Nodulaire periarteritis

Een zeldzame pathologie - periarteritis nodosa - gaat gepaard met laesies van middelgrote en kleine arteriële bloedvaten. In de vaatwanden treden processen van desorganisatie van het bindweefsel, ontstekingsinfiltratie en sclerotische veranderingen op, resulterend in duidelijk gemarkeerde aneurysma's.[1]

Andere namen voor de ziekte: polyarteritis , necrotiserende arteritis, panarteritis.

Epidemiologie

Periarteritis nodosa is een systemische pathologie, necrotiserende vasculitis, die de middelgrote en kleine arteriële bloedvaten van het spiertype beschadigt. Meestal verspreidt de ziekte zich naar de huid, nieren, spieren, gewrichten, perifere zenuwstelsel, spijsverteringskanaal en andere organen, minder vaak de longen. Pathologie manifesteert zich meestal in eerste instantie met algemene symptomen (koorts, algemene verslechtering van het welzijn), daarna komen er meer specifieke symptomen.

De meest gebruikelijke methoden voor het diagnosticeren van de ziekte zijn biopsie en arteriografie.

De meest aanvaardbare medicijnen voor behandeling zijn glucocorticoïde geneesmiddelen en immunosuppressiva.

De frequentie van detectie van periarteritis nodosa is van twee tot dertig gevallen per 1 miljoen patiënten.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 45-60 jaar. Mannen zijn vaker ziek (6:1). Bij vrouwen komt de ziekte vaker voor volgens het astmatische type, met de ontwikkeling van bronchiale astma en hypereosinofilie.

Ongeveer 20% van de patiënten met de diagnose periarteritis nodosa heeft hepatitis (B of C).[2], [3]

Oorzaken periarteritis nodosa

Wetenschappers hebben nog geen duidelijke oorzaak gevonden voor de ontwikkeling van periarteritis nodosa. De volgende hoofdoorzaken van de ziekte worden echter onderscheiden:

• reactie op medicatie;
• aanhoudende virale infectie (hepatitis B).

Experts hebben een nogal indrukwekkende lijst samengesteld van geneesmiddelen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van periarteritis nodosa. Onder deze medicijnen:

• bèta-lactam antibiotica;
• macrolidepreparaten;
• sulfa drugs;
• chinolonen;
• antivirale middelen;
• sera en vaccins;
• selectieve serotonineheropnameremmers (fluoxetine);
• anticonvulsiva (fenytoïne);
• Levodopa en Carbidopa;
• thiaziden en lisdiuretica;
• Hydralazine, Propylthiouracil, Minocycline, enz.

Elke derde of vierde patiënt met periarteritis nodosa had hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) of immunocomplexen ermee. Andere hepatitis B-antigenen (HBeAg) en antilichamen tegen het HBcAg-antigeen gevormd tijdens virale replicatie werden ook bepaald. Het is opmerkelijk dat de incidentie van periarteritis nodosa in Frankrijk de afgelopen decennia aanzienlijk is afgenomen dankzij de wijdverbreide vaccinatie tegen hepatitis B.

Ook heeft ongeveer een op de tien patiënten het hepatitis C-virus, maar wetenschappers hebben de fijne kneepjes van de relatie nog niet bewezen. Andere virale infecties worden ook "verdacht": humaan immunodeficiëntievirus, cytomegalovirus, rubella- en Epstein-Barr-virussen, type I T-lymfotroop virus, parvovirus B-19, enz.

Er zijn alle voorwaarden om de betrokkenheid van vaccinatie tegen hepatitis B en influenza bij de ontwikkeling van periarteritis nodosa te suggereren.

Een extra gesuggereerde factor is genetische aanleg, die ook bewijs en verder onderzoek vereist.[4]

Risicofactoren

Periarteritis nodosa is een weinig bestudeerde ziekte, maar zelfs nu beschouwen experts het als polyetiologisch, aangezien vele oorzaken en factoren bij de ontwikkeling betrokken kunnen zijn. Vaak wordt een relatie gevonden met focale infecties: streptokokken, stafylokokken, mycobacteriën, schimmels, virussen, enz. Menselijke overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld voor antibiotica en sulfonamiden, speelt een belangrijke rol. In veel gevallen, zelfs met een grondige diagnose, kan de etiologische factor echter niet worden geïdentificeerd.

Hier zijn enkele van de risicofactoren waarvan artsen zich tegenwoordig bewust zijn:

• leeftijdscategorie ouder dan 45 jaar, evenals kinderen van 0 tot 7 jaar (genetische factor);
• plotselinge veranderingen in temperatuur, onderkoeling;
• overmatige blootstelling aan ultraviolette straling, misbruik van zonnebrand;
• overmatige fysieke en mentale overbelasting;
• eventuele schadelijke effecten, waaronder trauma of chirurgie;
• hepatitis en andere leverziekten;
• stofwisselingsstoornissen, diabetes mellitus;
• hypertensie;
• toediening van vaccins en persistentie van HbsAg in bloedserum.

Pathogenese

De pathogenese van het optreden van periarteritis nodosa bestaat uit de vorming van een hyperallergische reactie van het lichaam op de invloed van etiologische factoren, in de ontwikkeling van een auto-immuunreactie van het antigeen-antilichaamtype (in het bijzonder op de wanden van bloedvaten), bij de vorming van immunocomplexen.

Aangezien endotheelcellen zijn uitgerust met receptoren voor het IgG Fc-fragment met de eerste complementfractie Clq, worden de mechanismen van interactie tussen immunocomplexen en vaatwanden vergemakkelijkt. Er is een afzetting van immunocomplexen in de vaatwanden, wat de ontwikkeling van een immuun-ontstekingsproces met zich meebrengt.

De gevormde immunocomplexen stimuleren complement, wat leidt tot schade aan de wanden en de vorming van chemotactische componenten die neutrofielen naar het beschadigde gebied trekken.[5]

Neutrofielen vervullen een fagocytische functie in relatie tot immuuncomplexen, maar tegelijkertijd komen lysosomale proteolytische enzymen vrij die de wanden van bloedvaten beschadigen. Bovendien "kleven" neutrofielen aan het endotheel en geven, in aanwezigheid van complement, actieve zuurstofradicalen af die vasculaire schade veroorzaken. Tegelijkertijd wordt de endotheliale afgifte van factoren die een verhoogde bloedstolling en de vorming van bloedstolsels in de aangetaste bloedvaten bevorderen, versterkt.

Symptomen periarteritis nodosa

Periarteritis nodosa blijkt veelvoorkomende niet-specifieke manifestaties te zijn: een persoon heeft een constant verhoogde temperatuur, hij verliest geleidelijk aan gewicht, pijn in spieren en gewrichten is verontrustend.

Een temperatuurstijging in de vorm van aanhoudende koorts is kenmerkend voor 98-100% van de gevallen: de temperatuurcurve is van het verkeerde type, er is geen respons op antibiotische therapie, maar therapie met corticosteroïden is effectief. De temperatuur kan vervolgens normaliseren, tegen de achtergrond van de ontwikkeling van pathologie van meerdere organen.

De vermagering van patiënten is pathonomisch. Bij sommige patiënten wordt het gewicht binnen enkele maanden met 35-40 kg verminderd. Tegelijkertijd overtreft de mate van dunheid die in oncopathologieën.

Pijn in de spieren en gewrichten is vooral kenmerkend voor het beginstadium van nodulaire periarteritis. Pijn treft vooral vaak grote gewrichten en kuitspieren.[6]

Pathologieën van meerdere organen zijn onderverdeeld in verschillende typen, die de symptomen van de ziekte bepalen:

• Bij schade aan de niervaten (en dit komt voor bij de meeste patiënten) is er een verhoging van de bloeddruk. Hypertensie is aanhoudend, aanhoudend en veroorzaakt een ernstige mate van retinopathie. Verlies van visuele functie is mogelijk. Urineonderzoek onthult proteïnurie (tot 3 g/dag), micro- of macrohematurie. In sommige gevallen breidde het vat zich uit doordat het aneurysma scheurt, waardoor een perirenale bloeding ontstaat. Nierfalen ontwikkelt zich tijdens de eerste drie jaar van de ziekte.
• Als de bloedvaten in de buikholte beschadigd zijn, verschijnen de symptomen al in een vroeg stadium van periarteritis nodosa. De belangrijkste symptomen zijn diffuse buikpijn, aanhoudend en progressief. Dyspeptische stoornissen worden opgemerkt: diarree vermengd met bloed tot tien keer per dag, vermagering, misselijkheid en braken. Als ulceratieve perforatie optreedt, ontwikkelen zich tekenen van acute peritonitis. Er is een risico op gastro-intestinale bloedingen.
• Met de nederlaag van de kransslagaders is pijn in het hart niet typisch. Er zijn hartaanvallen, meestal klein-focaal karakter. De verschijnselen van cardiosclerose nemen snel toe, wat gepaard gaat met het optreden van aritmieën, tekenen van hartinsufficiëntie.
• Wanneer het ademhalingssysteem wordt aangetast, worden bronchospasmen, hypereosinofilie en eosinofiele infiltraten in de longen gevonden. De vorming van vasculaire ontsteking van de longen is kenmerkend: de ziekte gaat gepaard met hoesten, schaarse sputumafscheiding, minder vaak - bloedspuwing, verergerd door symptomen van onvoldoende ademhalingsfunctie. Op de röntgenfoto wordt een sterk verbeterd vaatpatroon gevisualiseerd in de vorm van een congestieve long, infiltratie van het longweefsel (voornamelijk in het basale gebied).
• Wanneer het perifere zenuwstelsel bij het proces betrokken is, wordt asymmetrische poly- en mononeuritis opgemerkt. De patiënt maakt zich zorgen over hevige pijn, gevoelloosheid, soms spierzwakte. De benen worden vaker aangetast, minder vaak de armen. Sommige patiënten ontwikkelen polymyeloradiculoneuritis, parese van de voeten en handen. Vaak worden eigenaardige knobbeltjes gevonden langs de stammen van bloedvaten, zweren en foci van necrose van de huid. Mogelijke necrose van zachte weefsels en de ontwikkeling van gangreneuze complicaties.

Eerste tekenen

Het eerste klinische beeld van periarteritis nodosa openbaart zich als koorts, zich erg moe voelen, meer nachtelijk zweten, verlies van eetlust en vermagering, spierzwakte (vooral gevoeld in de ledematen). Veel patiënten ontwikkelen spierpijn, vergezeld van focale ischemische myositis en gewrichtspijn. De aangetaste spieren verliezen hun kracht, de ontwikkeling van ontstekingsprocessen in de gewrichten is mogelijk.[7]

De ernst van de eerste tekenen is anders, wat in grotere mate afhangt van welk orgaan of orgaansysteem wordt aangetast:

• nederlaag van het perifere zenuwstelsel manifesteert zich door motorische en sensorische stoornissen van de ulnaire, mediane en peroneale zenuwen, het is ook mogelijk om distale symmetrische polyneuropathie te ontwikkelen;
• het centrale zenuwstelsel reageert op de pathologie met hoofdpijn, beroertes (ischemisch en hemorragisch) komen minder vaak voor tegen de achtergrond van hoge bloeddruk;
• nierbeschadiging manifesteert zich door arteriële hypertensie, een afname van de dagelijkse hoeveelheid urine, uremie, algemene veranderingen in urinesediment, het verschijnen van bloed en eiwit in de urine bij afwezigheid van cellulaire casts, rugpijn en in ernstige gevallen, tekenen van nierfalen;
• het spijsverteringskanaal laat zich voelen met pijn in de lever en buik, misselijkheid, braken, diarree, symptomen van malabsorptie, darmperforatie en peritonitis;
• vanaf de zijkant van het hart zijn er mogelijk geen pathologische tekenen of verschijnen er symptomen van hartfalen;
• op de huid is er een livedo reticularis, rood wordende pijnlijke knobbeltjes, uitslag in de vorm van blaasjes of blaasjes, gebieden met necrose en ulceratieve laesies;
• de geslachtsdelen worden beïnvloed door het type orchitis, de testikels worden pijnlijk.

Nierbeschadiging bij nodulaire periarteritis

De nieren zijn aangetast bij meer dan 60% van de patiënten met periarteritis nodosa. Bovendien is in meer dan 40% van de gevallen de laesie een nierfalen.

De kans op het ontwikkelen van nieraandoeningen hangt af van het geslacht en de leeftijdscategorie van de patiënten, van de aanwezigheid van pathologieën van de skeletspieren, het hartklepstelsel en het perifere zenuwstelsel, van het soort beloop en de fase van de ziekte, op de aanwezigheid van viraal hepatitis-antigeen en cardiovasculaire waarden.

De ontwikkelingssnelheid van nefropathie wordt direct bepaald door het niveau van C-reactief proteïne en reumafactor in het bloed.

Nieraandoeningen bij periarteritis nodosa zijn te wijten aan stenose en het verschijnen van micro-aneurysma's van de niervaten. De mate van pathologische veranderingen correleert met de ernst van aandoeningen van het zenuwstelsel. Het moet duidelijk zijn dat nierbeschadiging de overlevingskansen van patiënten drastisch vermindert. Deze kwestie van de invloed van bepaalde nierfunctiestoornissen op het beloop van periarteritis nodosa is echter onvoldoende bestudeerd.

Het ontstekingsproces breidt zich gewoonlijk uit tot interlobaire arteriële vaten en minder vaak tot arteriolen. Vermoedelijk is glomerulonefritis niet kenmerkend voor periarteritis nodosa en treedt het voornamelijk op tegen de achtergrond van microscopische angiitis.

De snelle verergering van nierfalen is te wijten aan talrijke hartaanvallen in de nieren.[8]

Hartfalen

Het beeld van de nederlaag van het cardiovasculaire apparaat wordt in elk tweede geval op tien genoteerd. Pathologie manifesteert zich door hypertrofische veranderingen in de linker hartkamer, verhoogde hartslag en hartritmestoornissen. Ontsteking van de kransslagaders bij periarteritis nodosa kan het optreden van angina pectoris en de ontwikkeling van een hartinfarct veroorzaken.

Bij macropreparaten worden in meer dan 10% van de gevallen nodulaire verdikkingen van het type rozenkrans gevonden, van enkele millimeters tot enkele centimeters in diameter (tot 5,5 cm in geval van schade aan grote vaatstammen). De sectie toont een aneurysma, vaak met trombotische vulling. De laatste diagnostische rol wordt gespeeld door histologie. Een typisch kenmerk van periarteritis nodosa is een polymorfe vasculaire laesie. Er is een combinatie van verschillende soorten bindweefseldesorganisatie:[9]

• mucoïde zwelling, fibrinoïde veranderingen met verdere sclerose;
• vernauwing van het vasculaire lumen (tot vernietiging), de vorming van bloedstolsels, aneurysma's, in ernstige gevallen - breuk van bloedvaten.

Vasculaire veranderingen worden een trigger in de ontwikkeling van necrose, atrofische en sclerotische processen, bloedingen. Sommige patiënten hebben flebitis.

In het hart worden atrofie van de vetlaag van het epicardium, bruine myocardiale dystrofie en bij hypertensie, linkerventrikelhypertrofie gevonden. Met coronaire laesies ontwikkelen zich focale myocardiale necrose, dystrofie en atrofie van spiervezels. Myocardinfarcten zijn relatief zeldzaam - voornamelijk vanwege de vorming van collaterale bloedstroom. Trombovasculitis wordt gevonden in de coronaire arteriële stammen.[10]

Huidmanifestaties van periarteritis nodosa

Bij elke tweede patiënt met periarteritis nodosa worden huidverschijnselen van de ziekte waargenomen. Vaak wordt het verschijnen van huiduitslag de eerste of een van de eerste tekenen van een overtreding. Typische symptomen zijn:

• vesiculaire en bulleuze uitslag;
• vasculaire papulo-petechiale purpura;
• soms - het verschijnen van onderhuidse nodulaire elementen.

Over het algemeen zijn de huidverschijnselen van periarteritis nodosa heterogeen en gevarieerd. Algemene symptomen kunnen zijn:

• de aard van de uitslag is inflammatoir;
• de uitslag is symmetrisch;
• er is een neiging tot zwelling, necrotische veranderingen en bloedingen;
• in het beginstadium is de uitslag gelokaliseerd in het gebied van de onderste ledematen;
• evolutionair polymorfisme wordt opgemerkt;
• er is een verband met reeds bestaande infecties, medicatie, temperatuurveranderingen, allergische processen, auto-immuunpathologieën, verminderde veneuze circulatie.

Huidlaesies variëren in variëteit, variërend van macules, knobbeltjes en purpura tot necrose, zweren en erosies.

Nodulaire periarteritis bij kinderen

Juveniele polyarteritis is een vorm van polyarteritis nodosa die voornamelijk wordt aangetroffen bij pediatrische patiënten. Deze variant van het verloop van de ziekte onderscheidt zich door een hyperergische component, de meeste perifere bloedvaten zijn beschadigd, er is een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van complicaties van tromboangiitis in de vorm van necrose van droog weefsel, gangreneuze processen. Viscerale aandoeningen zijn relatief zwak en hebben geen invloed op de uitkomst van de pathologie, maar er is een neiging tot een lang beloop met periodieke terugvallen.

De klassieke vorm van juveniele polyarteritis heeft een ernstig verloop: nierbeschadiging, hoge bloeddruk, abdominale ischemie, cerebrale vasculaire crises, ontsteking van de kransslagaders, pulmonale vasculitis en talrijke mononeuritis worden opgemerkt.

Onder de oorzaken van de ziekte worden voornamelijk allergische en infectieuze factoren beschouwd. De klassieke vorm van periarteritis nodosa wordt geassocieerd met virale infectie met hepatitis B. Vaak wordt het begin van de ziekte opgemerkt samen met acute respiratoire virale infecties, otitis media en tonsillitis, iets minder vaak met de introductie van vaccins of medicamenteuze behandeling. Een genetische aanleg is ook niet uitgesloten: vaak worden reumatologische, allergische of vasculaire pathologieën gevonden bij de directe familieleden van een ziek kind.

De incidentie van periarteritis nodosa in de kindertijd is onbekend: de ziekte wordt zeer zelden gediagnosticeerd.

Pathogenese is vaak te wijten aan immunocomplexe processen met een toename van complementactiviteit en leukocytenaccumulatie op het gebied van fixatie van immunocomplexen. Een ontstekingsreactie treedt op in de wanden van arteriële stammen van klein en middelgroot kaliber. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich proliferatief-destructieve vasculitis, wordt het vaatbed vervormd, wordt de bloedcirculatie geremd, worden de reologische en coagulatie-eigenschappen van bloed verstoord, worden trombose en weefselischemie opgemerkt. Geleidelijk wordt wandfibrose gevormd, aneurysma's met een diameter tot 10 mm worden gevormd.

Stages

Periarteritis nodosa kan plaatsvinden in de acute, subacute en chronische terugkerende stadia.

• De acute fase wordt gekenmerkt door een korte beginperiode, met intense generalisatie van vasculaire laesies. Het verloop van de ziekte is vanaf het begin ernstig. De patiënt heeft een hoge temperatuur van het type remitting koorts, hevig zweten, ernstige gewrichtspijn, spierpijn, buikpijn. Met de nederlaag van de perifere circulatie, treedt een snelle vorming van brede foci van huidnecrose op en ontwikkelt zich een distaal gangreneus proces. Met schade aan inwendige organen worden intense vasculaire-cerebrale crises, myocardinfarct, polyneuritis en darmnecrose opgemerkt. De acute periode kan 2-3 maanden of langer worden gevolgd, tot een jaar.
• De subacute fase begint geleidelijk, voornamelijk bij patiënten met overheersende lokalisatie van het pathologische proces in het gebied van de interne organen. Gedurende enkele maanden hebben patiënten een subfebriele temperatuur, of de temperatuur stijgt periodiek tot hoge tarieven. Er is progressieve vermagering, gewrichtspijn en hoofdpijn. Vervolgens is er een acute ontwikkeling van een cerebrovasculaire crisis, of abdominaal syndroom, of polyneuritis. De pathologie blijft maximaal drie jaar actief.
• Het chronische stadium kan worden waargenomen bij zowel acute als subacute ziekteprocessen. Patiënten beginnen afwisselend perioden van verergering en verdwijning van symptomen. Gedurende de eerste paar jaar vindt elke zes maanden een terugval plaats, daarna kunnen de remissies langer worden.

Acute nodulaire periarteritis

De acute fase van periarteritis nodosa verloopt meestal ernstig, omdat bepaalde vitale organen zijn aangetast. Naast klinische manifestaties wordt de beoordeling van ziekteactiviteit ook beïnvloed door indicatoren van laboratoriumveranderingen, hoewel deze niet specifiek genoeg zijn. Er kan een verhoogde ESR, eosinofilie, leukocytose, een toename van gammaglobulinen en de hoeveelheid CEC zijn, een afname van het complementniveau.

Periarteritis nodosa wordt gekenmerkt door een fulminant verloop of periodieke acute fasen tegen de achtergrond van constante progressie van de pathologie. Een dodelijke afloop kan bijna op elk moment optreden met de ontwikkeling van nier- of cardiovasculair falen, schade aan het spijsverteringskanaal (met name een geperforeerd darminfarct is levensbedreigend). De aandoening van de nieren, het hart en het centrale zenuwstelsel wordt vaak verergerd door aanhoudende arteriële hypertensie, wat leidt tot ernstige late complicaties, die ook de dood van de patiënt kunnen veroorzaken. Zonder behandeling wordt de vijfjaarsoverleving geschat op ongeveer 13%.[11]

Complicaties en gevolgen

De ernst van de toestand van de patiënt en de kans op complicaties zijn te wijten aan een gestage stijging van de bloeddruk, tot 220/110-240/170 mm Hg. Kunst.

Het actieve stadium van de ziekte eindigt vaak met cerebrale circulatiestoornissen. De progressie van de pathologie leidt ertoe dat hypertensie kwaadaardig wordt, hersenoedeem optreedt, bij sommige patiënten chronisch nierfalen ontstaat, hersenbloeding en nierruptuur.

Vaak wordt een renaal syndroom gevormd, ontwikkelt zich ischemie van het juxtaglomerulaire nierapparaat en wordt het mechanisme van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem verstoord.

Aan de kant van het spijsverteringskanaal wordt de ontwikkeling van lokale en diffuse zweren, foci van necrose en darmgangreen, ontsteking van de appendix opgemerkt. Patiënten hebben een intens buikpijnsyndroom, er kunnen zich darmbloedingen ontwikkelen, er verschijnen tekenen van peritoneale irritatie. Intraintestinale inflammatoire aandoeningen hebben geen histologische tekenen van colitis ulcerosa. Er kan sprake zijn van inwendige bloedingen, pancreatitis met pancreonecrose, infarct van de milt en lever.

Schade aan het zenuwstelsel kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van een cerebrale vasculaire crisis, die zich abrupt manifesteert, met hoofdpijn en braken. Dan verliest de patiënt het bewustzijn, clonische en tonische convulsies, plotselinge hypertensie wordt opgemerkt. Na een aanval verschijnen vaak laesies in de hersenen, wat gepaard gaat met verlamming van de blik, dubbelzien, nystagmus, asymmetrie van het gezicht en slechtziendheid.

Over het algemeen is periarteritis nodosa een levensbedreigende pathologie en vereist een zo vroeg mogelijke diagnose en agressieve permanente behandeling. Alleen onder dergelijke omstandigheden is het mogelijk om stabiele remissie te bereiken en de ontwikkeling van ernstige gevaarlijke gevolgen te voorkomen.

Uitkomst van nodulaire periarteritis

Meer dan 70% van de patiënten met periarteritis nodosa heeft een verhoging van de bloeddruk en de ontwikkeling van tekenen van progressief nierfalen binnen de eerste 60 dagen vanaf het begin van de ziekte. Schade aan het zenuwstelsel is mogelijk, met behoud van gevoeligheid, maar beperking van motorische activiteit.

De bloedvaten van de buikholte kunnen ontstoken raken, met hevige buikpijn als gevolg. Gevaarlijke complicaties worden vaak maag- en darmzweren, galblaasnecrose, perforatie en peritonitis.

Coronaire vaten worden minder vaak aangetast, maar de volgende uitkomst is ook mogelijk: patiënten krijgen een hartinfarct. Wanneer de bloedvaten beschadigd zijn, treden beroertes op.

Bij gebrek aan behandeling overlijden bijna alle patiënten gedurende de eerste jaren vanaf het begin van de pathologie. De meest voorkomende problemen die tot de dood leiden: uitgebreide arteritis, infectieuze processen, hartaanval, beroerte.

Diagnostics periarteritis nodosa

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten van de patiënt. Bijzondere aandacht wordt gevestigd op de aanwezigheid van huiduitslag, de vorming van necrotische foci en ulceratieve huidlaesies, pijn in het gebied van de uitslag, in de gewrichten, het lichaam, ledematen, spieren, evenals algemene zwakte.

Een uitwendig onderzoek van de huid en gewrichten is verplicht, de locatie van de uitslag en de pijnzone wordt beoordeeld. Laesies worden zorgvuldig gepalpeerd.

Om het niveau van ziekteactiviteit te beoordelen, worden laboratoriumtests uitgevoerd:

• algemeen klinisch gedetailleerd bloedonderzoek;
• algemeen therapeutisch biochemisch bloedonderzoek;
• beoordeling van het niveau van serumimmunoglobulinen in het bloed;
• studie van het niveau van complement met zijn fracties in het bloed;
• beoordeling van de concentratie van C-reactief proteïne in bloedplasma;
• bepaling van reumafactor;
• algemeen onderzoek van de urinevloeistof.

Bij periarteritis nodosa worden hematurie, cylindrurie en proteïnurie in de urine aangetroffen. Een bloedtest onthult neutrofiele leukocytose, bloedarmoede en trombocytose. Het biochemische beeld wordt weergegeven door een toename van de fracties van γ- en α2-globulinen, fibrine, siaalzuren, seromucoïde, C-reactief eiwit.

Instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd om de diagnose te verduidelijken. In het bijzonder wordt een musculoskeletale biopsie uitgevoerd: in het biomateriaal dat uit het onderbeen of de voorste buikwand wordt genomen, worden ontstekingsinfiltraten en necrosezones in de vaatwanden gevonden.

Periarteritis nodosa gaat vaak gepaard met aneurysmale vasculaire veranderingen die zichtbaar zijn tijdens onderzoek van de fundus.

Doppler-echografie van de niervaten helpt om hun stenose te bepalen. Gewone thoraxfoto's visualiseren een toename van het patroon van de longen en een schending van de configuratie. Een elektrocardiogram en echografisch onderzoek van het hart kunnen cardiopathie detecteren.

Een micropreparaat dat voor studie kan worden gebruikt, is de mesenteriale slagader in het exsudatieve of proliferatieve stadium van arteritis, onderhuids weefsel, sural zenuw en spieren. Lever- en niermonsters kunnen een vals-negatief resultaat geven als gevolg van een monsterfout. Bovendien kan een dergelijke biopsie bloedingen veroorzaken van niet-gediagnosticeerde micro-aneurysma's.

Een macropreparaat in de vorm van uitgesneden pathologisch veranderd weefsel wordt gefixeerd in een oplossing van ethanol, chloorhexidine, formaline voor verder histologisch onderzoek.

Een biopsie van weefsel dat niet is aangetast door pathologie is onpraktisch, omdat periarteritis nodosa een focaal karakter heeft. Daarom wordt weefsel genomen voor biopsie, waarvan de laesie wordt bevestigd door een klinische studie.

Als het klinische beeld minimaal of afwezig is, kunnen elektromyografie en beoordelingsprocedures voor zenuwgeleiding het gebied van de voorgestelde biopsie identificeren. Bij beschadiging van de huid verdient het de voorkeur om biomateriaal uit diepe lagen of PZhK te verwijderen, met uitzondering van de oppervlaktelagen (aantonen van foutieve indicatoren). Testiculaire biopsie is ook vaak ongepast.

Diagnostische criteria

De diagnose nodulaire periarteritis wordt gesteld op basis van de anamnesegegevens, op de kenmerkende symptomen, op de resultaten van laboratoriumdiagnostiek. Het is vermeldenswaard dat veranderingen in laboratoriumparameters niet-specifiek zijn, omdat ze voornamelijk het stadium van pathologische activiteit weerspiegelen. Daarom onderscheiden deskundigen de volgende diagnostische criteria voor de ziekte:

• Pijn in de spieren (vooral in de onderste ledematen), algemene zwakte. Diffuse spierpijn, zonder invloed op het gebied van de onderrug en schouders.
• Pijn in de testikels, niet gerelateerd aan infectieuze processen of traumatische verwondingen.
• Ongelijkmatige cyanose op de huid van de ledematen en het lichaam, zoals livedo reticularis.
• Gewichtsverlies van meer dan 4 kg, wat niet wordt geassocieerd met diëten en andere veranderingen in het dieet.
• Polyneuropathie of mononeuritis met alle neurologische symptomen.
• Een verhoging van de diastolische bloeddruk boven 90 mm Hg. Kunst.
• Een toename van bloedureum (meer dan 14,4 mmol/liter - 40 mg%) en creatinine (meer dan 133 μmol/liter - 1,5 mg%), die geen verband houdt met uitdroging of urinewegobstructie.
• De aanwezigheid van HBsAg, of de overeenkomstige antistoffen in het bloed (virale hepatitis B).
• Vasculaire veranderingen op het arteriogram in de vorm van aneurysma's en occlusies van viscerale arteriële vaten, zonder verband met atherosclerotische veranderingen, fibromusculaire dysplastische processen en andere niet-inflammatoire pathologieën.
• Detectie van granulocytische en mononucleaire celinfiltratie van vaatwanden tijdens morfologische diagnostiek van biomateriaal genomen uit arteriële vaten van klein en middelgroot kaliber.

Bevestiging van ten minste drie criteria maakt het mogelijk om de diagnose periarteritis nodosa te stellen.

Classificatie

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie van nodulaire periarteritis. Specialisten systematiseren de ziekte meestal volgens etiologische en pathogenetische symptomen, volgens histologische kenmerken, ernst van het beloop en klinisch beeld. De overgrote meerderheid van de beoefenaars gebruikt een morfologische classificatie op basis van klinische veranderingen in weefsels, op de diepte van de lokalisatie en het kaliber van beschadigde bloedvaten.

De volgende klinische typen van de ziekte zijn onderverdeeld:

• De klassieke variant (renaal-visceraal, renaal-polyneuritisch) wordt gekenmerkt door schade aan de nieren, het centrale zenuwstelsel, het perifere zenuwstelsel, het hart en het spijsverteringskanaal.
• Monoorgan-nodulaire variant - een milde vorm van pathologie, gemanifesteerd door visceropathie.
• De dermato-trombangische variant is een langzaam progressieve vorm, die gepaard gaat met een verhoging van de bloeddruk, de ontwikkeling van neuritis en een verminderde perifere bloedstroom als gevolg van het verschijnen van knobbeltjes langs het vasculaire lumen.
• Pulmonale (astmatische) variant - gemanifesteerd door veranderingen in de longen, bronchiale astma.

Volgens de internationale classificatie ICD-10 beslaat nodulaire vasculaire ontsteking klasse M30 met de volgende verdeling:

• M30.1 - allergisch type met longschade.
• M30.2 - juveniel type.
• M30.3 - veranderingen in de slijmvliezen en nieren (Kawasaki-syndroom).
• M30.8 - andere voorwaarden.

Volgens de aard van het beloop van nodulaire periarteritis zijn de volgende vormen van pathologie verdeeld:

• De fulminante vorm is een kwaadaardig proces waarbij de nieren worden aangetast, trombose van de darmvaten optreedt, necrose van de darmlussen. De prognose is bijzonder negatief, de patiënt sterft binnen een jaar na het begin van de ziekte.
• De snelle vorm gaat niet al te snel, maar heeft verder veel gemeen met de fulminante koers. De overleving is slecht, vaak overlijden patiënten door een plotselinge ruptuur van de nierslagader.
• De terugkerende vorm wordt gekenmerkt door de onderbreking van het ziekteproces als gevolg van de behandeling. De groei van pathologie wordt echter hervat met een verlaging van de dosering van geneesmiddelen of onder invloed van andere provocerende factoren - bijvoorbeeld tegen de achtergrond van de ontwikkeling van een infectieus-inflammatoir proces.
• De langzame vorm is meestal trombo-angitisch. Het strekt zich uit tot perifere zenuwen en het vaatstelsel. De ziekte kan geleidelijk toenemen in intensiteit gedurende een decennium of zelfs meer, op voorwaarde dat er geen ernstige complicaties zijn. De patiënt wordt gehandicapt, hij heeft een constante voortdurende behandeling nodig.
• De goedaardige vorm wordt beschouwd als de mildste variant van periarteritis nodosa. De ziekte verloopt geïsoleerd, de belangrijkste manifestaties zijn alleen op de huid te vinden, er zijn lange perioden van remissie. Het overlevingspercentage van patiënten is relatief hoog - afhankelijk van competente en regelmatige therapie.

Klinische richtlijnen

De diagnose periarteritis nodosa moet worden onderbouwd met de relevante klinische manifestaties en diagnostische laboratoriumgegevens. Positieve biopsiewaarden zijn belangrijk voor het bevestigen van de ziekte. De vroegst mogelijke diagnose is noodzakelijk: er moet een dringende-agressieve therapie worden gestart voordat de pathologie zich verspreidt naar vitale organen.

Klinische symptomen bij periarteritis nodosa onderscheiden zich door uitgesproken polymorfisme. Symptomen van de ziekte met en zonder HBV zijn vergelijkbaar. De meest acute ontwikkeling is typerend voor de pathologie van het ontstaan van geneesmiddelen.

Patiënten met verdenking op periarteritis nodosa wordt aanbevolen om een histologie uit te voeren die een typisch beeld onthult van focale necrotiserende arteritis met gemengde celinfiltratie in de vaatwand. De meest informatieve wordt beschouwd als een biopsie van skeletspieren. Tijdens de biopsie van de inwendige organen neemt het risico op inwendige bloedingen aanzienlijk toe.

Om de behandelingstactieken te bepalen, moeten patiënten met periarteritis nodosa worden verdeeld volgens de ernst van de pathologie, evenals het refractaire type van het ziekteverloop, dat niet wordt gekenmerkt door een omgekeerde symptomatische ontwikkeling, of zelfs een toename van klinische activiteit als reactie op een klassieke pathogenetische therapie van anderhalve maand.

Differentiële diagnose

Periarteritis nodosa onderscheidt zich voornamelijk van andere bekende systemische pathologieën die het bindweefsel aantasten.

• Microscopische polyarteritis is een vorm van necrotiserende vasculitis die de haarvaten aantast, evenals de venulen en arteriolen, met de vorming van anti-neutrofiele antilichamen. Voor de ziekte is het optreden van glomerulonefritis typisch, een late geleidelijke verhoging van de bloeddruk, snel toenemend nierfalen, de ontwikkeling van necrotiserende alveolitis en longbloeding.
• De granulomatose van Wegener gaat gepaard met de ontwikkeling van weefselvernietigende veranderingen. Zweren verschijnen op het slijmvlies van de neusholte, het neustussenschot is geperforeerd en longweefsel desintegreert. Antineutrofiele antilichamen worden vaak gedetecteerd.
• Reumatoïde vasculitis wordt gekenmerkt door het verschijnen van trofische ulceratieve laesies op de benen, de ontwikkeling van polyneuropathie. Tijdens de diagnose wordt noodzakelijkerwijs de mate van het gewrichtssyndroom beoordeeld (de aanwezigheid van erosieve polyartritis met een schending van de configuratie van de gewrichten), een reumatoïde factor wordt gedetecteerd.

Bovendien verschijnen huidverschijnselen vergelijkbaar met periarteritis nodosa op de achtergrond van septische embolie, linker atriale myxoma. Het is belangrijk om septische aandoeningen uit te sluiten zelfs vóór het gebruik van immunosuppressiva voor de behandeling van periarteritis nodosa.

Een combinatie van symptomen zoals polyneuropathie, koorts, polyartritis wordt gevonden bij patiënten met de ziekte van Lyme (een andere naam is borreliose). Om de ziekte uit te sluiten, is het noodzakelijk om de epidemiologische geschiedenis te traceren. Momenten waarop u borreliose kunt vermoeden zijn als volgt:

• tekenbeten;
• bezoeken aan natuurlijke brandpuntszones tijdens de periode van speciale tekenactiviteit (late lente - vroege herfst).

Om een diagnose te stellen wordt er bloed afgenomen om te controleren op de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia.

Behandeling periarteritis nodosa

De behandeling moet zo vroeg en zo lang mogelijk plaatsvinden, met de benoeming van een individueel therapeutisch regime, afhankelijk van de ernst van de klinische symptomen en het stadium van periarteritis nodosa.

In de acute periode is bedrust verplicht, wat vooral belangrijk is als de pathologische foci van periarteritis nodosa zich op de onderste ledematen bevinden.

De benadering van de behandeling is altijd complex, met de aanbevolen toevoeging van cyclofosfamide (oraal 2 mg / kg per dag), wat de versnelling van het begin van remissie en een afname van de frequentie van exacerbaties bevordert. Om infectieuze complicaties te voorkomen, wordt cyclofosfamide alleen gebruikt bij afwezigheid van werkzaamheid van prednisolon.

Over het algemeen is de behandeling vaak niet effectief. De intensiteit van het klinische beeld kan worden verzwakt door de vroege benoeming van Prednisolon in een hoeveelheid van ten minste 60 mg / dag oraal. Voor pediatrische patiënten is het aangewezen om normaal immunoglobuline voor intraveneuze toediening voor te schrijven.

De kwaliteit van de behandeling wordt beoordeeld in aanwezigheid van positieve dynamiek in het klinische beloop, met de stabilisatie van laboratorium- en immunologische waarden en een afname van de activiteit van de ontstekingsreactie.

Correctie of radicale eliminatie van bijkomende pathologieën die het beloop van periarteritis nodosa nadelig kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen. Dergelijke pathologieën omvatten foci van chronische ontsteking, diabetes mellitus, vleesbomen, chronische veneuze insufficiëntie, enz.

Externe behandeling van erosies en zweren omvat het gebruik van 1-2% oplossingen van anilinekleurstoffen, epitheliserende zalfpreparaten (Solcoseryl), hormonale zalven, enzymmiddelen (Iruskol, Himopsin), applicatortoepassing van Dimexide. Bij knopen droge warmte toepassen.

Medicijnen

Geneesmiddelen die effectief zijn bij de behandeling van periarteritis nodosa:

• Glucocorticoïden: Prednisolon 1 mg/kg tweemaal daags oraal gedurende 2 maanden, met een verdere verlaging van de dosering tot 5-10 mg/dag 's morgens (dag na dag) tot het verdwijnen van de klinische symptomen. Mogelijke bijwerkingen: verergering of ontwikkeling van maag- en darmzweren, verzwakte immuniteit, oedeem, osteoporose, verminderde secretie van geslachtshormonen, cataracten, glaucoom.
• Immunosuppressiva (als glucocorticoïden niet effectief zijn), cytostatica (Azathioprine in de actieve fase van pathologie, 2-4 mg / kg per dag gedurende een maand, met een verdere overgang naar een onderhoudsdosering van 50-100 mg / dag gedurende anderhalve maand tot twee jaar), cyclofosfamide oraal 1-2 mg / kg per dag gedurende 2 weken met een verdere geleidelijke verlaging van de dosering. Bij een intensieve toename van het pathologische proces wordt 4 mg / kg per dag gedurende drie dagen voorgeschreven, daarna 2 mg / kg per dag gedurende een week, met een geleidelijke afname van de dosering gedurende drie maanden. De totale duur van de therapie is minimaal een jaar. Mogelijke bijwerkingen: onderdrukking van het hematopoëtische systeem, verminderde weerstand tegen infecties.
• Pulstherapie in de vorm van methylprednisolon 1000 mg of dexamethason 2 mg/kg per dag intraveneus gedurende drie dagen. Tegelijkertijd wordt op de eerste dag cyclofosfamide toegediend in een dosering van 10-15 mg/kg per dag.

Een gecombineerd behandelingsschema met het gebruik van glucocorticoïden en cytostatica is gerechtvaardigd:

• efferente behandeling in de vorm van plasmaferese, lymfocytoferese, immunosorptie;
• anticoagulantia (Heparine 5000 eenheden 4 keer per dag, Enoxiparine 20 mg per dag subcutaan, Nadroparine 0,3 mg per dag subcutaan;
• antibloedplaatjestherapie (Pentoxifylline 200-600 mg per dag oraal of 200-300 mg per dag intraveneus; Dipyridamol 150-200 mg per dag; Reopoliglyukin 400 mg intraveneus infuus, om de andere dag, in een hoeveelheid van 10 infusies; Clopidogrel 75 mg per dag );
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, niet-selectieve COX-remmers (Diclofenac 50-150 mg per dag, Ibuprofen 800-1200 mg per dag);
• selectieve COX-2-remmers (Meloxicam of Movalis 7,5-15 mg per dag bij de maaltijd, Nimesulide of Nimesil 100 mg tweemaal daags, Celecoxib of Celebrex 200 mg per dag);
• aminocholinemiddelen (Hydroxychloroquine 0,2 g per dag);
• angioprotectors (Pamidin 0,25-0,75 mg driemaal daags, Xanthinol nicotinaat 0,15 g driemaal daags, gedurende een maand);
• enzympreparaten (Wobenzym 5 tabletten driemaal daags gedurende 21 dagen, daarna - gedurende lange tijd driemaal daags 3 tabletten);
• antivirale en antibacteriële geneesmiddelen;
• symptomatische geneesmiddelen (geneesmiddelen om de bloeddruk te normaliseren, de hartactiviteit te normaliseren, enz.);
• vaatverwijders en calciumantagonisten (bijv. Corinfar).

Therapie met cyclofosfamide wordt alleen uitgevoerd als er sterke aanwijzingen zijn en als glucocorticosteroïden niet effectief zijn. Mogelijke bijwerkingen van het gebruik van het medicijn: myelotoxische en hepatotoxische effecten, bloedarmoede, steriele hemorragische cystitis, ernstige misselijkheid en braken, secundaire infectie.

Therapie met immunosuppressiva moet gepaard gaan met maandelijkse controle van de bloedparameters (algemeen bloedbeeld, bloedplaatjesspiegel, activiteit van serumlevertransaminasen, alkalische fosfatase en bilirubine).

Systemische glucocorticosteroïden worden voornamelijk 's ochtends ingenomen (toegediend), met een verplichte geleidelijke verlaging van de dosering en een verlenging van het toedieningsinterval (inleiding).

Fysiotherapie behandeling

Fysiotherapie voor nodulaire periarteritis is gecontra-indiceerd.

Kruidenbehandeling

Ondanks het feit dat periarteritis nodosa een vrij zeldzame pathologie is, zijn er nog steeds alternatieve behandelingen voor deze aandoening. De mogelijkheid van kruidenbehandeling moet echter vooraf met de behandelend arts worden overeengekomen, omdat rekening moet worden gehouden met de ernst van de ziekte en de waarschijnlijkheid van ongewenste bijwerkingen.

In de vroege stadia van periarteritis nodosa kan het gebruik van kruidenpreparaten gerechtvaardigd zijn.

• Passeer door een vleesmolen drie middelgrote citroenen, 5 el. Ik. Kruidnagel, gemengd met 500 ml honing en giet 0,5 liter wodka. Alles wordt goed gemengd, in een pot gegoten, afgesloten met een deksel en 14 dagen naar de koelkast gestuurd. Vervolgens wordt de tinctuur gefilterd en begint 1 el te nemen. Ik. Drie keer per dag, een half uur voor de maaltijd.
• Een plantaardig equivalent mengsel wordt bereid uit boerenwormkruid, immortelle en elecampane wortelstokken. Neem 1 eetl. Ik. Mengsel, giet een glas kokend water, blijf een half uur staan. Neem driemaal daags 50 ml infusie voor de maaltijd.
• Een equivalent mengsel wordt bereid uit gedroogde violette bloemen, sliertenbladeren en gedroogde bosbessen. Giet 2 eetl. Ik. Mengsel van 0,5 liter kokend water, aandringen tot het is afgekoeld. Neem 4 maal daags 50 ml, tussen de maaltijden door.
• Meng 1 eetl. Ik. Immortelle, alsem en elecampane, giet 1 liter. Kokend water, blijf twee uur staan. Vervolgens wordt de infusie gefilterd en driemaal daags 100 ml ingenomen.

Een eenvoudige en effectieve manier om de vaatwanden te versterken bij periarteritis nodosa is het regelmatig gebruik van groene thee. U moet elke dag 3 kopjes van de drank drinken. Bovendien kunt u alcoholtincturen van kunstaas of ginseng nemen, waardoor u zo snel mogelijk van ongewenste manifestaties van de ziekte afkomt. Dergelijke tincturen kunnen bij elke apotheek worden gekocht.

Chirurgie

Chirurgische behandeling is niet de belangrijkste voor periarteritis nodosa. De operatie kan alleen geïndiceerd zijn in een kritieke toestand van stenose, klinisch veroorzaakt door regionale ischemie, of in geval van occlusie van de belangrijkste arteriële stammen (arteritis van Takayasu). Andere indicaties voor chirurgische zorg zijn:

• trombo-angiitis obliterans;
• perifeer gangreen en andere onomkeerbare veranderingen in weefsels;
• subfaryngeale stenose bij granulomatose van Wegener (mechanische uitzetting van de luchtpijp in combinatie met lokaal gebruik van glucocorticosteroïden).

Een spoedoperatie wordt voorgeschreven voor abdominale complicaties: darmperforaties, peritonitis, darminfarct, enz.

Het voorkomen

Er is geen duidelijk concept voor de preventie van periarteritis nodosa, omdat de ware oorzaken van de ziekte niet volledig bekend zijn. U moet absoluut blootstelling aan factoren vermijden die de ontwikkeling van pathologie kunnen veroorzaken: vermijd onderkoeling, fysieke en psycho-emotionele overbelasting, leid een gezonde levensstijl, eet goed, bescherm uzelf tegen bacteriële en virale infecties.

Wanneer de eerste verdachte tekenen van de ziekte verschijnen, moet u zo snel mogelijk een arts bezoeken: in dit geval neemt de kans op het diagnosticeren en behandelen van periarteritis nodosa in het beginstadium van zijn ontwikkeling toe.

Preventie van exacerbaties van de ziekte bij patiënten met remissie van periarteritis nodosa wordt beperkt tot regelmatige observatie van de apotheek, systematische onderhouds- en versterkende behandeling, eliminatie van allergenen, preventie van zelfmedicatie en ongecontroleerde medicatie. Patiënten met vasculitis of periarteritis nodosa mogen geen sera krijgen of gevaccineerd worden.

Prognose

Bij afwezigheid van behandeling van nodulaire periarteritis treedt de dood binnen vijf jaar op bij 95 op de honderd patiënten. Tegelijkertijd vindt de overgrote meerderheid van de gevallen van overlijden van patiënten plaats in de eerste 90 dagen van de ziekte. Dit kan gebeuren als de pathologie onjuist of vroegtijdig wordt gediagnosticeerd.

De belangrijkste doodsoorzaken bij periarteritis nodosa zijn uitgebreide vasculaire ontsteking, de toevoeging van infectieuze pathologieën, een hartaanval en beroerte.[12]

Tijdig gebruik van glucocorticoïden verhoogt de vijfjaarsoverleving met meer dan de helft. Een nog meer optimaal effect kan worden bereikt door een combinatie van glucocorticosteroïden met cytostatica. Als het mogelijk is om de volledige verdwijning van de symptomen van de ziekte te bereiken, wordt de kans op verergering geschat op ongeveer 56-58%. Schade aan de spinale structuren en de hersenen wordt als een ongunstige factor voor de prognose beschouwd.[13]

Genetisch bepaalde periarteritis nodosa in de kindertijd wordt in ongeveer elk tweede geval volledig genezen. Bij 30% van de kinderen heeft de ziekte een aanhoudend verdwijnen van symptomen tegen de achtergrond van constante medische ondersteuning. De sterfte op jonge leeftijd is 4%: de dood is te wijten aan schade aan hersenstructuren, hersenzenuwen.[14]

Zelfs met een gunstig resultaat vereist periarteritis nodosa regelmatige reumatologische controle. [15]Om terugval te voorkomen, moet de patiënt oppassen voor infectieziekten, plotselinge temperatuurschommelingen, eventuele zelfbehandelingsopties. In sommige gevallen kunnen terugvallen worden veroorzaakt door zwangerschap of abortus.