Het paardenstaartsyndroom

Onder de ernstige pathologische aandoeningen van neurologische aard wordt het acute vertebrogene pijnsyndroom in het gebied van de lumbale plexus van de zenuwwortels van het wervelkanaal onderscheiden - caudasyndroom (code G83.4 volgens ICD-10).

Wat is de cauda equina? Het ruggenmerg is korter dan de wervelkolom, en artsen noemen de cauda equina de zenuwwortels die uit het onderste uiteinde van het ruggenmerg komen - lumbaal (LI-LV) en sacraal (SI-SV). De zenuwwortels van de plexus lumbale lumbale plexus, die kegelvormig uiteenlopen, zorgen voor de innervatie van de onderste ledematen en de bekkenorganen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Het grootste risico op een hernia (en dus ook op het ontwikkelen van een acuut bilateraal radiculair syndroom) loopt men tussen de 40 en 50 jaar; dit komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Naar schatting leidt 10-25% van de wervelfracturen tot ruggenmergletsel en acute pijnsyndromen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken cauda equina syndroom

Het caudasyndroom (ook wel caudaal syndroom of acuut bilateraal radiculair syndroom genoemd) is een complex van verschillende symptomen en kent verschillende oorzaken.

Neurologen, vertebrologen en wervelkolomchirurgen noemen de volgende mogelijke oorzaken van het caudasyndroom:

• mediale prolaps (hernia) van de tussenwervelschijf in de lumbale regio (meestal ter hoogte van LIII-LV);
• traumatische verwondingen aan het ruggenmerg die zich onder de lumbale regio bevinden;
• verplaatsing van de wervels (spondylolisthesis) veroorzaakt door osteochondrose van de tussenwervelschijven of spondyloartrose (deformerende artrose van de facetgewrichten die de wervels verbinden);
• neoplasmata van het ruggenmerg (sarcoom, schwannoom) of metastasen van kwaadaardige tumoren op verschillende plaatsen in de wervels;
• stenose (vernauwing) van het wervelkanaal (spinale stenose), die ontstaat als gevolg van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de wervelkolom;
• ontsteking van het ruggenmerg (ziekte van Paget, ziekte van Bechterew, spondylodiscitis, neurosarcoïdose, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathieën);
• demyelinisatie van zenuwuiteinden bij progressieve multiple sclerose;
• complicaties van neurochirurgische operaties aan de lumbale wervelkolom;
• gevolgen van regionale epidurale anesthesie of iatrogene lumbaalpuncties.

Volgens deskundigen ontstaat het caudasyndroom meestal wanneer de zenuwnetwerken worden bekneld door verschuivingen van de tussenwervelschijven, wat een gevolg is van hun prolaps.

[ 6 ]

Pathogenese

De pathogenese van het caudale syndroom gaat gepaard met compressie (ernstige beknelling) van de dorsale en ventrale wortels van het ruggenmerg in het gebied van de plexus lumbale wervelkolom en schade aan motorische en sensorische spinale neuronen en hun uitlopers. In dit geval zijn de volgende wortels aangetast: LI-SII, die de onderste ledematen innerveren; SI-SIII, die de urineblaas innerveren; SII-SV, die de sacrale regio beïnvloeden en zenuwimpulsen naar het perineum en de anus overbrengen.

De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van het caudasyndroom zijn wervelkolomletsels, overmatige mechanische of langdurige orthostatische belasting van de wervels, leeftijdsgebonden degeneratieve veranderingen in de structuren van het wervelkanaal, evenals oncologische ziekten in het metastatische stadium.

De ernst van dit pijnsyndroom is dat compressie van de zenuwwortels van de paardenstaart en de beschadiging ervan onomkeerbare gevolgen en complicaties kunnen hebben: parese of verlamming van de onderste ledematen, urine- en fecale incontinentie, en erectiestoornissen. Hyperactiviteit van de detrusor (gladde spieren van de blaaswand) kan leiden tot terugstroming van urine in de nieren, wat leidt tot beschadiging van de nieren. In bijzonder ernstige gevallen kan het nodig zijn om krukken of een rolstoel te gebruiken.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen cauda equina syndroom

De eerste tekenen van dit syndroom zijn plotselinge, hevige pijn in de benen (vooral in de dijen) en onderrug, die uitstraalt naar de billen en het perineum.

En tegen de achtergrond van toenemende pijn worden de volgende karakteristieke klinische symptomen van het caudasyndroom opgemerkt:

• verlies van spierkracht in de benen (één of beide);
• tintelingen (pasthesie) of gevoelloosheid (hypesthesie) in het perineum en aan de binnenkant van de dijen en scheenbenen als gevolg van een verstoring van de oppervlakkige gevoeligheid van de huid;
• periodieke onwillekeurige samentrekkingen van individuele spiervezels (fasciculaties);
• verzwakking of afwezigheid van reflexen - biceps femoris, patella (knie), achillespees en perineale spieren (anale en bulbocaverneuze);
• functieverlies of beperking van de benen en bekkenorganen (paraplegie);
• problemen met urineren (urineretentie of incontinentie);
• verlies van controle over het ontlastingsproces (disfunctie van de sluitspieren van de endeldarm en daarmee gepaard gaande fecale incontinentie);
• seksuele disfunctie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics cauda equina syndroom

Het feit dat het caudale syndroom zich niet alleen acuut, maar ook geleidelijk verergerend kan manifesteren, levert problemen op bij het stellen van de diagnose.

De diagnose van het caudasyndroom begint met het bestuderen van de anamnese en klinische verschijnselen. Voor een objectieve beoordeling van de schade aan de zenuwen van de lumbosacrale plexus wordt de gevoeligheid gecontroleerd op controlepunten in de gebieden die geïnnerveerd worden door de uitlopers van elke zenuwwortel (aan de voor- en binnenkant van het dijbeen, onder de kniegewrichten, aan de enkel en de voetrug, aan de achillespees, enz.). De afwezigheid van gevoeligheid in deze gebieden is een zeker diagnostisch teken van schade aan de lumbale en sacrale wortels van de paardenstaart.

Verplichte bloedonderzoeken zijn algemeen en biochemisch. Instrumentele diagnostiek van dit syndroom omvat röntgenfoto's van de wervelkolom, contrastmyelografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiële diagnose

Bij het caudasyndroom is differentiële diagnostiek van bijzonder belang om dit pijnsymptoomcomplex van compressie-etiologie te onderscheiden van het reflexpijnsyndroom dat gepaard gaat met irritatie van de zenuwbanen bij aandoeningen van de wervelkolom zoals lumbale osteochondrose, spondyloartrose, primaire deformerende osteoartrose, enz.

Behandeling cauda equina syndroom

Het caudasyndroom wordt beschouwd als een medisch noodgeval dat onmiddellijke medische aandacht vereist om onherstelbare zenuwschade en verlamming te voorkomen.

Daarom wordt het caudasyndroom, veroorzaakt door een hernia, tegenwoordig behandeld met een vroege chirurgische decompressie (waarvan de noodzaak moet worden bevestigd door een geschikte diagnose). In dergelijke gevallen maakt een chirurgische behandeling binnen 6-48 uur na het begin van de symptomen het mogelijk om de druk op de zenuwwortels te elimineren door middel van laminectomie of discectomie. Volgens wervelkolomchirurgen vergroot een chirurgische behandeling van het caudasyndroom binnen de gestelde termijn de kans op het voorkomen van aanhoudende neurologische aandoeningen aanzienlijk.

Daarnaast kan een operatie nodig zijn om spinale tumoren te verwijderen. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt radiotherapie of chemotherapie gebruikt. Als het syndroom wordt veroorzaakt door een ontstekingsproces, zoals de ziekte van Bechterew, worden ontstekingsremmende medicijnen gebruikt, waaronder steroïden (intraveneus methylprednisolon).

Het chronische caudasyndroom is veel moeilijker te behandelen. Sterke pijnstillers zijn nodig om de pijn te verlichten en artsen raden hiervoor het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) aan, bijvoorbeeld Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tabletten) twee of drie keer per dag. Bij zeer ernstige pijn en verwondingen wordt het medicijn parenteraal toegediend; de maximaal toegestane dagelijkse dosis is 16 mg. Contra-indicaties voor Lornoxicam zijn onder andere allergie voor NSAID's, bronchiale astma, slechte bloedstolling, ulceratieve gastro-intestinale aandoeningen, lever- en nierfalen. Mogelijke bijwerkingen van het medicijn zijn onder andere allergische reacties, hoofdpijn, slaapstoornissen, verminderd gehoor en gezichtsvermogen, verhoogde bloeddruk en pols, kortademigheid, buikpijn, droge mond, enz.

Het gebruik van anticonvulsiva met gamma-aminoboterzuur (neurotransmitter GABA) is geïndiceerd. Gabapentine (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin, enz.) wordt aanbevolen in te nemen met één capsule (300 mg) tweemaal daags. Het medicijn kan bijwerkingen veroorzaken zoals hoofdpijn, tachycardie, verhoogde bloeddruk, verhoogde vermoeidheid, misselijkheid, braken, enz. Dit medicijn is gecontra-indiceerd bij leveraandoeningen en diabetes.

Als het onmogelijk is om de blaas te legen, wordt katheterisatie toegepast en zijn anticholinergica zoals oxybutynine (Sibutine) nodig om de blaas onder controle te houden bij neurogene disfunctie. Het medicijn vermindert het aantal aandrang tot urineren en wordt aan volwassenen voorgeschreven: één tablet (5 mg) tot driemaal daags. Het medicijn wordt niet gebruikt bij patiënten met colitis ulcerosa, darmobstructie en de ziekte van Crohn. Het gebruik van oxybutynine kan een droge mond, constipatie of diarree veroorzaken, evenals hoofdpijn en misselijkheid.

Vitaminen uit groep B hebben een positief effect op de hypo-esthesie die gepaard gaat met het caudasyndroom.

Fysiotherapie is simpelweg onmogelijk bij acute manifestaties van het syndroom, maar kan in chronische gevallen nuttig zijn, mits er geen sprake is van een ontstekingscomponent. Zo worden bijvoorbeeld sessies met hardwarematige elektrische stimulatie uitgevoerd om de spierspanning te verhogen. Fysiotherapie wordt ook gebruikt om de patiënt na een operatie te herstellen.

Het voorkomen

Deskundigen zijn van mening dat preventie van dit syndroom bestaat uit het vroegtijdig diagnosticeren van ziekten en pathologieën van de wervelkolom en hun tijdige behandeling.

[ 15 ]

Prognose

De prognose voor herstel hangt af van de duur van de compressie op de zenuwwortels en de mate van beschadiging. Hoe langer de periode voordat de compressie die de zenuwbeschadiging veroorzaakt, verdwijnt, hoe groter de schade en hoe langer het herstelproces. Bij een ontstekingsoorzaak of verlies van myelineschedes kan het caudasyndroom chronisch en progressief zijn.

[ 16 ]