Geboorte trauma

Een bevalling, en zeker een gecompliceerde bevalling, kan ongunstig aflopen voor het kind. Er kan geboortetrauma optreden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Geboortetrauma aan het hoofd

Misvorming van het hoofd komt vaak voor bij per vias naturalis-bevallingen, omdat de samentrekkingen van de baarmoeder een hoge druk uitoefenen op de flexibele schedel van de foetus wanneer deze door het geboortekanaal passeert.

Een geboortezwelling (caput succedaneum) is een zwelling van het voorste deel van het hoofd. Het ontstaat wanneer het voorste deel uit de baarmoederhals wordt geduwd. Bloeding onder de aponeurose treedt op met grotere schade en wordt gekenmerkt door een deegachtige consistentie, fluctuaties over het gehele oppervlak van het hoofd, inclusief de slaapgebieden.

Cefalhematomen, of subperiostale bloedingen, onderscheiden zich van bloedingen onder de aponeurose doordat ze duidelijk beperkt zijn tot het gebied van één bot; ter hoogte van de hechtingen sluit het periost nauw aan op het bot. Cefalhematomen zijn meestal unilateraal en bevinden zich in het gebied van het wandbeen. In een klein percentage van de gevallen worden lineaire fracturen (scheuren) van het onderliggende bot opgemerkt. Behandeling is niet vereist, maar het gevolg kan zijn dat er bloedarmoede of hyperbilirubinemie ontstaat.

Ingedeukte schedelfracturen zijn zeldzaam. In de meeste gevallen zijn ze het gevolg van het gebruik van een tang, en zelden van de positie van het hoofd op een botuitsteeksel in de baarmoeder. Pasgeborenen met ingedeukte schedelfracturen of andere hoofdletsels kunnen ook een intracraniële bloeding hebben (subdurale bloeding, subarachnoïdale bloeding, of kneuzing of verbrijzeling van de hersenen). Bij een ingedeukte schedelfractuur is er een palpabele (soms visueel waarneembare) ingedeukte misvorming, die moet worden onderscheiden van de verhoogde periostale rand die palpabel is bij cefalohematoom. CT-scans worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en complicaties uit te sluiten. Neurochirurgie kan nodig zijn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hersenzenuwletsels

Het meest voorkomende letsel is aan de aangezichtszenuw. Hoewel dit vaak gepaard gaat met een tangverlossing, is geboortetrauma waarschijnlijk te wijten aan druk op de zenuw in de baarmoeder, wat te wijten kan zijn aan de positie van de foetus (bijvoorbeeld het hoofd tegen de schouder, een sacrale promontorium of baarmoedermyomen).

Letsel aan de aangezichtszenuw treedt op aan of distaal van de uitgang ervan uit het foramen stylomastoïdeus en manifesteert zich door gezichtsasymmetrie, vooral wanneer het kind huilt. Het kan moeilijk zijn om te bepalen welke kant van het gezicht is aangedaan, maar de gezichtsspieren aan de kant van het zenuwletsel zijn onbeweeglijk. Individuele takken van de zenuw kunnen ook beschadigd zijn, meestal de onderkaak. Een andere oorzaak van gezichtsasymmetrie is asymmetrie van de onderkaak, wat een gevolg is van druk erop door de baarmoeder; in dit geval is de innervatie van de spieren niet aangetast en kunnen beide gezichtshelften bewegen. Bij mandibulaire asymmetrie zijn de occlusale vlakken van de boven- en onderkaak niet parallel, wat ze onderscheidt van aangezichtszenuwletsel. Meer diepgaand onderzoek of behandeling is niet nodig voor perifere aangezichtszenuwletsels of mandibulaire asymmetrie. Deze verdwijnen meestal rond de leeftijd van 2-3 maanden.

Brachiale plexusletsels

Letsels aan de plexus brachialis zijn het gevolg van uitrekking, veroorzaakt door problemen bij het doorsnijden van de schouders, het verwijderen van de foetus in stuitligging of hyperabductie van de nek in hoofdligging. Geboortetrauma kan het gevolg zijn van simpele uitrekking, bloeding in een zenuw, ruptuur van een zenuw of de wortel ervan, of avulsie van de wortels met bijbehorende schade aan het cervicale ruggenmerg. Bijbehorende verwondingen (bijv. fracturen van het sleutelbeen of de schouder, of subluxatie van de schouder of cervicale wervelkolom) kunnen ook voorkomen.

Letsels aan de bovenste plexus brachialis (C5-C6) betreffen voornamelijk de spieren van de schouder en elleboog, terwijl letsels aan de onderste plexus brachialis (C7-C8 en T1) voornamelijk de spieren van de onderarm en hand betreffen. De locatie en het type zenuwwortelletsel bepalen de prognose.

De Erbse parese is een blessure aan het bovenste deel van de plexus brachialis, die adductie en interne rotatie van de schouder en pronatie van de onderarm veroorzaakt. Er is vaak sprake van ipsilaterale diafragmaparese. De behandeling bestaat uit het beschermen van de schouder tegen overmatige beweging door de arm op de bovenbuik te fixeren en het voorkomen van contracturen met passieve, geleidelijke oefeningen voor de betrokken gewrichten, die vanaf de eerste levensweek dagelijks voorzichtig worden uitgevoerd.

De Klumpke-verlamming is een blessure aan het onderste deel van de plexus brachialis, wat leidt tot verlamming van hand en pols, en vaak gepaard gaat met de ontwikkeling van het syndroom van Horner aan dezelfde kant (miosis, ptosis, anhidrose van het aangezicht). Passieve, gedoseerde oefeningen zijn de enige behandeling die nodig is.

Noch de Erbse, noch de Klumpke-verlamming veroorzaakt doorgaans significant sensorisch verlies dat zou wijzen op een zenuwruptuur of -scheur. Deze aandoeningen verbeteren meestal snel, maar sommige bewegingsstoornissen kunnen aanhouden. Als de significante stoornissen langer dan 3 maanden aanhouden, wordt een MRI-scan uitgevoerd om de omvang van de schade aan de plexus, de wortels en het cervicale ruggenmerg te bepalen. Chirurgische exploratie en correctie zijn soms effectief.

Bij geboortetrauma aan de gehele plexus brachialis kan de aangedane bovenste ledemaat niet bewegen, komt sensorisch verlies vaak voor en wijzen piramidale tekenen aan dezelfde kant op ruggenmergletsel; een MRI-scan is dan noodzakelijk. De verdere groei van de aangedane ledemaat kan verstoord zijn. De prognose voor herstel is slecht. De behandeling van dergelijke patiënten kan neurochirurgisch onderzoek omvatten. Passieve, geleidelijke oefeningen kunnen contracturen voorkomen.

Andere geboorteletsels aan perifere zenuwen

Letsels aan andere zenuwen (bijv. radiale zenuw, ischiaszenuw, obturatorzenuw) komen zelden voor bij pasgeborenen en worden meestal niet geassocieerd met de bevalling. Ze zijn meestal secundair aan lokaal trauma (bijv. injectie in of nabij de ischiaszenuw). De behandeling bestaat uit het geven van rust aan de antagonisten van de verlamde spieren tot herstel. Neurochirurgische exploratie van de zenuw is zelden geïndiceerd. De meeste perifere zenuwletsels herstellen volledig.

Geboorteletsel van het ruggenmerg

Geboorteletsel aan het ruggenmerg is zeldzaam en omvat verschillende gradaties van ruptuur van het ruggenmerg, vaak met bloeding. Een volledige ruptuur van het ruggenmerg is zeer zeldzaam. Het letsel treedt meestal op tijdens een stuitbevalling na overmatige longitudinale extensie van de wervelkolom. Het kan ook volgen op hyperextensie van de foetale nek in utero ("vliegende foetus"). Het letsel treft meestal de onderste cervicale regio (C5-C7). Als het letsel hoger is, is het meestal fataal omdat de ademhaling volledig verstoord is. Soms is er een klikkend geluid te horen tijdens de bevalling.

Spinale shock treedt onmiddellijk op, met slappe verlamming onder het niveau van de laesie. Er is meestal enig behoud van gevoel of beweging onder het niveau van de laesie. Spastische verlamming ontwikkelt zich in de loop van dagen of weken. De ademhaling is diafragmatisch omdat de nervus phrenicus intact blijft en boven (C3-C5) de typische locatie van ruggenmergletsel uitmondt. Bij een volledig ruggenmergletsel raken de tussenribspieren en de spieren van de voorste buikwand verlamd en treedt er bekkendisfunctie op. Gevoel en zweten zijn ook afwezig onder het niveau van de laesie, waardoor de lichaamstemperatuur kan fluctueren met veranderingen in de omgevingstemperatuur.

Met een MRI van de cervicale wervelkolom kunnen beschadigingen zichtbaar worden gemaakt en aandoeningen worden uitgesloten die een chirurgische behandeling vereisen, zoals aangeboren tumoren en hematomen die op het ruggenmerg drukken. Onderzoek van het hersenvocht levert meestal bloed op.

Met de juiste zorg leven de meeste baby's vele jaren. Veelvoorkomende doodsoorzaken zijn frequente longontsteking en progressieve achteruitgang van de nierfunctie. De behandeling omvat zorgvuldige verpleegkundige zorg om doorligwonden te voorkomen, adequate behandeling van urineweg- en luchtweginfecties, en regelmatige screening voor vroege opsporing van obstructieve uropathie.

[ 7 ]

Breuken

Een sleutelbeenfractuur, de meest voorkomende breuk tijdens de bevalling, treedt op bij een moeilijke bevalling met de schouders en bij normale, niet-traumatische bevallingen. In het begin is de pasgeborene onrustig en beweegt hij de arm aan de aangedane zijde niet, noch spontaan, noch wanneer de Moro-reflex wordt geactiveerd. De meeste sleutelbeenfracturen zijn greenstickfracturen en genezen snel en zonder complicaties. Binnen een week vormt zich een grote botcallus op de plaats van de fractuur en de remodellering is binnen een maand voltooid. De behandeling bestaat uit het aanbrengen van een spalk door de mouw van het vestje aan de aangedane zijde aan de andere kant van het vestje van de baby te bevestigen.

De schouder en het dijbeen kunnen bij een moeizame bevalling breken. In de meeste gevallen gaat het om een greenstick-fractuur van de diafyse, waarbij meestal een succesvolle botremodellering wordt waargenomen, zelfs bij een aanvankelijk matige verplaatsing. Een pijpbeen kan door de epifyse heen breken, maar de prognose is goed.

Geboortetrauma van zachte weefsels

Alle weke delen zijn vatbaar voor beschadiging tijdens de bevalling, zelfs als ze het aangrijpingspunt of de werkingsplaats van de samentrekkingen van de baarmoeder vormen. Geboortetrauma gaat gepaard met oedeem en bloeduitstortingen, met name van de periorbitale en aangezichtsweefsels bij aangezichtsligging en van het scrotum of de schaamlippen bij stuitligging. Wanneer zich een hematoom in de weefsels ontwikkelt, wordt dit geresorbeerd en omgezet in bilirubine. Deze extra bilirubine kan neonatale hyperbilirubinemie veroorzaken, die voldoende is om fototherapie en soms een bloedtransfusie te vereisen. Er is geen andere behandeling nodig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]