Churg-Strauss-syndroom

Het Churg-Strauss-syndroom is vernoemd naar de wetenschappers Churg en Strauss, die deze ziekte voor het eerst beschreven. De ziekte is een aparte vorm van vasculitis - allergische angiitis en granulomatose - die voornamelijk middelgrote en kleine bloedvaten aantast. De ziekte komt ook voor in combinatie met aandoeningen zoals pneumonie, eosinofilie en bronchiale astma. Voorheen werd deze aandoening beschouwd als een astmatische vorm van periarteriitis nodularis, maar nu wordt het beschouwd als een onafhankelijk nosologisch type.

In 1951 beschreven Churg en Strauss (Strauss) het syndroom voor het eerst bij 13 patiënten met astma, eosinofilie, granulomateuze ontsteking, necrotiserende systemische vasculitis en necrotiserende glomerulonefritis. In 1990 stelde het American College of Rheumatology (ACR) de volgende zes criteria voor de diagnose van het Churg-Strauss-syndroom voor:

1. Astma (piepende ademhaling, piepend geluid bij het uitademen).
2. Eosinofilie (meer dan 10%).
3. Sinusitis.
4. Longinfiltraten (kunnen tijdelijk zijn).
5. Histologisch bewijs van vasculitis met extravasculaire eosinofielen.
6. Multipele mononeuritis of polyneuropathie.

De aanwezigheid van vier of meer criteria heeft een specificiteit van 99,7%.

Epidemiologie

Ongeveer 20% van de vasculitisgevallen uit de categorie nodulaire periarteriitis is het syndroom van Churg-Strauss. Deze aandoening begint zich gemiddeld rond de leeftijd van 44 jaar te ontwikkelen. Mannen hebben daarentegen een iets grotere kans om er last van te krijgen: 1,3 keer.

De incidentie van het Churg-Strauss-syndroom bedraagt in de Verenigde Staten 1-3 gevallen per 100.000 volwassenen per jaar en wereldwijd ongeveer 2,5 gevallen per 100.000 volwassenen per jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van het Churg-Strauss-syndroom

De oorzaken van dit syndroom zijn nog niet geïdentificeerd. Het ontwikkelingsmechanisme is gebaseerd op immuunontsteking, destructieve en proliferatieve processen, en daarnaast op een afname van de permeabiliteit van de vaatwanden, de vorming van bloedstolsels, de ontwikkeling van ischemie in het gebied van vasculaire vernietiging en bloeding. Een belangrijke factor in de ontwikkeling van het syndroom is bovendien een verhoogde titer van ANCA, die antigeenneutralisatie van neutrofiele enzymen (voornamelijk proteinase-3 en myeloperoxidase) uitvoert. Tegelijkertijd veroorzaken ANCA een verstoring van de transendotheliale beweging van geactiveerde granulocyten en veroorzaken ze ook voortijdige degranulatie. Door veranderingen in de bloedvaten ontstaan longinfiltraten in organen en weefsels, met de daaropvolgende ontwikkeling van necrotiserende nodulaire ontsteking.

De factoren die het syndroom van Churg-Strauss kunnen veroorzaken, zijn onder meer een bacteriële of virale infectie (bijvoorbeeld een neuskeelholteontsteking met stafylokokken of hepatitis type B), verschillende allergenen, een intolerantie voor bepaalde medicijnen, vaccinatie, overmatige kou, stress, zwangerschap of bevalling en ook blootstelling aan zonlicht.

De aanwezigheid van HLA-DRB4 kan een genetische risicofactor zijn voor de ontwikkeling van het Churg-Strauss-syndroom en kan de kans op het ontwikkelen van vasculitische manifestaties van de ziekte vergroten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risicofactoren

Deze ziekte is vrij zeldzaam en hoewel veel mensen risico lopen, ontwikkelt ze zich slechts bij een klein percentage van de bevolking. Tot deze risicofactoren behoren onder meer:

• Leeftijd – de meeste patiënten met dit syndroom zijn tussen de 38 en 52 jaar oud. Slechts zelden ontwikkelt deze pathologie zich bij ouderen of kinderen;
• De patiënt heeft een voorgeschiedenis van allergische rhinitis of astma. De meeste patiënten met het syndroom van Churg-Strauss hebben eerder een van deze aandoeningen gehad (en vaak in een ernstige vorm).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

De pathogenese van de ziekte is nog niet volledig onderzocht. Hoe dan ook, het feit dat de ziekte een allergisch en immunopathologisch karakter heeft, vaak optreedt als gevolg van bronchiale astma en qua symptomen vergelijkbaar is met de nodulaire vorm van periarteriitis, maakt het mogelijk te concluderen dat de basis voor de ontwikkeling ervan verschillende immunologische aandoeningen zijn.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomen van het Churg-Strauss-syndroom

Naast de niet-specifieke verschijnselen die ook worden waargenomen bij nodulaire periarteriitis (koorts, verlies van eetlust, gewichtsverlies en malaise), is het belangrijkste symptoom een verstoring van de longfunctie. Als gevolg hiervan ontstaat ernstige bronchiale astma en treedt er verkleuring van de longen op, wat wordt bevestigd door een thoraxfoto, die vaak snel verdwijnt - vluchtige ELI.

Een van de belangrijkste symptomen van de pathologie is het GRB-syndroom, dat meestal een voorbode is van het optreden van klinische tekenen van systemische vasculitis. Ook worden vaak infectieuze longaandoeningen waargenomen, met de daaropvolgende ontwikkeling van bronchiale astma van het infectieafhankelijke type, evenals bronchiëctasieën. Longinfiltraten worden waargenomen bij twee derde van de patiënten met het syndroom. Ongeveer een derde van de patiënten krijgt de diagnose pleuritis met een toename van het aantal eosinofielen in het pleuravocht.

Wanneer het maag-darmkanaal is aangetast, beginnen buikpijn, diarree en, in zeldzame gevallen, bloedingen te ontstaan. Deze symptomen worden veroorzaakt door eosinofiele gastro-enteritis of vasculitis van de darmwand. Deze laatste aandoening kan peritonitis, volledige vernietiging van de darmwand of darmobstructie veroorzaken.

Klinische manifestaties van hartaandoeningen komen voor bij 1/3 van alle patiënten, maar worden in 62% van de gevallen bij autopsie ontdekt en zijn in 23% van de gevallen de doodsoorzaak. Bij ongeveer de helft van de patiënten worden diverse afwijkingen in het ECG waargenomen. Ongeveer 1/3 van alle gevallen van de ziekte gaat gepaard met de ontwikkeling van hartfalen of pericarditis in acute of constrictieve vorm. In zeldzame gevallen ervaren patiënten een verhoogde bloeddruk en een hartinfarct.

Huidziekten worden bij 70% van de patiënten waargenomen - bij SCS is dit een vaker voorkomend symptoom dan bij nodulaire periarteriitis. Tot de manifestaties behoren:

• Bloederige uitslag;
• Knopen op en onder de huid;
• Roodheid van de huid;
• Netelroos;
• Microabcessen van de huid;
• Livedo reticularis.

Nierziekte is het minst voorkomende symptoom. Het is echter minder gevaarlijk dan de ziekte van Wegener of periarteriitis nodosa. Ongeveer de helft van de patiënten met dit syndroom lijdt aan focale nefritis, wat vaak arteriële hypertensie veroorzaakt. Patiënten met antineutrofiele antistoffen in het plasma kunnen necrotiserende glomerulonefritis ontwikkelen.

Gewrichtsziekten (zoals polyartralgie of polyartritis) komen voor bij de helft van alle patiënten met dit syndroom. Ze ontwikkelen meestal niet-progressieve migrerende artritis, die zowel kleine als grote gewrichten aantast. In sommige gevallen wordt myositis of myalgie waargenomen.

Stages

Het Churg-Strauss-syndroom doorloopt gewoonlijk drie hoofdstadia (onder voorwaarden) tijdens de ontwikkeling.

In de beginfase (die wel 30 jaar kan duren) hebben patiënten vaak last van allergieën, waaronder astma, hooikoorts en rhinitis.

In stadium 2 begint het aantal eosinofielen in weefsel en bloed toe te nemen. In dit stadium wordt bij patiënten vaak de diagnose syndroom van Loeffler, longinfiltratie met eosinofilie of eosinofiele gastro-enteritis gesteld.

In het derde stadium vertonen patiënten klinische verschijnselen van systemische vasculitis.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicaties en gevolgen

Van de complicaties van de ziekte is longontsteking de gevaarlijkste. Deze ontstaat onder invloed van Pneumocystis carini.

SCS is gevaarlijk omdat het verschillende organen aantast, waaronder het hart, de longen, de huid, het maag-darmkanaal, de spieren, de gewrichten en de nieren. Onbehandeld kan deze ziekte tot de dood leiden. Mogelijke complicaties van de ziekte:

• Verstoring van de perifere zenuwfunctie;
• Jeuk en zweren op de huid, evenals infectieuze complicaties;
• Ontsteking van het hartzakje, ontwikkeling van myocarditis en bovendien hartfalen en hartaanvallen;
• Glomerulonefritis, een aandoening waarbij de nieren geleidelijk hun filterfunctie verliezen, wat resulteert in nierfalen.

Risicostratificatie

De Franse Vasculitis Study Group heeft een vijfpuntensysteem (vijf factoren) ontwikkeld dat het risico op overlijden bij het Churg-Strauss-syndroom voorspelt op basis van klinische kenmerken. Deze factoren zijn:

1. Verminderde nierfunctie (creatinine > 1,58 mg/dL of 140 μmol/L)
2. Proteïnurie (> 1 g/24 uur)
3. Gastro-intestinale bloedingen, hartaanval of pancreatitis
4. Schade aan het centrale zenuwstelsel
5. Cardiomyopathie

De afwezigheid van één van deze factoren duidt op een milder beloop, met een sterftecijfer van 11,9% na vijf jaar. De aanwezigheid van één factor duidt op een ernstige ziekte, met een sterftecijfer van 26% na vijf jaar, en twee of meer factoren duiden op een zeer ernstige ziekte: 46% sterfte na vijf jaar.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics van het Churg-Strauss-syndroom

Tot de belangrijkste diagnostische criteria behoren symptomen zoals eosinofilie, bronchiale astma en een voorgeschiedenis van allergieën. Daarnaast zijn eosinofiele pneumonie, neuropathie, ontsteking van de bijholten en extravasculaire eosinofilie relevant. Als de patiënt ten minste vier van deze aandoeningen heeft, kan de diagnose SCS worden gesteld.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testen

Er wordt bloed afgenomen voor een algemene analyse: om de ziekte te diagnosticeren, moet er sprake zijn van een overschot aan eosinofielen van 10% boven de norm en van een versnelling van het bezinkingsproces van rode bloedcellen.

Bij een algemeen urineonderzoek moet worden vastgesteld of er eiwit in de urine aanwezig is en of het aantal rode bloedcellen is toegenomen.

Transbronchiale, huid- en subcutane weefselbiopsie: in dit geval moet een duidelijke infiltratie van eosinofielen in de wanden van kleine bloedvaten worden aangetoond, evenals necrotiserende granulomateuze processen in de ademhalingsorganen.

Immunologische analyse om verhoogde niveaus van ANCA-antilichamen op te sporen. De focus ligt hierbij op het verhogen van de niveaus van totaal IgE en perinucleaire antilichamen met antimyeloperoxidase-activiteit.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentele diagnostiek

CT-scan van de longen – hierbij zijn parenchymateuze clusters zichtbaar, voornamelijk gelegen in de periferie. Ook is te zien dat de wanden van de bronchiën verdikt zijn, met op sommige plaatsen uitzetting. Bronchiëctasieën zijn zichtbaar.

Microscopie van exsudaat in het pleuravocht en therapeutische bronchoscopie om eosinofilie op te sporen.

Het uitvoeren van een echocardiogram om symptomen van mitralisklepinsufficiëntie op te sporen, evenals de proliferatie van bindweefsel met het ontstaan van littekens in de hartspier.

Differentiële diagnose

Het is noodzakelijk om SCS te onderscheiden van nodulaire periarteriitis, granulomateuze vasculitis, chronische eosinofiele infiltratie van de longen en eosinofiele leukemie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandeling van het Churg-Strauss-syndroom

De behandeling van SCS is complex: cytostatica en glucocorticosteroïden worden gebruikt. Over het algemeen is de behandeling vergelijkbaar met de behandeling van nodulaire periarteriitis.

Medicamenteuze behandeling

Bij schade aan het maag-darmkanaal, evenals aan de longen, nieren en huid, dient de behandeling met prednisolon te worden gestart. De therapeutische dosis is 60 mg/dag. Na 1-2 weken van deze toediening wordt overgegaan op periodiek gebruik van prednisolon met een geleidelijke dosisverlaging. Indien na 3 maanden een verbetering in de toestand wordt waargenomen, wordt de dosering verder verlaagd tot een onderhoudsdosis die gedurende een lange periode wordt aangehouden.

Indien prednisolon geen effect heeft gehad, en ook bij symptomen van diffuse CZS-stoornissen, doorbloedingsstoornissen en geleidingsstoornissen, wordt hydroxyureum inwendig voorgeschreven in een dosering van 0,5-1 g/dag. Indien het aantal leukocyten is gedaald tot 6-10 x 109/l, is het noodzakelijk om over te schakelen op een kuur om de 2 dagen, op de derde dag, of het gebruik gedurende 2-3 maanden te staken. Andere cytostatica kunnen ook worden gebruikt, zoals cyclofosfamide of azathioprine.

Als de patiënt last heeft van bronchiale astma, worden bronchusverwijders voorgeschreven.

Anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur in een dosering van 0,15-0,25 g/dag of curantil in een dosering van 225-400 mg/dag) worden gebruikt als preventieve maatregel tegen de ontwikkeling van trombo-embolische complicaties.

Uit een systematisch onderzoek uit 2007 bleek dat hoge doseringen steroïden effectief zijn.

Vitaminen

Omdat corticosteroïden een negatief effect hebben op de botsterkte, is het noodzakelijk om het verlies aan calcium te compenseren door de benodigde hoeveelheid in te nemen en daarnaast ongeveer 2000 IE vitamine D per dag in te nemen.

Prognose

Het syndroom van Churg-Strauss heeft zonder tijdige behandeling een ongunstige prognose. Bij schade aan meerdere organen ontwikkelt de ziekte zich zeer snel, waardoor het risico op overlijden als gevolg van hart- en longfunctiestoornissen toeneemt. Adequate behandeling zorgt voor een overleving van 5 jaar bij 60-80% van de patiënten.

De belangrijkste doodsoorzaken bij het syndroom van Churg-Strauss zijn myocarditis en myocardinfarct.

[ 42 ], [ 43 ]