Ziekte van Kawasaki

De ziekte van Kawasaki is een mucocutaan lymfatisch syndroom dat zich voornamelijk bij kinderen ontwikkelt, de grote, middelgrote en kleine (vooral de kransslagaders) aantast en wordt gekenmerkt door hoge koorts, conjunctivitis, vergrote lymfeklieren in de hals, polymorfe huiduitslag op het lichaam en de ledematen, gebarsten lippen, ontsteking van de slijmvliezen ("frambozentong"), erytheem van de handpalmen en voeten en een gestage toename van het aantal bloedplaatjes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie van de ziekte van Kawasaki

De ziekte van Kawasaki komt voornamelijk voor bij kinderen, ongeveer even vaak bij jongens als bij meisjes. Kinderen worden het vaakst ziek in de eerste twee levensjaren. Wereldwijd varieert de incidentie van 3 tot 10 per 100.000 kinderen, maar in Japan ligt de incidentie van de ziekte van Kawasaki hoger (tot 150 nieuwe gevallen per jaar per 100.000 kinderen). Volgens K. Taubert heeft de ziekte van Kawasaki in de VS de eerste plaats ingenomen onder verworven hartaandoeningen bij kinderen, en daarmee reumatische koorts verdrongen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oorzaken van de ziekte van Kawasaki

De oorzaak van de ziekte van Kawasaki is onbekend. Erfelijke aanleg is mogelijk. Bacteriën (propionobacteriën, anaërobe streptokokken), rickettsia en virussen (vooral herpesvirussen) worden beschouwd als waarschijnlijke verwekkers. De ziekte ontwikkelt zich vaak tegen de achtergrond van een eerdere ontsteking van de luchtwegen.

In de acute fase van de ziekte van Kawasaki wordt een afname van CD8+ T-lymfocyten en een toename van CD4+ T-lymfocyten en B-lymfocyten waargenomen. De concentratie van pro-inflammatoire cytokinen (IL-1, TNF-α, IL-10) in het bloed neemt toe. Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen die reageren met cathepsine G, myeloperoxidase en neutrofiele a-granula worden met wisselende frequentie gedetecteerd. IgM, dat complementactiverend vermogen heeft, wordt ook vaak in het serum aangetroffen.

Pathologische kenmerken: De ziekte van Kawasaki is een systemische vasculitis die slagaders van verschillende groottes aantast, meestal middelgrote slagaders (nier- en hartvaten), met de ontwikkeling van aneurysma's en ontstekingen van inwendige organen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen van de ziekte van Kawasaki

De ziekte van Kawasaki begint meestal acuut met hoge koorts, die van intermitterende aard is, maar in de regel koortswaarden (38-40 °C) bereikt. De duur ervan, ongeacht de inname van acetylsalicylzuur en antibiotica, is minimaal 1-2 weken, maar zelden langer dan 1 maand. Tegen de achtergrond van het gebruik van acetylsalicylzuur, glucocorticosteroïden en met name de toediening van intraveneus immunoglobuline, wordt een afname van de ernst van de temperatuurreactie en een verkorting van de duur ervan waargenomen. Aangenomen wordt dat langdurige koorts bijdraagt aan het ontstaan van coronaire aneurysma's en het risico op fatale afloop van de ziekte verhoogt.

Huid- en slijmvliesletsels ontwikkelen zich binnen de eerste 2-4 dagen na het begin van de ziekte. Bijna 90% van de patiënten ontwikkelt bilaterale conjunctivitis zonder uitgesproken exsudatieve verschijnselen, met voornamelijk letsels van de bulbaire conjunctiva. Dit gaat vaak gepaard met uveïtis anterior. Ontstekingsveranderingen in de ogen houden 1-2 weken aan.

Bij bijna alle patiënten wordt schade aan de lippen en de mondholte vastgesteld. Dit veroorzaakt roodheid, zwelling, droogheid, barsten en bloeden van de lippen, vergroting en roodheid van de amandelen. In de helft van de gevallen is er sprake van een frambozentong met diffuus erytheem en hypertrofie van de papillen.

Een van de eerste tekenen van de ziekte van Kawasaki is een polymorfe huiduitslag. Deze verschijnt bij bijna 70% van de patiënten in de eerste vijf dagen na het begin van de koorts. Urticaria met grote erythemateuze plaques en maculopapulaire elementen, die lijken op erythema multiforme, wordt waargenomen. De uitslag is gelokaliseerd op de romp, in de proximale delen van de bovenste en onderste ledematen, en in het perineum.

Enkele dagen na het begin van de ziekte treedt roodheid en/of zwelling van de huid van de handpalmen en voetzolen op. Dit gaat gepaard met hevige pijn en beperkte beweeglijkheid van de vingers en tenen. Na 2-3 weken wordt vervelling van de opperhuid in de aangetaste gebieden waargenomen.

Bij 50-70% van de patiënten wordt een unilaterale of bilaterale pijnlijke vergroting (meer dan 1,5 cm) van de cervicale lymfeklieren waargenomen. Lymfadenopathie ontwikkelt zich meestal gelijktijdig met koorts. In sommige gevallen gaat het vooraf aan een verhoging van de lichaamstemperatuur.

Pathologische veranderingen in het cardiovasculaire systeem worden bij bijna de helft van de patiënten gevonden. In de acute fase van de ziekte zijn de meest voorkomende (80%) tekenen van myocarditis tachycardie, galopritme, schade aan het hartgeleidingssysteem en cardiomegalie. Acuut cardiovasculair falen ontwikkelt zich vaak, minder vaak pericarditis.

Schade aan de hartkleppen (valvulitis, papillairspierdysfunctie) wordt niet vaak waargenomen. Sommige publicaties beschrijven de ontwikkeling van aorta- en/of mitralisklepinsufficiëntie. Tegen het einde van de eerste week van de ziekte ontwikkelt 15-25% van de patiënten tekenen van angina pectoris of een hartinfarct. Angiografie registreert verwijdingen en/of aneurysma's van de kransslagaders, meestal gelokaliseerd in de proximale delen van de vaten.

Systemische manifestaties van de ziekte van Kawasaki omvatten gewrichtsschade, die optreedt bij 20-30% van de patiënten. Deze schade leidt tot polyartralgie of polyartritis van de kleine gewrichten van de handen en voeten, evenals de knie- en enkelgewrichten. De duur van het gewrichtssyndroom is maximaal 3 weken.

Sommige patiënten ervaren veranderingen in het spijsverteringsstelsel (braken, diarree, buikpijn). In sommige gevallen worden urethritis en aseptische meningitis vastgesteld.

Kenmerkend is de ongewoon hoge prikkelbaarheid van kinderen, die zich in sterkere mate uit dan bij andere koortsachtige aandoeningen. Sommige patiënten ontwikkelen kleine aseptische puistjes op de ellebogen, boven de kniegewrichten en in de billen. Dwarsstrepen van de nagels worden opgemerkt.

Vaak worden ook andere slagaders aangetast: de subclavia, ulnaris, femoralis, iliacale slagaders - met vorming van vasculaire aneurysma's op de ontstekingsplekken.

De belangrijkste klinische verschijnselen van de ziekte van Kawasaki zijn koorts, huid- en slijmvliesafwijkingen (polymorfe huiduitslag, gebarsten lippen, plantair en palmair erytheem, "frambozentong"), coronair syndroom en lymfadenopathie.

Betrokkenheid van het hart en de bloedvaten wordt bij 50% van de patiënten opgemerkt en kan zich manifesteren als myocarditis, pericarditis, arteriitis met de vorming van aneurysma's en aritmieën. De ziekte van Kawasaki is de meest voorkomende oorzaak van plotselinge coronaire dood en myocardinfarct in de kindertijd. Een late cardiale complicatie zijn chronische aneurysma's van de kransslagaders, waarvan de grootte het risico op het ontwikkelen van een hartinfarct bepaalt bij volwassen patiënten die de ziekte van Kawasaki hebben gehad. Volgens de aanbevelingen van de American Heart Association worden alle patiënten met de ziekte van Kawasaki gecontroleerd op de diagnose van myocardischemie, hartklepinsufficiëntie, dyslipidemie en hypertensie.

Diagnose van de ziekte van Kawasaki

In het algemene bloedonderzoek: verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en CRP-concentratie, normochrome normocytaire anemie, trombocytose, leukocytose met een verschuiving naar links. Verhoogde aminotransferasewaarden, met name ALT, worden opgemerkt. Een verhoogde aPL (voornamelijk IgG) in het bloed dient vaak als marker voor coronaire trombose.

ECG kan verlenging van de PQ- en QT-intervallen, een verkorting van de ST-golf, depressie van het ST-segment en inversie van de T-golf aantonen. Aritmie is mogelijk. EchoCG is een zeer informatieve methode voor de diagnose van de ziekte van Kawasaki en hartaandoeningen.

Een andere diagnostische methode is coronaire angiografie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostische tekenen

• Koorts die tenminste 5 dagen aanhoudt, ondanks het gebruik van antibiotica.
• Bilaterale conjunctivitis.
• Kenmerkende afwijkingen van de lippen en de mondholte: gebarsten lippen, droogheid, roodheid van het mondslijmvlies, “frambozentong”.
• Vergrote lymfeklieren in de hals, zonder ettervorming.
• Polymorfe huiduitslag, voornamelijk op de romp.
• Schade aan handen en voeten: roodheid van de voetzolen en handpalmen, zwelling, schilfering tijdens de herstelperiode.

Identificatie van 5 van de 6 symptomen maakt een betrouwbare diagnose van de ziekte van Kawasaki mogelijk. Bij aanwezigheid van 4 symptomen zijn echocardiografie en coronaire angiografie nodig om de diagnose te bevestigen, waarmee aneurysma's van de kransslagaders kunnen worden opgespoord.

[ 29 ], [ 30 ]

Behandeling van de ziekte van Kawasaki

De behandeling van de ziekte van Kawasaki omvat het gebruik van NSAID's (acetylsalicylzuur in een dagelijkse dosis van 80-100 mg/kg verdeeld over 3 doses, gevolgd door een eenmalige dosis van 10 mg/kg totdat de aneurysma's volledig hersteld zijn). Humaan normaal immunoglobuline wordt ook gebruikt in een dosis van 2 g/kg eenmalig of 0,4 g/kg gedurende 3-5 dagen, bij voorkeur in de eerste 10 dagen van de ziekte. Een mogelijk regime voor toediening van het medicijn is eenmaal per maand.

Bij stenose van de kransslagader is langdurige toediening van ticlopidine (5 mg/kg per dag) of dipyridamol (in dezelfde dosis) geïndiceerd. Bij ernstige laesies van de kransslagaders is vervanging van de aortacoronaris geïndiceerd.

Het is belangrijk dat herstelde patiënten een hoog risico lopen op het vroegtijdig ontwikkelen van atherosclerose. Daarom moeten zij onder medisch toezicht staan.

Prognose van de ziekte van Kawasaki

In de meeste gevallen is de prognose voor de ziekte van Kawasaki gunstig. Deze hangt echter grotendeels af van de ernst van de laesie, met name de kransslagaders.

Ongunstige prognostische factoren zijn onder meer het optreden van de ziekte bij kinderen ouder dan 5 jaar, een daling van hemoglobine, een sterke stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) en het langdurig aanhouden van verhoogde CRP-waarden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Geschiedenis van de kwestie

Deze vasculitis werd voor het eerst in 1961 in Japan ontdekt. Een gedetailleerde beschrijving van de ziekte werd gegeven door T. Kawasaki in 1967.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]