Het syndroom van Still bij volwassenen en kinderen

De ziekte werd bijna 120 jaar geleden voor het eerst beschreven door arts George Still. Destijds werd het syndroom van Still erkend als een vorm van reumatoïde artritis. Pas in de jaren 70 presenteerde Eric Bywaters de medische gemeenschap de gegevens die hij had verzameld, waardoor het syndroom van Still kon worden onderscheiden van ziekten met vergelijkbare symptomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Volgens gegevens van de internationale reumatologie treft de ziekte 1 op de 100.000 mensen. Zowel vrouwen als mannen zijn vatbaar voor de ziekte, maar kinderen onder de 16 jaar worden er vaker door getroffen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken Het syndroom van Still

Talrijke studies hebben geen duidelijk antwoord gegeven op de etiologie van het syndroom van Still. De ziekte begint acuut en gaat gepaard met hoge koorts, vergrote lymfeklieren en een toename van het aantal leukocyten. Dit wijst op een infectieus karakter van de ziekte. Tot nu toe is het echter nog niet mogelijk gebleken om één enkele ziekteverwekker te identificeren. Patiënten zouden het rubellavirus, cytomegalovirus, para-influenzavirus, mycoplasmavirus of het Epstein-Barrvirus kunnen hebben.

Artsen gaan ervan uit dat de ziekte erfelijk bepaald kan zijn. Maar dit is nog niet met zekerheid vastgesteld. Er wordt aangenomen dat immuundeficiëntie een zekere rol speelt in de pathogenese van de ziekte. Er is een versie die stelt dat het syndroom van Still een auto-immuunziekte is, maar dit wordt slechts zelden bevestigd: wanneer een bloedtest de aanwezigheid van circulerende immuuncomplexen aantoont die leiden tot allergische vasculitis.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomen Het syndroom van Still

Koorts. De temperatuur stijgt tot 39 °C of zelfs hoger, maar blijft niet constant, zoals bij andere infecties. Vaak stijgt de temperatuur één keer snel. In zeldzame gevallen zijn er twee temperatuurpieken binnen 24 uur. Bij de meeste patiënten normaliseert de temperatuur tussen deze stijgingen en voelt de patiënt zich beter. Bij ongeveer 1/5 van de patiënten bereikt de temperatuur geen normale waarden.

De huiduitslag bij het syndroom van Still verschijnt meestal op het hoogtepunt van de koorts en verdwijnt dan en komt dan weer terug. Het ziet eruit als platte, roze vlekken op de armen of benen waar ze grenzen aan de romp, op de romp zelf en soms in het gezicht. Bij ongeveer een derde van de gevallen van het syndroom van Still is de huiduitslag verheven en verschijnt op plekken waar de huid beschadigd of samengedrukt is. De doffe kleur van de huiduitslag, het episodische verdwijnen ervan en de afwezigheid van jeuk, droogheid en andere verschijnselen zorgen ervoor dat de huiduitslag onopgemerkt blijft bij patiënten.

Soms moet een arts een patiënt onderzoeken na een warme douche of een andere warmtebron om huiduitslag op te sporen. Maar het syndroom van Still kan ook atypische manifestaties hebben: petechiën, erythema nodosum en haaruitval.

Gewrichtspijn. Gewrichtspijn, net als spierpijn, wordt aan het begin van de ontwikkeling van het syndroom toegeschreven aan symptomen die worden veroorzaakt door temperatuurstijging. Aanvankelijk kan artritis zich in slechts één gewricht manifesteren. Na verloop van tijd tast het andere gewrichten aan: niet alleen in de ledematen, maar ook in de kaak. Het meest kenmerkende van het syndroom van Still is artritis in de gewrichten van de hand tussen de vingerkootjes. Deze manifestatie maakt het mogelijk om de ziekte te onderscheiden van reumatoïde artritis, acuut reuma en lupus erythematodes, waarbij deze gewrichten bij kinderen niet voorkomen.

Schade aan de organen van het lymfestelsel. Dit is een gelijktijdige vergroting van de lever en milt, evenals ontsteking van de lymfeklieren. De lymfeklieren raken bij 2/3 van de patiënten ontstoken. Vergroting van de cervicale lymfeklieren is kenmerkend voor de helft van de gevallen. In dit geval blijven de lymfeklieren mobiel en matig dicht. Ernstige verdichting van de lymfeklier, vergroting van slechts één lymfeklier en verkleving met aangrenzend weefsel zijn een reden om een oncoloog te raadplegen. Soms kan de ontsteking gepaard gaan met necrotische verschijnselen.

Twee derde van de patiënten met het syndroom van Still klaagt over keelpijn. De pijn manifesteert zich in het begin van de ziekte: het branderige gevoel in de keel blijft constant.

Hart- en longstoornissen. Deze aandoening manifesteert zich vaak als serositis, waarbij het sereuze membraan van deze organen ontstoken raakt. In 1/5 van de gevallen wordt pneumonitis vastgesteld, die niet infectieus van aard is en zich ontwikkelt als bilaterale pneumonie: met hoesten, koorts en kortademigheid, en antibiotica zonder resultaat. Minder vaak voorkomend bij het syndroom van Still zijn harttamponade, ontsteking van de hartspier, tekenen van microbiële vegetatie op de hartklep en acuut respiratoir falen.

De symptomen van het syndroom van Still bij kinderen verschillen niet van die bij volwassenen, maar ze zijn mogelijk niet zo duidelijk, waardoor de diagnose en de juiste behandeling lang op zich laten wachten. Polyartritis kan bij een kind tot invaliditeit leiden. Gevorderde gevallen van het syndroom van Still in de kindertijd kunnen leiden tot een disproportionele groei van de armen en benen, die alleen operatief kan worden gecorrigeerd.

Diagnostics Het syndroom van Still

De pathogenese van het syndroom van Still vertoont geen specifieke symptomen die een nauwkeurige identificatie van de ziekte mogelijk maken. Patiënten krijgen vaak de diagnose sepsis, hoewel bloedonderzoek de aanwezigheid van bacteriën niet aantoont. In sommige gevallen constateerde de arts aanvankelijk koorts met een onbekende oorzaak.

Pas na meerdere antibioticakuren en aanvullend onderzoek stellen artsen bij volwassenen de diagnose van het syndroom van Still. Beide verschijnselen, zoals hoge koorts, gewrichtszwelling, vergrote lymfeklieren en keelpijn, worden in aanmerking genomen, evenals instrumentele diagnostische gegevens: cardiogram, MRI en echografie. Niet-erosieve vernauwing van de carpometacarpale en intercarpale gewrichten, kenmerkend voor het syndroom van Still, kan met behulp van röntgenfoto's worden vastgesteld.

Bloedonderzoek toont een laag aantal rode bloedcellen en een zeer hoog aantal witte bloedcellen. Patiënten hebben verhoogde waarden van C-reactief proteïne en ferritine, en de tests op antinucleaire antilichamen en reumafactor zijn negatief.

Er zijn verschillende groepen diagnostische symptomen voorgesteld voor de diagnose, maar in de praktijk worden de Kasch-criteria gebruikt. De bijzonderheid van de ziekte is dat er aan het begin van de ontwikkeling van het syndroom bijna altijd geen volledig klinisch beeld is. Een veelvoorkomend eerste teken is koorts, en andere symptomen ontwikkelen zich gedurende weken of zelfs maanden. Bij een patiënt met een reeks symptomen, waaronder koorts, spier- en gewrichtspijn, huiduitslag en een verhoogd aantal witte bloedcellen, is het onwaarschijnlijk dat zich een andere ziekte ontwikkelt, behalve het syndroom van Still bij volwassenen. Daarom staat deze diagnose bovenaan de lijst met ziekten die in de differentiële diagnose worden behandeld. Bijna alle andere ziekten kunnen worden uitgesloten op basis van klinische gegevens en eenvoudige diagnostische tests.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling Het syndroom van Still

Therapie tijdens exacerbatie

Meestal worden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), waaronder acetylsalicylzuur, voorgeschreven. Deze behandeling geeft geen snel resultaat, maar in bijna alle gevallen kunnen we spreken van een goede prognose.

• Acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven in een dosering van 60-80 mg/kg/dag. Het wordt 3-4 keer per dag na de maaltijd ingenomen. De duur van de kuur is één tot drie maanden en hangt af van hoe goed de patiënt het verdraagt.
• Indomethacine wordt voorgeschreven in een dosering van 2-3 mg/kg/dag.
• Diclofenac wordt ingenomen in een dosering van 2-3 mg/kg/dag, verdeeld over 2 doses.
• Ibuprofen wordt voorgeschreven in een dosering van 200 tot 1000 mg/dag. De dosering is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en wordt berekend op 40 mg/kg/dag. Het medicijn wordt ingenomen in 3 doses.
• Naproxen wordt voorgeschreven in doses van 250-750 mg/dag, afhankelijk van de leeftijd. Behandeling met dit medicijn wordt niet aanbevolen voor patiënten jonger dan 10 jaar. De behandelingsduur varieert van enkele maanden tot enkele jaren.

Het grootste probleem dat gepaard gaat met het gebruik van deze geneesmiddelen zijn structurele en functionele aandoeningen van de lever. Deze gevolgen zijn mogelijk manifestaties van de ziekte zelf, en de resultaten van levertesten kunnen normaliseren, ondanks langdurige behandeling met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Patiënten die een behandeling ondergaan, worden zowel in het ziekenhuis als na afloop van de behandeling gecontroleerd op hun leverfunctie. Deze geneesmiddelen verhogen de kans op trombohemorragische complicaties.

Als behandeling met ontstekingsremmende geneesmiddelen niet succesvol is gebleken, als de patiënt systemische intravasculaire coagulopathie ontwikkelt tegen de achtergrond van het syndroom van Still, of als leverfunctietests leverdisfunctie aantonen tijdens behandeling met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), kan behandeling met hormonale geneesmiddelen nodig zijn. Prednison wordt meestal voorgeschreven in een dosering van 0,5 - 1 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag. Bij een verlaging van de dosering kan de ziekte zich echter met hernieuwde kracht manifesteren en kan langdurige behandeling verdere gewrichtsschade niet voorkomen.

Als het syndroom van Still zich ontwikkelt in een vorm die levensbedreigend kan zijn, wordt methylprednisolon of betamethason intra-articulair toegediend. De dosering van de medicijnen hangt af van de grootte van het gewricht. Het medicijn wordt maximaal 5 keer in het gewricht geïnjecteerd met een interval van 5 dagen, waarna een herhalingskuur kan worden gegeven.

Hoe wordt het chronische syndroom van Still behandeld?

Vaak is artritis de oorzaak van het chronische syndroom van Still.

Methotrexaat. Om artritis en chronische systemische aandoeningen onder controle te houden, wordt aanbevolen om wekelijks methotrexaat in kleine doses in te nemen. De aanbevolen startdosis van het medicijn is 7,5 mg. Deze kan worden verdeeld over 3 doses met een pauze van 12 uur of in één keer worden ingenomen. Zodra het klinische effect is bereikt, wordt de dosering verlaagd tot de minimaal effectieve dosis.

• Het medicijn heeft ook een negatief effect op de leverfunctie, maar voor 70% van de patiënten is deze behandeling effectief. Het medicijn kan de gevoeligheid van de huid voor ultraviolette straling verhogen. Vermijd langdurige blootstelling aan zonlicht of ultraviolette straling tijdens de behandeling met methotrexaat. Draag hiervoor gesloten kleding, een zonnebril en gebruik cosmetica met zonnebrandcrème.
• Hydroxychloroquine. Bij matige gevallen van het chronische syndroom van Still (bijv. vermoeidheid, koorts, huiduitslag, serositis) kan behandeling met hydroxychloroquine effectief zijn. Het geneesmiddel kan gelijktijdig met methotrexaat worden ingenomen. De dagelijkse dosis van het geneesmiddel is 400-600 mg, verdeeld over meerdere doses, waarna de dosering kan worden verlaagd. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van het geneesmiddel aan patiënten met lever- en nierfunctiestoornissen, maag-darmstoornissen, neurologische aandoeningen, psoriasis of overgevoeligheid voor kinine. Als de patiënt geneesmiddelen gebruikt waarvan de bijwerkingen de huid of het gezichtsvermogen kunnen beïnvloeden, is ook voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van hydroxychloroquine.

Er zijn aanwijzingen voor een verhoogde toxiciteit van sulfasalazine, waardoor het gebruik ervan beperkt is.

Als de behandeling met deze medicijnen niet helpt, worden medicijnen voorgeschreven die het immuunsysteem onderdrukken:

• Azathioprine – 1,5-2 mg/kg in 2-4 doses. De duur van de kuur wordt in elk geval afzonderlijk bepaald. Het geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij hematopoëtische disfunctie of leverfunctiestoornis. In geen geval mag de behandeling willekeurig worden stopgezet, aangezien de ziekte kan verergeren.
• Cyclofosfamide. Om een immunosuppressief effect te bereiken, wordt het medicijn ingenomen in een dosering van 1-1,5 mg per kg lichaamsgewicht per dag. Tijdens de behandeling met cyclofosfamide wordt aanbevolen om voldoende te drinken. De patiënt moet de instructies voor het innemen van het medicijn strikt volgen; de behandeling moet onder toezicht van een arts plaatsvinden. Voordat de behandeling begint, is het noodzakelijk om het bloedbeeld en de lever- en nierfunctie te controleren. Tijdens de behandeling met immunosuppressiva moet u zorgvuldig een manicure doen, huidletsel vermijden, uw tanden zorgvuldig poetsen, contact met zieke mensen vermijden en u niet laten vaccineren.

Het gebruik van cyclofosfamide kan leiden tot een vals-positieve reactie op candidiasis, tuberculinetest en bof.

• Ciclosporine A. Neem 3 mg per kilogram lichaamsgewicht gedurende de eerste 45 dagen. Daarna kan de dosering tot een minimum worden verlaagd, maar alleen om het therapeutische effect te behouden. De behandelingsduur is maximaal 3 maanden. Het medicijn remt de antilichaamproductie, vertraagt de reacties van T-helpers en verandert selectief en reversibel de functie van lymfocyten. Het medicijn heeft geen invloed op de hematopoëse en het aantal en de functionele activiteit van neutrofielen van het immuunsysteem.

Immunoglobuline wordt ook gebruikt als therapie, alleen of in combinatie met mycofenolaatmofetil. Deze behandeling is echter niet altijd succesvol.

Nog niet zo lang geleden werden medicijnen die het enzym tumornecrosefactormonoamineoxidase (TNF-alfa) blokkeren, gebruikt bij de behandeling van het syndroom van Still. Deze medicijnen uit deze groep (infliximab, adalimumab, etanercept) helpen ontstekingen te verlichten. Dit zijn de nieuwste ontwikkelingen in de therapie; de medicijnen zijn erg duur en geven niet altijd het verwachte resultaat, maar kunnen soms wel ideaal zijn voor patiënten.

Ook bij de ziekte van Still wordt lokale therapie toegepast bij de behandeling van de aangetaste gewrichten: er worden medicijnen in het gewricht geïnjecteerd, voornamelijk glucocorticoïden, het gewricht wordt tijdelijk geïmmobiliseerd met een spalk, er worden diverse fysiotherapeutische behandelmethoden, oefentherapie en massage toegepast. Bij contracturen wordt skeletale tractie toegepast, evenals mechanotherapie met gespecialiseerde apparaten.

Sommige patiënten proberen hun lichaam te ondersteunen met vitaminen en homeopathische geneesmiddelen, maar de effectiviteit van deze geneesmiddelen in de strijd tegen het syndroom van Still is niet bewezen en ze mogen alleen als ondersteunende therapie worden gebruikt.

Chirurgische behandeling

Conservatieve behandelmethoden blijven zich ontwikkelen, maar manifestaties van de ziekte van Still worden ook vaak operatief behandeld. Chirurgische interventie wordt in een vroeg stadium uitgevoerd om het synoviale membraan van het gewricht te verwijderen. Dit stopt het ontstekingsproces en beschermt het kraakbeen tegen onvermijdelijke schade, waardoor het gewricht behouden blijft en de functie ervan hersteld kan worden.

Verwijdering van granulatieweefsel vermindert de auto-immuunreactie van het lichaam, heeft een positief effect op het welbevinden en zorgt voor een stabiele remissie.

Synovectomie wordt toegepast als een complex van antireumatische conservatieve behandelingen gedurende een langere periode – zes maanden of langer – geen positieve resultaten heeft opgeleverd.

Volksbehandeling van het syndroom van Still

• Zout. Als je gewrichten pijn doen, raadt de traditionele geneeskunde aan om ze in te wrijven met zout, dat je eerst hebt opgelost in honing of wodka.
• Klei. Sommige kleisoorten die op bepaalde plaatsen voorkomen, worden gebruikt voor toepassingen. Hiervoor is vette, plastische klei nodig. Deze wordt verdund met water en geroerd tot een romige consistentie. Voor toepassingen moet de klei warm zijn - 40-48 °C. De klei wordt aangebracht tot een dikte van 5 cm. De klei wordt 15-30 minuten aangebracht. De behandeling bestaat uit 12-20 sessies, die om de dag plaatsvinden.
• Paraffine. Eerst wordt het gesmolten in een waterbad en vervolgens afgekoeld tot de gewenste temperatuur. De meest geschikte methode voor thuisbehandeling is het gieten van gesmolten paraffine in een bakje om een laag van 1-2 cm dik aan te brengen. De stollende, maar nog steeds plastic koek (temperatuur 50-55 °C) wordt uit het bakje gehaald en er wordt een laag aangebracht, die in een warme doek wordt gewikkeld. De behandeling duurt een half uur tot een uur; het wordt aanbevolen om de paraffinetherapie om de dag uit te voeren. De behandelingsduur is 10-30 sessies. Tijdens elke sessie wordt de paraffine op 2-3 gewrichten tegelijk aangebracht - niet meer dan dat, en vervolgens afwisselend.
• Honing. Meng honing, aloë vera-sap en wodka in een verhouding van 2:1:3. Gebruik het als kompres om ontstekingen in de gewrichten te verlichten.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kruidenbehandeling

• Het nemen van dennenbaden. Overgiet dennentakken, -naalden en -appels met water, breng aan de kook en laat een half uur op laag vuur koken. Wikkel de container vervolgens in een warme doek en laat 10-12 uur staan. Het dennenextract moet bruin zijn. U kunt direct een therapeutische inhalatie doen door 20 druppels etherische dennenolie aan het bad toe te voegen.
• Physalis vulgaris verlicht ontstekingen en pijn. Maak een aftreksel van gedroogde vruchten: neem 2 eetlepels per halve liter kokend water en kook dit 5 minuten op laag vuur. Neem 3-4 keer per dag 100 ml, 15-20 minuten voor de maaltijd.
• Komkommerkruid heeft een ontstekingsremmende werking. Meng twee eetlepels van het kruid met twee glazen water en laat het 4-5 uur trekken. Neem 5-6 keer per dag een eetlepel.
• Kers. Kruidengeneeskundigen raden aan om kersenpitten te breken, de pitten te verwijderen, te drogen, te vermalen en er kompressen van te maken om gewrichtspijn te verlichten.
• Laurierblad. Giet een half pakje gedroogde laurierblaadjes bij 300 gram afgekoeld gekookt water. Breng het aan de kook en laat het 5 minuten op laag vuur sudderen. Laat het iets afkoelen en drink het hele aftreksel in één keer op. De kuur is 3 dagen.

Prognose

Het syndroom van Still kan leiden tot volledig herstel of tot de ontwikkeling van een recidiverende of chronische vorm. Ongeveer 30% van de patiënten herstelt, vaak binnen enkele maanden na het begin van de ziekte. Ongeveer 20% van de patiënten ervaart een langdurige remissie - tot 1 jaar. Bij 30% van de patiënten nemen de symptomen af, maar treden er vervolgens één of meer exacerbaties op. De recidiverende vorm van het syndroom van Still bij 70% van de patiënten betekent een eenmalige exacerbatie, die na 10 maanden of zelfs na 10 jaar kan optreden. Het is onmogelijk te voorspellen wanneer een terugval zal optreden, maar het is vaak gemakkelijker en sneller dan de eerste episode. Sommige patiënten kunnen een cyclisch recidiverend beloop van de ziekte ervaren met herhaalde aanvallen. De meest ernstige vorm is de chronische vorm, die zich bij andere patiënten ontwikkelt. Deze komt voor bij ernstige polyartritis. Volgens waarnemingen is de manifestatie van artritissymptomen op jonge leeftijd een ongunstig prognostisch teken.

Bij volwassen patiënten met de ziekte van Still bedraagt de vijfjaarsoverleving 90-95%. Patiënten kunnen overlijden door het ontstaan van een secundaire infectie: bloedstollingsstoornissen, hart- en leverfunctiestoornissen, ontstekingsprocessen in de longen, tuberculose.

Het syndroom van Still is een zeldzame maar ernstige ziekte die tot invaliditeit kan leiden. Het treft meestal jonge mensen, wat de destructieve aard ervan versterkt. Een bekwame en attente arts kan een beslissende rol spelen. Houd er rekening mee dat de symptomen enkele jaren na het begin van de ziekte kunnen afnemen en dat de meeste patiënten zelfs jaren na de diagnose nog een heel leven kunnen leiden.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]