Voortijdige uitstroom van vruchtwater

Voortijdige breuk van de membranen is een spontane breuk vóór het begin van de bevalling tijdens de zwangerschap van 22 tot 42 weken. De frequentie van premature uitscheiding van vruchtwater is van 10 tot 15%, afhankelijk van de periode van de zwangerschap.

Het vruchtwater is een biologisch actieve omgeving die de foetus omringt, een tussenliggend middel en het lichaam van de moeder, die gedurende de gehele zwangerschap aanwezig zijn! En in het kraambed verricht een verscheidenheid aan functies. Normaal is hun hoeveelheid ongeveer 600 ml; schommelingen zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur - van 300 ml (20 weken) tot 1500 ml (40 weken). Voldragen vruchtwater secretie het product van de amniotische epitheel, extravasatie uit de vaten decidua en foetale nier en placenta afgeleide paraplatsentarnym manieren. Gedurende 1 uur wordt 200 - 300 ml vruchtwater vervangen en vol - gedurende 3-5 uur. Bovendien is vruchtwater een belangrijk onderdeel van het beschermende systeem, waardoor mechanische, chemische en infectieuze effecten worden voorkomen. In geval van fysiologische zwangerschap behoudt vruchtwater steriliteit. Het vruchtwater heeft antimicrobiële activiteit als gevolg van de productie van interferon door foetale membranen, bevat lysozyme, antilichamen tegen bepaalde soorten bacteriën en virussen, immunoglobulinen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken van voortijdige afvoer van vruchtwater

In de etiologie van voortijdige afvoer van vruchtwater zijn er verschillende redenen:

• infectie (amnionitis, iervicite, vaginitis van streptokokken of andere etiologie);
• uterusovergroei (polyhydramnio's en / of overvolle zwangerschappen);
• smalle bekken;
• uitrekbare inbrenging van het hoofd;
• bekkenpresentatie;
• verkeerde positie van de foetus;
• misvormingen van de foetus;
• structurele veranderingen in weefsels (door onvoldoende inname van ascorbinezuur en sporenelementen, met name koper);
• letsel.

De meest voorkomende factor is infectieus. Opgaande cervicale en vaginale infecties leiden tot seeden met bacteriën die collagenase vrijmaken, wat de sterkte en elasticiteit van de membranen vermindert.

Er is een directe relatie vastgesteld tussen de inname van vitamine C in het lichaam en de mate van collageenafbraak die leidt tot een voortijdige uitstroom van vruchtwater. Er werd een relatie gevonden met het niveau van de insuline-achtige factor in het vaginale geheim, met een toename waarbij het risico op vroegtijdige breuk van de membranen dramatisch toeneemt. Het resultaat hiervan bevestigde de rol van ascorbinezuur, a-tocoferol, retinol en beta-caroteen bij het voorkomen van voortijdige afgifte van vruchtwater. Daarnaast is bewezen dat de mechanische sterkte van de foetale blaas afhankelijk is van het gehalte aan oppervlakte-actief fosfolipide (vruchtwater oppervlakteactieve stof).

Bij het begin van de bevalling neemt de bacteriedodende werking van het vruchtwater af, ze kunnen de ontwikkeling van micro-organismen slechts gedurende 3-12 uur vertragen en later een broedplaats voor hun voortplanting worden.

Met de breuk van de membranen neemt de mogelijkheid van het binnendringen van micro-organismen in het vruchtwater aanzienlijk toe tot het moment van aflevering. Als de duur van de anhydrische periode langer is dan 6 uur, worden 50% van de kinderen geïnfecteerd geboren, meer dan 18 uur - het zaaien van het vruchtwater neemt sterk toe. De ontwikkeling van chorioamnionitis en postpartum infectieuze complicaties wordt waargenomen in 10-15% van de gevallen, ondanks de voortdurende preventie.

De meest voorkomende complicatie van de bevalling bij de voortijdige afvoer van vruchtwater is de zwakte van de bevalling. De primaire zwakte van de bevalling wordt waargenomen in 5,7 keer en secundair - 4 keer vaker vergeleken met fysiologische geboorten. Dit is te wijten aan het gebrek aan verhoging van de concentratie van prostaglandine na langdurig gebroken vliezen remming van processen peroxide oxidatie van lipiden, een onvoldoende aantal oxytocine, lage productie van prostaglandine chorionisch cellen als gevolg van de hoge productie van progesteron.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnose van voortijdige afvoer van vruchtwater

Bij het onderzoeken van de baarmoederhals in de spiegels wordt de uitstroom van vruchtwater uit het cervicale kanaal visueel vastgesteld. In geval van problemen bij de diagnose, het vruchtwater en de urine, worden de verhoogde secretie van vruchtwater en cervixklieren vóór de bevalling gedifferentieerd met behulp van een of meer van de volgende tests:

• Nitrazine. Een paar druppels vloeistof uit de vagina worden op een strook nitrazinepapier aangebracht. Als er een vruchtwater is, is het papier donkerblauw geverfd;
• Vistest - het fenomeen van de vorming van het varenbladpatroon (arborisatie). Een wattenstaafje wordt afgenomen van het externe cervicale kanaalgebied van de cervix, een dunne laag wordt aangebracht op een schone glijbaan, waarna het medicijn gedurende 5-7 minuten aan de lucht wordt gedroogd. Het medicijn wordt met een kleine vergroting onder een microscoop bekeken. Bepaling van de kristallisatie in de vorm van een bladvaren of boomstructuur is een bevestiging van de aanwezigheid van vruchtwater. "Varenblad", dat wordt gevormd tijdens de arborisatie van het vruchtwater, heeft meer takken dan bij de verruiming van cervicaal slijm. De varen-test wordt als nauwkeuriger dan nitrazine beschouwd;
• cytologie. Het bepalen van cellen van vruchtwater in een vaginaal uitstrijkje geeft minder valse resultaten dan een nitrazinetest en kan de meest accurate zijn voor bevestiging van een diagnose;
• pH-bepaling met een teststrip. Het vruchtwater heeft een alkalische reactie (pH 7,0 - 7,5) en het vaginale gehalte is normaal - zuur (pH 4,0-4,4). Een steriel wattenstaafje wordt afgenomen van het deel van de uitwendige keel van de baarmoederhals van de baarmoeder, aangebracht op de teststrip. Het kleuren van de strip in blauwgroen (pH 6,5) of blauw (pH 7,0) geeft de aanwezigheid van vruchtwater in het testmateriaal aan. Valse positieve resultaten zijn mogelijk wanneer besmet met bloed, urine of antiseptica;
• onderzoek naar uitstrijkjes van vochtgevoelige inhoud volgens de methode van LS Zeyvang. Op de dia worden 1-2 druppels vaginale inhoud aangebracht en 1-2 druppels van een 1% waterige oplossing van eosine worden toegevoegd, gevolgd door bekijken in een lichtoptische microscoop bij lage vergroting. In het geval van breuk van de membranen in de testvloeistof onder helder roze gehalte vaginale epitheliale cellen en erytrocyten bepaald congestie ongekleurd ontkernde foetale epidermale cellen, die geen inkt vanwege vernix coating accepteren;
• ultrasopografii. Als een voldoende hoeveelheid vruchtwater wordt bepaald, is de diagnose van voortijdige breuk van membranen onzeker. In het geval van de definitie van ondervoeding en als er ten minste één positieve test voor vruchtwater is, wordt een diagnose gesteld van voortijdige afgifte van vruchtwater.

Spontane arbeid (zonder te proberen de inductie) in voldragen zwangerschap optreedt bij 70% van de zwangere vrouwen tijdens de eerste 24 uur vanaf het moment van detectie van gebroken vliezen en 90% -. In de eerste 48 uur afwachten in deze gevallen, bij gebrek aan kpinicheskih verschijnselen van infectie en tijdige antibiotische profylaxe verhoogt niet de frequentie van purulent-inflammatoire complicaties bij de parturiënt en de pasgeborene.

[15], [16]

Beheer van zwangere vrouwen met voortijdige afgifte van vruchtwater

Het is noodzakelijk om in het niveau van de medische zorg in het verloskundige ziekenhuis III te worden opgenomen vanaf 22 tot 34 weken zwangerschap. Vóór de overdracht van een zwangere kraamklinieken in Level III instellingen Level III zorg wordt uitgevoerd externe verloskundige onderzoek, onderzoek van de baarmoederhals in de spiegels en auscultatie van het foetale hart. Indien bevestigd preterm gebroken vliezen moet beginnen profylaxe van respiratoire distress syndrome: intramusculair toegediend dexamethason 6 mg elke 12 uur gedurende een cursus - 24 mg (A) of betamethason 12 mg elke 24 uur gedurende een cursus - 24 mg (A).

Vanaf de 35e week van de zwangerschap kan de bevalling worden uitgevoerd op niveau II-voorzieningen, indien nodig, met een oproep van een hoogstaande zorgverlener.

De belangrijkste fasen van ziekenhuisopname tijdens opname:

• het vaststellen van een zwangerschapsduur;
• bepaling van de geschatte tijd van breuk van membranen volgens de geschiedenis;
• diagnose van de aanwezigheid van arbeid door middel van methoden van extern onderzoek;
• onderzoek van de baarmoederhals in de spiegels (vaginaal onderzoek bij afwezigheid van arbeid en contra-indicaties voor afwachtend zwangerschapsbeleid wordt niet uitgevoerd);
• bevestiging van de diagnose door laboratoriummethoden in twijfelgevallen;
• Echografie met de definitie van het volume van het vruchtwater;
• bacterioscopisch onderzoek van vaginale afscheiding met Gram-kleuring.

Management van zwangere vrouwen met voortijdige breuk van membranen

Afhankelijk van de zwangerschapsperiode worden gelijktijdige pathologie, obstetrische situatie en obstetrische gynaecologische voorgeschiedenis, individuele referentietactieken gekozen.

In alle gevallen moeten de patiënt en haar familie gedetailleerde informatie krijgen over de toestand van de zwangere en foetus, de voordelen van het mogelijke gevaar van een of andere vorm van verder zwangerschapsbeheer met de schriftelijke toestemming van de patiënt.

Aanstaande tactieken (zonder inductie van arbeidsactiviteit) kunnen worden gekozen:

• bij zwangere vrouwen met een laag voorspelbaar perinataal en verloskundig risico;
• met een bevredigende toestand van de foetus;
• bij afwezigheid van klinische en laboratoriumtekenen van chorioamnionitis (toename van de lichaamstemperatuur boven 38 ° C, de eigenaardige geur vruchtwater, foetale hartslag boven 170 min 1, de aanwezigheid van twee of meer van de symptomen geeft Middelen tot chorioamnionitis diagnose);
• bij afwezigheid van complicaties na de uitstroom van vruchtwater (verzakking van de navelstreng, placenta-abruptie en de aanwezigheid van andere indicaties voor spoedige bevalling).

Bij het kiezen van afwachtende tactieken »in het verloskundige ziekenhuis is het noodzakelijk om:

• het meten van de lichaamstemperatuur van een zwangere vrouw twee keer per dag;
• bepaling van het aantal leukocyten in het perifere bloed, afhankelijk van het klinische beloop, maar niet minder dan eenmaal per dag;
• bacterioscopisch onderzoek van vaginale afscheiding eenmaal in drie dagen (met het tellen van het aantal witte bloedcellen in het uitstrijkje);
• observatie van de foetus door tweemaal per dag auscultatie en, indien nodig, CTG opnemen minstens één keer per dag vanaf de 32e week van de zwangerschap;
• waarschuw de zwangere vrouw voor de noodzaak van een onafhankelijke test van foetale bewegingen en contact met de dienstdoende arts in geval van veranderingen in de motorische activiteit van de foetus (te langzaam of gewelddadig);
• preventieve toediening van semisynthetische penicillines of cefalosporen van de tweede generatie in gemiddelde therapeutische doses vanaf het moment van ziekenhuisopname gedurende 5-7 dagen bij afwezigheid van tekenen van infectie bij de zwangere vrouw.

In de periode van de zwangerschap 22-25 weken:

• monitoring van de toestand van de zwangere en foetus zonder een intern verloskundig onderzoek wordt uitgevoerd op niveau III medische zorg van het niveau van het verloskundige ziekenhuis;
• antibioticatherapie vanaf het moment van opname in een verloskundig ziekenhuis.

In de periode van zwangerschap 26-34 weken:

• monitoring van de toestand van de zwangere en foetus zonder een intern verloskundig onderzoek wordt uitgevoerd op niveau III medische zorg van het niveau van het verloskundige ziekenhuis;
• antibioticumtherapie vanaf het moment van opname in het obstetrische ziekenhuis;
• preventie van respiratoir distress syndroom van de foetus door intramusculaire injectie van dexamethason 6 mg elke 12 uur (per kuur van 24 mg) of betamethason 12 mg elke 24 uur (per kuur van 24 mg). Herhaalde preventiecursussen zijn niet beschikbaar.

In de periode van de zwangerschap 35-36 weken:

• mogelijke aanstaande of actieve tactieken;
• met een bevredigende toestand van de zwangere en foetus en het ontbreken van indicaties voor operatieve bevalling, wordt de monitoring uitgevoerd zonder intern obstetrisch onderzoek in gezondheidsfaciliteiten van II-III niveau van medische zorg;
• antibacteriële therapie wordt gestart na 18 uur watervrije periode;
• bij afwezigheid van ontwikkeling van spontane arbeidsactiviteit, wordt een intern verloskundig onderzoek 24 uur later uitgevoerd;
• bij de volwassen baarmoederhals begint de inductie van de bevalling 's ochtends (niet eerder dan 6.00 uur) met oxytocine of irostagl enndines;
• met de onvolgroeide baarmoederhals die zich opmaakt voor de bevalling door intravaginale injectie van prostaglandine E2;
• in aanwezigheid van indicaties, rhinorrhoea wordt uitgevoerd door een keizersnede.

In de periode van zwangerschap 37-42 weken:

• bij afwezigheid van ontwikkeling van spontane arbeidsactiviteit, wordt een intern verloskundig onderzoek 24 uur later uitgevoerd;
• met de volwassen baarmoederhals van de baarmoeder, inductie van de bevalling 's morgens (niet eerder dan 06:00) oxytopin of prostaglandine E2;
• met de onvolgroeide baarmoederhals die voorbereidingen treft voor de bevalling wordt uitgevoerd door intravaginale injectie van prostaglandine E2;
• in het bijzijn van indicaties wordt de bevalling voorgeschreven door een keizersnede.

Tactiek van het management van zwangere vrouwen in aanwezigheid van infectieuze complicaties

In het geval van ontwikkeling van chorioamnionitis is abortus geïndiceerd.

In het behandelingsregime worden cefalosporines II-III-generatie en metronidazol (of ornidazol) 30 minuten voorafgaand aan de toediening van cefalosporines voorgeschreven.

De wijze van aflevering wordt bepaald door de periode van de zwangerschap, de toestand van de zwangere en foetus, de obstetrische situatie.

In het geval van operatieve bevalling, wordt intensieve antibioticumtherapie gedurende ten minste 7 dagen in het behandelingsregime uitgevoerd.

Zo wordt langdurig gebroken vliezen, vergezeld van een aantal ernstige complicaties die verbetering tactiek geboorte en prenatale bescherming van de foetus in deze toestand, het voorkomen van ontstekingsziekten in puerperale en pasgeboren, evenals speciale aandacht moeten krijgen om het beheer van de vroege neonatale periode.

ICD-10 code

Volgens de Internationale Classificatie van Ziekten van de 10e revisie (ICD-10), is de code voor voortijdige breuk van membranen 042:

• 042.0 Tussentijdse breuk van membranen binnen 24 uur voor het begin van de bevalling;
• 042 1 Tussentijdse breuk van membranen, begin van de bevalling na 24 uur watervrije periode;
• 042.2 Tussentijdse breuk van membranen, vertraging in de arbeid geassocieerd met therapie;
• 042.9 Tussentijdse breuk van membranen, niet gespecificeerd.