Acuut linkerventrikelfalen bij kinderen

Bij kinderen wordt acuut linkerventrikelfalen meestal gediagnosticeerd na anatomische correctie van een eenvoudige transpositie van de grote slagaders (met behulp van de arteriële switchmethode), en na een totale anomale drainage van de longaders. Het ontstaan van linkerventrikelfalen gaat gepaard met relatieve hypoplasie van de linkerventrikel of coronaire bloedstroomstoornissen in de vroege postoperatieve periode. Bij dergelijke patiënten is de matig onderontwikkelde linkerventrikel in de vroege postoperatieve periode niet in staat om de bloedstroom in de systemische circulatie volledig te verzorgen. Dit leidt tot de vorming van pulmonale hypervolemie (en vervolgens tot longoedeem), evenals tot het optreden van systemische hypoperfusie.

Criteria voor een laag hartminuutvolume:

• Symptomen van perifere spasmen met capillaire vulling gedurende meer dan 4 sec.
• Tachycardie is meestal niet-sinusvormig (meer dan 180 per minuut), met een normale plasma kaliumconcentratie.
• Hartritmestoornissen.
• Een daling van de diuresesnelheid tot minder dan 1 ml/kg/u).
• Extreem lage gemiddelde bloeddruk (minder dan 40 mmHg).
• Lage polsdruk (minder dan 20 mmHg).
• Een toename van de vuldruk van de linker- en rechterboezem tot een niveau van meer dan 12-14 mm Hg.
• Metabole acidose.
• Veneuze hypoxemie (Pu02 minder dan 28 mm Hg, Bu02 minder dan 40%), serumlactaatconcentratie hoger dan 4 mmol/l.
• Hypotensie is een late manifestatie van een lage CO-waarde bij zuigelingen. De eerste tekenen zijn een lage polsdruk (minder dan 20 mm Hg), een verminderde diurese tot 1 ml/kg·u (of minder), tachycardie van meer dan 180 slagen per minuut en een verhoogde linkerboezemdruk tot 12 mm Hg (of meer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicamenteuze behandeling van acuut linkerventrikelfalen

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedatie

Om een sedatief effect te bereiken, worden aan kinderen fentanyl-infusen voorgeschreven [3-10 mcg/(kg h)], en wordt pipecuronium of pancuronium toegediend in aan de leeftijd aangepaste doses voor de behandeling van myoplegie.

Infusietherapie

De hoeveelheid toegediende vloeistof gedurende de eerste en tweede dag na de operatie is beperkt tot 2 ml/(kg h). Vanaf de derde dag wordt de hoeveelheid vloeistof verhoogd tot 3 ml/(kg h). Gezien de vochtretentie tijdens kunstmatige bloedcirculatie is het, tegen het moment van sternumreductie en extubatie, noodzakelijk om een negatieve vochtbalans te bereiken, mits er voldoende voorbelasting is (CVP en linker atriumdruk - 5-8 mm Hg, voldoende perifere bloeddoorstroming).

Diuretische therapie

Om een voldoende diuresesnelheid te behouden [ten minste 1 ml/(kg x uur)], wordt furosemide vanaf de eerste dag na de operatie toegediend als bolus in een dosis van 1-4 mg/(uur x dag). Het optreden van tekenen van vochtretentie tegen deze achtergrond (positieve vochtbalans gedurende drie uur of langer, verhoogde druk in het linker atrium en de centrale veneuze trombose (CVP) boven 12 mm Hg, toenemend perifeer oedeem, een toename van de leveromvang) is een indicatie voor de maximale beperking van het toegediende vochtvolume en het uitvoeren van furosemide-infusen in een dosis van 5-25 mg/(kg x dag). Bij een plasma-osmolaliteit boven 310 mmol/l wordt aanbevolen om mannitol toe te dienen in een eenmalige dosis van 0,5 g/kg (tot een dagelijkse dosis van 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamische ondersteuning

Bij LV-falen vormt het verminderen van de ventriculaire afterload, terwijl een minimale gemiddelde arteriële druk wordt gehandhaafd die voldoende is voor een adequate coronaire bloedstroom en diurese, de basis van de hemodynamische ondersteuning.

De minimale systolische bloeddruk die voldoende is voor adequate coronaire en perifere perfusie van de pasgeborene is 50 mm Hg, de veilige waarde is 60 mm Hg en de veilige gemiddelde bloeddruk is 40-45 mm Hg. De druk in het linker atrium moet op 10-12 mm Hg worden gehouden (maar niet hoger). Een verdere verhoging hiervan leidt niet tot een toename van de CO en duidt op decompensatie van LV-falen. Het is uiterst belangrijk om systemische hypertensie uit te sluiten (de systolische bloeddruk bij een patiënt onder sedatie en analgesie is maximaal 80 mm Hg).

Dopamine [in een dosis van 2-10 mcg/(kg x min)] in combinatie met dobutamine [in een dosis van 2-10 mcg/(kg x min)] zijn de cardiotonische middelen die worden gebruikt bij acuut linkerventrikelhartfalen. Alle patiënten wordt aanbevolen een nitroglycerine-infuus te ondergaan in een dosis van 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilatator).

Het aanhouden of ontwikkelen van klinische tekenen van een verlaagd hartminuutvolume met een hoge OPSS tegen de achtergrond van infusie van twee catecholamines [met een infusiesnelheid van elk geneesmiddel hoger dan 10 mcg/(kg x min)], met een optimaal hartritme en adequate preload, wijst op een toename van acuut linkerventrikelfalen. Deze aandoening wordt beschouwd als een indicatie voor het starten van infusie met inodilatatoren - fosfodiësterase type III-remmers of levosimendan.

De toediening van enoximone (Perfan) begint met een verzadigingsdosis van 1-2 mg/kg gedurende 10 minuten, gevolgd door een infusie van 3-15 mcg/(kg x min).

Voor milrinon (Primacor) varieert de oplaaddosis van 25 tot 75 mcg/(kg x min), de onderhoudsdosis bedraagt niet meer dan 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [tot 1,0 mcg/(kg x min)].

Als de klinische symptomen van een laag hartminuutvolume 5-6 uur aanhouden tijdens de infusie van fosfodiësterase III-remmers, of als de infusie twee dagen (of langer) nodig is, wordt het medicijn vervangen door levosimendan.

Vanwege het ontbreken van fosfodiësterase III-remmers in Rusland, wordt levosimendan (Simdax) beschouwd als het geneesmiddel van eerste keuze voor de behandeling van acuut linkerventrikelfalen bij kinderen; de ervaring met het geneesmiddel bij deze categorie patiënten is echter beperkt. Levosimendan wordt toegediend met een verzadigingsdosis van 12-24 mcg/kg gedurende 10 minuten, gevolgd door een infusie van 0,1-0,24 mcg/ (kg x min). Het maximale effect wordt 6 uur na de eerste toediening van het geneesmiddel waargenomen. Als de verzadigingsdosis effectief is en de onderhoudsdosis onvoldoende, kan de verzadigingsdosis worden herhaald. De duur van de levosimendan-infusie is 24-48 uur. De actieve metaboliet OL-1896 heeft dezelfde eigenschappen als levosimendan, waardoor de hemodynamische effecten van het geneesmiddel gedurende ten minste 1-2 weken na het einde van het gebruik behouden blijven.

De enige indicatie voor het gebruik van adrenomimetica [adrenaline of noradrenaline in een dosis van 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] bij acuut linkerventrikelhartfalen is de noodzaak om de totale perifere vaatweerstand te verhogen om de bloeddruk te verhogen met een adequaat hartminuutvolume, inclusief bij intraveneuze toediening van fosfodiësterase-III-remmers of levosimendan.

Bij alle patiënten wordt direct na de operatie digitalisering gestart (30-40 mcg/kg digitalis in zes toedieningen over twee dagen). Patiënten met klinische tekenen van een lage SV tegen een achtergrond van een normale plasmakaliumconcentratie kunnen snel digitaliseren (de eerste drie doses worden 3-6 uur vóór de operatie toegediend).

Aan alle patiënten met een laag hartminuutvolume wordt creatinefosfaat (Neoton) voorgeschreven in een dosis van 1-2 g/dag. Na langdurige (meer dan 180 minuten) kunstmatige circulatie met een laag hartminuutvolume, evenals tegen een achtergrond van bloedingen, is het noodzakelijk om aprotinine (trasylol) toe te dienen in een dosis van 10.000 E/(kg/u) en tevens protonpompremmers toe te dienen (bijvoorbeeld losec 1 mg/kg 2 keer per dag) gedurende 1-3 dagen.

Om de symptomen van SIRS te verminderen en restenosen op afstand in het gebied van vaatanastomosen te voorkomen, worden glucocorticoïden voorgeschreven op de eerste tot en met de derde dag na de operatie (2-4 mg/kg prednisolon per dag). Om de gevoeligheid van adrenoreceptoren voor catecholamines te herstellen of te verhogen, wordt thyroxine gebruikt in een dosering van 5 mcg/(kg x dag) (gedurende drie dagen).

Niet-medicamenteuze behandeling van acuut linkerventrikelfalen

Niervervangende therapie

Indicaties voor PD zijn onder meer een afname van de diuresesnelheid (minder dan 1 ml/(kg h) gedurende 6 uur of minder dan 0,5 ml/(kg h) gedurende 3 uur), aanhoudende tekenen van vochtretentie (ondanks de hierboven beschreven dehydratietherapie gedurende de voorgaande 24 uur) en hyperkaliëmie (meer dan 5 mmol/l). Dialyse wordt uitgevoerd wanneer een van de indicaties of een combinatie daarvan wordt vastgesteld.

Ademhalingsondersteuning

ALV wordt uitgevoerd in de normoventilatiemodus (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), hyperoxie is uitgesloten (SaO2 - 95-98%, paO2 minder dan 100 mm Hg) en hyperinflatie (DO - 5-9 ml/kg), PEEP is 3-4 mBar. Bij progressie van tekenen van acuut linkerventrikelhartfalen wordt aanbevolen de PEEP te verhogen tot 6-8 mBar.