Spondylolisthesis en rugpijn

Spondylolisthesis is een subluxatie van de lendenwervels die meestal voorkomt bij adolescenten.

Vaak treedt dit op in combinatie met een aangeboren intra-articulaire afwijking (spondylolyse).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van spondylolisthesis

Spondylolisthesis is meestal gefixeerd. Het komt meestal voor in de L3-L4, L4-L5, L5-S1 segmenten. Het kan een gevolg zijn van ernstig trauma, zoals remmen bij hoge snelheid. Patiënten met spondylolisthesis als gevolg van ernstig trauma kunnen compressie van het ruggenmerg of andere neurologische uitvalsverschijnselen hebben, maar dit is zeldzaam. Spondylolisthesis komt meestal voor bij jonge sporters of mensen die regelmatig lichte blessures hebben. Het wordt veroorzaakt door verminderde kracht van de wervels als gevolg van een aangeboren intra-articulair defect. Dit defecte gebied breekt gemakkelijk, waarbij de fragmenten losraken en subluxatie veroorzaken. Spondylolisthesis kan ook optreden bij minimaal trauma bij patiënten ouder dan 60 jaar met artrose.

Spondylolisthesis wordt onderverdeeld in gradaties, afhankelijk van de mate van subluxatie van de aangrenzende wervellichamen.

Graad I komt overeen met een verplaatsing van 0 tot 25%; graad II van 25 tot 50%, graad III van 50 tot 75% en graad IV van 75 tot 100%. Spondylolisthesis van graad I en II kan, vooral bij jonge mensen, slechts minimale pijn veroorzaken. Spondylolisthesis kan een voorspeller zijn van latere wervelkanaalstenose. De diagnose spondylolisthesis wordt gesteld met behulp van röntgenfoto's.

Meestal schuift het lichaam van de bovenste wervel naar voren ten opzichte van het lichaam van de onderliggende wervel, wat leidt tot vernauwing van het wervelkanaal en rugpijn. In sommige gevallen schuift het lichaam van de bovenste wervel naar achteren, waardoor de openingen tussen de wervels smaller worden.

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van spondylolisthesis

Een patiënt met spondylolisthesis klaagt over rugpijn bij het trekken, draaien en buigen van de lumbale wervelkolom. Patiënten kunnen klagen over een 'blokkering van de rug', radiculaire pijn in de onderste ledematen en ervaren vaak pseudo-claudicatio intermittens bij het lopen. In zeldzame gevallen is de wervelverplaatsing zo ernstig dat myelopathie of caudasyndroom ontstaat.

Patiënten met spondylolisthesis klagen over rugpijn bij beweging van de lumbale wervelkolom. Het van zitten naar staan gaan veroorzaakt vaak pijn. Veel patiënten met spondylolisthesis ervaren radiculaire symptomen, die zich bij lichamelijk onderzoek manifesteren door zwakte en sensorische stoornissen in het aangedane dermatoom. Vaak is meer dan één dermatoom aangedaan. Af en toe ervaren patiënten met spondylolisthesis compressie van de lumbale zenuwwortels en cauda equina, wat leidt tot myelopathie en cauda equinasyndroom. Patiënten met lumbale myelopathie of cauda equinasyndroom hebben in verschillende mate zwakte in de onderste ledematen en symptomen van blaas- en darmdisfunctie, wat neurochirurgische noodgevallen zijn die een passende behandeling vereisen.

Diagnose van spondylolisthesis

Meestal is röntgenfoto zonder contrastmiddel voldoende om de diagnose spondylolisthesis te stellen. De laterale opname toont de verschuiving van de ene wervel ten opzichte van de andere. Een lumbale MRI biedt de clinicus de beste informatie over de lumbale wervelkolom. MRI is zeer betrouwbaar en helpt bij het identificeren van pathologie die de patiënt een risico kan geven op lumbale myelopathie, zoals trifoliata bij congenitale stenose. Bij patiënten bij wie MRI gecontra-indiceerd is (aanwezigheid van een pacemaker), is CT of myelografie gerechtvaardigd. Een radionuclide botscan en röntgenfoto zonder contrastmiddel zijn geïndiceerd bij verdenking op fracturen of andere botpathologie, zoals metastasen.

Deze tests verschaffen de clinicus nuttige informatie over de neuroanatomie, en elektromyografie en zenuwgeleidingssnelheidsonderzoek leveren neurofysiologische informatie op die de huidige status van elke zenuwwortel en lumbale plexus kan vaststellen. Laboratoriumonderzoek (volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid, bloedchemie) dient te worden uitgevoerd bij twijfel over de diagnose spondylolisthesis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Complicaties en diagnostische fouten

Het niet accuraat diagnosticeren van spondylolisthesis kan de patiënt blootstellen aan het risico op myelopathie, die, indien onbehandeld, kan evolueren tot paraparese of paraplegie. Elektromyografie helpt bij het differentiëren van plexopathie van radiculopathie en het identificeren van een coëxistente entrapmentneuropathie die de diagnose kan vertroebelen.

Spondylolisthesis dient overwogen te worden bij elke patiënt die klaagt over rug- of radiculaire pijn of symptomen van pseudo-intermitterende claudicatio intermittens. Patiënten met symptomen van myelopathie dienen in geval van nood een MRI te ondergaan. Fysiotherapie helpt terugkerende pijnaanvallen te voorkomen, maar chirurgische stabilisatie van de aangetaste segmenten kan op de lange termijn noodzakelijk zijn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Differentiële diagnose

Spondylolisthesis is een radiografische diagnose die wordt bevestigd door een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenfoto's en MRI. Pijnsyndromen die spondylolisthesis kunnen nabootsen, zijn onder andere lumbale radiculopathie, lage rugpijn, lumbale bursitis, lumbale fibromyositis, inflammatoire artritis en aandoeningen van het lumbale ruggenmerg, de wortels, de plexi en de zenuwen. Een MRI van de lumbale wervelkolom dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met een vermoeden van spondylolisthesis. Laboratoriumonderzoek dient een volledig bloedbeeld, erytrocytbezinkingssnelheid, antinucleaire antilichamen, HLA B-27-antigeen en een serumchemieprofiel te omvatten indien de diagnose spondylolisthesis twijfelachtig is om andere oorzaken van pijn uit te sluiten.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van spondylolisthesis

Bij de behandeling van spondylolisthesis is een multimodale aanpak het meest effectief. Fysiotherapie, waaronder flexieoefeningen, warmtebehandelingen en diepe ontspanningsmassage in combinatie met NSAID's en spierverslappers (tizanidine), is de meest geprefereerde initiële behandeling. Bij aanhoudende pijn zijn epidurale blokkades geïndiceerd. Caudale of lumbale epidurale blokkades met lokale anesthetica of steroïden zijn zeer effectief gebleken bij de behandeling van secundaire pijn bij spondylolisthesis. Bij de behandeling van onderliggende slaapstoornissen en depressie zijn tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline het meest effectief en kunnen worden gestart met 25 mg 's avonds.