Vertebrale kanaalstenose

Spinale stenose is een vernauwing van het wervelkanaal waardoor de wortels van de wervelkolom (soms het ruggenmerg) worden afgekneld voordat ze het foramen intervertebrale verlaten. Er kunnen positieafhankelijke rugpijn en symptomen van zenuwwortelcompressie optreden.

Spinale stenose kan aangeboren of verworven zijn. Het kan voorkomen in de cervicale en lumbale wervelkolom. Verworven lumbale spinale stenose is een veelvoorkomende oorzaak van ischias bij patiënten van middelbare leeftijd. Het wordt meestal veroorzaakt door degeneratieve processen zoals artrose, discuspathologie, facetartropathie, ligamentverdikking en -misvorming, spondylolisthesis met compressie van de cauda equina. Andere oorzaken kunnen de ziekte van Paget, reumatoïde artritis en ankyloserende spondylitis zijn. Al deze factoren verergeren meestal met de leeftijd.

Symptomen van spinale stenose

Spinale stenose uit zich klinisch doorgaans in pijn en zwakte in de benen tijdens het lopen. Deze neuropathische pijn wordt 'pseudo-intermitterende claudicatio' of neurogene intermitterende claudicatio genoemd. Patiënten met spinale stenose kunnen ook last hebben van parese, sensorische stoornissen en verminderde reflexen.

Patiënten met spinale stenose klagen over pijn en zwakte in de kuit en het been bij het lopen, staan, op de rug liggen, pijn in de bil, dij of kuit bij het lopen, rennen, traplopen of zelfs bij het staan. De pijn wordt niet verlicht door rustig te staan. Deze symptomen verdwijnen als de patiënt een kyfose in de lumbale regio heeft of een zittende houding aanneemt. Bergop lopen is minder pijnlijk dan bergaf lopen, omdat de rug licht gebogen is. Vaak nemen patiënten met spinale stenose een hurkzit aan met de romp naar voren gebogen en de knieën licht gebogen tijdens het lopen om de symptomen van pseudo-claudicatio intermittens te verminderen. Uitstrekking van de wervelkolom kan symptomen veroorzaken. Patiënten klagen ook over pijn, gevoelloosheid, tintelingen en paresthesie in de innervatiezone van de aangedane wortel of wortels. Zwakte en coördinatieverlies in de aangedane ledemaat kunnen worden opgemerkt. Een positieve flexietest wordt vaak waargenomen bij spinale kanaalstenose. Naast pijn die uitstraalt naar het trapezium en de interscapulaire regio, worden spierspasmen en rugpijn waargenomen. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van verminderde gevoeligheid, zwakte en veranderingen in reflexen.

Soms ontwikkelen patiënten met spinale stenose compressie van de lumbale wortels en cauda equina, wat leidt tot lumbale myelopathie en cauda equinasyndroom. Dit manifesteert zich in wisselende mate van zwakte in de onderste ledematen en symptomen van blaas- en darmdisfunctie, wat een neurochirurgisch noodgeval vormt, waarvan de aanvang vaak onverwacht is.

Vragenlijst

MRI biedt de meest complete informatie over de lumbale wervelkolom en de inhoud ervan en dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met verdenking op spinale stenose. MRI is zeer informatief en kan pathologie identificeren die de patiënt een risico geeft op het ontwikkelen van lumbale myelopathie. De kleinste sagittale afmeting van het lumbale wervelkanaal is 10,5 mm. Voor patiënten die geen MRI kunnen ondergaan (aanwezigheid van pacemakers), zijn CT en myelografie redelijke alternatieven. Bij verdenking op een fractuur of botpathologie, zoals metastasen, is radionuclide botscanning of gewone radiografie geïndiceerd.

MRI, CT en myelografie leveren nuttige neuroanatomische informatie op, terwijl elektromyografie en zenuwgeleidingssnelheidsonderzoek neurofysiologische gegevens opleveren over de huidige status van elke zenuwwortel en de lumbale plexus. Elektromyografie kan ook differentiëren tussen plexopathie en radiculopathie en gelijktijdig bestaande tunnelneuropathie identificeren die de diagnose kan compliceren. Bij twijfel over de diagnose dienen laboratoriumonderzoeken te worden uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid, antinucleaire antilichamen, HLA B-27-antigeen en bloedbiochemie om andere oorzaken van pijn te identificeren.

Differentiële diagnose

Spinale stenose is een klinische diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenfoto's en MRI. Pijnsyndromen die kunnen lijken op spinale stenose zijn onder andere myogene pijn, lumbale bursitis, lumbale fibromyositis, inflammatoire artritis en laesies van het lumbale ruggenmerg, de wortels, de plexus en de zenuwen, zoals diabetische femorale neuropathie.

Behandeling van spinale stenose

Een multicomponentbenadering is het meest effectief bij de behandeling van spinale stenose. Fysiotherapie, inclusief warmtetherapie en diepe ontspanningsmassage, in combinatie met NSAID's (bijv. diclofenac, loronoxicam) en spierverslappers (tizanidine) zijn geschikte initiële behandelingen. Indien nodig kunnen caudale of lumbale epilurale blokkades worden toegevoegd; lokale anesthetica en steroïde blokkades zijn zeer effectief bij de behandeling van spinale stenose. Slaapstoornissen die gepaard gaan met depressie kunnen het beste worden behandeld met tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline, die kunnen worden gestart met 12,5 mg eenmaal daags voor het slapengaan.

Complicaties en diagnostische fouten

Als spinale stenose niet tijdig wordt gediagnosticeerd, loopt de patiënt het risico op het ontwikkelen van lumbale myelopathie, wat, indien onbehandeld, kan verergeren tot paraparese of paraplegie.

Spinale stenose is een veelvoorkomende oorzaak van pijn in de rug en de onderste ledematen. De diagnose pseudo-intermitterende claudicatio intermittens zou de arts naar deze diagnose moeten leiden. Houd er rekening mee dat dit syndroom met de leeftijd vaak verergert. De aanvang van lumbale myelopathie of caudasyndroom kan subtiel zijn, dus een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn noodzakelijk om te voorkomen dat symptomen van deze complicaties over het hoofd worden gezien.