Levercoma.

Levercoma is de ernstigste aandoening die bij hepatische encefalopathie (HE) wordt vastgesteld. Onder HE wordt het volledige spectrum van neuropsychiatrische aandoeningen verstaan die zich ontwikkelen bij hepatocellulaire insufficiëntie of portosystemische shunting van bloed.

Hoe ontstaat een levercoma?

In de pathogenese van encefalopathie en hepatisch coma worden twee belangrijke mechanismen onderscheiden: de werking van endogene neurotoxinen en een onevenwicht in de aminozuurbalans, wat leidt tot de ontwikkeling van oedeem en functionele stoornissen van astroglia. Onder de neurotoxinen is ammoniak van groot belang. Het wordt gevormd wanneer de synthese van ureum en glutamine in de lever afneemt, evenals tijdens portosystemische shunting van bloed. Niet-geïoniseerde ammoniak dringt door tot in de hersenen via de BBB, remt de ATP-synthese en stimuleert het transport van aromatische aminozuren. Deze veranderingen leiden tot een toename van de affiniteit van postsynaptische 5-HT1-serotoninereceptoren.

Een aminozuuronevenwicht wordt gekenmerkt door een toename van het gehalte aan aromatische aminozuren (fenylalanine, tyrosine) in het bloed en een afname van aminozuren met een vertakte zijketen (valine, leucine, isoleucine). De penetratie van aromatische aminozuren in de hersenen veroorzaakt de vorming van valse transmitters die qua structuur lijken op noradrenaline en dopamine (bèta-fenylethanolamine en octopamine).

Symptomen van levercoma

Klinische symptomen van levercoma zijn bewustzijnsverlies en reacties op geluidssignalen en pijnprikkels, evenals een afwezigheid van pupilreactie op licht.

Behandeling van levercoma

Niet-medicamenteuze behandeling

Patiënten met leverfalen wordt aangeraden een dieet te volgen met een eiwitbeperking tot 0,6 g/kg per dag om de ammoniakvorming te verminderen en een voldoende energiewaarde te garanderen [130-150 kcal/(kg x dag)]. Naleving van de medische aanbevelingen leidt tot een afname van de intensiteit van de katabole processen en bijgevolg tot een afname van de ernst van de hyperammoniëmie.

Bij afwezigheid van contra-indicaties voor enterale voeding (afwezigheid van gastro-intestinale bloedingen en slokdarmvarices graad IV) wordt toediening via een sonde van mengsels gebruikt (Hepatic Aid, Stresstein, Travasorb Hepatic en enkele andere).

Parenterale voeding moet oplossingen bevatten die vertakte aminozuren bevatten (bijv. aminosteryl-H-hepa, aminoplasma-hepa, hepasol A).

Medicamenteuze behandeling van levercoma

De basis van de behandeling van levercoma is de implementatie van een algemeen pakket therapeutische maatregelen die gericht zijn op het behoud van de vitale functies van het lichaam en het nemen van medicijnen die de vorming van ammoniak verminderen en de neutralisatie en binding ervan verbeteren.

Lactulose is het bekendste en meest gebruikte medicijn dat de vorming van ammoniak in de dikke darm helpt verminderen (zie 'Behandeling van hepatische encefalopathie' voor instructies). Als het medicijn niet oraal kan worden toegediend, worden 1-2 keer per dag lactuloseklysma's voorgeschreven (de dosering voor klysma's en orale toediening is hetzelfde). Eén deel lactulosestroop wordt toegevoegd aan drie delen water.

Breedspectrumantibiotica in standaard therapeutische doses worden voorgeschreven om de vorming van gifstoffen, waaronder ammoniak, in de dikke darm te verminderen.

Ornithine-aspartaat (OA) (hepa-merz) en ornithine-a-ketoglutaraat (ornithine-a-KG) bevorderen de ontgifting van ammoniak in de lever. Hepa-merz wordt voorgeschreven in een dosering van 2-6 g/dag intramusculair, 2-10 g/dag intraveneus via jetstream of 10-50 g/dag intraveneus via infuus (het geneesmiddel wordt vooraf verdund in 500 ml infuusvloeistof; de maximale infusiesnelheid is 5 g/u).

Natriumbenzoaat bindt ammoniak in het bloed tot hippuurzuur en activeert de uitwisseling van glutamaat voor benzoaat in periveneuze hepatocyten. Het wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 250 mg/kg per dag, voor volwassenen 2-5 g/dag verdeeld over 3-6 doses. Natriumfenylacetaat, dat ook ammoniak kan binden, wordt vaak aanvullend gebruikt in een dosis van 250 mg/kg per dag verdeeld over 3-6 doses. De maximale dosis van het geneesmiddel is 100 ml.

Flumazenil vermindert remmende processen in het centrale zenuwstelsel. Bij levercoma wordt het geneesmiddel intraveneus toegediend via een jetstream in een dosis van 0,2-0,3 mg, vervolgens via een infuus met 5 mg/uur, gevolgd door een overgang naar orale toediening met een dosis van 50 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]