Ankylose van het temporomandibulaire gewricht: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Ankylose van het kaakgewricht is een vezelachtige of benige vergroeiing van de gewrichtsvlakken, waardoor de gewrichtsruimte gedeeltelijk of geheel verdwijnt.

Als de patiënt extra-articulaire (contractuur) botformaties heeft in combinatie met intra-articulaire (ankyloserende) verklevingen, spreken we van een combinatie van ankylose van het kaakgewricht met contractuur van de onderkaak. Een dergelijke diagnose vereist ook een passend chirurgisch behandelplan.

Op basis van de classificatie van bot- en gewrichtsziekten bij kinderen (MV Volkov) noemt N.N. Kasparova de aandoening van fibreuze verkleving van gewrichtsvlakken (d.w.z. fibreuze ankylose van het kaakgewricht), gecombineerd met grove vervorming van het condylusuitsteeksel (verkorting en conglomeraatgroei), secundaire deformerende osteoartrose (SDAO). Op basis hiervan verdelen we fibreuze ankylose in twee subgroepen, die recht hebben op onafhankelijke nosologische vormen:

1. ongecompliceerde fibreuze ankylose en
2. gecompliceerde (door deformatie) fibreuze ankylose, die ook wel secundaire deformerende osteoartrose of ankyloserende contractuur wordt genoemd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt kaakgewrichtsankylose?

De oorzaak van intra-articulaire verklevingen kan infectieuze artrose en trauma zijn, waaronder geboortetrauma; in geïsoleerde gevallen wordt gewrichtsstijfheid waargenomen, die zelfs al vóór de geboorte van het kind optreedt. Ankylose wordt gewoonlijk onderverdeeld in verworven en aangeboren, inflammatoire en traumatische ankylose.

Bij kinderen ontstaat ankylose meestal als gevolg van purulente middenoorontsteking, die optreedt in verband met een infectieziekte (bijvoorbeeld roodvonk, bof, enz.).

Ankylose kan zich ook ontwikkelen (zowel bij kinderen als bij volwassenen) in verband met artritis van een andere etiologie. Volgens de beschikbare gegevens treedt in vredestijd ongeveer 30% van de ankylose op als gevolg van schade aan het condylaire proces van de onderkaak en de glenoïdale fossa van het slaapbeen tijdens vallen, stoten tegen de kin en verwondingen tijdens de bevalling; 22% - als gevolg van secundaire septische schade aan het gewricht bij purulente otitis; 13% - als gevolg van schade aan de onderkaakkop door osteomyelitis; gonorroe, reumatische, deformerende artritis zijn de oorzaak van ankylose bij 13% van de patiënten. Volgens onze kliniek is de oorzaak van ankylose bij 13% van de patiënten geboortetrauma, bij 25% - huiselijk trauma (stoten, vallen), bij 47% - osteomyelitis van de condylaire processen, hematogene, otogene en andere etiologie, bij 7% - polyartritis; Bij 7-8% van de patiënten is de oorzaak niet vastgesteld.

Traumatische ankylose ontstaat meestal na gesloten fracturen van de condylus van de onderkaak. Na open, met name schotwonden, komt ankylose minder vaak voor.

Soms ontstaat ankylose als gevolg van een onopgeloste ontwrichting van de onderkaak. Bij baby's kan traumatische ankylose optreden als gevolg van schade aan het gewricht bij het gebruik van een tang tijdens de bevalling.

Het ontwikkelingsmechanisme van ankylose en secundaire deformerende artrose wordt in het onderstaande diagram weergegeven.

Het mechanisme van de ontwikkeling van botankylose na een fractuur van de onderkaakhals bij kinderen kan als volgt worden voorgesteld: de verplaatste kop van de onderkaak behoudt epifysaire groeizones, die blijven functioneren - nieuw botweefsel produceren dat geleidelijk de mandibulaire fossa opvult, ermee versmelt en leidt tot ankylose.

Schade aan de groeizones verklaart de daaropvolgende onderontwikkeling van de corresponderende kaaktak; als deze niet beschadigd is, ontwikkelt zich microgenie doordat de "energie" van de groeizone wordt besteed aan de vorming van een botconglomeraat: hoe groter en massiever deze is, hoe minder ontwikkeld de kaaktak in de hoogte is. Om posttraumatische ankylose bij kinderen te voorkomen, is het daarom raadzaam om de fragmenten van de kaaktak zorgvuldig te vergelijken en stevig te fixeren.

Pathologische anatomie van ankylose van het kaakgewricht

Bij ankylose die zich ontwikkelt in de kindertijd en adolescentie, is er meestal sprake van een botvergroeiing van de gewrichtsvlakken, en op latere leeftijd van een vezelachtige vergroeiing. Dit komt doordat bij kinderen de kop van de onderkaak bedekt is met relatief dun hyalien kraakbeen en de gewrichtsschijf nog niet uit kraakbeen bestaat, maar uit collageen bindweefsel. Bovendien zijn de kaakholte en het gewrichtstuberkel daarin slechts bekleed met periost en niet bedekt met kraakbeen. Dit bepaalt de snelle voltooiing van het destructieproces in het gewrichtskraakbeen, waardoor de articulerende botten bloot komen te liggen en er een botverkleving tussen de botten ontstaat.

Op volwassen leeftijd worden het periost en perichondrium van de kaakgewrichten vervangen door fibreus kraakbeen en transformeert de tussenwervelschijf in dicht fibreus kraakbeen. Door de langzame afbraak ervan ontstaat er overvloedig littekenweefsel. Deze anatomische en histologische leeftijdsgerelateerde veranderingen bepalen de frequentere fibreuze (in plaats van benige) vergroeiing in de gewrichten van volwassen patiënten.

Vaak verspreidt de acute ontsteking zich in het gewricht naar de aangrenzende botten en weke delen, wat vervolgens leidt tot een heftig proliferatief proces met de ontwikkeling van grove litteken- en botverklevingen die zich tot ver buiten het gewrichtskapsel uitstrekken. Zo ontstaat een uitgebreide synostose van het slaapbeen, het jukbeen en de gehele bovenste tak van de onderkaak.

De combinatie van cicatriciële of botcontractuur van de onderkaak met ankylose van het gewricht, die we vaak "gecompliceerde botankylose" of ankylose contractuur noemen, komt in de literatuur voor onder de naam wijdverspreide ankylose. Bij dit conglomeraat is het soms zelfs onmogelijk om de ware contouren van de kop en de inkeping van de onderkaak bij benadering te bepalen. Deze is soms zo gladgestreken dat het onmogelijk is om een injectienaald of sonde tussen de kop en de onderrand van de jukbeenboog te brengen.

Hoe eerder het pathologische proces in het gewricht zich bij de patiënt ontwikkelt, hoe meer uitgesproken de secundaire deformatie van de gehele onderkaak is, met name aan de aangedane zijde. Dit wordt veroorzaakt door beschadiging van de groeizones in het gebied van de kaaktak en adynamie (afwezigheid van de kauwfunctie) van de onderkaak, evenals door de trekkracht van de spiergroep die aan de kin vastzit. Als gevolg hiervan is er een eenzijdige onderontwikkeling van de onderkaaktak, verkorting van het lichaam en verschuiving van de kintak; ter hoogte van de kaakhoek treedt een pathologische kromming van de onderrand op in de vorm van een spoor.

Onderontwikkeling van de onderkaak leidt tot een vertraging in de ontwikkeling van de resterende gezichtsbeenderen en tot misvormingen daarvan, met name misvormingen van de bovenkaak en het bovengebit.

Symptomen van kaakgewrichtsankylose

Congenitale ankylose is uiterst zeldzaam. Volgens de beschikbare gegevens ontwikkelt tot 80% van de ankylose van het kaakgewricht zich bij kinderen jonger dan 10-15 jaar. Veel patiënten worden echter pas veel later in een ziekenhuis opgenomen.

Ankylose kan volledig en gedeeltelijk, bot- en vezelachtig, unilateraal (ongeveer 93%) en bilateraal (ongeveer 7%) zijn.

Een essentieel symptoom van ankylose is een aanhoudende, volledige of gedeeltelijke beperking van de mondopening, d.w.z. een beperking van het zakken van de onderkaak en een volledige afwezigheid van horizontale schuifbewegingen in het aangetaste gewricht. Volgens sommige auteurs wordt volledige immobiliteit van de onderkaak bij bilaterale botankylose waargenomen bij 50% van de patiënten, en bij unilaterale bij 19%. Sommige auteurs verklaren het vermogen om de mond te openen bij patiënten met botankylose door de elasticiteit van de onderkaak zelf, terwijl anderen het verklaren door de aanwezigheid van een min of meer significante laag bindweefsel in het botconglomeraat dat het gewricht heeft ommuurd.

Wij zijn van mening dat de mogelijkheid van enige abductie van het voorste gedeelte van de onderkaak in de eerste plaats te wijten is aan de elasticiteit van de hoekige gedeelten en aan de onvolledige vulling van de gewrichtsholte met botverklevingen.

De mate van beweeglijkheid van de onderkaakkop wordt bepaald door palpatie vóór de tragus en door de voorwand van de uitwendige gehoorgang. Bij fibreuze ankylose voelt de arts een nauwelijks waarneembare beweeglijkheid van de onderkaakkop, wat niet het geval is bij synostose. Ondanks de volledige synostose in het aangetaste gewricht is er echter nog steeds enige beweeglijkheid van de onderkaakkop aan de gezonde zijde, zij het onbeduidend. Dit is mogelijk dankzij de elasticiteit van het gehele onderkaakbeen.

Soms wordt bij recidiverende ankylose een aanhoudend gefixeerde open beet waargenomen. Dit is meestal het gevolg van een recidief na een operatie, waarbij een aanzienlijk fragment van de kaaktak is weggenomen, of van een onjuiste fixatie van de onderkaak na de operatie, evenals van onjuist uitgevoerde mechanotherapie, waarbij de patiënt alleen aandacht besteedt aan het openen van de mond.

Bij onderzoek van een volwassen patiënt die in de kindertijd ankylose heeft ontwikkeld, wordt een duidelijke groeiachterstand van de aangedane helft van de onderkaak en de gehele corresponderende gezichtshelft vastgesteld. Echter, zelfs bij kinderen met ankylose is gezichtsasymmetrie merkbaar door de verschuiving van de kin en de neuspunt naar de aangedane zijde, een afname van alle afmetingen van de aangedane lichaamshelft en de onderkaaktak (unilaterale micrognathie of mandibulaire retrognathie). Bovendien kan de oorschelp aan de aangedane zijde lager liggen dan aan de gezonde zijde. Hierdoor ziet de gezonde gezichtshelft er ingevallen en afgeplat uit. De kin is naar de aangedane zijde verplaatst, die, door de plaatsing van het normale volume aan zacht weefsel in het gebied van het verkleinde lichaam en de onderkaaktak, ronder lijkt en een gezonde indruk wekt. Daarom zijn er gevallen waarin een onervaren arts de gezonde kant voor de zieke kant aanneemt en zelfs een operatie aan het gezonde gewricht uitvoert. Hierbij is het noodzakelijk de hoofdafmetingen van de onderkaak aan beide zijden zorgvuldig te bepalen.

Als in de kindertijd beide gewrichten zijn aangetast, ontstaat bilaterale microgenie, gekenmerkt door het zogenaamde vogelgezicht, d.w.z. een sterke onderontwikkeling van het gehele onderste deel van het gezicht.

Bij de ontwikkeling van ankylose bij een volwassene, waarbij de skeletvorming reeds is beëindigd, is de ontwikkelingsachterstand van de onderkaak onbeduidend of geheel afwezig.

Als gevolg van langdurige ankylose zijn de functies voeding en spraak ernstig aangetast, met name bij bilaterale fibreuze en botankylose. In deze gevallen is de inname van voedsel met normale consistentie volledig of vrijwel volledig uitgesloten door onvoldoende mondopening. Patiënten eten vloeibaar of papperig voedsel via een nauwe opening tussen de tandbogen, via een opening op de plaats van een ontbrekende tand of een retromolaire opening; ze moeten brood met een vinger door de openingen tussen de tanden vegen.

Volgens kauwstudies wordt ankylose gekenmerkt door een verbrijzelende manier van kauwen, een afname van de frequentie van de kauwbewegingen (tot 0,4-0,6 per 1 seconde) en een verlies van kauwefficiëntie dat varieert van 17-98%.

De bio-elektrische activiteit van de kauwspieren (BAM) aan de zieke en gezonde zijde is zeer verschillend en hangt af van de mate van littekenvorming in het gewricht en de omliggende weefsels. In gevallen waarin bot- of vezelachtige verklevingen zich in het gewricht zelf bevinden, is de BAM aan de zieke zijde altijd hoger dan aan de gezonde zijde. Wanneer littekens zich hebben verspreid naar de spieren en weke delen rondom het gewricht, is de BAM aan de zieke zijde lager dan aan de gezonde zijde. Bij bilaterale ankylose is de BAM aan beide zijden vrijwel gelijk.

Het onvermogen om normaal te eten en te kauwen leidt tot de ontwikkeling van gingivitis, pathologische tandvleespockets, de afzetting van grote hoeveelheden tandsteen, meerdere vormen van tandbederf en waaiervormige verschuiving van tanden.

Zulke patiënten zijn meestal verzwakt, uitgemergeld en hebben een ongezonde huidskleur; de meesten van hen hebben een lage of geen zuurgraad van hun maagsap als gevolg van een verminderde maagsecretie. In sommige gevallen passen patiënten zich echter goed aan aan dergelijke voedselinname en wordt hun voeding vrijwel niet beïnvloed. De spraak van patiënten met ankylose is verminderd en moeilijk.

Behandeling en het trekken van tanden als de kaken volledig gesloten zijn, is zeer moeilijk of zelfs onmogelijk.

Bij braken (door vergiftiging, intoxicatie) bestaat bij dergelijke patiënten het risico op aspiratie en verstikking.

Onderontwikkeling van de kaak leidt ertoe dat de tong tijdens het slapen op de rug zakt, waardoor het volledig onmogelijk is om in deze houding te slapen of de slaap gepaard gaat met hevig snurken. Voortdurend slaapgebrek leidt tot uitputting van het zenuwstelsel, de patiënt raakt geïrriteerd, verliest gewicht en verliest zijn werkvermogen.

De structuur van de onderkaak wordt gekenmerkt door een chaotisch botpatroon en een wisselende afwezigheid van functionele oriëntatie van de botbalken.

Verplichte radiografische tekenen bij patiënten met botankylose zijn de volledige of gedeeltelijke afwezigheid van de gewrichtsruimte, de overgang van de structuur van het ene bot naar het andere en het ontbreken van een afbeelding van de contouren van de delen van de botten die het gewricht vormen.

Als de ankylose zich lang geleden heeft ontwikkeld (in de vroege kinderjaren), zal op de röntgenfoto een verkorting en verdikking van het spieruitsteeksel te zien zijn, een “uitsteeksel” in het gebied van de hoek van de onderkaak en de aanwezigheid van een niet-doorgebroken onderste 7e of 8e tand in het gebied van zijn vertakking.

De inkeping van de onderkaak is gereduceerd, gaat over in de uitsteeksels van de vertakking van de onderkaak of heeft een scherp-hoekige vorm.

Bij fibreuze ongecompliceerde of gecompliceerde ankylose is de gewrichtsholte vernauwd, maar over het grootste deel of zelfs over de gehele lengte is deze duidelijk afgelijnd; de kop en de hals van de onderkaak kunnen bij ongecompliceerde fibreuze ankylose enigszins verdikken of hun normale vorm behouden, terwijl bij gecompliceerde ankylose (d.w.z. secundaire deformerende artrose) de kop van de onderkaak óf al vernietigd is óf bestaat uit een vormloos conglomeraat van overwoekerd botweefsel, gescheiden van het slaapbeen door een smalle strook van de gewrichtsholte.

Complicaties van ankylose van het kaakgewricht

Complicaties worden onderverdeeld in complicaties die optreden tijdens de operatie, kort na de operatie en op een later tijdstip. De meest voorkomende complicatie tijdens de operatie is schade aan de takken van de nervus facialis en de grote bloedvaten. Schade aan de takken van de nervus facialis komt vooral vaak voor bij toegang tot het kaakgewricht via een subzygomatische incisie (volgens AE Rauer) en bij een typische submandibulaire toegang. Daarom adviseren wij de hierboven beschreven toegang volgens huisarts Ioannidis te gebruiken.

Tijdens skeletvorming van de mandibulaire tak, osteotomie en separatie van botfragmenten kan er aanzienlijke bloeding optreden als gevolg van letsel aan aderen en slagaderen. Er zijn gevallen bekend van ernstige arteriële bloedingen, waarbij afbinding van de arteria carotis externa of een strakke tamponade van het wondoppervlak noodzakelijk was, en zelfs uitstel van de operatie.

In de literatuur worden gevallen beschreven van letsel aan de bloedvaten van de hersenen, veroorzaakt door een beitel die is afgegleden (tijdens een osteotomie van een tak) en is doorgedrongen tot in de schedelholte.

In de vroege postoperatieve periode is de meest voorkomende complicatie ontsteking en ettervorming in het operatiegebied (flegmone, abces, osteomyelitis), meestal gepaard gaand met een ruptuur van het mondslijmvlies en een infectie van de wond. Parese of verlamming van de marginale tak van de onderkaak van de aangezichtszenuw, enz., is ook mogelijk.

Na operaties waarbij de gedisloceerde kaak met behulp van een extramedullaire klem is gereponeerd en verlengd (volgens AA Limberg) kan er marginale osteomyelitis van de onderkaak optreden; na een operatie waarbij het gesteelde flapweefsel is geplaatst (volgens AA Limberg) kan er sprake zijn van een ruptuur van het mondslijmvlies, hevige veneuze bloedingen, ettervorming van de wond in de buurt van de extramedullaire klem en beschadiging van de stam van de aangezichtszenuw; na operaties waarbij een bioplastisch materiaal is geplaatst (volgens LM Medvedev) kan er een allergische reactie op een vreemd eiwit optreden; ook is een tijdelijke parese van de marginale tak van de onderkaak van de aangezichtszenuw mogelijk.

Zelfs gerichte postoperatieve ontstekingspreventie bij patiënten met antibiotica is niet altijd succesvol. Daarom is strikte naleving van aseptische en antiseptische vereisten tijdens de operatie (inclusief en vooral het voorkomen van perforatie van het mondslijmvlies) de sleutel tot wondgenezing met primaire intentie na eliminatie van kaakgewrichtsaankylose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnose van ankylose van het kaakgewricht

Ongecompliceerde botankylose moet worden onderscheiden van botcontractuur van de onderkaak (zie hierboven), evenals van mechanische belemmeringen bij het openen van de mond. Obstructies kunnen worden veroorzaakt door een tumor (osteoom, odontoom, sarcoom, enz.) in het gebied van de kaaktak, het tuberkel van de bovenkaak of het jukbeen. Om een definitieve diagnose te stellen, is daarom een grondig digitaal onderzoek (met de wijsvinger tussen het tuberkel van de bovenkaak en de onderkaaktak van de patiënt, en palpatie van de laterale wand van de farynx) en röntgenfoto nodig.

Bij een fibreuze, bot- of botvezelige contractuur van de onderkaak, niet gepaard gaand met ankylose, wordt de beperking van de beweeglijkheid veroorzaakt door extra-articulaire fibreuze of botcontracties of -gezwellen.

De diagnose ankylose moet gebaseerd zijn op anamnesegegevens (identificatie van de etiologische factor en de dynamiek van de ziekte), klinisch en radiografisch onderzoek, namelijk:

1. aanhoudende volledige of gedeeltelijke bewegingsbeperking in het kaakgewricht;
2. vervorming van het condylair uitsteeksel;
3. veranderingen in de grootte en vorm van de onderkaak aan de aangedane zijde;
4. aanwezigheid van radiografische tekenen van ankylose.

Bij onderzoek van het gewrichtsgebied moet aandacht worden besteed aan de aanwezigheid van littekens op de huid (sporen van letsel of ontsteking), postoperatieve littekens achter de oorschelp (als gevolg van mastoïditis, otitis media) en pusafscheiding uit de uitwendige gehoorgang, evenals de positie van de oorschelpen, de kinsectie van de onderkaak en de hoogte van de onderrand aan de zieke en gezonde zijde. Deze en andere gegevens worden geanalyseerd bij het beschrijven van de klinische symptomen van ankylose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van ankylose van het kaakgewricht

De behandeling van ankylose dient zo vroeg mogelijk te worden gestart, bij voorkeur in de fase van vezelachtige intra-articulaire verklevingen. Dit voorkomt de ontwikkeling van ernstige secundaire deformaties van het gehele aangezichtsdeel van de schedel.

De taak van de chirurg is om de beweeglijkheid van de onderkaak te herstellen en, bij een combinatie van ankylose en microgenie (retrognathie), de vorm van het gezicht te corrigeren.

Ankylose wordt uitsluitend operatief behandeld, waarbij aanvullende orthodontische en orthopedische maatregelen worden voorgeschreven.

Lokale en algemene veranderingen in het lichaam van een patiënt met ankylose van het kaakgewricht (veranderingen in de structuur van het skelet, beet, positie van de tanden; aandoeningen van de cervicale wervelkolom; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van de mondholte, enz.) compliceren in meer of mindere mate de voorwaarden voor endotracheale intubatie, beïnvloeden de keuze van inductieanesthesie en bepalen de kenmerken van het verloop van de directe postoperatieve periode.

Volgens de beschikbare gegevens veranderen de indices van de externe ademhalingsfunctie bij patiënten met ankylose al in de pre-anesthesieperiode: het ademhalingsvolume neemt af met 18-20%, het ademhalingsminuutvolume neemt toe tot 180 + 15,2, de vitale capaciteit van de longen neemt af tot 62% en de zuurstofgebruikscoëfficiënt tot 95%. Daarom kan anesthesieondersteuning voor chirurgie voor TMG-ankylose alleen worden toevertrouwd aan een zeer goed opgeleide anesthesist met voldoende ervaring in anesthesie bij kinderen en volwassenen met aandoeningen van de maxillofaciale regio. Hij moet ook goed opgeleid zijn als reanimator om noodmaatregelen te kunnen nemen in geval van ademhalingsstilstand, hartstilstand, shock en collaps onder moeilijke lokale omstandigheden (de mond gaat niet open, het hoofd van de patiënt gooit niet naar achteren, de neusholtes zijn geblokkeerd, enz.) en bij preoperatieve disfuncties van vitale organen bij de patiënt.

Met volledige kaaksluiting is nasotracheale intubatie van patiënten "blind" met lokale anesthesie van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen (met spontane ademhaling van de patiënt) de meest acceptabele, veilige en praktische optie voor de chirurg. Bij nasale intubatie is het niet nodig om tubes met een kleinere diameter te gebruiken dan bij orale intubatie, cuffs op te blazen en de keelholte te tamponeren.

Als de mondopening binnen 2-2,5 cm mogelijk is, is de meest rationele methode de nasotracheale intubatiemethode met behulp van directe laryngoscopie en een plat, spatelvormig mesje.

De meest voorkomende complicaties tijdens de inductie van anesthesie en intubatie bij patiënten met ankylose en contractuur van de onderkaak zijn hypoxie, bloedingen, trauma aan het slijmvlies van de keelholte, een sterke daling van de hemoglobineverzadiging en een daling van de bloeddruk.

Om bloedingen en letsel tijdens intubatie bij patiënten met ernstige contracturen van de sternomentale regio en ankylose van het kaakgewricht te voorkomen, is het noodzakelijk om speciale technieken en instrumenten te gebruiken (bijvoorbeeld spatelvormige laryngoscoopbladen, tracheale signaalgevers en indicatoren, auscultatie van de thorax, het aanbrengen van endotracheale tubes, het correct positioneren van het hoofd, oxygenografische en EEG-bewaking). Apparatuur voor het bepalen van de anesthesiediepte speelt hierbij een belangrijke rol.

Bij moeilijke intubatie van de luchtpijp via de neus vanwege beperkte opening en vervorming van de mond, kan de methode van nasotracheale intubatie via een geleidedraad, voorgesteld door P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov en VV Berezhnov (1992), worden gebruikt: tegen de achtergrond van inductieanesthesie met barbituraten met spierverslappers en kunstmatige beademing van de longen, wordt een punctie van de luchtpijp gemaakt in het gebied van het cricoïd-schildkliermembraan met een hemotransfusienaald; in dit geval wordt de naald naar de nasopharynx gericht en wordt een geleidedraad van polyamidedraad (vislijn) met een diameter van 0,7 mm en een lengte van 40-50 cm door het lumen ervan ingebracht. Na passage door de glottis wordt de vislijn in de mond tot een bal gewikkeld. Vervolgens wordt een rubberen katheter met een stompe metalen haak aan het uiteinde via de neusholte ingebracht. De vislijn wordt door roterende bewegingen van de katheter opgevangen en via de neus verwijderd. Vervolgens wordt er een intubatiebuisje doorheen in de luchtpijp gebracht. De geleidelijn wordt verwijderd.

Intubatie via een tracheostomie is geïndiceerd bij patiënten met een sterke kromming van het neustussenschot, littekenvorming en atresie van de neusholtes met een scherpe verplaatsing van het strottenhoofd, de bovenste delen van de luchtpijp, enz.

Bij patiënten met ankylose en contractuur van de onderkaak verandert de positie ervan na de operatie, waardoor de bovenste luchtwegen bewegen. Dit alles, gecombineerd met oedeem en het onvermogen om de mond te openen (therapeutische immobilisatie), verslechtert de externe ademhaling in de nabije toekomst na de operatie aanzienlijk. In dergelijke gevallen kan de timing van de tracheostomasluiting 36-48 uur na de operatie worden bepaald.

De keuze van de chirurgische ingreepmethode is een complexe opgave, aangezien deze afhangt van een aantal hierboven beschreven omstandigheden.

Alle moderne chirurgische methoden die gebruikt worden om ankylose te behandelen, kunnen worden onderverdeeld in de volgende hoofdgroepen:

1. exarticulatie van de kaakkop, het gehele condylaire uitsteeksel of de condylaire en coronoïde uitsteeksels samen met het onderliggende deel van de kaaktak en hun daaropvolgende vervanging door een auto-, allo- of xenogeen bot- of osteochondraal transplantaat, een metaal-, metaalkeramiek- of ander explantaat;
2. osteotomie langs de lijn van de voormalige gewrichtsholte of in het gebied van het bovenste derde deel van de tak van de onderkaak, gevolgd door het modelleren van de kop van de onderkaak en het bedekken ervan met een soort kappakking;
3. dissectie of scheuring van littekens die zich in het gewrichtskapsel hebben gevormd, waardoor het condylusuitsteeksel naar beneden zakt.

Behandeling van ongecompliceerde fibreuze ankylose

Herstel van de onderkaak

Het verbreken van vezelachtige verklevingen in het gewricht (de zogenaamde redressal) is een 'bloedloze' operatie. Chirurgen hebben verschillende meningen over deze behandelmethode.

Sommige auteurs zijn terecht van mening dat pogingen om de mond te openen en de onderkaak te mobiliseren door de kaken met kracht te spreiden met een mondexpander onder algehele anesthesie of subbasale anesthesie nutteloos en schadelijk zijn. Nadat ze chronische ontstekingshaarden in de dikte van het aangetaste condylus-uitsteeksel hebben ontdekt, zijn ze van mening dat herstel, dat een verhoogde belasting van het aangetaste gewricht veroorzaakt, een toename van botvorming in de dikte en op het oppervlak van de onderkaakkop bevordert en daarmee de ontwikkeling van botankylose bevordert. Wij delen dit standpunt. Er zijn echter auteurs die van mening zijn dat een dergelijke interventie in sommige gevallen van fibreuze ankylose een stabiel en goed resultaat oplevert. Daarom presenteren we hier de hersteltechniek.

Onder algehele anesthesie of na zorgvuldig toegediende, versterkte lokale anesthesie wordt een metalen spatel of een plat osteotoom in de ovale opening tussen de premolaren geplaatst. Geleidelijk aan, door het instrument op zijn kant te plaatsen, wordt de opening tussen de tandbogen verbreed tot de mate die nodig is voor het plaatsen van de Geister-mondexpander.

Nadat u de mondexpander tussen de snijtanden hebt geplaatst, beweegt u de wangen langzaam uit elkaar, waardoor de mond zo opengaat dat de tweede mondexpander naast de eerste tussen de bovenste en onderste premolaren kan worden geplaatst. In dit geval is het noodzakelijk om de mondexpander gelijktijdig aan zowel de zieke als de gezonde zijde te plaatsen. Nadat de kaken echter 2 cm tussen de antagonistische snijtanden zijn gespreid, wordt de mond verder geopend met behulp van de mondexpander, alleen aan de zieke zijde, om dislocatie in het gezonde gewricht te voorkomen.

Nadat de kaken 3-3,5 cm gespreid zijn (tussen de antagonistische snijtanden), wordt er gedurende 48 uur een spacer van snelhardend plastic tussen de kiezen geplaatst. De spacer wordt direct tijdens de operatie aangebracht (indien er een mondknevel aanwezig is). In de eerste 1-2 dagen na het herstellen klaagt de patiënt meestal over pijn in zowel het aangetaste als het gezonde gewricht. In dit geval moeten pijnstillers worden voorgeschreven.

Om een uitbraak van een sluimerende infectie te voorkomen, moet vóór en na het geforceerd openen van de mond een antibioticakuur worden gegeven. Actieve en passieve functionele therapie (therapeutische oefeningen) wordt 2-3 dagen na de operatie voorgeschreven, waaronder de volgende maatregelen:

1. afschaffing van het postoperatieve lichte dieet en voorschrijven van een algemeen dieet;
2. 1-1,5 week na gebruik van de gemeenschappelijke tabel - verhoogde kauwbelasting (het wordt aanbevolen om rauwe wortels, noten, verse komkommers, appels, enz. te eten - in overeenstemming met de mogelijkheden van het seizoen);
3. Actieve, strikt gedoseerde gymnastische oefeningen onder begeleiding van een speciaal opgeleide oefentherapeut tegen de achtergrond van het gebruik van functionele orthodontische hulpmiddelen, rubberen afstandhouders, kunststof wiggen-afstandhouders op kiezen, enz. Er moet rekening mee worden gehouden dat een overdosis spierbelasting pijn kan veroorzaken met daaropvolgende reflexmatige aanhoudende stijfheid van de onderkaak, veroorzaakt door de beschermende samentrekking van de kauwspieren; overmatige belasting van jong littekenweefsel kan de processen van botvorming in de osteotomiezone stimuleren en dientengevolge leiden tot een recidief van ankylose.

Dissectie van vezelachtige verklevingen in het gewricht

Het verwijderen van vezelachtige verklevingen in het gewricht en het verlagen van de kop van de onderkaak zijn geïndiceerd bij unilaterale vezelachtige ankylose en na mislukte pogingen om de mond “bloedeloos” te openen.

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie of versterkte regionale subbasale anesthesie van de takken van de nervus trigeminus die het gewricht en de omliggende zachte weefsels innerveren.

Via een insnijding volgens AE Rauer of GP Ioannidis wordt het kapsel met een scalpel geopend, de littekenschijf en omliggende littekens worden verwijderd.

Indien deze ingreep niet voldoende opening van de mond (2,5-3 cm) oplevert, kan het uiteinde van een metalen spatel of osteotoom in de gewrichtsholte worden geplaatst en kan de operatie worden aangevuld met het verbreken van de verklevingen die zich aan de binnenkant van het gewricht hebben gevormd.

Na de operatie wordt een spacer geplaatst tussen de grote kiezen aan de geopereerde zijde en wordt gedurende 5-6 dagen intermaxillaire elastische tractie toegepast om de kop van de onderkaak weg te bewegen van de onderkant van de mandibulaire fossa. Na 6 dagen worden de tractie en de spacer verwijderd en wordt actieve en passieve functionele therapie voorgeschreven.

Behandeling van botankylose en secundaire deformerende artrose

Bij iedere operatie voor botankylose moeten de volgende principes in acht worden genomen: de osteotomie moet hoger worden uitgevoerd, dat wil zeggen dichter bij het niveau van de natuurlijke gewrichtsholte; de hoogte van de kaaktak moet worden gehandhaafd en, indien deze is ingekort, moet de hoogte ervan tot de normale afmetingen worden teruggebracht.

De mate van osteotomie en de aard van de arthroplastiek worden bepaald aan de hand van radiografische gegevens. Deze worden tijdens de operatie gecontroleerd door het bot in het wondgebied te onderzoeken.

Bij een ernstige asymmetrie van de onderkaak (als gevolg van unilaterale microgenie) is het noodzakelijk om de kinsectie in een normale mediane positie te brengen en de ontstane submandibulaire holte te elimineren.

Bij bilaterale ankylose, die ernstige bilaterale microgenie heeft veroorzaakt, moet de gehele gemobiliseerde onderkaak naar voren worden geduwd om de misvorming van het gezichtsprofiel ("vogelgezicht") te elimineren, de omstandigheden voor het bijten en kauwen van voedsel te verbeteren, normale ademhalingsomstandigheden te garanderen en de patiënt te ontlasten van tongretractie tijdens de slaap.

Benige verklevingen zijn alleen zichtbaar in het kapsel, de kop van de onderkaak en de fossa mandibulae. De tuberculum articularis van het os temporale is gedefinieerd. Microgenie is niet zichtbaar.

Botvergroeiingen in het gewricht en het achterste deel van de mandibulaire inkeping. De articulaire tuberkel van het slaapbeen is niet bepaald. Microgenie is niet tot uiting gekomen.

Botvergroeiingen in het gewrichtsgebied en de gehele inkeping van de onderkaak. Microgenie is afwezig.

Botfusies in het gewrichtsgebied en de gehele inkeping van de onderkaak worden aangevuld door botgroei vóór de voorste rand van de kaaktak. De microgenie is matig uitgesproken; het is noodzakelijk om de kaaktak maximaal 10-12 mm naar voren te verplaatsen. Hetzelfde, maar de microgenie is sterk uitgesproken; het is noodzakelijk om de onderkaak 13-20 mm naar voren te verplaatsen en de resulterende postmandibulaire depressie (na het naar voren verplaatsen van de kaak) op te vullen.

Schuine osteotomie ter hoogte van de onderkaakhals met tussenkomst van ontdane huid of tunica albuginea of sclerocorneaal membraan.

Hetzelfde geldt voor het niveau van de basis van het condylair uitsteeksel.

Horizontale osteotomie en vorming van de onderkaakkop met tussenkomst van het sclerocorneale membraan.

Arthroplastiek met behulp van een autocoronoïde proces of arthroplastiek met een autogewricht van de voet met behulp van de methode van VA Malanchuk, de endoprothese van Yu. E. Bragin, of M. en E. Sonnenburg, I. Hertel of het poreuze implantaat van FT Temerkhanov

1. Arthroplastiek met auto-, allo- of xenoplastische rigide verlenging van de tak en het corpus van de onderkaak.
2. Ophangings"arthroplastiek" volgens de methode van VS Yovchev.
3. Explantatie van een metalen of metaalkeramische prothese van het kaakgewricht of artroplastiek met een autogewricht volgens de methode van VA Malanchuk, met een endoprothese van Yu. E. Bragin, of M. en E. Sonnenburg, I. Hertel of een poreus implantaat van FT Temerkhanov.

Arthroplastiek met behulp van de PP Lvov-methode

De incisie voor toegang tot het ankylose gewricht begint 1,5-2 cm onder de oorlel, grenzend aan de kaakhoek, loopt parallel aan de rand van de onderkaak (met een stapsgewijze overgang van 2 cm) en eindigt ongeveer ter hoogte van het midden van de kaak. Door deze incisie worden de aanhechtingsplaatsen van de kauwspieren en de mediale pterygoïdeusmusculus vrijgelegd.

Met een stap terug van 0,5 cm vanaf de hoek van de onderkaak worden de pezen van deze spieren met een scalpel gekruist. Samen met het periost worden de spieren tot aan de jukbeenboog losgemaakt, eerst van buitenaf en vervolgens van binnenuit.

In dit geval is de arteria alveolaris inferior beschadigd bij de ingang van het foramen mandibulae. De resulterende bloeding stopt snel na een strakke tamponade gedurende 3-5 minuten of na het aanbrengen van een catgutligatuur. Hierdoor worden de buiten- en binnenkant van de mandibulaire tak blootgelegd.

Cirkelzagen, speer- en fissuurfrezen worden gebruikt voor osteotomie en worden bevestigd in de rechte punt van de boor of in de klem van het apparaat voor botbewerking. Bij een te grote botverdikking is het moeilijk of onmogelijk om osteotomie uit te voeren met alleen een cirkelzaag of speer- en fissuurfrezen; in dergelijke gevallen wordt een osteotoom gebruikt.

Om beschadiging van de afgescheiden kauwspier met een cirkelzaag te voorkomen, duwt de assistent, bijvoorbeeld met behulp van een Farabeuf-haak of een Buyalsky-scapula, de spier samen met de parotisspeekselklier naar buiten. Om te voorkomen dat de zaag het zachte weefsel aan de binnenkant van de kaaktak scheurt, houdt de tweede assistent het Buyalsky-scapula vast tussen het bot en het zachte weefsel.

De volgende taak is om de onderontwikkelde tak van de onderkaak naar beneden te laten zakken en een materiaal in de botopening te plaatsen dat gewrichtskraakbeen en meniscus (schijf) imiteert. Hiervoor wordt de kaakhoek met een botklem vastgepakt en naar beneden getrokken, of wordt een Heister-mondexpander of een brede spatel in de botopening geplaatst en worden de botranden van de wond tot de gewenste afstand (1,5-2,5 cm) gespreid.

Hoe groter de mate van onderontwikkeling van de kaaktak aan de zieke zijde vóór de operatie, hoe meer de opening in het gebied van de botwond moet worden verbreed. Alleen onder deze omstandigheden kunnen goede cosmetische en functionele resultaten worden bereikt. Bovendien vermindert een betere scheiding van botfragmenten het risico op recidief van ankylose.

Bij het verlagen en naar voren bewegen van de kaak (bij microgenie) bestaat soms het risico op scheuring van het mondslijmvlies en infectie van de wond. Om dit te voorkomen, kunt u met een gebogen rasp voorzichtig de weke delen losmaken van de voorste rand van de kaaktak en de retromolaire driehoek tot aan de onderste verstandskies.

Bij zeer ernstige microgenie is het, indien de onderkaak aanzienlijk naar voren moet worden verplaatst, noodzakelijk om een stuk bot uit het voorste deel van de kaaktak te verwijderen en in sommige gevallen zelfs de bovenste achtste tand aan de kant van de ankylose te verwijderen. Dit elimineert het risico op ruptuur van het slijmvlies ter hoogte van de pterygomaxillaire plooi of het ontstaan van een doorligwond tussen deze tand en de voorste rand van de onderkaaktak na de operatie.

Indien er ondanks alle genomen maatregelen toch een breuk van het slijmvlies ontstaat, wordt de breukplaats gehecht met een hechting van ten minste twee rijen catgut.

Bij een aanzienlijke verkorting van de onderkaaktak en een geforceerde, grote verspreiding van botfragmenten in het osteotomiegebied, evenals bij de noodzaak van een aanzienlijke voorwaartse beweging van de kin (om de normale positie te herstellen), is het soms onmogelijk om de perforatieverbinding van de uitwendige wond met de mondholte volledig te elimineren. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de wond aan de mondzijde te tamponneren met jodoformgaas, dat geleidelijk wordt verwijderd op de 8e tot 10e dag na de operatie.

Bij bilaterale botankylose wordt aan beide zijden een prothese geplaatst.

Als er sprake is van botankylose in het ene gewricht en vezelachtige ankylose in het andere, wordt aan de botzijde een arthroplastiek uitgevoerd en aan de andere zijde een ruptuur of dissectie van de vezelachtige verklevingen.

Maatregelen ter voorkoming van recidief van ankylose tijdens een operatie met behulp van de PP Lvov-methode

Botuitsteeksels en -uitsteeksels die in de snijopening achterblijven, met name in het achterste en inwendige deel van de wond, bevorderen de vorming van botweefsel en recidief van ankylose. Daarom moet de chirurg, na het verlagen van de kaak, de randen van de botwond op de onderste (verlaagde) en bovenste fragmenten van de kaaktak gladstrijken en de kop ervan modelleren met rechte snijtanden die worden aangestuurd door een botbewerkingsapparaat. Hierna moet de wond grondig worden gewassen om botsplinters te verwijderen, wat de vorming van botweefsel kan stimuleren.

Het periost van de onderkaak, dat het bot ter plaatse van de osteotomie bedekt, draagt ook bij aan het terugkeren van ankylose. Om het vermogen tot osteopoëse te onderdrukken, is het daarom wenselijk om het in dit gebied te verwijderen of te coaguleren.

Zorgvuldige hemostase, die zeer moeilijk te bereiken is in een spleetvormige wond, helpt ook aanzienlijk om herhaling van ankylose te voorkomen. Desondanks is het noodzakelijk om bloedingen uit zowel grote als kleine bloedvaten te stelpen. Hiervoor wordt een tijdelijke tamponade van de wond gebruikt met gaas gedrenkt in een oplossing van waterstofperoxide of in een hete isotone oplossing van natriumchloride. Het is ook mogelijk om een hemostatisch sponsje, poeder of een oplossing van aminocapronzuur (op een tampon) te gebruiken, die een goed gedefinieerd hemostatisch effect hebben bij capillaire bloedingen.

De gewrichtsvlakken van het normale kaakgewricht zijn bedekt met kraakbeen en gescheiden door een kraakbeenschijf. In het gebied waar de osteotomie werd uitgevoerd, ontbreken deze structuren. Daarom zijn chirurgen al lang op zoek naar een materiaal dat tussen botfragmenten geplaatst kan worden om de ontbrekende weefsels te imiteren en vergroeiing van het gezaagde bot te voorkomen. Al in 1860 stelden Vernenil en in 1894 Helferich en andere auteurs kunstmatige interpositie van weke delen voor. Helferich gebruikte hiervoor een flap (op een steeltje) van de temporale spier.

Als tussenmateriaal werd voorgesteld om lappen van de kauw- en bilspieren te gebruiken, een fasciale of fasciaal-vetlap uit het gebied van de temporalisspier, een lap van de brede fascia en aangrenzend onderhuids weefsel van de dij, vrij getransplanteerd onderhuids weefsel of de huid zelf, een huid-vetlap, een stukje ribkraakbeen, acryl en andere kunststoffen, met name siliconensilastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969), enz. We presenteren enkele van de methoden die momenteel worden gebruikt.

Arthroplastiek volgens AA Limberg

De auteur maakt gebruik van een interosseus transplantaat, gemaakt van de bindweefselbasis van de steelflap van VP Filatov. Dit transplantaat heeft de hierboven genoemde eigenschappen en elimineert bovendien de terugtrekking van zacht weefsel achter de kaaktak (na de voorwaartse beweging).

Hiervoor wordt een Filatov-steel van voldoende lengte (minimaal 25-30 cm) gebruikt. Na een goede training wordt het ene uiteinde naar de hand getransplanteerd en het andere uiteinde, na verloop van tijd, naar het gebied van de onderkaakhoek. Na 3-4 weken wordt het steelbeen van de hand afgesneden en overgebracht naar een symmetrisch gebied in het gebied van de andere onderkaakhoek. Hierdoor hangt de steel in de vorm van een lichte boog onder de onderkaak.

Nadat beide takken van de stengel stevig vastgegroeid zijn (na ongeveer 3-4 weken) wordt een bilaterale osteotomie van de takken van de onderkaak uitgevoerd. De botoppervlakken op de plaats van de osteotomie worden gladgestreken met een frees en de wond wordt schoongemaakt (gewassen) van botsplinters.

De steel wordt met een dwarse mediane insnijding in twee gelijke delen gesneden, de epidermis wordt verwijderd en elk uiteinde wordt in de overeenkomstige opening op de plaats van de osteotomie geplaatst.

Elke helft van de stengel is geheel onder de huid gedompeld, daarom moet de epidermis over de gehele lengte van de stengel worden verwijderd.

Aan beide kanten worden tussen de tegenover elkaar staande kiezen rubberen afstandhouders (pads) geplaatst. Contact tussen de tegenover elkaar staande snijtanden wordt bereikt door middel van intermaxillaire elastische tractie of een kinsling.

Arthroplastiek volgens Yu. I. Vernadsky

Het tussenliggende materiaal is een vrij getransplanteerde, ontdane huidflap, die volledig ontdaan is van onderhuids weefsel (omdat het snel wordt geabsorbeerd).

Indien het noodzakelijk is de kaakfragmenten aanzienlijk te scheiden, kan men van de flap een voldoende dikke (twee- of drielaagse) pad maken en ertussen plaatsen; het achterste uiteinde van deze pad wordt gebruikt om de ontstane holte achter de tak van de onderkaak op te vullen.

De ontdane flap wordt verstevigd door deze met dikke catguthechtingen te fixeren aan de restanten (randen) van de masseter en mediale pterygoïde spieren, die speciaal voor dit doel aan de rand van de kaakhoek zijn gelaten. Deze methode is gunstig te vergelijken met de hierboven beschreven methode van AA Limberg, omdat er geen meerfasige chirurgische ingreep nodig is voor het verkrijgen, migreren en enten van de steel.

Het nadeel van de methode van Yu. I. Vernadsky is het traumatische karakter en de duur van de operatie, hoewel dit gecompenseerd wordt door het eenmalige karakter ervan.

Om de duur van de operatie te verkorten, wordt aanbevolen om deze door twee groepen chirurgen uit te laten voeren: de eerste groep voert een osteotomie van de kaaktak uit en vormt een nieuw gewricht, terwijl de tweede groep de epidermis van het te verwijderen huidgebied verwijdert, de huid weghaalt en de wond op de donorplaats hecht (meestal aan de voorkant van de buik).

De operatie waarbij deze methode wordt toegepast, wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van geleidelijke (druppel)compensatoire bloedtransfusie.

Uit experimentele onderzoeksgegevens van onze medewerker VF Kuzmenko (1967) blijkt dat tussengevoegde autogene huid de uiteinden van de kaakbotfragmenten betrouwbaar beschermt tegen vergroeiing.

Al een maand na de operatie is aan de uiteinden van het bot (langs de snijlijn) een dichte botplaat (zoals een sluitplaat) zichtbaar, waarvan de vorming tegen het einde van de derde maand eindigt.

Histologisch gezien veranderen de vezelachtige structuren van de dermis, die in het experiment vrij getransplanteerd en tussen botfragmenten geplaatst zijn, weinig gedurende de eerste drie maanden na de operatie. Vervolgens worden ze onder invloed van de belasting sclerotisch, grover en transformeren ze tot dicht vezelig weefsel. Tegelijkertijd worden de resten van het onderhuidse weefsel tegen het einde van de eerste week necrotisch; er wordt ook een constante atrofie en afsterving van de cellulaire elementen van hun aanhangsels waargenomen.

De ontvelde flap versmelt aan het einde van de eerste week met het bot en de omliggende spieren. De eerste kleine versmeltingsgebieden tussen de twee huidlagen zijn echter pas een maand na de operatie zichtbaar.

Vervolgens groeien de huidlagen niet meer volledig aan elkaar vast. Er blijven kleine, spleetvormige ruimtes over, zonder bekleding of bekleed met vlak epitheel, die kennelijk als gewrichtsholte dienen.

De bovengenoemde veranderingen in de geïnterponeerde huid hangen sterk af van de belasting ervan. Dit wordt bevestigd door het feit dat de veranderingen in de huid buiten de interpositie (in de retromaxillaire regio) van een iets andere aard zijn: de vezelachtige structuren van de huid blijven hier gedurende langere tijd weinig veranderd en ook de celelementen behouden hun levensvatbaarheid gedurende een veel langere periode. Bovendien werden in de huid buiten de osteotomiespleet kleine cysten waargenomen op individuele preparaten die na het doden van het dier, drie maanden na de operatie, waren bereid.

Er vormden zich geen cysten in de tussenliggende huid.

Klinische ervaring en histologische gegevens bevestigen de mogelijkheid om autoderm te gebruiken als voeringmateriaal en voor het egaliseren van de submandibulaire depressie die ontstaat na de voorwaartse beweging van de onderkaak.

Arthroplastiek volgens de eerste methode van GP Vernadskaya en Yu. I. Vernadsky

Op basis van de beschikbare gegevens over arthroplastiek van grote gewrichten met behulp van de eiwitmantel van de testikel (van stieren) en onze observaties, kunnen we concluderen dat dit type interpositiemateriaal ook zeer goed toepasbaar is bij arthroplastiek van het kaakgewricht.

Omdat het gebruik van de Filatov-steel gepaard gaat met herhaaldelijk extra trauma voor de patiënt en de grootte van de testikels van de stier aanzienlijk groter is dan de gemodelleerde kop van de onderkaak (en daarom tijdens de operatie verkleind en gehecht moeten worden), hebben we het gebruik van xenogeen sclerocorneaal membraan voor artroplastiek voorgesteld, wat een aantal voordelen heeft, namelijk: het is kleiner van formaat dan het eiwitmembraan van de testikel en heeft een kraakbeenachtige consistentie; als het nodig is om een bredere pakking te creëren, kunnen 2-3 sclera's op de kop van de onderkaak worden geplaatst.

Na extraorale blootstelling van de mandibulaire tak wordt de mandibulaire kop gemobiliseerd of wordt een horizontale osteotomie uitgevoerd op de grens tussen de bovenste en onderste delen van de mandibulaire tak. De mandibulaire kop wordt vervolgens gemodelleerd (uit het onderste fragment van de geostetomiseerde mandibulaire tak) en afgedekt met een kapje van runder-sclerocorneaal membraan.

Om te voorkomen dat de sclerocorneale kap verschuift tijdens de beweging van de onderkaakkop, wordt deze met hechtingen (van chroomhoudend catgut) vastgezet aan de rand van de kauwspier, die ter hoogte van de hoek van de onderkaak wordt gelaten tijdens de overgang. Vervolgens wordt de wond laag voor laag gehecht; een graduele hechting wordt gedurende 1-2 dagen in de hoek gelaten.

Als een verplaatsing van de kin naar een meer symmetrische positie vereist is, wordt de kaaktractie meestal uitgevoerd via een blok op een speciale balk of wordt deze bevestigd aan een staaf die in een hoofdkap van gips of schuimrubber (volgens VF Kuzmenko) is bevestigd.

Na de operatie wordt er een spacer geplaatst tussen de kiezen van de geopereerde zijde. Nadat de hechtingen zijn verwijderd, wordt er direct een actieve en passieve functionele gewrichtstherapie voorgeschreven.

Deze behandelmethode, geïndiceerd voor ongecompliceerde fibreuze en botankylose die niet gepaard gaat met microgenie, onderscheidt zich met voordeel doordat het gebruikte bekledingsmateriaal geen autogeen materiaal is, waarvan de transplantatie gepaard gaat met extra trauma bij de patiënt (bijvoorbeeld brede fascia van de dij, ontdane huid, het middelste deel van de Filatov-stam), maar xenogeen weefsel - het sclerocorneale membraan. In tegenstelling tot het eiwitmembraan van de testikels van de stier, kan dit materiaal van elk rund worden genomen. Het bewaren van het xenogene sclerocorneale membraan wordt op de gebruikelijke manier uitgevoerd, bijvoorbeeld met behulp van oplossing nr. 31-e van AD Belyakov, die het volgende omvat: natriumcitraat (1,0), glucose (3,0), furaciline (0,01), ethylalcohol 95% (15,0), natriumbromide (0,2) en gedestilleerd water (85,0).

Een goede aanvulling op osteotomie en het gebruik van een speciaal kompres is chemische of thermische behandeling van botdelen. Sommige auteurs adviseren om de uiteinden van botfragmenten te verbranden met rokend salpeterzuur (1-2 minuten tot ze bruin zijn), gevolgd door neutralisatie met een verzadigde oplossing van natriumbicarbonaat. Gebruik hiervoor een gewoon houten stokje of een metalen sonde, waarvan het uiteinde is omwikkeld met watten versterkt met draad. De zachte weefsels aan de randen moeten worden beschermd met gaasjes.

U kunt ook pyocid gebruiken, dat met kleine wattenbolletjes op het oppervlak van botwonden wordt aangebracht. Pyocid veroorzaakt een lichte verbranding van het botweefsel, onderdrukt osteopoëse en voorkomt zo recidief van ankylose. Als u geen pyocid heeft, kunt u het bot behandelen met een diathermocoagulator of een plugger die in een alcohollamp wordt verhit, 96% alcohol, een geconcentreerde oplossing (1:10) van kaliumpermanganaat, enz.

Nadat de uiteinden van de botfragmenten chemisch of thermisch zijn behandeld en er een of ander tussenmateriaal is ingebracht en vastgezet in de osteotomiespleet, worden alle losgemaakte weefsels teruggeplaatst op hun oorspronkelijke plaats en wordt het bovenste uiteinde van de losgemaakte kauwspier iets boven de oorspronkelijke positie vastgehecht.

Bij het elimineren van ankylose en de vaak daarmee gepaard gaande microgenie (retrognathie) moet er rekening mee worden gehouden dat alle zachte weefselkussentjes van biologische oorsprong uiteindelijk worden opgenomen en vervangen door bindweefsel, waarvan het volume aanzienlijk kleiner is dan het volume van het kussentje dat door de chirurg is geplaatst. In dit opzicht keert de tak van de onderkaak, die geleidelijk "verkort", bijna of volledig terug naar zijn oorspronkelijke positie, wat leidt tot een terugkeer van microgenie (retrognathie) en de daarmee gepaard gaande asymmetrie van de kin.

Langdurige verlenging van de onderkaak, evenals het verlagen van het hoofd bij kinderen, of osteotomie van de kaaktak en brede scheiding van de fragmenten volgens A.A. Limberg (1955) gedurende slechts korte tijd, zorgen voor een mediane positie van de kin, waardoor de illusie van cosmetisch welzijn voor de arts en de patiënt behouden blijft. Na verloop van tijd begint terugkerende gezichtsasymmetrie de patiënt of zijn ouders te hinderen, en soms zijn aanvullende operaties (contourplastische chirurgie, osteoplastische verlenging van de kaak) nodig om het gezicht weer symmetrisch te maken.

In dit verband hebben chirurgen de afgelopen jaren geprobeerd (in geval van een combinatie van ankylose en microgenie) spacers te gebruiken die zijn gemaakt van duurzamer biologisch materiaal (bot, bot-kraakbeen auto-, allo- of xenotransplantaten) of prothesen van metaal, metaal-keramiek, of een trapvormige uitstulping van de tak van de onderkaak te gebruiken (om de hoogte ervan te verlengen), enz.

Arthroplastiek met behulp van de VS Yovchev-methode

De operatie is een zogenaamde 'suspensie'-artroplastiek van het kaakgewricht, die wordt gebruikt om ankylose en microgenie bij volwassenen op te heffen.

Nadat de tak van de onderkaak via de submandibulaire benadering is vrijgelegd, wordt een stapsgewijze osteotomie in het bovenste derde deel uitgevoerd.

De kaak wordt naar voren en naar de gezonde kant bewogen, waarbij de stomp van de processus coronoideus en de getrapte uitstulping van de tak met een hechting (polyamidedraad) worden verbonden. Om de resulterende retromandibulaire depressie te elimineren, wordt een stukje allogeen kraakbeen langs de achterste rand van de tak van de onderkaak gehecht.

Hoewel de operatie een arthroplastische operatie wordt genoemd, wordt er in feite geen enkel gewricht gereconstrueerd.

Arthroplastiek volgens de methode van VI Znamensky

De operatie bestaat uit het losmaken van de littekens en het uitvoeren van een osteotomie. Vervolgens wordt de kaaktak in de juiste positie gebracht en vastgezet met een allogeen kraakbeentransplantaat. Dit transplantaat wordt langs de achterste rand van de tak gehecht.

Het proximale uiteinde van het transplantaat heeft de vorm van een kop en wordt met de nadruk op de mandibulaire fossa geplaatst.

Arthroplastiek volgens de methode van huisarts Ioannidis

De operatie verloopt als volgt. Er wordt een huidsnede van 6-7 cm lang gemaakt achter de hoek van de onderkaak, 0,5-1,0 cm onder de oorlel, en deze wordt verlengd tot in de kin, 2,5 cm vanaf de onderkaakrand.

De submandibulaire incisie wordt lager gemaakt dan normaal, zodat na het verlagen van de tak van de onderkaak het litteken niet op de wang zit, zoals bij een conventionele submandibulaire incisie, maar onder de onderrand van de kaak.

Dankzij de lage insnijding kan letsel aan de marginale tak van de aangezichtszenuw in de onderkaak worden voorkomen.

Na dissectie van de zachte weefsels worden de kauwspieren en de inwendige pterygoïde spieren met een schaar losgemaakt van hun aanhechtingsplaatsen aan de rand van de onderkaak, zodanig dat het periost niet van het bot loslaat.

De osteotomie van de ramus mandibulae wordt uitgevoerd met een Gigli-zaag of een gewone draadzaag. Hiervoor wordt een Kergernaald 1 cm voor de tragus van de oorschelp ingebracht, aan de onderrand van de jukbeenboog. Het scherpe uiteinde van de naald glijdt eerst langs de achterste rand van de ramus mandibulae en vervolgens langs de binnenkant. Door de voorste rand van de ramus op deze manier te omzeilen, wordt het uiteinde van de naald naar buiten gebracht en onder het jukbeen op de wang geplaatst. Een Gigli-zaag wordt met een dikke zijden draad aan de naald bevestigd. Hierna wordt de Kergernaald verwijderd en een Gigli-zaag in plaats daarvan getrokken.

De tak wordt zo hoog mogelijk afgesneden - ter hoogte van het bovenste derde deel van de tak van de onderkaak - ongeveer 35 mm onder de inkeping van de onderkaak.

Bij een osteotomie worden de zachte weefsels achter en onder de onderkaak met een metalen spatel opzij geduwd. Hierdoor worden ze beschermd tegen verwondingen en wordt bloeding voorkomen.

Kergernaalden worden tijdens de operatie gekozen op basis van de dikte en breedte van de onderkaaktak.

Deze osteotomiemethode wordt gekenmerkt door het gemak en de snelheid van de uitvoering (30-60 sec).

Het onderste fragment van de tak wordt met een haak met één tand zo ver mogelijk naar beneden getrokken. Op het resterende bovenste fragment wordt de dunne botbrug die zich tussen het coronoideus-uitsteeksel en de bovenste botmassa heeft gevormd, doorgezaagd (om ze te scheiden).

De bovenste botmassa wordt verwijderd met een boor en een beitel. De beitel wordt parallel aan de schedelbasis geplaatst, of zelfs in een lichte hoek van onder naar boven, wat altijd via een submandibulaire incisie kan.

Afhankelijk van de mate van botverklevingen wordt de processus coronoideus gelaten of verwijderd. Als verwijdering van de bovenste botmassa technisch onmogelijk is, wordt er in het midden een diepe holte gevormd en een stuk allochondria geplaatst, waardoor een soort kunstmatige holte ontstaat.

Bij sommige patiënten wordt, na een diepe snede met een boor, de bovenste botmassa indien mogelijk met een tang verwijderd.

Deze ingreep zorgt voor de volledige vernietiging van de resterende groeizones in het gebied van de bovenste botmassa en elimineert de mogelijkheid van nieuwe botvorming uit de restanten (d.w.z. recidief van ankylose).

Daarom acht de auteur verwijdering van de bovenste botmassa noodzakelijk bij jonge patiënten (jonger dan 20-25 jaar), met name in geval van traumatische ankylose en recidieven van ankylose van welke oorzaak dan ook. Bij oudere patiënten kan een osteotomie alleen voldoende zijn.

Vervolgens wordt een verdieping gecreëerd - een bed in het gebied van de onderste botmassa van de kaak (door het sponsachtige bot tot een diepte van 1-1,5 cm te verwijderen) en wordt hierin een gemodelleerd bot-kraakbeentransplantaat uit de rib geplaatst (d, e; aangegeven met de pijl).

Als het bed breed genoeg is, wordt het botgedeelte van het transplantaat, met een lengte van 1-1,5 cm, er volledig in geplaatst. Als het bed smal is, wordt het botgedeelte van het transplantaat in de lengte doorgesneden, waarbij de ene helft van het transplantaat in het bed wordt geplaatst en de andere helft op het buitenoppervlak van de onderkaak.

Beide methoden zorgen voor een goede fixatie van het transplantaat en vereisen geen aanvullende osteosynthese. Tijdens het modelleren wordt het kraakbeengedeelte van het transplantaat afgerond.

Bij het bepalen van de grootte van het osteochondrale allotransplantaat van de mandibulaire tak moet rekening worden gehouden met de grootte van de verwijderde botmassa en de mate van verkorting van de aangetaste kaaktak.

Als gevolg van de operatie komt de lengte van de tak van de onderkaak aan de aangedane zijde overeen met de lengte van de tak aan de gezonde zijde en bevindt de pseudoartrose zich bijna op het niveau van de natuurlijke tak.

Na de transplantatie is de tak langer geworden en is de gehele kaak naar de gezonde kant en naar voren verschoven. In dit geval is de kin naar het midden verplaatst en is de terugtrekking naar achteren aanzienlijk verminderd.

Door de voorwaartse verplaatsing van de onderkaak ontstaat er een opvallende indrukking van het zachte weefsel in de retromaxillaire ruimte aan de zieke zijde. Om dit te voorkomen wordt een stuk allochondria getransplanteerd, even lang als de tak van de onderkaak en ongeveer 1,5-2 cm breed. Het transplantaat wordt vastgehecht aan het periost van de tak van de kaak en aan het zachte weefsel aan de achterste rand van de tak van de onderkaak.

Na de operatie worden er rubberen of kunststof afstandhouders tussen de kiezen geplaatst en worden de kaken met elkaar verbonden met behulp van tanddraadspalken met haaklussen, waarbij de tanden gedurende 30-40 dagen in een hypergecorrigeerde toestand worden gehouden.

Door de operatie verplaatsen de aanhechtingspunten van de kauwspieren zich ten opzichte van de naar voren geschoven onderkaak. Door de langdurige fixatie van de kauwspieren ontstaat er een sterke groei van deze spieren op nieuwe plaatsen. Dit is een noodzakelijke voorwaarde voor het stabiel vasthouden van de kaak in een nieuwe positie.

Een vergelijkbare techniek wordt gebruikt bij de behandeling van bilaterale ankylose van het kaakgewricht. Het enige verschil is dat de operatie aan beide kanten (op dezelfde dag) wordt uitgevoerd.

Voor en na de operatie wordt algemene en lokale oefentherapie en fysiotherapie toegepast.

Arthroplastiek volgens de methode van AM Nikandrov

Na resectie van het volledige botconglomeraat in het gebied van het veranderde gewricht wordt een ribautotransplantaat, bestaande uit een deel van de rib en 2 cm kraakbeen met een groeizone ertussen, in het ontstane defect ingebracht.

Vanuit het kraakbeengedeelte wordt een soort kop van de onderkaak gevormd (aangegeven met de pijl), die in de mandibulaire fossa wordt geplaatst.

Het transplantaat moet een zodanige lengte en breedte hebben, dat de onderontwikkelde tak van de kaak verlengd en naar voren verplaatst kan worden, zodat de kin een symmetrische (mediane) positie krijgt.

Het transplantaat wordt vastgezet met een bothechting.

De immobilisatie van de onderkaak (gedurende 25-30 dagen) gebeurt met behulp van tanddraadspalken; na verwijdering hiervan wordt actieve mechanotherapie toegepast.

Volgens de beschikbare gegevens is transplantaatgroei mogelijk met behoud van de groeizones, evenals autotransplantaatgroei bij kinderen. Deze omstandigheid is van groot belang voor het behoud van de gezichtssymmetrie op de lange termijn na operaties bij kinderen, wanneer bij gebruik van allo- of xenobone de kin een hypercorrectiepositie moet krijgen.

Arthroplastiek volgens de methode van NA Plotnikov

De toegang tot het gewricht wordt verkregen via een halfovale insnijding in de huid, beginnend 1,5-2 cm onder de oorlel, langs de hoek lopend en doorlopend tot in het kingebied, waar het 2-3 cm onder de rand van de onderkaak wordt geleid, rekening houdend met de verkorting en verlaging van de vertakking.

De weefsels worden laag voor laag tot op het bot losgemaakt. De pezen van de kauwspier worden niet van het bot afgesneden, maar samen met de buitenste plaat van de compacte substantie van de onderkaak losgemaakt. Hiervoor wordt een lineaire insnijding gemaakt langs de onderste binnenrand van de kaakhoek, d.w.z. ter hoogte van de aanhechting van de kauwspier en de mediale pterygoïdmusculus, worden de pees-spiervezels losgemaakt en losgemaakt van de onderrand van het bot.

In het gebied van de onderkaakhoek en de voorste rand van de kauwspier wordt met behulp van een boormachine, een cirkelzaag of een echografie een snede gemaakt in de buitenste plaat van het vaste materiaal van de onderkaak. Het vaste materiaal wordt samen met de daaraan vastzittende spier met een dunne, brede, scherpe beitel losgemaakt.

Op het resterende deel van de kaaktak (langs de buiten- en binnenoppervlakken) en over de gehele lengte tot aan de jukbeenboog worden de zachte weefsels subperiostaal gescheiden met een raspator.

Om een ontvankelijk bed voor het transplantaat te creëren, wordt het resterende plaatje compacte substantie in een gelijkmatige laag met behulp van een frees van het buitenste oppervlak van de kaaktak verwijderd totdat er bloedingspunten ontstaan.

De mate van intersectie van de mandibulaire tak wordt bepaald door de aard en omvang van de pathologische veranderingen in het bot. Bij een fibreuze of benige vergroeiing van alleen de kop van de mandibula met het gewrichtsvlak van het slaapbeen wordt daarom resectie van het condylusproces (condylectomie) uitgevoerd; het bot wordt met een draadzaag schuin door de inkeping van de mandibula naar achteren en naar beneden gedisseceerd.

Indien na verwijdering van het condylusproces de tractie van de temporale spier het zakken van de kaaktak verhindert, wordt ook een osteotomie aan de basis van het coronoideusproces uitgevoerd.

Bij massieve botgroei, waarbij de condylus- en coronoideusuitsteeksels één botconglomeraat vormen, wordt een transversale osteotomie uitgevoerd in het bovenste derde deel van de onderkaak, zo dicht mogelijk bij het gewricht. Hiervoor wordt een speciale, scherpe, lange trepan gebruikt. Met een boor worden een reeks doorgaande gaten gemaakt, die met elkaar verbonden worden door een driehoekige chirurgische frees. Nadat de kaaktak gekruist is, wordt deze naar beneden verschoven en wordt het snijvlak van het bot geëgaliseerd met een frees.

Het verwijderde deel van de onderkaak (boven de osteotomie) moet zo groot mogelijk zijn, zodat het dichter bij de plaats komt waar het gewricht zich onder normale omstandigheden bevindt.

In sommige gevallen is het mogelijk om de veranderde kop van de onderkaak volledig te verwijderen. Als het botconglomeraat zich uitstrekt tot aan de schedelbasis, de bovenkaak en de kaakholte, is volledige verwijdering niet nodig: in deze gevallen wordt het botweefsel verwijderd door middel van snijden met diverse snij-instrumenten tot een niveau iets onder de knobbel van het slaapbeen.

Ter hoogte van het natuurlijke gewrichtsoppervlak wordt met een bolvormige frees een nieuw halfovaal gewrichtsoppervlak gevormd. Het oppervlak moet zorgvuldig worden "gepolijst".

Ter voorkoming van dislocatie wordt vóór het gewrichtsoppervlak een benige knobbel gecreëerd, die voorkomt dat de kop van de onderkaak naar voren schuift. (De auteur is van mening dat de kop van de onderkaak hierdoor niet alleen scharnierbewegingen kan uitvoeren, maar in zekere mate ook translationele bewegingen.)

Indien nodig wordt de kaaktak verlaagd en wordt de kaak zelf naar de gezonde kant verschoven, zodat de kin zich in de juiste positie langs de middenlijn bevindt.

Rekening houdend met de verdere groei van de gezonde kaakhelft bij kinderen en adolescenten, wordt hun beet met enige hypercorrectie vastgezet. In deze positie wordt de kaak met een spalk gefixeerd.

Om het defect aan de onderkaakkop te vervangen na verwijdering van het bovenste fragment, wordt een geconserveerd gevriesdroogd allotransplantaat van de onderkaaktak gebruikt, samen met de kop (c), en in sommige gevallen met het coronoideus-uitsteeksel. Een plaatje compacte substantie wordt van de binnenkant van het transplantaat verwijderd, overeenkomend met het botbed van de ontvanger.

Aan de zijkant van het buitenste oppervlak (in het aanhechtingsgebied van de buitenste plaat van de compacte substantie met de kauwspier) ontstaat ook een ontvankelijk bed.

Het transplantaat dat uit een lijk wordt genomen, moet de hoek van de onderkaak over de gehele breedte beslaan, zodat het niet alleen de tak kan verlengen, maar ook een hoek van de kaak kan creëren en het ontbrekende deel van het bot in het gebied van de achterste rand van de tak kan compenseren als gevolg van de voorwaartse beweging van de kaak.

Het kaakdefect wordt vervangen door een transplantaat, zodat de kop samenvalt met het gewrichtsoppervlak dat tijdens de operatie is ontstaan.

Het bewaarde coronoideus-uitsteeksel van de onderkaak is verbonden met het coronoideus-uitsteeksel van het transplantaat.

Het tweede uiteinde van het transplantaat wordt overlappend aan de kaak van de ontvanger bevestigd en stevig vastgezet met twee hechtdraden. De kransslagaders worden gefixeerd met vislijn of chroomhoudend catgut.

De pezen van de mediale pterygoïdeusspier en de kauwspier met de botplaat zijn niet aan de kaakhoek vastgehecht, maar erachter aan de achterrand van de kaaktak, d.w.z. zonder de lengte van de spieren te veranderen, om hun fysiologische spanning te reproduceren. Het behoud van de integriteit en fysiologische spanning van deze spieren heeft ongetwijfeld een positief effect op de kauwfunctie. Antibiotica worden in de wond geïnjecteerd en deze wordt laag voor laag gehecht.

Bij bilaterale ankylose van het kaakgewricht wordt gelijktijdig aan de andere zijde een soortgelijke operatie uitgevoerd.

In gevallen waarbij ankylose niet alleen gepaard gaat met retrognathie, maar ook met een open beet, is gelijktijdige interventie aan beide gewrichten geïndiceerd. In dit geval kan, na osteotomie van de takken, de onderkaak in elke gewenste richting worden bewogen om de beet de juiste positie te geven. Nadat de kaak met tandspalken is vastgezet, wordt eerst aan de ene kant en vervolgens aan de andere kant een bottransplantaat uitgevoerd. Gedurende deze periode wordt de onderkaak aan de bovenkaak vastgezet.

Na de operatie wordt een spacer geplaatst ter hoogte van de laatste tanden aan de kant waar de condylus is verwijderd. Deze spacer duurt 5-7 dagen. Na verwijdering begint de patiënt geleidelijk actieve kaakbewegingen te ontwikkelen tegen de achtergrond van functionele therapie.

Deze methode is zeer effectief, maar heeft één belangrijk nadeel: voor het gebruik ervan is een gevriesdroogde tak van een lijk van de onderkaak (één of twee) nodig, waardoor de methode voor de meeste moderne klinieken praktisch ontoegankelijk is. Na de oprichting van een botbank die alle klinieken van het benodigde plastic materiaal voorziet, kan deze methode als de meest acceptabele worden beschouwd.

Arthroplastiek volgens de methode van NN Kasparova

Nadat de hoek en de tak van de kaak zijn vrijgelegd (via een submandibulaire insnijding), wordt een osteotomie van de tak uitgevoerd, wordt de mondholte chirurgisch gereinigd, worden er tandspalken gemaakt en wordt de kaak in de juiste positie gefixeerd.

Voor osteoplastische vervanging van het defect aan de mandibulaire tak, dat ontstaat door de verlaging en voorwaartse beweging ervan om de contouren van het onderste deel van het gezicht te normaliseren, wordt een allotransplantaat van de buitenste plaat van de compacte substantie van de tibia gebruikt. De grootte ervan moet het mogelijk maken om de onderkaak in de juiste positie ten opzichte van de bovenkaak te brengen en de onderkaak in het nieuw gevormde gewricht betrouwbare ondersteuning te bieden. De positie van de kin en de stand van de beet dienen als referentiepunt.

Door het transplantaat op het buitenoppervlak van de verlaagde tak van de onderkaak te plaatsen, ontstaat er voldoende contactoppervlak tussen de botfragmenten en wordt afplatting van het onderkaaklichaam voorkomen. De bovenrand van het transplantaat krijgt een halfronde vorm en wordt vastgezet met een hechtdraad van roestvrij staaldraad. Dit zorgt voor statische compressie en immobilisatie van de aangrenzende botoppervlakken.

Het nieuwe gewrichtsoppervlak moet een zodanige vorm en grootte hebben dat ontwrichting van het gewricht bij het openen van de mond wordt voorkomen.

De wond wordt laag voor laag gehecht, maar er wordt een rubberen drain geplaatst die 24 uur blijft zitten en er wordt een aseptisch verband aangelegd.

Na de operatie worden profylactische antibacteriële (ontstekingsremmende) behandelingen, dehydratietherapie en desensibilisatietherapie voorgeschreven.

De onderkaak wordt gedurende een maand gefixeerd (één dag na de operatie, onder narcose). Na verwijdering van de fixatie zijn therapeutische reiniging van de mondholte, functionele therapie en orthodontische correctie van de beet geïndiceerd.

Arthroplastiek volgens de II-methode van GP en Yu.I. Vernadsky

Arthroplastiek met behulp van auto-, allo- of xenotransplantaat heeft een aantal nadelen, namelijk: extra trauma voor de patiënt vanwege het verwijderen van een ribfragment of het zoeken naar een geschikt menselijk of dierlijk lijk voor een transplantaat; preservering, opslag en transport van allo- en xenotransplantaten; de mogelijkheid van een allergische reactie van de patiënt op vreemd donorweefsel.

Bij kinderen kan een chirurgische ingreep waarbij een autotransplantaat (meestal uit een rib) wordt genomen, moeilijker zijn dan de operatie zelf en in alle gevallen de opnameduur van de patiënt op de operatietafel verlengen. Daarbij komen nog de volgende negatieve factoren van een autotransplantatie: extra bloedverlies, de kans op letsel aan het borstvlies of buikvlies (bij resectie van een rib of bekkenkam), ettervorming van een extra wond als gevolg van de operatie waarbij een autotransplantaat uit het bot van de patiënt wordt genomen, een afname van de lichaamsweerstand van het kind, een langere opnameduur van de patiënt, de tijdsinvestering van personeel, medicijnen en verbandmiddelen voor extra verbanden in het transplantaatgebied, enz.

Tegelijkertijd is autograft het meest geschikte materiaal voor het verlengen van de onderkaak.

Om bij autotransplantatie extra trauma voor de patiënt (ribfragment of ander bot) te voorkomen, adviseren wij het coronoïdeus uitsteeksel aan de aangedane zijde te gebruiken. Dit uitsteeksel is doorgaans aanzienlijk gehypertrofieerd (2-2,5 keer).

Zoals onze latere studies aantoonden, is aan de aangedane zijde de amplitude van de biopotentialen van de kauwspier zelf sterk verminderd en is de bio-elektrische activiteit van de temporale spier toegenomen. Dit zou de overmatige ontwikkeling van het processus coronoideus van de onderkaak aan de aangedane zijde bij ankylose kunnen verklaren.

Vroeger werd dit proces van de kaaktak en van de slaapspier afgesneden en weggegooid. Maar het blijkt dat het als autotransplantaat gebruikt kan worden.

Bedieningstechniek

De chirurgische techniek is als volgt. De mandibulaire tak wordt extraoraal vrijgelegd; een stapsgewijze osteotomie van de mandibulaire tak wordt uitgevoerd op de gebruikelijke manier of met de door ons voorgestelde stapsgewijze niptangen, waarbij de processus coronoideus wordt gereseceerd en tijdelijk in een antibiotische oplossing wordt geplaatst.

Na een stapsgewijze osteotomie van het condylaire proces (ter hoogte van de basis) wordt de kaaktak naar voren bewogen totdat de kin in de middelste positie staat (bij een volwassen patiënt) of met enige hypercorrectie (bij een kind) en wordt de kaak in deze positie gefixeerd met behulp van tandspalkjes of een andere orthopedische methode.

Het doorgesneden coronoideus-uitsteeksel wordt gebruikt als transplantaat om een condylair uitsteeksel te creëren. Hiervoor wordt een groef (goot) in het coronoideus-uitsteeksel gevormd en wordt het bovenachterste deel van de rand van de kaaktak gedecorticeerd met een frees. De groef van het coronoideus-uitsteeksel en het gedecorticeerde deel van de kaaktak worden uitgelijnd, in tweeën geperforeerd met een speervormige frees en verbonden met een dubbele hechting van synthetische draad of tantaaldraad.

Door gebruik te maken van het doorgaans gehypertrofieerde processus coronoideus wordt de hoogte van de onderontwikkelde tak van de onderkaak verlengd en vergroot. Doordat het processus coronoideus van achteren aan de tak van de onderkaak vastzit, verplaatst deze zich tegelijkertijd horizontaal naar voren en verkrijgt het gezicht symmetrie.

Indien een stapsgewijze osteotomie van het articulaire proces niet nodig is en alleen het condylusproces wordt verlaagd (bij ongecompliceerde fibreuze ankylose), wordt dit "afgewerkt" (aangevuld) en dus verlengd door verbinding te maken met het getransplanteerde processus coronoideus. Hiervoor wordt het processus coronoideus gereseceerd met een tang die de basis horizontaal snijdt, d.w.z. met een tang met rechte snijranden in plaats van trapsgewijze.

Als de microgenie bij een volwassene niet erg uitgesproken is en de tak van de onderkaak alleen in verticale richting onderontwikkeld is, kan men de hoogte ervan vergroten door het coronoideus-uitsteeksel aan de achterkant niet overlappend, maar bovenaan eind-aan-eind aan de tak te verbinden.

Het vrije vlak van de kaaktak in het gebied van de osteotomie kan worden dichtgeschroeid met elektrocauterisatie, fenol, pyocide of worden bedekt met een xenogeen sclerocorneaal membraan, dat wordt vastgezet met catgut.

Na de operatie zijn de volgende revalidatiemaatregelen noodzakelijk:

1. het gedurende 25-30 dagen aanhouden van een spacer tussen de kiezen aan de operatiezijde om de rust van de geopereerde tak van de kaak te waarborgen voor de fusie van het coronoideus-proces met de tak van de onderkaak;
2. actieve functionele oefeningen van de onderkaak (vanaf de 25e-30e dag) om normale myostatische reflexen te creëren;
3. het voorschrijven van een algemeen dieet voor thuis na ontslag uit de kliniek;
4. implementatie, indien nodig, na 4-5 maanden van orthodontische correctie van de beet met behulp van bekende methoden.

De beschreven techniek van stapsgewijze osteotomie en autoplastiek voor de combinatie van ankylose van de kaakgewrichten en microgenie kan zowel bij volwassenen als bij kinderen worden toegepast.

Eén van de voordelen van deze methode is een sterke afname van het risico op terugkeer van ankylose en vervorming van de onderkaak, en wel om twee redenen: ten eerste omdat het getransplanteerde coronoideus-uitsteeksel, bedekt met een sterke botplaat, de mogelijkheid biedt van een vroegtijdige functionele therapie en de voorwaarden schept voor het langdurig behoud van de juiste positie van het middelste gedeelte van de onderkaak (totdat de beet geheel of gedeeltelijk zelfgereguleerd is); ten tweede omdat de osteotomie van de tak wordt uitgevoerd met een bijtend instrument (geen boor of zaag), d.w.z. zonder de vorming van veel botsplinters en kleine fragmenten die het vermogen hebben tot osteogenetische groei en stimulatie van de ontwikkeling van een nieuw botconglomeraat.

Indien het noodzakelijk is de hoogte van de onderontwikkelde tak van de onderkaak aanzienlijk te vergroten, stellen wij voor om niet alleen het processus coronoideus te gebruiken, maar ook het vervolg ervan daaronder - de externe corticale plaat van de tak (in het bovenste 2/3 deel).

Bij gelijktijdige eliminatie van ankylose en microgenie (retrognathie) is het mogelijk om de door Yu. D. Gershuni voorgestelde methode te gebruiken. Deze bestaat erin dat na een osteotomie van de tak van de onderkaak nabij het ankylose gewricht, mobilisatie, tractie en fixatie van de onderkaak in de postoperatieve periode worden uitgevoerd met behulp van zijn hulpmiddelen voor de behandeling van onderkaakfracturen. Vergeleken met bestaande methoden heeft deze methode de volgende voordelen: ze zorgt voor een betrouwbare fixatie van de onderkaak na verplaatsing naar de juiste positie en maakt het mogelijk om in de vroege postoperatieve periode met een functionele behandeling te beginnen; maakt het mogelijk om een betrouwbare scheiding te creëren tussen de botuiteinden in het gebied van de zich vormende pseudoartrose gedurende de gehele tractieperiode; elimineert de noodzaak van tussenmateriaal, het gebruik van intraorale spalken of omvangrijke (voor zieke kinderen) hoofdkappen.

Arthroplastiek volgens de methode van VA Malanchuk en medeauteurs

Het wordt uitgevoerd bij bot- en fibreuze ankylose, al dan niet gecombineerd met microgenie. Naar aanleiding van de verdere ontwikkeling van experimentele studies door ON Stutevelle en PP Lanfranchi (1955) gebruikt VA Malanchuk sinds 1986 met succes het II, III of IV middenvoetsbeentje met het metatarsofalangeale gewricht als autotransplantatie in onze kliniek. Bij 11 patiënten (van de 28) was een verdere verlenging van de kaak nodig (tweede fase).

Bij fibreuze ankylose bestaat de eerste behandelingsfase uit het verlengen van de kaak.

Postoperatieve zorg voor de patiënt

De patiënt moet een gevarieerd, energierijk en vitaminerijk dieet krijgen; de eerste twee weken na de operatie krijgt de patiënt vloeibaar voedsel via een slangetje op de tuit van een drinkbeker.

Na elke maaltijd moet de mondholte worden gespoeld met een kaliumpermanganaatoplossing (1:1000) uit een Esmarch-beker of -spuit. Zorg er tevens voor dat het verband niet nat wordt of verontreinigd raakt met voedselresten. Daarom krijgt de patiënt vóór de irrigatie een speciaal, licht plastic schort aan, dat strak om de basis van de onderlip moet sluiten. Als het verband nat wordt, wordt het onmiddellijk verwijderd en wordt de hechtingslijn ingesmeerd met alcohol en afgedekt met een steriel verband.

Bij extraorale tractie van de onderkaak met behulp van een botklem of een polyamide draad die door de kin wordt geregen, is het noodzakelijk om de hechtingen aan de basis van deze klem of de plaats waar de draad naar buiten komt dagelijks nauwlettend te controleren om te voorkomen dat infecties de weke delen en het bot binnendringen. Om dit te doen, worden zowel de staaf zelf als de huid eromheen dagelijks met alcohol behandeld, waarna de basis van de staaf en de hechtingen eromheen worden afgedekt met een strook jodoformgaas, vastgezet met pleister.

Om osteomyelitis in het gebied van de geosteotomiseerde uiteinden van de onderkaaktak te voorkomen, worden gedurende de eerste 6-7 dagen na de operatie breedspectrumantibiotica voorgeschreven. De hechtingen worden op de 7e dag na de operatie verwijderd.

Na een eenvoudige unilaterale osteotomie met tussenkomst van een zacht kussentje wordt vanaf de 5e dag actieve mechanotherapie uitgevoerd, na bilaterale osteotomie van de 10e tot de 12e dag, en 20 dagen na de operatie wordt zowel actieve als passieve (hardware) mechanotherapie toegepast. Deze wordt gebruikt om niet alleen een maximale mondopening bij patiënten te bereiken, maar ook om de tanden en lippen te sluiten. Indien in de eerste 2-3 weken na de operatie reeds een open beet wordt opgemerkt, is het noodzakelijk om 's nachts systematisch een intermaxillaire of kinsling tractie te installeren (volgens de AA Limberg methode), bevestigd aan de kopkap, evenals een spacer tussen de antagonistische molaren (aan de geopereerde zijde) gedurende 30-40 dagen. Door de werking van de intermaxillaire spacer en de kinsling (of intermaxillaire tractie) wordt een twee-armige hefboom gecreëerd: de hoek en tak van de onderkaak worden naar beneden gebracht en het kingedeelte wordt naar boven verplaatst.

Om een constante kaakspreiding te garanderen, kan men ook met succes de methode van NN Yezhkin gebruiken, die als volgt bestaat: een dubbelgevouwen rubberen plaat van 5 cm lang en 2 cm breed wordt tussen de kiezen geplaatst. De dikte van de plaat moet gelijk zijn aan de helft van de afstand tussen de boven- en onderkiezen, met de onderkaak zo ver mogelijk naar beneden. Om te voorkomen dat de plaat van de tanden glijdt, wordt deze in gaas gewikkeld en vervolgens met de gebogen kant naar achteren tussen de kiezen geplaatst. Patiënten dragen zo'n plaat de klok rond en verwijderen hem alleen tijdens de maaltijden en mondhygiëne. In sommige gevallen worden aan beide kanten platen geplaatst om de mate van kaakspreiding te vergroten. Naarmate de mond verder opengaat, worden de platen vervangen door dikkere exemplaren.

In gevallen waar actieve mechanotherapie geen merkbaar effect heeft, dient deze te worden aangevuld met zogenaamde passieve oefeningen. Hiervoor worden rubberen pluggen, dubbel of drievoudig gevouwen rubberen buisjes, rubberen of houten wiggen, kunststof schroeven en speciale mondexpanders gebruikt.

AV Smirnov stelde een apparaat voor bestaande uit twee spalken of orthopedische (afdruk)trays gevuld met afdrukmassa. Aan de zijkanten van de spalken of trays zijn twee gebogen veren van staaldraad (ongeveer 2-3 mm in diameter) bevestigd, waardoor het apparaat gelijkmatig op de boven- en onderkaak drukt en de kaken uit elkaar beweegt. De trays van het apparaat zijn voorgevuld met stens om voldoende stevigheid van de fixatie op de tanden te garanderen.

De dynamiek van de toename van de mate van mondopening moet worden gedocumenteerd in millimeters, bepaald met behulp van een speciaal driehoekig meetinstrument, dat telkens voor dezelfde antagonistische tanden moet worden geplaatst; de verkregen gegevens worden vastgelegd in de medische anamnese en thuis - in een notitieboekje.

Functionele en cosmetische resultaten van de behandeling van ankylose

De resultaten van de behandeling dienen pas na een voldoende lange periode in aanmerking te worden genomen, aangezien ongeveer 50% van de recidieven van ankylose zich binnen het eerste jaar na de operatie voordoet; de rest ontwikkelt zich veel later – na 2 tot 3 jaar. In sommige gevallen treden recidieven van ankylose pas 3 jaar na de operatie op, en zelfs pas na 5-6 jaar of langer.

Volgens de beschikbare gegevens wordt recidieven van ankylose waargenomen bij gemiddeld 28-33% van de patiënten. Het werkelijke aantal recidieven van ankylose ligt echter veel hoger, aangezien rekening moet worden gehouden met de gevallen die de auteurs om technische redenen niet konden registreren, evenals met niet-ontdekte gevallen van onvolledige kaakverkleining na een operatie (waarbij de patiënt min of meer tevreden is met de mate van mondopening).

Uit klinische studies is gebleken dat de frequentie van recidieven van ankylose afhankelijk is van de chirurgische techniek (het niveau van de osteotomie, de aard van het tussengeplaatste materiaal, de tijdens de operatie bereikte beweeglijkheid van de onderkaak), van complicaties tijdens en na de operatie (scheuren van het mondslijmvlies, doorligwonden, bloedingen, ettervorming, hematomen, enz.) en van het juiste beheer van de postoperatieve periode met behulp van antibiotica, tractie, mechanotherapie, enz.

Ankylose treedt meestal opnieuw op in gevallen waarbij de onderkaak tijdens de operatie niet voldoende is gemobiliseerd, d.w.z. de mond slechts 1-2 cm is geopend.

Een hoog percentage recidieven werd opgemerkt na het gebruik van plastic als interossale spacer (73%), alle lagen van de huid of placentamembraan bewaard volgens de methode van NS Kharchenko (66,6%), en in gevallen waarin helemaal geen interpositie werd uitgevoerd (50%).

Na plaatsing van de ontdane huidflap volgens de methode van Yu. I. Vernadsky waren er geen onmiddellijk onbevredigende resultaten. De tijdens de operatie en kort daarna (gedurende 5 jaar) bereikte mondopening bleef behouden of, wat vaker werd waargenomen, nam geleidelijk toe met 0,3-0,5 cm. Ook cosmetisch gezien bleek deze operatiemethode effectiever. In de regel kon de patiënt na de operatie zijn mond 3-4 cm openen.

Een onderzoek naar de resultaten van nog verder verwijderde behandelingen (na 8-15 jaar) toonde aan dat bij sommige patiënten (5 van de 21) de ankylose terugkwam, een teken dat echter conventioneel werd beschouwd als een mondopening van minder dan 1,8 cm. De oorzaak van de terugval in deze gevallen zou kunnen liggen in fouten in de techniek van de artroplastiek, een accidentele ruptuur van het mondslijmvlies, een infectie van de wond (tijdens het verlagen van de kaaktak) en de daarmee gepaard gaande ontsteking, die de postoperatieve mechanotherapie beperkte, evenals weefselruptuur en onvermijdelijke bloeding tijdens het herstellen van het stijve gewricht aan de tegenovergestelde zijde van de operatie.

Na gebruik van het xenogene membraan van de testikels van de stier als bekleding kan een recidief van ankylose in de late postoperatieve periode te wijten zijn aan het onvermogen om een spacer te maken tussen de kaken vanwege het sterk loskomen van de melktanden of aan het ontstaan van een flegmonaal proces in het ontstekingsgebied.

Na een artroplastiek met een sclerocorneale membraan-spacer en een autogene coronoideus-uitsteeksel-spacer werd in de vijf jaar na de operatie geen terugkeer van de ankylose waargenomen (patiënten worden nog steeds gemonitord).

Het cosmetische effect van de operatie wordt bepaald door de mate waarin het mogelijk was de kin de juiste (midden)positie te geven en de gezichtsasymmetrie in de parotisgebieden te verhelpen.

Zoals hierboven aangegeven, kan de holte achter de onderkaak, die ontstaat na het naar voren brengen van de vertakking ervan, worden opgevuld met een verwijderde Filatov-stam of met een vrij getransplanteerde verwijderde huidflap, volledig ontdaan van onderhuids weefsel, allogene of xenogene kraakbeen, enz.

Om de gezichtsasymmetrie te verhelpen, wordt soms overgegaan op plastische implantaten, vrije transplantatie van onderhuids weefsel of kraakbeen aan de gezonde kant (om de afvlakking van het onderste gedeelte te elimineren).

Resultaten van kaakgewrichtsprothesen

De resultaten van een artroplastiek zijn afhankelijk van de complicaties die zich tijdens en kort na de operatie voordoen. Het gebruik van zachte weefselpads elimineert gezichtsasymmetrie niet, vooral niet met een open mond. Hiervoor zijn verschillende soorten prothesen en spalken (zoals Vankevich, Weber, enz.) nodig, evenals contourplastische chirurgie, waaronder die gebaseerd op de reconstructie van de takken en het corpus van de onderkaak.