groeve (sulcus paracolicus sinister), of linker lateraal kanaal, wordt begrensd door de linker buikwand en het colon descendens. Op de achterste wand van de peritoneale holte, tussen het colon ascendens aan de rechterkant en het colon descendens aan de linkerkant, bevinden zich twee mesenteriale sinussen, de grens waartussen wordt gevormd door de wortel van het mesenterium van de dunne darm. De wortel van het mesenterium strekt zich uit van het niveau van de duodenojejunale overgang links op de achterwand van de peritoneale holte tot het niveau van het sacro-iliacale gewricht rechts. De rechter mesenteriale sinus (sinus mesentericus dexter) wordt rechts begrensd door het opstijgende colon, daarboven door de wortel van het mesenterium van het transversale colon, links door de wortel van het mesenterium van het jejunum en het ileum. Binnen de rechter mesenteriale sinus bevinden zich het retroperitoneale terminale deel van het afdalende deel van het duodenum en het horizontale deel ervan, het onderste deel van de pancreaskop, een deel van de vena cava inferior van de wortel van het mesenterium van de dunne darm eronder tot het duodenum erboven, evenals de rechter ureter, vaten, zenuwen en lymfeklieren. De rechter mesenteriale sinus bevat een deel van de ileale lissen. De linker mesenteriale sinus (sinus mesentericus sinister) wordt links begrensd door het afdalende deel van het colon en het mesenterium van het sigmoïd, en rechts door de wortel van het mesenterium van de dunne darm. Daaronder staat deze sinus grotendeels in verbinding met de bekkenholte. Binnen de linker mesenteriale sinus bevinden zich retroperitoneaal het opstijgende deel van de twaalfvingerige darm, de onderste helft van de linkernier, het terminale deel van de aorta abdominalis, de linker ureter, bloedvaten, zenuwen en lymfeklieren; de sinus bevat voornamelijk lussen van het jejunum.

Het pariëtale peritoneum, dat de achterste wand van de peritoneale holte bekleedt, heeft holtes (putjes) - mogelijke plaatsen voor de vorming van retroperitoneale hernia's. De bovenste en onderste duodenumholtes (recessus duodenales superior et inferior) bevinden zich boven en onder de duodenojejunale flexura.

De bovenste en onderste ileocaecale recessen (recessus ileocaecalis superior et inferior) bevinden zich boven en onder de ileocaecale overgang. Onder de koepel van het caecum bevindt zich een retrocecale recessus (recessus retrocaecalis). Aan de linkerkant van de wortel van het sigmoïd mesenterium bevindt zich een intersigmoïd recessus (recessus intersygmoideus).

In de bekkenholte vormt het peritoneum, dat overgaat in de organen, ook holtes. Bij mannen bedekt het peritoneum het voorste oppervlak van het bovenste deel van het rectum, gaat dan over in het achterste en vervolgens in de bovenwand van de urineblaas en loopt door in het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand. Tussen de urineblaas en het rectum bevindt zich een rectovesicale uitsparing (exavacio recto vesicalis) bekleed met peritoneum. Deze wordt aan de zijkanten begrensd door rectovesicale plooien (plicae recto vesicales), die in anteroposterieure richting lopen van de laterale oppervlakken van het rectum naar de urineblaas. Bij vrouwen loopt het peritoneum van het voorste oppervlak van het rectum over in de achterste wand van het bovenste deel van de vagina, loopt verder omhoog, bedekt de baarmoeder en eileiders van achteren en vervolgens van voren en gaat over in de urineblaas. Tussen de baarmoeder en de urineblaas bevindt zich een vesico-uterine uitsparing (exavacio vesicoutenna). De diepere recto-uterine zak (exavacio rectouterina), ook wel de zak van Douglas genoemd, bevindt zich tussen de baarmoeder en het rectum. Deze is eveneens bekleed met peritoneum en wordt aan de zijkanten begrensd door de recto-uterine plooien (plicae rectouterinae).

De peritoneale bekleding van de darm is grotendeels geassocieerd met de transformatie van de mesenteria van de primaire darm. In de eerste maand van de embryogenese wordt de romp van de darm (onder het diafragma) opgehangen aan de voor- en achterwand van het embryo door middel van het ventrale en dorsale mesenterium, afgeleiden van de splanchnopleura. Het ventrale mesenterium, onder de navelopening, verdwijnt vroegtijdig en het bovenste deel transformeert tot het omentum minus en het ligamentum falciformis van de lever. Het dorsale mesenterium verandert van positie als gevolg van toegenomen groei (expansie) van de grote kromming van de maag en de rotatie ervan naar beneden en naar rechts. Als gevolg van de rotatie van de maag van de sagittale positie naar de transversale positie en toegenomen groei van het dorsale mesenterium, komt het dorsale mesenterium onder de grote kromming van de maag vandaan en vormt een zakvormig uitsteeksel (het omentum major). Het achterste deel van het dorsale mesenterium loopt door tot aan de achterwand van de buikholte en geeft ook aanleiding tot de mesenteria van de dunne en dikke darm.

Vanuit de voorwand van het zich vormende duodenum groeien gepaarde ectodermale uitsteeksels uit tot de dikte van het ventrale mesenterium – de rudimenten van de lever en galblaas. De pancreas wordt gevormd uit de samengesmolten ventrale en dorsale uitsteeksels van het endoderm van het toekomstige duodenum, die uitgroeien tot het dorsale mesenterium. Door de rotatie van de maag en de groei van de lever verliezen het duodenum en de pancreas hun beweeglijkheid en krijgen ze een retroperitoneale positie.

Leeftijdsgebonden kenmerken van het peritoneum

Het buikvlies van een pasgeborene is dun en transparant. Het subperitoneale vetweefsel is slecht ontwikkeld. Bloedvaten en lymfeklieren zijn daardoor zichtbaar.

Het omentum minus is relatief goed gevormd, de omentumopening bij een pasgeborene is groot. Het omentum majus is op deze leeftijd kort en dun. Het bedekt slechts gedeeltelijk de lussen van de dunne darm. Met de leeftijd wordt het omentum majus langer en dikker, en verschijnen er grote hoeveelheden vetweefsel en lymfoïde knobbeltjes in de dikte ervan. De holtes van het pariëtale peritoneum, plooien en putjes gevormd door het peritoneum zijn slecht zichtbaar. Hun diepte neemt toe met de leeftijd. Vaak vormen zich met het toenemen van de leeftijd, vooral bij ouderen, verklevingen (adhesies) tussen de viscerale en pariëtale lagen van het peritoneum, wat de functionele toestand van de inwendige organen beïnvloedt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]