Motoneuron ziekten

Motorneuronziekten worden gekenmerkt door progressieve degeneratie van de corticospinale banen, neuronen in de voorhoorn, bulbaire motorische kernen, of een combinatie van deze laesies. Symptomen zijn onder andere spierzwakte en -atrofie, fasciculaties, emotionele labiliteit en zwakte van de ademhalingsspieren. De diagnose bestaat uit geleidingssnelheidsmetingen, EMG en uitsluiting van andere afwijkingen door middel van neuroimaging en laboratoriumonderzoek. De behandeling van motorneuronziekten is symptomatisch.

Oorzaken motorneuronziekte

Er bestaan verschillende vormen van motorneuronziekte, waarvan de etiologie vaak onbekend is. De nomenclatuur en symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de dominante laesie. Tot de myopathieën die het klinische beeld van motorneuronziekte simuleren, behoren laesies van het spiermembraan, het contractiele apparaat en de myocytorganellen.

[ 1 ]

Symptomen motorneuronziekte

Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen schade aan de bovenste (centrale) en onderste (perifere) motorneuronen; soms (bijvoorbeeld bij amyotrofische laterale sclerose) zijn beide neuronen aangetast.

Wanneer een bovenste motorische neuron is aangetast (bijvoorbeeld bij primaire laterale sclerose), worden neuronen aangetast van de motorische cortex tot aan de hersenstam (corticobulbaire banen) of het ruggenmerg (corticospinale banen). Symptomen zijn onder andere stijfheid, moeite met bewegen en onhandige bewegingen, eerst in de spieren van mond en keel, en vervolgens in de ledematen.

Aandoeningen van de onderste motorische neuronen tasten de neuronen van de voorhoorn van het ruggenmerg of hun efferente axonen naar skeletspieren aan. Bulbaire parese tast alleen de bulbaire kernen van de craniale motorische zenuwen in de hersenstam aan. Gezichtszwakte, dysfagie en dysartrie zijn veelvoorkomende klachten. Aandoeningen van de neuronen van de voorhoorn, zoals spinale amyotrofie, veroorzaken zwakte en atrofie, fasciculaties (zichtbare spiertrekkingen) en krampen in handen, voeten of tong. Aandoeningen van de onderste motorische neuronen omvatten ook polio en enterovirusinfectie, waarbij de neuronen van de voorhoorn zijn aangetast, en postpoliosyndroom.

Bij lichamelijk onderzoek is het mogelijk om onderscheid te maken tussen bovenste en onderste motorische neuronenletsels, en tussen zwakte als gevolg van onderste motorische neuronenletsels en zwakte als gevolg van myopathie.

Vormen

Amyotrofische laterale sclerose (ALS)

ALS (de ziekte van Lou Gehrig, syndroom van Charcot) is de meest voorkomende vorm van motorneuronziekte. De ziekte begint met asymmetrische krampen, zwakte en amyotrofie van de handen (meestal) of voeten. Vervolgens treden fasciculaties, spasticiteit, verhoogde diepe peesreflexen, extensorplantaire reflexen, stijfheid van bewegingen, gewichtsverlies, vermoeidheid en moeite met het beheersen van gezichtsuitdrukkingen en tongbewegingen op. Andere symptomen zijn dysfonie, dysfagie, dysartrie en verslikken in vloeibaar voedsel. Daarnaast zijn er ongepaste, onwillekeurige en oncontroleerbare (pseudobulbair syndroom) lach- of huilbuien. Gevoeligheid, bewustzijn, cognitieve sfeer, willekeurige oogbewegingen, seksuele functie en sluitspierfunctie worden meestal niet aangetast. De dood treedt op als gevolg van verlamming van de ademhalingsspieren; de helft van de patiënten overlijdt binnen de eerste drie jaar na het begin van de ziekte, 20% overleeft vijf jaar en 10% - tien jaar. Overleving van dertig jaar is zeldzaam.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Progressieve bulbaire parese

Aandoeningen van de spieren die door de hersenzenuwen en de corticobulbaire banen worden geïnnerveerd, veroorzaken progressieve problemen met kauwen, slikken, spreken, een nasale stem, een verminderde kokhalsreflex, fasciculaties en zwakte van de gezichtsspieren, evenals van de tong. Bij aantasting van de corticobulbaire baan ontwikkelt zich pseudobulbaire verlamming met emotionele labiliteit. Bij dysfagie is de prognose slecht; ademhalingscomplicaties als gevolg van aspiratie leiden binnen 1-3 jaar tot de dood.

Progressieve spieratrofie

In veel gevallen, vooral als de ziekte in de kindertijd begint, wordt deze autosomaal recessief overgeërfd. In andere gevallen komt de ziekte sporadisch voor. Over het algemeen kan de ziekte zich op elke leeftijd ontwikkelen. Het kan alleen de neuronen van de voorhoorns aantasten, maar het kan ook ernstiger zijn dan de bijbehorende schade aan de corticospinale banen. De ziekte ontwikkelt zich langzamer dan andere motorische neuronaandoeningen. De eerste manifestatie kan bestaan uit fasciculaties. Spierverlies en spierzwakte beginnen in de handen en verspreiden zich vervolgens naar de armen, schouders en benen. De overlevingsduur is meestal langer dan 25 jaar.

Primaire laterale sclerose en progressieve pseudobulbaire verlamming

Bij progressieve pseudobulbaire parese nemen de spanning en zwakte geleidelijk toe in de distale gebieden, met aantasting van de extremiteiten en spieren die door de caudale hersenzenuwen worden geïnnerveerd. Veel later kunnen fasciculaties en spieratrofie optreden. Na enkele jaren leiden deze aandoeningen tot volledige invaliditeit.

Diagnostics motorneuronziekte

De ziekte moet worden vermoed bij progressieve gegeneraliseerde motorische zwakte zonder significante sensorische stoornissen. Andere neurologische aandoeningen die geïsoleerde spierzwakte veroorzaken, zijn onder andere aandoeningen van de neuromusculaire transmissie en diverse myopathieën. Verworven oorzaken van motorische zwakte zijn alleen niet-inflammatoire myopathieën, polymyositis, dermatomyositis, schildklier- en bijnieraandoeningen, elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypercalciëmie, hypofosfatemie) en diverse infecties (bijv. syfilis, de ziekte van Lyme, hepatitis C).

Wanneer hersenzenuwen zijn aangetast, is een secundaire oorzaak minder waarschijnlijk. Symptomen van de onderste en bovenste motorische neuronen en gezichtszwakte komen overeen met amyotrofische laterale sclerose.

Elektrodiagnostisch onderzoek wordt uitgevoerd om aandoeningen van de neuromusculaire transmissie en demyelinisatie van zenuwen uit te sluiten. Bij MN-schade wordt de excitatie- en geleidingssnelheid meestal pas in een laat stadium van de ziekte beïnvloed. Het meest informatief is naald-EMG, dat fibrillaties, positieve golven, fasciculaties en soms enorme actiepotentialen van motorische eenheden laat zien, zelfs in ogenschijnlijk onaangetaste ledematen.

Een MRI is vereist. Bij gebrek aan klinische en EMG-gegevens die wijzen op schade aan de hersenzenuwen, wordt een MRI van de cervicale wervelkolom voorgeschreven.

Om potentieel behandelbare ziekten te identificeren, wordt een volledig bloedbeeld uitgevoerd, worden de elektrolyten, creatinefosfokinase, schildklierhormonen en serum- en urine-eiwitwaarden bepaald, wordt elektroforese met immunofixatie voor monoklonale antilichamen uitgevoerd, worden antilichamen tegen myeline-geassocieerd glycoproteïne (MAG) gedetecteerd en wordt bij een vermoeden van zware-metaalvergiftiging de hoeveelheid ervan in de dagelijkse urine onderzocht. Een lumbaalpunctie dient te worden uitgevoerd: een verhoogd leukocyten- of eiwitgehalte wijst op een andere diagnose.

Bij het minste vermoeden wordt een VDRL-reactie op syfilis uitgevoerd, en worden de bezinkingssnelheid (ESR), reumafactor, antilichamen tegen Borrelia, HIV, hepatitis C-virus, antinucleaire antilichamen (ANA) en antilichamen tegen neuronale antigenen die voorkomen in het kader van het paraneoplastisch syndroom (anti-Hu) bepaald. Genetisch onderzoek (bijvoorbeeld mutatie van het superoxidedismutasegen) en bepaling van enzymen (bijvoorbeeld hexosaminidase A) zijn alleen geïndiceerd als de patiënt geïnteresseerd is in genetische counseling en de resultaten van deze onderzoeken de behandeling op geen enkele wijze mogen beïnvloeden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling motorneuronziekte

Er is geen specifieke behandeling voor motorneuronziekte. Het antiglutamaat riluzole, 50 mg oraal tweemaal daags, verlengt de levensduur bij bulbaire amyotrofische laterale sclerose. Progressieve neurologische disfunctie dient te worden behandeld door specialisten met verschillende profielen. Fysiotherapie helpt de spierfunctie te behouden. Het is belangrijk om orthopedische fixatieverbanden en loophulpmiddelen aan te bevelen. Een logopedist kan geschikte communicatiehulpmiddelen selecteren. Bij faryngeale zwakte is voedselinname een reële bedreiging en kan percutane endoscopische gastrostomie nodig zijn.

Als er sprake is van ademhalingsfalen, zal een longarts niet-invasieve ademhalingsondersteuning (bijvoorbeeld positieve luchtwegdruk op twee niveaus), tracheostomie of volledige mechanische beademing aanbevelen.

Baclofen vermindert spasticiteit, kinine of fenyton kunnen krampen verlichten. Anticholinergica (bijv. glycopyrrolaat, amtriptyline, benztropine, trihexyfenidyl, hyoscine, atropine) verminderen de speekselvloed. Amitriptyline en fluvoxamine worden gebruikt voor pseudobulbaire laesies. In de late stadia van deze ziekten kunnen opioïden en benzodiazepinen nodig zijn voor de pijn. Een operatie om het slikken te verbeteren bij progressieve bulbaire parese heeft weinig zin.

Om de juiste mate van interventie te bepalen, dient de behandelend arts in een vroeg stadium van de motorneuronziekte openhartige gesprekken te voeren met de patiënt, familieleden en verzorgers. Deze beslissingen dienen periodiek te worden geëvalueerd en bevestigd.