Bestralingstherapie voor kanker

Radiotherapie voor kanker is een behandelmethode waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. Momenteel heeft ongeveer tweederde van de kankerpatiënten deze behandeling nodig.

Radiotherapie voor kanker wordt alleen voorgeschreven na morfologische verificatie van de diagnose. Het kan als zelfstandige of gecombineerde methode worden gebruikt, evenals in combinatie met chemotherapeutische middelen. Afhankelijk van het stadium van het tumorproces, de stralingsgevoeligheid van het neoplasma en de algemene toestand van de patiënt, kan de behandeling radicaal of palliatief zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat is radiotherapie voor kanker?

Het gebruik van ioniserende straling voor de behandeling van kwaadaardige gezwellen is gebaseerd op het schadelijke effect op cellen en weefsels, waardoor deze bij toediening van de juiste dosis kunnen afsterven.

Celdood door straling wordt voornamelijk geassocieerd met schade aan de DNA-kern, deoxynucleoproteïnen en het DNA-membraancomplex, en met ernstige verstoringen in de eigenschappen van eiwitten, cytoplasma en enzymen. Verstoringen treden dus op in alle schakels van metabole processen in bestraalde kankercellen. Morfologisch gezien kunnen veranderingen in maligne neoplasmata worden weergegeven door drie opeenvolgende stadia:

1. schade aan het neoplasma;
2. de vernietiging ervan (necrose);
3. vervanging van dood weefsel.

De dood van tumorcellen en hun resorptie vinden niet onmiddellijk plaats. Daarom kan de effectiviteit van de behandeling pas na verloop van tijd nauwkeuriger worden beoordeeld.

Radiosensitiviteit is een interne eigenschap van kwaadaardige cellen. Alle menselijke organen en weefsels zijn gevoelig voor ioniserende straling, maar hun gevoeligheid is niet hetzelfde; deze verandert afhankelijk van de toestand van het lichaam en de werking van externe factoren. De meest gevoelige organen voor straling zijn het hematopoëtische weefsel, het klierapparaat van de darm, het epitheel van de geslachtsklieren, de huid en de ooglens. Wat betreft radiosensitiviteit zijn verder het endotheel, bindweefsel, parenchym van inwendige organen, kraakbeenweefsel, spieren en zenuwweefsel verantwoordelijk. Enkele neoplasmata worden in afnemende mate van radiosensitiviteit vermeld:

• seminoom;
• lymfocytair lymfoom;
• andere lymfomen, leukemie, myeloom;
• sommige embryonale sarcomen, kleincellige longkanker, choriocarcinoom;
• Ewing-sarcoom;
• plaveiselcelcarcinoom: sterk gedifferentieerd, matig gedifferentieerd;
• adenocarcinoom van de borstklier en het rectum;
• overgangscelcarcinoom;
• hepatoom;
• melanoma;
• glioom, andere sarcomen.

De gevoeligheid van een maligne neoplasma voor straling hangt af van de specifieke kenmerken van de cellen waaruit het neoplasma is ontstaan, evenals van de stralingsgevoeligheid van het weefsel waaruit het neoplasma is ontstaan. Histologische structuur is een indicatie voor het voorspellen van radiosensitiviteit. Radiosensitiviteit wordt beïnvloed door de aard van de groei, de grootte en de duur van het bestaan. De radiosensitiviteit van cellen in verschillende stadia van de celcyclus is niet hetzelfde. Cellen in de mitosefase hebben de hoogste gevoeligheid. De grootste resistentie bevindt zich in de synthesefase. De meest radiosensitieve neoplasmata ontstaan uit weefsel dat wordt gekenmerkt door een hoge celdelingssnelheid, een lage mate van celdifferentiatie, exofytische groei en een goede zuurstofvoorziening. Sterk gedifferentieerde, grote, lang bestaande tumoren met een groot aantal anoxische cellen die resistent zijn tegen straling, zijn beter bestand tegen ioniserende effecten.

Om de hoeveelheid geabsorbeerde energie te bepalen, werd het concept stralingsdosis geïntroduceerd. Onder dosis wordt verstaan de hoeveelheid energie die wordt geabsorbeerd per eenheidsmassa van bestraalde stof. Momenteel wordt de geabsorbeerde dosis, in overeenstemming met het Internationaal Systeem van Eenheden (SI), gemeten in gray (Gy). Een enkele dosis is de hoeveelheid energie die tijdens één bestraling wordt geabsorbeerd. Een tolerant (verdraagbaar) dosisniveau, of tolerante dosis, is een dosis waarbij de frequentie van late complicaties niet hoger is dan 5%. De tolerante (totale) dosis is afhankelijk van de bestralingsmethode en het volume van het bestraalde weefsel. Voor bindweefsel wordt deze waarde genomen als 60 Gy met een bestralingsoppervlak van 100 cm2 ^{met een} dagelijkse bestraling van 2 Gy. Het biologische effect van straling wordt niet alleen bepaald door de waarde van de totale dosis, maar ook door de tijd gedurende welke deze wordt geabsorbeerd.

Hoe wordt radiotherapie bij kanker uitgevoerd?

Radiotherapie voor kanker wordt onderverdeeld in twee hoofdgroepen: uitwendige bestralingsmethoden en contactbestralingsmethoden.

1. Externe bestralingstherapie bij kanker:
   • statisch - door open velden, door een loodrooster, door een loodwigfilter, door loodschermblokken;
   • beweegbaar - roterend, slingerend, tangentieel, roterend-convergent, roterend met gecontroleerde snelheid.
2. Contact radiotherapie voor kanker:
   • intracavitaire;
   • tussenliggend;
   • radiochirurgisch;
   • sollicitatie;
   • röntgentherapie met een korte focus;
   • methode van selectieve accumulatie van isotopen in weefsels.
3. Gecombineerde radiotherapie voor kanker is een combinatie van één van de methoden van uitwendige bestraling en contactbestraling.
4. Gecombineerde behandelmethoden voor kwaadaardige gezwellen:
   • radiotherapie voor kanker en chirurgie;
   • bestralingstherapie voor kanker en chemotherapie, hormoontherapie.

Radiotherapie voor kanker en de effectiviteit ervan kunnen worden verbeterd door de stralingsgevoeligheid van de tumor te verhogen en de reacties van normaal weefsel te verzwakken. De verschillen in stralingsgevoeligheid tussen tumoren en normaal weefsel worden het radiotherapeutisch interval genoemd (hoe langer het therapeutisch interval, hoe hoger de stralingsdosis die aan de tumor kan worden toegediend). Om dit laatste interval te verlengen, zijn er verschillende manieren om de stralingsgevoeligheid van weefsels selectief te reguleren.

• Variaties in dosis, ritme en timing van de bestraling.
• Het gebruik van het radiomodificerende effect van zuurstof - door selectief de radiogevoeligheid van het neoplasma te verhogen door middel van zuurstofvoorziening en door de radiogevoeligheid van normale weefsels te verminderen door daarin kortdurende hypoxie te creëren.
• Radiosensibilisatie van tumoren met behulp van bepaalde chemotherapiemedicijnen.

Veel antitumormiddelen werken in op delende cellen in een bepaalde fase van de celcyclus. Naast het directe toxische effect op DNA, vertragen ze de herstelprocessen en vertragen ze de doorgang van een cel door een bepaalde fase. In de mitosefase, die het meest gevoelig is voor straling, wordt de cel vertraagd door vinca-alkaloïden en taxanen. Hydroxyurea remt de cyclus in de G1-fase, die gevoeliger is voor dit type behandeling dan de synthesefase, en 5-fluorouracil remt de S-fase. Hierdoor gaan meer cellen tegelijkertijd de mitosefase in, waardoor het schadelijke effect van radioactieve straling toeneemt. Geneesmiddelen zoals platina remmen, in combinatie met ioniserende straling, de herstelprocessen van kwaadaardige cellen.

• Selectieve lokale hyperthermie van de tumor verstoort het herstelproces na bestraling. De combinatie van radioactieve bestraling met hyperthermie verbetert de behandelresultaten vergeleken met de onafhankelijke impact van elk van deze methoden op de tumor. Deze combinatie wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met melanoom, endeldarmkanker, borstkanker, hoofd-halstumoren, bot- en wekedelensarcomen.
• Creëren van kortdurende kunstmatige hyperglykemie. Een verlaging van de pH in tumorcellen leidt tot een toename van hun stralingsgevoeligheid door verstoring van de herstelprocessen na bestraling in een zure omgeving. Hyperglykemie veroorzaakt daarom een significante toename van het antitumoreffect van ioniserende straling.

Het gebruik van niet-ioniserende straling (laserstraling, ultrageluid, magnetische en elektrische velden) speelt een grote rol bij het verhogen van de effectiviteit van een behandelmethode als radiotherapie voor kanker.

In de oncologische praktijk wordt radiotherapie bij kanker niet alleen toegepast als zelfstandige methode van radicale, palliatieve behandeling, maar veel vaker ook als onderdeel van gecombineerde en complexe behandelingen (verschillende combinaties met chemotherapie, immunotherapie, chirurgische en hormonale behandeling).

Radiotherapie voor kanker, alleen of in combinatie met chemotherapie, wordt het vaakst gebruikt bij kanker op de volgende locaties:

• baarmoederhals;
• leer;
• strottenhoofd;
• bovenste slokdarm;
• kwaadaardige gezwellen van de mondholte en de keelholte;
• non-Hodgkin-lymfomen en lymfogranulomatose;
• inoperabele longkanker;
• Ewing-sarcoom en reticulosarcoom.

Afhankelijk van de volgorde van toepassing van ioniserende straling en chirurgische ingrepen wordt onderscheid gemaakt tussen pre-, post- en intraoperatieve behandelmethoden.

Preoperatieve radiotherapie voor kanker

Afhankelijk van de doeleinden waarvoor het wordt voorgeschreven, zijn er drie hoofdvormen:

• bestraling van opereerbare vormen van kwaadaardige gezwellen;
• bestraling van niet-operabele of twijfelachtig operabele tumoren;
• bestraling met uitgestelde selectieve chirurgie.

Bij bestraling van de zones met klinische en subklinische tumorverspreiding vóór de operatie wordt dodelijke schade voornamelijk toegebracht aan de meest kwaadaardige prolifererende cellen, waarvan de meeste zich bevinden in goed geoxygeneerde perifere gebieden van het neoplasma, in de groeizones, zowel in de primaire focus als in de metastasen. Dodelijke en subletale schade wordt ook toegebracht aan niet-reproducerende complexen van kankercellen, waardoor hun vermogen om zich te nestelen bij penetratie in een wond, bloed- en lymfevaten wordt verminderd. De dood van tumorcellen als gevolg van ioniserende blootstelling leidt tot een afname van de tumorgrootte en de afbakening van de omliggende gezonde weefsels door de proliferatie van bindweefselelementen.

De aangegeven veranderingen in tumoren worden alleen gerealiseerd wanneer in de preoperatieve periode de optimale focale stralingsdosis wordt gebruikt:

• de dosis moet hoog genoeg zijn om de dood van de meeste tumorcellen te veroorzaken;
• mag geen merkbare veranderingen in normaal weefsel veroorzaken die leiden tot verstoring van het genezingsproces van postoperatieve wonden en tot een toename van de postoperatieve mortaliteit.

Momenteel worden er twee methoden van preoperatieve externe bestraling het meest gebruikt:

• dagelijkse bestraling van de primaire tumor en regionale gebieden met een dosis van 2 Gy tot een totale focale dosis van 40–45 Gy gedurende 4–4,5 weken behandeling;
• bestraling van vergelijkbare volumes met een dosis van 4-5 Gy gedurende 4-5 dagen tot een totale focale dosis van 20-25 Gy.

Bij de eerste methode vindt de operatie meestal 2-3 weken na afloop van de bestraling plaats, bij de tweede methode 1-3 dagen later. Deze laatste methode kan alleen worden aanbevolen voor de behandeling van patiënten met operabele kwaadaardige tumoren.

Postoperatieve radiotherapie voor kanker

Het is voorgeschreven voor de volgende doeleinden:

• “sterilisatie” van het operatiegebied tegen kwaadaardige cellen en hun complexen die tijdens de chirurgische ingreep verspreid worden;
• volledige verwijdering van het resterende kwaadaardige weefsel na onvolledige verwijdering van de tumor en metastasen.

Postoperatieve radiotherapie voor kanker wordt vaak gebruikt bij kanker van de borst, slokdarm, schildklier, baarmoeder, eileiders, vulva, eierstok, nier, blaas, huid en lip, en bij de meer voorkomende vormen van hoofd- en halskanker, speekselkliertumoren, colorectale kanker en endocriene tumoren. Hoewel veel van deze tumoren niet radiosensitief zijn, kan dit type behandeling eventuele resterende tumoren na de operatie vernietigen. Orgaansparende chirurgie wordt steeds vaker toegepast, met name bij borst-, speekselklier- en endeldarmkanker, waarvoor radicale postoperatieve ioniserende therapie nodig is.

Het is raadzaam om de behandeling niet eerder dan 2-3 weken na de operatie te starten, d.w.z. nadat de wond genezen is en de ontstekingsveranderingen in het normale weefsel zijn afgenomen.

Om een therapeutisch effect te bereiken, is het nodig om hoge doses toe te dienen - minimaal 50 - 60 Gy, en het is raadzaam om de focale dosis op het gebied van de niet-verwijderde tumor of metastasen te verhogen tot 65 - 70 Gy.

In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om de gebieden met regionale tumormetastasen te bestralen waar geen operatie heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld supraclaviculaire en parasternale lymfeklieren bij borstkanker, iliacale en para-aortale klieren bij baarmoederkanker, para-aortale klieren bij testisseminomen). De stralingsdosis kan variëren van 45 tot 50 Gy. Om normaal weefsel te behouden, dient bestraling na de operatie te worden uitgevoerd met behulp van de klassieke dosisfractioneringsmethode: 2 Gy per dag of in middelgrote fracties (3,0-3,5 Gy), aangevuld met een dagelijkse dosis in 2-3 fracties met een interval van 4-5 uur.

Intraoperatieve radiotherapie voor kanker

De laatste jaren is de belangstelling voor het gebruik van megavoltage- en intra-weefselbestraling van een tumor of het tumorbed weer toegenomen. De voordelen van deze bestralingsoptie zijn onder andere de mogelijkheid om de tumor en het bestralingsveld te visualiseren, normaal weefsel uit de bestralingszone te verwijderen en de kenmerken van de fysieke distributie van snelle elektronen in weefsels te implementeren.

Deze radiotherapie voor kanker wordt gebruikt voor de volgende doeleinden:

• bestraling van de tumor vóór verwijdering;
• bestraling van het tumorbed na radicale chirurgie of bestraling van resterend tumorweefsel na niet-radicale chirurgie;
• bestraling van een niet-reseceerbare tumor.

Een enkele dosis straling op de tumor of de operatiewond bedraagt 15-20 Gy (een dosis van 13 + 1 Gy komt overeen met een dosis van 40 Gy die vijf keer per week wordt toegediend met een dosis van 2 Gy). Deze dosis heeft geen invloed op het verloop van de postoperatieve periode en zorgt voor de dood van de meeste subklinische metastasen en radiogevoelige tumorcellen die zich tijdens de operatie kunnen verspreiden.

Bij radicale behandeling is het hoofddoel de tumor volledig te vernietigen en de ziekte te genezen. Radicale radiotherapie voor kanker bestaat uit therapeutische ioniserende effecten op de zone van klinische verspreiding van de tumor en profylactische bestraling van zones met mogelijke subklinische schade. Radiotherapie voor kanker, voornamelijk uitgevoerd voor een radicaal doel, wordt in de volgende gevallen gebruikt:

• borstkanker;
• kanker van de mondholte en lippen, keelholte, strottenhoofd;
• kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen;
• huidkanker;
• lymfomen;
• primaire hersentumoren;
• prostaatkanker;
• niet-reseceerbare sarcomen.

Volledige verwijdering van de tumor is meestal mogelijk in de vroege stadia van de ziekte, bij kleine tumoren, een hoge stralingsgevoeligheid, zonder metastasen of met enkelvoudige metastasen in de dichtstbijzijnde regionale lymfeklieren.

Palliatieve radiotherapie voor kanker wordt gebruikt om de biologische activiteit zoveel mogelijk te verminderen, de groei te remmen en de omvang van de tumor te verkleinen.

Radiotherapie bij kanker, voornamelijk uitgevoerd voor palliatieve doeleinden, wordt in de volgende gevallen gebruikt:

• uitzaaiingen naar botten en hersenen;
• chronische bloedingen;
• slokdarmkanker;
• longkanker;
• om de verhoogde intracraniale druk te verminderen.

Tegelijkertijd worden ernstige klinische symptomen verminderd.

1. Pijn (botpijn veroorzaakt door uitzaaiingen van borst-, bronchiale of prostaatkanker reageert goed op korte kuren).
2. Obstructie (bij oesofageale stenose, pulmonale atelectase of compressie van de vena cava superior, longkanker, compressie van de ureter bij baarmoederhalskanker of blaaskanker heeft palliatieve radiotherapie vaak een positief effect).
3. Bloedingen (zijn zeer zorgwekkend en worden meestal waargenomen bij gevorderde kanker van de baarmoederhals en het baarmoedergedeelte, de blaas, de keelholte, de bronchiën en de mondholte).
4. Ulceratie (bestraling kan ulceratie op de borstwand bij borstkanker, op het perineum bij endeldarmkanker verminderen, onaangename geuren wegnemen en zo de kwaliteit van leven verbeteren).
5. Pathologische fractuur (bestraling van grote haarden in de ondersteunende botten, zowel metastatisch als primair bij Ewing-sarcoom en myeloom, kan een fractuur voorkomen; indien er sprake is van een fractuur, moet de behandeling worden voorafgegaan door fixatie van het aangetaste bot).
6. Verlichting van neurologische aandoeningen (metastasen van borstkanker naar het retrobulbaire weefsel of het netvlies nemen af onder invloed van dit type behandeling, waardoor meestal ook het gezichtsvermogen behouden blijft).
7. Verlichting van systemische symptomen (myasthenia gravis als gevolg van een tumor in de thymusklier reageert goed op bestraling van de klier).

Wanneer is radiotherapie gecontra-indiceerd bij kanker?

Radiotherapie voor kanker wordt niet toegepast bij een ernstige algemene toestand van de patiënt, bloedarmoede (hemoglobinegehalte lager dan 40%), leukopenie (minder dan 3-109/l), trombocytopenie (minder dan 109/l), cachexie en bijkomende ziekten gepaard gaande met koorts. Radiotherapie voor kanker is gecontra-indiceerd bij actieve longtuberculose, acuut myocardinfarct, acuut en chronisch lever- en nierfalen, zwangerschap en ernstige reacties. Vanwege het risico op bloedingen of perforatie wordt dit type behandeling niet toegepast bij desintegrerende tumoren; het wordt niet voorgeschreven bij multipele metastasen, sereuze effusie in de tumorholte en ernstige ontstekingsreacties.

Radiotherapie bij kanker kan gepaard gaan met het optreden van zowel gedwongen, onvermijdelijke of acceptabele als onacceptabele onverwachte veranderingen in gezonde organen en weefsels. Deze veranderingen zijn gebaseerd op schade aan cellen, organen, weefsels en lichaamssystemen, waarvan de mate voornamelijk afhangt van de dosis.

Afhankelijk van de ernst van het verloop en de tijd die nodig is om te herstellen, worden blessures onderverdeeld in reacties en complicaties.

Reacties zijn veranderingen die aan het einde van de ziekte in organen en weefsels optreden en die vanzelf of onder invloed van een passende behandeling verdwijnen. Ze kunnen lokaal en algemeen van aard zijn.

Complicaties zijn hardnekkige, moeilijk te elimineren of blijvende aandoeningen die worden veroorzaakt door weefselnecrose en de vervanging ervan door bindweefsel. Ze verdwijnen niet vanzelf en vereisen een langdurige behandeling.