Brandwonden

Brandwondenziekte is een reeks disfuncties van verschillende organen en systemen die optreden als gevolg van uitgebreide brandwonden. Brandwondenziekte kent de volgende perioden: brandwondshock, acute brandwondvergiftiging, de periode van purulent-septische complicaties en herstel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Acute toxemie

Nadat de brandwondshock is verlicht (meestal 2-3 dagen na het letsel), hoopt zich als gevolg van vochtresorptie uit de laesie een grote hoeveelheid toxische stoffen op in het vaatbed – weefselafbraakproducten en bacteriële flora. Met andere woorden, een brandwond met necrotisch weefsel wordt een bron van intoxicatie voor het lichaam. Het grootste deel van de toxische stoffen komt in de bloedbaan terecht in de eerste week, wanneer het volledige beeld van ernstige intoxicatie ontstaat. Gedurende deze periode neemt het circulerende plasmavolume toe en neemt het aantal circulerende erytrocyten verder af door hun vernietiging en onderdrukking van de hematopoëse in het beenmerg. Bloedarmoede ontwikkelt zich 4-6 dagen na het letsel. Het zuurstoftransport is aanzienlijk verminderd als gevolg van bloedarmoede. De bloeddruk fluctueert binnen de normale waarden; matige hypotensie wordt waargenomen bij een klein deel van de patiënten. Elektrocardiografisch onderzoek toont tekenen van myocardiale hypoxie en bij oudere en verzwakte patiënten - circulatoir falen. Door de verminderde ventilatiefunctie van de longen, toenemende kortademigheid en verhoogde koolstofdioxide-uitstoot ontstaat vaak respiratoire alkalose. De leverfunctie is verminderd. De nierfunctie is genormaliseerd, maar de plasmastroom en glomerulaire filtratiesnelheid blijven laag; er is sprake van insufficiëntie van de osmoregulerende functie van de nieren.

Brandwonden worden gekenmerkt door delirium, hallucinaties, slapeloosheid en motorische agitatie. Patiënten raken gedesoriënteerd in tijd en ruimte, proberen uit bed te komen en scheuren verbanden af. De frequentie van psychische stoornissen is recht evenredig met de ernst van de brandwond: bij oppervlakkige brandwonden komt intoxicatie met delirium zelden voor, maar bij diepe letsels die meer dan 20% van het lichaamsoppervlak beslaan, komt het bij 90% van de slachtoffers voor. Het optreden van de ernstigste en meest langdurige vormen van delirium wordt bevorderd door alcoholmisbruik vóór het letsel.

Brandwonden worden vaak gecompliceerd door longontsteking. In dit geval verslechtert de toestand van de patiënt sterk, stijgt de lichaamstemperatuur, hoesten, kortademigheid en cyanose. Er zijn vochtige reukgeluiden in de longen te horen. Bilaterale longontsteking leidt vaak tot ademhalingsfalen, een van de meest voorkomende doodsoorzaken. De combinatie van ernstige brandwonden met inhalatietrauma wordt als bijzonder ongunstig beschouwd wanneer longontsteking zich bij alle patiënten vroeg ontwikkelt (2-4 dagen na het letsel).

Maagzweren zijn een ernstige aandoening die vaak gepaard gaat met een aandoening zoals brandwonden. In dit geval wijst het verschijnen van braaksel dat lijkt op "koffiedik" of donkere, teerachtige ontlasting op acute of bestaande bloedingen door zweren of erosies van het maag-darmkanaal. Veel minder vaak gaan ze gepaard met perforatie van de maag of darmen. De algehele ernstige toestand van het slachtoffer egaliseert de symptomen van "acute buik", waardoor deze complicatie vaak te laat wordt herkend.

Bij uitgebreide brandwonden treden vaak toxische myocarditis en hepatitis op. Dit uit zich in een verhoogde transaminasen- en bilirubinespiegel in het bloedserum. De eiwitafbraak en stikstofuitscheiding in de urine nemen toe en er zijn duidelijke verstoringen van de water-elektrolytenbalans.

Gedurende deze periode is de eetlust verminderd, is de darmmotoriek verstoord, zijn remming of motorische agitatie met tekenen van intoxicatie mogelijk: delirium, visuele en auditieve hallucinaties en slaapstoornissen. De mate van intoxicatie hangt af van de aard van de weefselschade. De toxemieperiode is het ernstigst bij aanwezigheid van natte necrose met ettervorming van brandwonden. Bij droge necrose is de intoxicatie veel minder uitgesproken. De duur van deze periode van brandwonden is 7-9 dagen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Periode van purulent-septische complicaties

Deze periode van brandwondenziekte volgt op acute toxemie, maar het is vaak moeilijk om een grens te trekken tussen beide. De periode begint meestal 10-12 dagen na de brandwond en valt samen met wondverweking en het begin van de afstoting van niet-levensvatbaar weefsel. Deze periode wordt ook waargenomen bij uitgebreide brandwonden van graad IIIA in geval van ernstige wondverweking. De duur van deze periode is ofwel totdat de brandwonden genezen of gesloten zijn met autotransplantaten, ofwel tot het overlijden van het slachtoffer.

Het purulente proces in wonden gaat gepaard met een ernstige systemische ontstekingsreactie en sepsis. De duur van de koortstoestand is gemiddeld 2-3 weken, maar in geval van complicaties kan dit 2-3 maanden zijn. Nadat de brandwondkorst is afgestoten, daalt de lichaamstemperatuur gewoonlijk met 1-1,5 °C. De algemene toestand van patiënten blijft ernstig; ze klagen over constante pijn in de brandwonden, slecht slapen, verlies van eetlust, prikkelbaarheid, grilligheid en vaak huilerigheid. Bloedarmoede neemt toe, met als oorzaken de vernietiging van rode bloedcellen, remming van de erytropoëse, infectieuze complicaties, bloedingen uit granulerende wonden, ulcera en erosies van het maag-darmkanaal. Bij ernstige brandwonden ontwikkelt zich neutrofilie met een overheersende toename van het aantal bandneutrofielen (tot 30%) en het verschijnen van hun jonge vormen. Eosinopenie en lymfopenie worden als een ongunstig teken beschouwd. Het aantal leukocyten neemt licht af na afstoting van niet-levensvatbaar weefsel. Bij ernstige patiënten wordt een toxische granulariteit van leukocyten vastgesteld. Er is een constant verlies van weefsel- en serumeiwitten, tot wel 80 g/dag en meer. Progressieve hypoproteïnemie is een prognostisch ongunstig teken. Hypoalbuminemie en een toename van het aantal globulinefracties weerspiegelen de activiteit van wondinfectie en wijzen op een verstoring van de processen van eiwitsynthese en -resynthese. Een directe bevestiging van sepsis is de groei van micro-organismen wanneer bloed wordt gezaaid op voedingsmedia.

In het sepsisstadium zijn de infectieuze complicaties zeer divers: longontsteking, bronchitis, slijmvorming, abcessen en artritis kunnen zich ontwikkelen. Spijsverteringsstoornissen komen vaak voor, met name gastro-intestinale parese. Brandwonden worden gecompliceerd door de vorming van acute (stress) zweren, die vaak gepaard gaan met bloedingen en perforaties in de buikholte.

Bij de ontwikkeling van ernstige sepsis verslechtert de toestand van de verbrande persoon aanzienlijk: het bewustzijn is verward, de oriëntatie in de omgeving is verstoord, de huid wordt geelzuchtig, bloedingen en petechiale uitslag komen vaak voor. Brandwondenziekte wordt gekenmerkt door de vorming van metastatische abcessen in het onderhuidse vet, de spieren en de inwendige organen. De koorts is hevig, reageert slecht op medicamenteuze behandeling en gaat gepaard met koude rillingen en hevig zweten.

Bij sepsis ontwikkelen zich snel aanhoudende hypochrome anemie, hypoproteïnemie, uitgesproken leukocytose en verhoogde concentraties reststikstof en bilirubine in het bloedserum. Erytrocyten, leukocyten, cilinders en eiwitten worden in de urine aangetroffen. Een hoge leukocytose en een verschuiving van de leukocytenformule naar links vóór de verschijning van myelocyten duiden op de activiteit van een infectieus-toxische factor met een aanhoudende reactiviteit van het lichaam, terwijl eosinopenie en lymfocytopenie als ongunstige tekenen worden beschouwd.

Als de verloren huid niet binnen 1,5 tot 2 maanden operatief wordt hersteld, ontwikkelt de brandwondenziekte zich tot uitputting, veroorzaakt door uitgesproken dystrofische veranderingen in de inwendige organen, ernstige stofwisselingsstoornissen en een sterke onderdrukking van de afweer van het lichaam. Patiënten ontwikkelen doorligwonden en diverse complicaties van het cardiovasculaire, respiratoire, excretie- en zenuwstelsel. Gewichtsverlies bereikt 25-30%. Bij brandwonden is het herstelproces in de wonden sterk vertraagd of afwezig. Granulaties zijn bleek, glazig, met een grijze coating en een grote hoeveelheid etterende afscheiding. Hematomen en secundaire necrose die zich uitbreiden naar gezonde huidgebieden zijn vaak zichtbaar in de wonden. Rottende anaërobe microflora, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, wordt vanuit de wonden verspreid.

Uitgebreide purulente wonden zijn de oorzaak van aanhoudende intoxicatie, hypoproteïnemie en koorts. Patiënten reageren niet meer, hun immuniteit neemt af en de uitputting neemt toe. De resulterende doorligwonden worden groot. Brandwonden gaan vaak gepaard met de ontwikkeling van purulente artritis, spieratrofie, gewrichtsstijfheid en contracturen. Het verloop van de uitputting wordt gecompliceerd door schade aan inwendige organen, met ernstige sepsis tot gevolg, die de onmiddellijke doodsoorzaak wordt.

De duur van de periode van purulent-septische complicaties wordt bepaald door de duur van de brandwonden. Als de verloren huid operatief wordt hersteld, begint de patiënt langzaam maar zeker te herstellen: de koorts neemt geleidelijk af, slaap en eetlust verbeteren, bloedarmoede en hypoproteïnemie verdwijnen en de functies van de inwendige organen worden genormaliseerd. Patiënten komen snel aan en worden actiever, wat wijst op het begin van de laatste periode van brandwonden.

Herstel

De duur van de periode is 1-1,5 maand. Niet iedereen die brandwonden heeft gehad, kan echter in de toekomst als gezond worden beschouwd: sommigen lijden aan chronische nierziekten (pyelonefritis, nefrolithiasis), terwijl anderen tekenen van myocardiale dystrofie vertonen. De grootste groep herstellenden heeft reconstructieve en herstellende behandeling nodig van littekencontracturen en -misvormingen die zijn ontstaan op de plaats van diepe brandwonden, waardoor de herstelperiode voor deze categorie slachtoffers langer is.