Acute bacteriële meningitis

Acute bacteriële meningitis is een fulminante, vaak dodelijke purulente infectie van de membranen van de hersenen.

De belangrijkste symptomen van de ziekte zijn hoofdpijn, koorts en een stijve nek. Zonder spoedbehandeling ontwikkelen zich verdoving en coma. De diagnose is gebaseerd op de resultaten van de CSF-analyse. Antibioticatherapie met cefalosporines van de 3e en 4e generatie, vancomycine en ampicilline bij het begin van de ziekte is meestal empirisch; bovendien toegewezen glucocorticoïden. De sterftecijfers blijven hoog.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Wat veroorzaakt acute bacteriële meningitis?

Een aantal bacteriën kan veroorzaken meningitis, maar de belangrijkste pathogenen gedurende de eerste twee maanden van het leven zijn de groep B streptococci, en vervolgens - Neisseria meningitidis (meningococcus) en Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). Meningokokken worden gevonden in de nasofarynx bij ongeveer 5% van de mensen; ze verspreiden zich door de lucht en door contact. Om onduidelijke redenen is slechts een klein deel van de dragers ziek met meningitis.

Meningokokkenmeningitis wordt meestal beïnvloed door kinderen van het eerste levensjaar. De ziekte groeit ook uit tot een epidemie in gesloten collectieven (in legerbarakken, studentenhotels, kostscholen).

Bij volwassenen zijn pneumokokken de meest voorkomende oorzaak van meningitis. In risicogroep omvat patiënten met chronische otitis media, sinusitis, mastoiditis, recidiverende meningitis, pneumokokkenpneumonie, sikkelcelziekte, mensen met asplenia [aplasie milt] en liquorrhea en alcoholmisbruik. De prevalentie van pneumokokkenmeningitis wordt verminderd door de introductie van vaccinatie.

Meningitis gramnegatieve etiologie (bij voorkeur Escherichia coli, Klebsiella spp., En Enterobacter spp.), Waarschijnlijk bij patiënten met immunodeficiëntie, na een operatie aan het CZS en craniale trauma's, als bacteremie (bijvoorbeeld na manipulatie urogenitale kanaal) of na infectie van nosocomiale infecties . Bij personen met een verzwakt afweersysteem, en in sommige dorpen de veroorzaker van meningitis kunnen lid zijn van het geslacht Pseudomonas. Haemophilus influenzae -type B als de oorzaak van bacteriële meningitis is nu zeldzaam te wijten aan grootschalige vaccinatie, maar staat soms in immunosuppressieve personen na traumatisch hersenletsel en in niet-gevaccineerde individuen.

Stafylokokkenmeningitis kan zich ontwikkelen na indringende hoofdletsels, neurochirurgische ingrepen (vaak als een combinatie-infectie) of bacteriëmie (bij patiënten met endocarditis). Listeriosis meningitis kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, vaker bij personen met immunosuppressie tegen een achtergrond van chronische nierinfectie, leverfunctiestoornissen of behandeling met glucocorticoïden of cytostatica na orgaantransplantatie.

Bacteriën bereiken de membranen van de hersenen meestal op hematogene wijze vanaf plaatsen van kolonisatie in de nasopharynx of andere infectiehaarden (bijvoorbeeld longontsteking). Tropiciteit van bacteriën naar het CSF wordt niet volledig begrepen, echter, het vermogen van bacteriën om in te kapselen en de aanwezigheid van fixerende cilia spelen een bepaalde rol in het kolonisatieproces. De aanwezigheid van receptoren in de choroïdale plexus van de cilia en andere oppervlaktestructuren van bacteriën vergemakkelijkt de penetratie van bacteriën in de liquor-bevattende ruimtes.

Bacteriën kunnen het CB en door aanraking kunnen komen, die zich vanaf een nabijgelegen bron van infectie (bijvoorbeeld sinusitis, mastoiditis) of in gevallen van CSF contact met de externe omgeving (bijvoorbeeld craniale penetrerend trauma, neurochirurgische ingrepen meningomyelokèle de aanwezigheid van een fistel).

Pathofysiologie van acute bacteriële meningitis

Onder invloed van bacteriële celoppervlak componenten, complement en pro-inflammatoire cytokinen (TNF, IL-1) in de ruimte likvorosoderzhaschie drukte neutrofielen. Neutrofielen produceren membranotoksichnye metabolieten schade aan het vasculaire endotheel, wat resulteert in een ontwikkelde tromboflebitis en vasculitis leiden tot focale ischemie of infarct en hersenoedeem. Omdat vasculitis geschonden de integriteit van de bloed-hersenbarrière, hetgeen bijdraagt aan een verdere toename van cerebraal oedeem. Pus in de vloeistof blokkeren van de circulatie van cerebrospinale vloeistof reabsorptie processen, waardoor een waterhoofd ontwikkelen. Groeiende hersenoedeem en hydrocefalie verder toegenomen intracraniale druk ontwikkelen systemische complicaties waaronder hyponatremie gevolg syndroom van inadequate synthese van antidiuretisch hormoon (SNADG), gedissemineerde intravasculaire coagulatie syndroom (DIC) en septische shock waarbij ontwikkelen vaak bilateraal hemorragisch infarct bijnier (syndrome Waterhouse-Friderichsen).

Symptomen van acute bacteriële meningitis

Het optreden van koorts, hoofdpijn, stijfheid van de nekspieren en braken, kenmerkend voor meningitis, worden vaak voorafgegaan door de symptomen van luchtwegaandoeningen. Een extreem ernstige aandoening kan zich binnen 24 uur bij volwassenen voordoen, en bij kinderen zelfs nog sneller. Symptomen verschijnen Brudzinskogo Kernig en ongeveer 1/2 patiënten, 30% van de patiënten ontwikkelen toevallen, 10-20% symptomen van craniale zenuwen [b.v. III (oculomotorische zenuw), VII (gezichtszenuw) of VIII paar craniale zenuwen] en andere varianten van focale neurologische symptomen. Bij kinderen ouder dan 2 jaar en volwassenen ontwikkelt zich in deze volgorde een verminderd bewustzijn: opwinding - doofheid - sufheid - sopor - coma. Opisthotonus kan zich ontwikkelen.

Uitdroging wordt vaak waargenomen, met een vasculaire ineenstorting die kan worden vervangen door een shock. Voor infectie, vooral meningokokken, wordt gekenmerkt door verspreiding door het hele lichaam met penetratie in de gewrichten, longen, sinussen en andere organen. Het verschijnen van een petechiale (hemorragische) of paarse uitslag duidt op gegeneraliseerde septikemie en meningokokkenmeningitis. Met een nauwkeurig onderzoek van het hoofd, de oren, de ruggengraat en de huid is het mogelijk om de bron of ingangspoorten van de infectie te identificeren. Verdieping in de wervelkolom, fistels, naevus of haarbundels kan wijzen op de aanwezigheid van meningomyelocele.

Bij kinderen jonger dan 2 jaar kunnen er symptomen van het hersenvlies ontbreken. Bij kinderen van de eerste twee levensmaanden zijn de klinische symptomen van meningitis niet-specifiek, vooral in de vroege stadia van de ziekte. Vaak zijn er koorts, onderkoeling, dystrofie, slaperigheid, braken en prikkelbaarheid. Later kunnen epileptische aanvallen, doordringend geschreeuw, uitpuiling en spanning van de grote fontanel zich aansluiten. Een paar dagen later kunnen jonge kinderen een subdurale uitstraling ontwikkelen, gemanifesteerd door epileptische aanvallen, constante koorts en hydrocephalus.

Bij ouderen kunnen de symptomen ook niet-specifiek zijn (bijv. Remming met of zonder koorts), kunnen meningeale tekens afwezig of gering zijn. In dit geval kan de beperking van bewegingen in de nek (alle richtingen) in hen te wijten zijn aan artritis, die niet moet worden aangezien voor manifestaties van meningisme.

Gedeeltelijk behandelde meningitis. Wanneer een patiënt in het beginstadium van de ziekte een gemiddelde otitis of sinusitis heeft, worden antibiotica meestal voorgeschreven vóór het optreden van typische tekenen van meningitis. Sommige geneesmiddelen kunnen het infectieuze proces gedeeltelijk (maar tijdelijk) onderdrukken, wat een trage progressie van de ziekte zal manifesteren, verzwakking van meningeale symptomen. Deze situatie bemoeilijkt de diagnose van meningitis aanzienlijk .

Diagnose van acute bacteriële meningitis

Koorts, lusteloosheid of prikkelbaarheid, hoge schelle schreeuw, uitpuilende fontanel, meningeale tekenen, of hypothermie bij kinderen jonger dan 2 jaar zijn de basis van vermoedens van acute bacteriële meningitis. Ook moet oudere kinderen en volwassenen van bacteriële meningitis denken als ze een meningeale symptomen, verminderd bewustzijn van onduidelijke herkomst, vooral als er koorts en risicofactoren.

Omdat acute bacteriële meningitis, vooral meningokokken, binnen een paar uur tot de dood kan leiden, is een nooddiagnose en -behandeling vereist. Noodlumbale punctie en behandeling met antibiotica en glucocorticoïden zijn geïndiceerd, zonder te wachten op de resultaten van laboratoriumtests.

CSF-druk kan worden verhoogd. In met Gram besmeurde uitstrijkjes worden micro-organismen in het CSF bij 80% van de patiënten bepaald. Het aantal neutrofielen in liquor is meestal hoger dan 2000 / μL. De glucoseconcentratie wordt verlaagd tot minder dan 40 mg / dl als gevolg van gestoord glucosetransport in het centrale zenuwstelsel en de absorptie door neutrofielen en bacteriën. Het eiwitniveau is meestal meer dan 100 mg / dL. De resultaten van het zaaien zijn in 90% van de gevallen positief; in gedeeltelijk behandeld, kunnen ze vals-negatief zijn. Meningokokken-antigenen identificeren Haemophilus influenzae type B, pneumokokken, streptococcus Groep B-stam en Kl E . coli, de latexagglutinatiereactie wordt gebruikt. Met behulp van het lysaat van amoebocyten van het hoefijzer wordt de aanwezigheid van gramnegatieve bacteriën in het bloed van endotoxine onthuld (LAL-test). LAL-test en de latex agglutineringsreaktie helpt om pathogenen te identificeren in de behandelde gevallen gedeeltelijk meningitis en meningitis als gevolg van immuundeficiëntie, en in gevallen waarin de verwekker van de vloeistof wordt gekozen. PCR helpt bij het vaststellen van een pathogeen in vergelijkbare situaties.

Het CT-beeld is normaal, of vertoont een afname in ventriculaire grootte, afvlakking van de voren en een toename in dichtheid over de convectieve oppervlakken van de hemisferen. MRI met gadolinium is de beste methode voor het diagnosticeren van subarachnoïde ontstekingen. Verkregen beelden moeten zorgvuldig worden bestudeerd om tekenen van hersenabces, infectie van de paranasale en mastoïde processen, fracturen van de schedelbotten en aangeboren misvormingen te identificeren. Later - over enkele dagen of weken - kunnen veneuze infarcten of communicerende hydrocephalus worden gedetecteerd.

Een aantal infectieuze en niet-infectieuze ziekten kunnen bacteriële meningitis lijken, het helpt om hun klinisch beeld van de ziekte te onderscheiden in combinatie met de resultaten van CT en CSF-analyse. Ondanks de koorts, hoofdpijn en stijve nekspieren, hersenvliesontsteking, echter aanzienlijk lichter en met andere veranderingen in de cerebrospinale vloeistof. De snelle en plotselinge, ernstige hoofdpijn en stijve nekspieren typeren subarachnoïde bloeding, is er echter geen koorts, bloedingen gedetecteerd CSF bevat een groot aantal rode bloedcellen of heeft ksantohromnuyu kleur tot kamertemperatuur. Hersenabcessen vergezeld van koorts, hoofdpijn en verminderd bewustzijn echter de nekspieren niet stijf kenmerk, tenzij de inhoud van het abces uitbreekt in likvorosoderzhaschee ruimte met de bliksem ontwikkeling van secundaire meningitis. Ernstige gegeneraliseerde infecties (bijvoorbeeld sepsis, infectieuze endocarditis) kunnen bij verminderd bewustzijn, koorts, verminderde weefselperfusie, maar stijve nek niet gebeurt, en CSF of zonder laesies of met een lichte leukocytose. Stutten van de cerebellaire tonsillen kan secundaire verstoring van het bewustzijn (als gevolg van obstructiehydrocefalus) en stijfheid van de nekspieren veroorzaken, maar er is geen koorts, en de ware reden is gemakkelijk gediagnosticeerd door CT-scan of MRI. Lichte koorts en hoofdpijn, veranderde mentale toestand, en ontsteking van de hersenvliezen werd waargenomen in cerebrale vasculitis (bijvoorbeeld lupus) en veneuze trombose, maar de verandering van CSF in deze ziekten zijn vergelijkbaar met die van virale encefalitis.

Acute vorm van de ziekte, fulminante natuurlijk, klinische symptomen en de resultaten van studies van CSF in schimmel- of amoebic meningitis (Naegleria) meningo vrijwel niet te onderscheiden van het patroon van bacteriële meningitis. Wanneer Gram-vlekken en standaard gewassen worden bacteriën niet gedetecteerd. Onderzoek van cerebrospinale vloeistof onder een microscoop en zaaien op selectieve voedingsmedia maakt het mogelijk een schimmel te detecteren. Karakteristieke bewegingen van amoeben kunnen worden gezien in de studie van een niet-gefencifugeerd CSF door de methode van een dikke druppel; Bovendien zaaien ze op selectieve media. Voor tuberculeuze meningitis is een subacute of chronische kuur typisch met zeldzame uitzonderingen; door de aard van veranderingen CSF in tuberculose neemt een tussenliggende plaats in tussen acute bacteriële en aseptische meningitis; Gebruik de speciale kleuringmethoden (voor zuurvaste bacteriën of immunofluorescentie) om de diagnose te bevestigen.

Bloedonderzoeken omvatten zaaien (positieve bloedkweek werd bereid in 50% van de gevallen), de algemene klinische analyse van bloed leukocyten formule bloedchemie (elektrolyten, serum glucose, ureum en residuele stikstof) en coagulatie. Monitoring van het Na-gehalte in het bloedplasma wordt uitgevoerd om SNAP te identificeren, het bewaken van de parameters van het coagulogram laat het begin van de ontwikkeling van ICE niet missen. Urinekweek, afscheiding uit de nasopharynx, uitscheiding van de luchtwegen en afvoer van de laesies op de huid worden uitgevoerd.

Waterhouse-Friderichsen syndroom kan worden vermoed wanneer een patiënt met een hoge koorts niet uit shock komt, ondanks adequate behandeling, of wanneer een patiënt plotseling verschijnen hemorragische huiduitslag en tekenen van DIC. Bepaal het niveau van cortisol en voer CT, MRI of echografie van de bijnieren uit.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognose en behandeling van acute bacteriële meningitis

Antibacteriële en symptomatische therapie voor vroegtijdige detectie van de ziekte die de letaliteit bij acute bacteriële meningitis tot minder dan 10% mag verminderen. Bij late diagnose bij pasgeborenen, senioren en mensen met immunodeficiëntie blijft de letaliteit echter hoog. De prognose is ongunstig bij aanhoudende leukopenie of de ontwikkeling van het Waterhouse-Frideriksen-syndroom. De overlevenden kunnen doofheid en symptomen van verwonding aan andere schedelzenuwen, herseninfarct, herhaalde convulsieve aanvallen en psychische stoornissen ervaren.

Bij verdenking van acute bacteriële meningitis begint de behandeling met antibiotica en glucocorticoïden onmiddellijk na het nemen van bloedmonsters en CSF voor het zaaien. In minder ernstige gevallen en twijfel in de diagnose, kan de benoeming van antibiotica worden uitgesteld tot de resultaten van de CSF-analyse zijn verkregen. Het begin van de antibioticatherapie voor het uitvoeren van de lumbale punctie verhoogt de kans op het verkrijgen van fout-negatieve resultaten van bacteriologisch onderzoek, vooral in het geval van pneumokokkeninfectie, maar heeft geen invloed op de resultaten van de resterende onderzoeken.

Dexamethason in een dosis van 0,15 mg / kg voor kinderen en 10 mg voor een intraveneuze volwassene om de 6 uur moet worden gestart 15 minuten vóór de eerste dosis antibiotica en moet gedurende 4 dagen worden voortgezet. Dexamethason kan gehoorverlies en andere neurologische complicaties voorkomen door de vrijlating van pro-inflammatoire cytokinen die vrijkomen door bacteriële lysis onder de werking van antibiotica te onderdrukken. Dexamethason mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met immunodeficiëntie, om de immunologische bescherming bij aseptische meningitis niet te verstoren. Als de veroorzaker van CSF niet geïsoleerd is, is het raadzaam om de behandeling met antituberculeuze geneesmiddelen aan te vullen. Als het gewas geen groei geeft of de kweek na 24-48 uur wordt vastgesteld, dient de toediening van glucocorticoïden te worden gestaakt; de toediening van glucocorticoïden gedurende 24 uur zonder adequate dekking van het antibioticum kan het infectieuze proces verergeren. Bovendien voorkomen glucocorticoïden de penetratie van vancomycine door de bloed-hersenbarrière, daarom moet de dosis vancomycine worden verhoogd.

Als er twijfels zijn over de juistheid van de CSF-analyseresultaten, kan de lumbale punctie na 8-24 uur (of eerder, als de toestand van de patiënt verslechtert) worden herhaald. Als het klinische beeld en de definitieve resultaten van CSF-analyse de diagnose van aseptische meningitis bevestigen, moeten antibiotica worden stopgezet. Als de toestand van de patiënt ernstig blijft tegen de achtergrond van antibiotische therapie (mogelijk, die de oorzaak is geworden van het vals-negatieve resultaat van inenting), stopt de toediening van antibiotica niet.

De keuze van het antibioticum is afhankelijk van het type ziekteverwekker en de leeftijd van de patiënt. Cephalosporines van de derde generatie (bijvoorbeeld ceftriaxon, cefotaxime) zijn in de regel universeel effectief tegen de meeste pathogenen die geïsoleerd worden bij patiënten van alle leeftijdsgroepen. In plaats van cefalosporines van de 3e generatie kunnen kinderen cefalosporine van de 4e generatie cefepime voorgeschreven krijgen; Bovendien is cefepime geïndiceerd voor meningitis van Pseudomonas aeruginosa. Momenteel proberen ze, in verband met de verspreidingsweerstand van pneumokokken tegen cefalosporines, vancomycine te vervangen in combinatie met rifampicine (of zonder). Ampicilline behield zijn effectiviteit tegen listeria. Hoewel aminoglycosiden slecht doordringen in de bloed-hersenbarrière, worden ze nog steeds gebruikt voor de empirische behandeling van gram-negatieve meningitis bij pasgeborenen. Na het ophelderen van de etiologie van de ziekte, volgens de resultaten van een bacteriologisch onderzoek, wordt de antibioticumtherapie gecorrigeerd.

. Na de start van de behandeling met antibiotica constante monitoring van de graaf CSF cel en steriliteit wordt uitgevoerd - 24 elke 48 uur Antibiotica blijven worden toegediend gedurende ten minste een week na de normalisering van de lichaamstemperatuur en het verbeteren van de CSF parameters bijna normaal (volledige normalisatie kan enkele weken duren). Doseringen van antibiotica nemen niet af na klinische verbetering, omdat naarmate het ontstekingsproces in de membranen vervalt, hun permeabiliteit afneemt.

Doses van intraveneuze antibiotica voor bacteriële meningitis

	Dosering
Antibioticum	Kinderen	Volwassenen
Ceftriaxone	50 mg / kg uur / uur 12 uur	2 g uur 12 uur
Cefotaxime	50 mg / kg	2 g uur 4-6 uur
Ceftazidime	50 mg / kg b / w 8 uur	2 g / uur 8 uur
Cefepime	2 uur 12 uur	2g / s8-12h
Ampicilline	75 mg / kg	2-3 g / uur 4 uur
Penicilline G	4 miljoen eenheden h / h 4 uur	4 miljoen eenheden h / h 4 uur
Nafcilline en oxacilline	50 mg / kg	2 g / uur 4 uur
Vancomycine	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 uur
Gentamicine en tobramycine	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 uur
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg uur / uur 12 uur
Rifampicine	6,7 mg / kg	600 mg uur / uur 24 uur
Chlooramfenicol	25 mg / kg	1 g / uur 6 uur

De nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Symptomatische therapie is gericht op het normaliseren van de lichaamstemperatuur, cupping van het oedeem, correctie van elektrolytenstoornissen, toevallen en shock. Als verdenking van het syndroom van Waterhouse-Friderixen hoge doses hydrocortison wordt voorgeschreven (van 100 tot 200 mg intraveneus om de 4 uur of als een continue infusie na de initiële bolusinjectie); het ontbreken van gegevens over de concentratie van het hormoon in het bloed is geen reden om de behandeling uit te stellen.

Als sterk tot expressie cerebraal oedeem controle van de hoeveelheid vloeistof ingespoten en die voorkomen dat de centrale en transtentorialnogo hernia aanduiden gecontroleerde hyperventilatie (PaCO ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25-1,0 g / kg / h) en dexamethason (4 mg IV elke 4 uur); bewaken intracraniële druk. Door de omvang van de ventrikels te verbinden controle intracraniale druk en laat de ventrikels om overmaat vloeistof te verwijderen, maar prognose meestal ongunstig.

Bij jonge kinderen in de aanwezigheid van subdurale effusies, is het noodzakelijk vloeistof te verwijderen door herhaalde dagelijkse subdurale puncties door de naden van de schedel. Aantal afgegeven vanaf elke zijde vloeistof niet zijn groter dan 20 ml / dag om vertekening medulla voorkomen. Als de effusie, ondanks lekke banden, 3-4 weken aanhoudt, wordt een operatie getoond met de mogelijke excisie van het subdurale membraan.

In het geval van ernstige meningokokkenmeningitis, is het raadzaam drotrekogin alfa (geactiveerd proteïne C) toe te dienen om de ontstekingsreactie effectief te onderdrukken. Met de ontwikkeling van sepsis tegen de achtergrond van meningitis neemt het risico op intracraniale bloedingen dramatisch toe, ongeacht of de patiënt het Droscogene ontvangt of niet.

Preventie van acute bacteriële meningitis

Alle kinderen worden aangeraden om een geconjugeerd 7-valent pneumokokkenvaccin in te brengen, dat meer dan 80% van de micro-organismen omvat - pathogenen van meningitis. Een standaard high-performance anti-hemofiel vaccin wordt toegediend op de leeftijd van twee maanden. Het tetravalente meningokokkenvaccin wordt toegediend aan kinderen met immunodeficiëntie of functionele asplenie op de leeftijd van 2 jaar; Reizigers die naar endemische gebieden reizen, zijn bovendien gevaccineerd en medisch laboratoriumpersoneel dat direct contact heeft met monsters van meningokokkeninfectie in de dagelijkse praktijk. Het is raadzaam om de immunisatie van het meningokokkenvaccin van studenten die in hostels en dienstplichtigen in de strijdkrachten verblijven te dekken.

Om druppelovergang beperken meningitis patiënt werd geplaatst in een speciale doos met respiratoire isolatie, ten minste de eerste 24 uur. Gebruikte handschoenen, maskers, medische toga. Onder de familieleden van de patiënt, medisch personeel en anderen die in nauw contact stonden met de patiënt, is het noodzakelijk om profylaxe na blootstelling uit te voeren. Bij meningokokken meningitis bestaat uit immunisatie meningokokkenvaccin en rifampicine oraal (om proliferatie te voorkomen) gedurende 48 uur (volwassenen - 600 mg 2 maal / dag, voor kinderen - 10 mg / kg 2x / dag newborn - 5 van mg / kg 2 maal / dag). Als alternatief mogen enkele intramusculaire toediening van ceftriaxon (volwassenen - 250 mg voor kinderen - 125 mg) of een enkele dosis van 500 mg ciprofloxacine binnen (volwassenen). Om hemofilie te voorkomen, wordt rifampicine gedurende 4 dagen in een dosis van 20 mg / kg oraal eenmaal per dag (maar niet meer dan 600 mg / dag) ingenomen. Met betrekking tot het uitvoeren van profylactische maatregelen na het contact voor jonge kinderen (tot 2 jaar) in kleuterscholen en kinderdagverblijven is er geen unanimiteit. Na contact met een pneumokokkeninfectie wordt chemoprofylaxe meestal niet uitgevoerd.