Behandeling van flegmonale handafwijkingen

De diagnose "flegmone van de hand" is een absolute indicatie voor een spoed- of spoedoperatie. De chirurg moet vanaf het begin worden voorgelegd om de functie van de hand te behouden. Zelfs vóór het maken van een incisie in de hand moet men nadenken over het gebied en het type litteken, in hoeverre dit de functie van de hand zal beïnvloeden. Incisies worden gemaakt met inachtneming van de lijnen van Langer, die overeenkomen met natuurlijke huidplooien. Het is met name belangrijk om grote longitudinale incisies te maken. Chirurgische benaderingen moeten zo kort en zacht mogelijk zijn. Het creëren van een brede toegang is mogelijk door de incisie aan te passen naar een S-vormige, boogvormige of gebroken incisie, waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat het litteken de weefsels over de lengte samentrekt. Incisies "door alle lagen" zijn onaanvaardbaar voor het openen van een purulente focus. Alleen de huid wordt met een scalpel doorgesneden. Alle verdere manipulaties aan weefsels worden uitgevoerd met klemmen en haken, wat visualisatie en behoud van alle functioneel belangrijke structuren (vaten, zenuwen, pezen) mogelijk maakt. De aanwezigheid van een assistent tijdens handchirurgie is verplicht.

De volgende fase van de operatie is een grondige necrectomie, waarbij de purulente focus moet worden verwijderd, afhankelijk van het type primaire chirurgische behandeling. Tijdens een necrectomie worden de vaten en zenuwen feitelijk geskeletteerd. De aangetaste pees mag niet worden gereseceerd als het mogelijk is de verwijdering te beperken tot individuele necrotische vezels. Necrectomie van bot- en gewrichtsstructuren dient alleen de verwijdering van afgeschermde delen te omvatten. Interventies aan gewrichten bij purulente artritis of artrose dienen in de postoperatieve periode te worden uitgevoerd in distractiemodus, wat meestal wordt bereikt door tractie met een aangepaste Kirschner-draad of met een speciaal apparaat.

Na necrectomie en hemostase wordt elke cellulaire ruimte gedraineerd met een aparte geperforeerde polyvinylchloridebuis, die met een aparte hechting aan de huid wordt bevestigd. Na ingrepen aan gewrichten en peesscheden vereisen deze structuren aanvullende drainage. Wonden worden behandeld met een antisepticum, vacuüm gezogen en behandeld met laagfrequente echografie in een antibiotische oplossing.

Door radicale necrectomie uit te voeren en de resterende purulente holte adequaat te draineren, kan de operatie worden voltooid door primaire hechtingen aan te brengen. Wondhechting wordt uitgevoerd met atraumatische hechtdraden 3/0-5/0. Bij ernstig letsel aan de hand worden het gebruik van microirrigatiesystemen en gedeeltelijke wondhechting aangevuld met het aanbrengen van hydrofiele gaasverbanden gedrenkt in zalf.

Als het niet mogelijk is om een huiddefect direct te hechten, is het noodzakelijk om diverse soorten huidtransplantaties breder in te zetten. Bij blootliggende pezen of botten is het mogelijk om een niet-vrije huidtransplantatie van het Italiaanse type te gebruiken, gekruist van vinger tot vinger, of een flap op een vaatzenuwsteel. Granulerende defecten worden bij voorkeur gesloten met een vrije splithuidtransplantaat. Alle plastische chirurgie wordt uitgevoerd na verlichting van acute purulente ontsteking, maar zo snel mogelijk.

Een belangrijk punt na een handoperatie is correcte immobilisatie met inachtneming van maatregelen om maceratie van de huid te voorkomen. De immobilisatieperiode van een hand die is geopereerd aan een purulent proces moet worden beperkt door acute ontstekingsverschijnselen te stoppen.

In de postoperatieve periode worden, naast regelmatige wondreiniging, antibacteriële en ontstekingsremmende therapie, fysiotherapie en oefentherapie toegepast op de verbanden. Vroege actieve ontwikkeling van vinger- en handbewegingen (na verwijdering van drains en hechtingen) draagt bij aan een vollediger herstel van de handfunctie.

Behandeling van flegmon in de interdigitale ruimte

Als één interdigitale ruimte is aangetast door een purulent proces op het palmaire oppervlak van de hand, wordt een boogvormige Bunnell-incisie gemaakt ter hoogte van de koppen van de middenhandsbeentjes. Een contra-openende incisie wordt gemaakt op de handrug in de projectie van de corresponderende ruimte. De wonden worden met elkaar verbonden en gedraineerd met een door-en-door geperforeerde micro-irrigator met toepassing van primaire hechtingen. Als twee of drie interdigitale ruimten zijn aangetast, wordt één boogvormige huidincisie gemaakt op de palmaire zijde van de hand, parallel aan de distale transversale plooi. Er worden afzonderlijke incisies gemaakt op de handrug, zoals in het geval van een laesie van één interdigitale ruimte, maar in een aantal dat overeenkomt met het aantal ruimtes dat betrokken is bij het purulente proces. Alle dorsale wonden worden verbonden met de incisie op het palmaire oppervlak. Een micro-irrigator wordt door elke interdigitale ruimte ingebracht en een andere slang wordt in transversale richting op de bodem van de palmaire wond geplaatst.

Behandeling van flegmon van de thenarregio

Chirurgische toegang is een boogvormige insnijding van maximaal 4 cm lang, parallel aan de huidplooi van de thenar en iets naar buiten gericht. Voorzichtigheid is geboden bij het maken van het proximale deel van de insnijding, in de zogenaamde "verboden zone", waar de motorische tak van de nervus medianus naar de duimspieren loopt. Schade aan deze tak leidt tot immobilisatie van de vinger. Een contra-openende boogvormige insnijding wordt gemaakt op de handrug in zone 1 van de interdigitale ruimte. Na het uitvoeren van necrectomie en wondreiniging wordt de holte gedraineerd met twee geperforeerde buisjes, waarvan er één langs de binnenrand van de thenar wordt geplaatst en de tweede langs de hoofdincisie aan de palmaire zijde van de hand. Behandeling van flegmon van de hypothenar. Een lineair-boogvormige insnijding wordt gemaakt langs de binnenrand van de eminentie van de hypothenar. De dorsale contra-openende insnijding komt overeen met de buitenrand van het 5e middenhandsbeentje. Nadat de belangrijkste manipulaties in de purulente focus zijn voltooid, worden de wonden met elkaar verbonden. Drainage vindt plaats met twee buisjes, waarvan er één langs de binnenrand van het fasciale bed van de hypothenar wordt geleid en de tweede langs de hoofdincisie.

Behandeling van flegmon in de supra-aponeurotische regio

De volgende benaderingen zijn optimaal:

• Bunnell-boogvormige insnijding, uitgevoerd vanuit de 2e interdigitale ruimte van de handpalm ter hoogte van de distale transversale plooi, parallel en mediaal aan de thenarplooi tot aan de distale rand van het polsgewricht (het is mogelijk om een fragment van deze benadering te gebruiken);
• boogvormige insnijdingen parallel aan de distale of proximale transversale palmaire groeven (volgens Zoltan).

Bevestiging van de supra-aponeurotische lokalisatie van de laesie maakt dissectie van de palmaire aponeurose door het inbrengen van drainages via contra-apertuurincisies op de handrug overbodig. De fase van necrectomie en sanering van de laesie wordt op standaard wijze uitgevoerd met behulp van bewezen methoden, waarna twee geperforeerde microirrigatoren in een Y- of T-vorm worden geplaatst.

Behandeling van flegmon van de mediale palmaire ruimte

Voor het openen van flegmonen in de mediane palmaire ruimte is de gemodificeerde Zoltan-methode de aangewezen methode. De incisie begint vanuit de IV interdigitale ruimte parallel aan de distale transversale huidplooi tot aan de II interdigitale ruimte en loopt vervolgens door naar de proximale transversale plooi, vanwaaruit deze ook boogvormig in proximale richting langs de thenarplooi naar de "verboden zone" wordt geleid. Mobilisatie van de gevormde flap samen met het celweefsel (om de bloedtoevoer te behouden) biedt toegang tot bijna alle celruimten van het palmaire oppervlak van de hand, wat de voorwaarden schept voor een volledige en brede necrectomie.

Als er een wond van aanzienlijke omvang aanwezig is in het gebied van de basis van de geplande incisie (na primair trauma of operaties in andere medische instellingen), neemt het risico op ischemie en daaropvolgende necrose van de flap aanzienlijk toe. In deze gevallen is het raadzaam om een incisie te maken die vergelijkbaar is met de hierboven beschreven incisie, maar dan alsof deze gespiegeld is ten opzichte van de lengteas van de hand.

Bij aanzienlijke huidbeschadiging in het centrale deel van de handpalm is het niet wenselijk om een van deze incisies te maken. In deze gevallen is het raadzaam om een boogvormige mediane incisie te maken langs de axiale lijn van de hand, beginnend vanaf de tweede interdigitale ruimte en eindigend bij de proximale rand van de projectie van het flexor retinaculum.

Ongeacht de gekozen aanpak wordt de dissectie van de palmaire aponeurose in longitudinale richting uitgevoerd en wordt necrectomie uitgevoerd naarmate de aponeurose dieper in het weefsel doordringt. Revisie van de flexorpezen zelf en de subtendineuze (diepe) ruimte is noodzakelijk om hun conditie te beoordelen en mogelijke purulente lekkages te identificeren.

Na een necrectomie wordt drainage uitgevoerd. Meestal zijn drie of vier micro-irrigatiesystemen voldoende: twee of drie buisjes (afhankelijk van de omvang van het proces) worden onder de palmaire aponeurose geplaatst, vervolgens onder het ligamentum transversum van de handpalm en via extra puncties naar buiten gebracht ter hoogte van de distale plooi van de pols en in twee of drie (afhankelijk van het aantal drains) interdigitale ruimtes. Een andere micro-irrigatiesysteem wordt in transversale richting onder de flexorpezen geplaatst en via extra puncties naar buiten gebracht. Na het plaatsen van de drains wordt de integriteit van de palmaire aponeurose hersteld (atraumatisch hechtmateriaal 3/0-4/0).

In tegenstelling tot de vaak genoemde techniek van het maken van tegen-openende incisies op de handrug en via palmo-dorsale drainage voor deze pathologie, is er geen reden om de operatie op deze manier uit te voeren als er vertrouwen is in de afwezigheid van lekkages op de handrug (via de intermetacarpale ruimten).

Behandeling van flegmon van de handrug

Het openen van het flegmon van de handrug gebeurt via meerdere kleine boogvormige incisies (tot 3,0 cm) langs de lijnen van Langer langs de omtrek van de purulente holte. De toegangspoorten zijn chirurgisch te behandelen en kunnen als een van de toegangswegen worden gebruikt.

Om de ontstane holte te draineren, worden twee microirrigatiesystemen in de lengterichting langs de laterale en mediale randen geplaatst, die via extra puncties naar buiten worden gebracht. Het is belangrijk te benadrukken dat primaire hechtingen alleen geïndiceerd zijn als er volledige zekerheid bestaat over de levensvatbaarheid van het weefsel van de handrug. Bij huiddefecten na necrectomie of duidelijke ischemie van de huid van de handrug, verdient het de voorkeur om de wonden losjes te vullen met gaasjes met een wateroplosbare zalf.

Behandeling van flegmon van de hand en Pirogov-Parona-ruimte

Chirurgische interventie voor U-vormig flegmon begint met unilaterale longitudinale laterale incisies langs de "niet-werkende" vlakken van het middelste kootje van de pink en het proximale kootje van de pink, van waaruit de corresponderende peesscheden worden geopend. Longitudinale laterale incisies in het onderste derde deel van de onderarm worden gebruikt om de Pirogov-Parony-ruimte te openen. Met behulp van een geleidelijn uit een subclavia-katheterisatieset worden geperforeerde microirrigators met een interne diameter van 1,0 mm door het geopende lumen van de peesscheden van de pink en pink in proximale richting ingebracht, en hun uiteinden worden in de Pirogov-Parony-ruimte geplaatst.

De volgende stap van de operatie is het maken van incisies in de thenar- en hypothenargebieden, vergelijkbaar met die voor geïsoleerde flegmonen in de eerder genoemde cellulaire ruimtes. In dit geval is het mogelijk om de flexorpezen van de I- en V-vingers en hun pezen over vrijwel de gehele lengte te reviseren.

Na het wassen van de vagina met een antiseptische oplossing, necrectomie van alle wonden, vacuümzuigen en ultrasone desinfectie, wordt elke cellulaire ruimte die betrokken is bij het purulente proces (thenar, hypothenar en Pirogov-Paron) gedraineerd met drainagebuisjes van polyvinylchloride die in het middengedeelte zijn geperforeerd.

Behandeling van gecombineerd flegmon van de hand

De aangepaste Zoltan-benadering wordt als optimaal beschouwd voor het openen van meerdere cellulaire ruimtes op het palmaire oppervlak van de hand. Bij schade aan de mediane palmaire ruimte en het thenargebied wordt de incisie parallel aan of langs de distale huidplooi van de handpalm gemaakt, met een boogvormige voortzetting langs de thenarrand in de proximale delen van de hand tot ter hoogte van de pols. Bij schade aan de mediane palmaire ruimte en het hypothenargebied wordt een vergelijkbare benadering gebruikt, maar dan 180° gedraaid rond de longitudinale as van de handpalm. Gelijktijdige schade aan een of meer interdigitale ruimtes door een purulent proces vereist geen extra incisies en heeft geen invloed op de keuze van de voorgestelde benaderingen, aangezien elk ervan voldoende blootstelling biedt voor revisie van de interdigitale cellulaire ruimtes. Bovendien zijn, na mobilisatie van de cutaan-subcutane flappen van deze benaderingen, revisie en necrectomie mogelijk op het grootste deel van de handpalm. De bestaande purulente abcessen op de handrug worden geopend met behulp van meerdere boogvormige incisies, volgens de lijnen van Langer.

Deze benaderingen zijn gecontra-indiceerd bij significante wonddefecten in het gebied van de mediane palmaire ruimte vanwege het risico op het ontwikkelen van necrose van de gemobiliseerde huid-subcutane flap. In deze gevallen verdient een T-vormige incisie de voorkeur, waarbij het transversale deel parallel aan of langs de distale plooi van de handpalm wordt uitgevoerd, en het longitudinale deel - vanuit het midden in een boog door de bestaande wond tot aan de pols. Deze benadering is, vanwege het longitudinale deel, minder fysiologisch dan de hierboven beschreven benaderingen, maar bij patiënten met primaire wonden in het midden van de handpalm, wordt het risico op het ontwikkelen van huidnecrose vrijwel tot nul gereduceerd.

Als de Pirogov-Parona-ruimte bij het purulente proces is betrokken, moet een van de hierboven beschreven benaderingen worden voortgezet tot aan de distale huidplooi van het polsgewricht, vervolgens langs de plooi tot aan de radiale rand van het onderste derde deel van de onderarm en worden voltooid met een longitudinale insnijding om het flegmon van de Pirogov-ruimte te openen.

Bij flegmone van de hand met verspreiding van pus naar het onderarmweefsel boven de vierkante pronator, is de boogvormige toegang van Kanavel, voortgezet naar de onderarm, wenselijk.

Necrectomie moet, vooral in vergevorderde gevallen, worden uitgevoerd wanneer de topografische relaties en anatomische integriteit van de structurele elementen van de hand zijn verstoord. Het vereist aanzienlijk meer tijd en geduld dan chirurgische behandeling van een geïsoleerd flegmon.

Voor een adequate drainage van postoperatieve restholtes in de handpalm zijn twee of drie geperforeerde buisjes langs de randen van de corresponderende cellulaire ruimtes meestal voldoende. De interdigitale ruimtes en de handrug die bij de drainage betrokken zijn, worden altijd apart gedraineerd.

Als de uitgevoerde necrectomie zeker radicaal zal zijn, worden primaire hechtingen op de huid aangebracht. Resterend weefsel in de wonden, diffuus doordrenkt met pus (zoals honingraten), en huidgebieden met twijfelachtige levensvatbaarheid worden beschouwd als een contra-indicatie voor wondhechting. In deze gevallen is het beter om ze losjes te vullen met gaasjes, rijkelijk gedrenkt in wateroplosbare zalf.

Het purulente proces op de hand is het ernstigst wanneer alle cellulaire ruimtes gelijktijdig zijn aangetast (totaal flegmon). In dit geval worden de hierboven beschreven benaderingen gebruikt. Een van de kenmerken van het verloop is echter de vrij snelle ontwikkeling van huidnecrose op de handrug, die al bij opname in het ziekenhuis wordt vastgesteld. In deze gevallen is het gerechtvaardigd om een boogvormige insnijding door de necrosezone te maken met verwijdering van deze zone.

De bijzonderheid van de chirurgische behandeling van totale flegmonen (vanwege de uitgebreidheid van de laesie, diffuse purulente infiltratie van het celweefsel bij afwezigheid van duidelijke grenzen van necrose en een ongunstige therapeutische achtergrond) is dat het praktisch onmogelijk is om tijdens de eerste operatie in één keer een radicale necrectomie uit te voeren. Dit bepaalt de voltooiing van de chirurgische ingreep - primaire hechtingen mogen nooit op de wonden worden aangebracht. Alle cellulaire ruimtes worden onderworpen aan een losse tamponade met gaasjes gedrenkt in een in water oplosbare zalf. In de daaropvolgende dagen krijgen dergelijke patiënten dagelijks een gefaseerde necrectomie onder anesthesie op de operatiekamer. Deze tactiek is volledig gerechtvaardigd en meestal is het na 10-14 dagen mogelijk om de acute ontsteking te stoppen en te beginnen met het sluiten van de wonden door het aanbrengen van vroegtijdige secundaire hechtingen of huidtransplantatie.

Behandeling van gecombineerd flegmon van de hand

Chirurgische benaderingen voor gecombineerde flegmonen van de hand moeten revisie garanderen van niet alleen de vingerstructuren, maar ook de ruimten van de hand die bij het proces betrokken zijn, zonder de integriteit van de vaat-zenuwbundels te schenden en mogelijke functionele schade te minimaliseren. Daarom worden er twee toegangsmogelijkheden gebruikt voor gecombineerde flegmonen van de hand, ongeacht het type panaritium. Wanneer het proces zich op de dorsale oppervlakken van de vingers en de hand bevindt, wordt een incisie gemaakt langs de laterale neutrale lijn van de aangedane vinger met een boogvormige overgang naar de handrug. Wanneer het palmaire oppervlak van de vinger en de hand is aangedaan, wordt een incisie langs de laterale neutrale lijn van de aangedane vinger als optimaal beschouwd, maar met een boogvormige overgang naar het gebied van de corresponderende palmaire eminentie. De aangedane cellulaire ruimten in de handpalm worden blootgelegd door een S-vormige voortzetting van de bestaande palmaire incisie in proximale richting. Purulente strepen op de handrug worden geopend met boogvormige incisies langs de lijnen van Langer. Bestaande etterende wonden (toegangspoorten of na eerdere operaties) worden volgens Kosh spaarzaam geëxcideerd en indien mogelijk bij de hoofdtoegang betrokken.

De principes voor het uitvoeren van necrectomie werden behandeld bij de beschrijving van de behandeling van diepe vormen van panaritium en geïsoleerd flegmon van de hand. Na het voltooien van de sanering van de laesie, worden alle anatomische structuren en cellulaire ruimtes die betrokken zijn bij het ontstekingsproces gedraineerd met dunne geperforeerde polyvinylchloridebuisjes. Het principe van het drainage- en wassysteem blijft hetzelfde: het minimale aantal drains moet drainage van resterende holtes garanderen, zowel in de vingers als in de hand. Synoviale bursae en peesscheden, indien bewaard, moeten apart worden gedraineerd. In geval van vernietiging van de schede of synoviale bursa zijn één of twee drains in het onderhuidse weefsel langs de "blootgestelde" pezen voldoende. Ook gewrichtsholtes vereisen aparte drainage na ingrepen voor artritis of artrose, met microirrigatoren die transversaal in de interfalangeale gewrichten en sagittaal in de metacarpofalangeale gewrichten worden geplaatst.

Bij gecombineerde flegmonen met een purulent proces dat de gewrichten aantast, is postoperatieve behandeling in distractiemodus van groot belang. Omdat het gebruik van een distractieapparaat bij flegmonale ontsteking van de weke delen onmogelijk is, is het optimaal om hiervoor een spaakstructuur of een apparaat voor distractie van de metacarpofalangeale gewrichten te gebruiken.

Als het niet mogelijk is om alle wonden primair te hechten, is het raadzaam om ze alleen aan te brengen bij individuele defecten die duidelijk levensvatbaar zijn. Kleine open wonden (tot 1,5 cm lang en tot 0,5 cm breed) genezen vervolgens snel door middel van secundaire hechting. Grotere wonden (tot 1,5 cm breed) worden vroeg secundair gehecht. Bij uitgebreide wonddefecten worden, nadat de ontsteking is gestopt, verschillende vormen van huidtransplantatie toegepast.

Totale flegmonen van de hand, de ernstigste vorm van gecombineerde flegmonen, vereisen vergelijkbare benaderingen als hierboven beschreven. Open wondbehandeling bij totale flegmonen wordt beschouwd als de voorkeursmethode.

Het meest kwaadaardige purulente proces treedt op aan de vingers en de hand tegen de achtergrond van ziekten die gepaard gaan met uitgesproken microcirculatiestoornissen. In deze gevallen is open wondzorg volledig gerechtvaardigd, wat betere omstandigheden creëert voor hygiëne en drainage en visuele controle van het verloop van het wondproces mogelijk maakt.