Lymfeklieren: hoe ze worden onderzocht en waar ze naar zoeken

Lymfadenopathie verwijst naar de abnormale grootte, consistentie of morfologie van een lymfeklier. Het is een veelvoorkomende bevinding in de polikliniek, maar de reeks oorzaken is breed: van goedaardige reactieve veranderingen geassocieerd met infecties tot hemato-oncologische aandoeningen en metastasen. Vroege risicostratificatie op basis van klinische kenmerken helpt onnodig testen te verminderen en de detectie van kwaadaardige processen te voorkomen. [1]

Waarschuwingssignalen zijn onder meer een leeftijd boven de 40, mannelijk geslacht, supraclaviculaire locatie, aanhouden van meer dan twee weken en systemische symptomen zoals onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtelijk zweten en koorts. Deze factoren verhogen de waarschijnlijkheid vóór de test dat er sprake is van een tumor en vereisen een agressievere behandeling. [2]

De aard van de verspreiding is belangrijk. Gelokaliseerde lymfadenopathie wordt vaker geassocieerd met processen in de regionale drainagezone. Gegeneraliseerde lymfadenopathie, dat wil zeggen de betrokkenheid van ten minste twee niet-aangrenzende zones, duidt vaker op systemische ziekten zoals virale infecties, hiv, tuberculose, sarcoïdose, geneesmiddelenreacties en hematologische ziekten. [3]

Elke snel toenemende pijnlijke infiltratie met hyperemie, blaren, necrotische gebieden, hevige pijn die er ‘niet uitziet’ wordt beschouwd als een mogelijke necrotiserende infectie van zacht weefsel en vereist onmiddellijke ziekenhuisopname. [4]

Anatomie in de praktijk en normale maten

Klinisch significante lymfeklieren omvatten die van de nek, supraclaviculaire, axillaire, epitrocheale, inguinale en popliteale oorsprong. De beoordeling wordt uitgevoerd rekening houdend met de normale grenzen per regio: voor de meeste zones is de bovengrens ongeveer 1 cm langs de korte as, echter, voor jugularis-digastrische lymfeklieren is een grootte tot 1,5 cm acceptabel, voor inguinale lymfeklieren zijn waarden tot 1,5 cm acceptabel, en epitrocheale lymfeklieren groter dan 5 mm worden als vergroot beschouwd. Alle supraclaviculaire lymfeklieren zijn klinisch significant, ongeacht de grootte. [5]

Het criterium van de grootte wordt altijd geïnterpreteerd in de context van vorm en structuur. Een ovale vorm met een behouden vethilus is typisch voor een reactieve nodus, terwijl een ronde vorm, corticale verdikking, verlies van de hilus en karakteristieke vascularisatie de kans op een kwaadaardige laesie vergroten. Voor cervicale noduli wordt de korte as als richtlijn gebruikt, omdat deze beter correleert met het risico. [6]

De mate van verdenking hangt ook af van de afvoerende gebieden. Zo weerspiegelen supraclaviculaire lymfeklieren vaak pathologieën van de borstkas en buikorganen, okselklieren pathologieën van de borstklier en de bovenste ledematen, en inguinale lymfeklieren pathologieën van de onderste ledematen, de uitwendige geslachtsorganen en de voorste buikwand onder de navel. Deze verbindingen helpen bij het verzamelen van een gerichte anamnese en het uitvoeren van selectieve onderzoeken. [7]

Ten slotte zijn bij kinderen fysiek voelbare kleine cervicale en inguinale lymfeklieren veelvoorkomend en vaak goedaardig. Epitrocheale en supraclaviculaire lymfeklieren vereisen echter op elke leeftijd een zorgvuldige evaluatie. [8]

Tabel 1. Richtlijnen voor normale maten voor anatomische regio's bij volwassenen

Regio	De 'meestal normale' maatstaf	Reacties
Cervicale jugularis-digastric	tot 1,5 cm	bij andere cervicale aandoeningen zijn ze vaker georiënteerd op 1,0 cm langs de korte as
Epitrocheaal	tot 0,5 cm	meer dan 5 mm wordt beschouwd als een toename
Oksel	tot 1,0 cm	context van de borstklier en de huid van de bovenste ledematen
Lies	tot 1,5 cm	vaker reactief bij dermatitis en voetinfecties
Supraclaviculair	elke grootte is belangrijk	hoge oncologische alertheid

[9]

Anamnese en rode vlaggen

De eerste reeks vragen verduidelijkt de duur, dynamiek, begeleidende symptomen en mogelijke triggers. Het is belangrijk om te informeren naar eerdere infecties van de bovenste luchtwegen, huidinfecties in het drainagegebied, contact met katten, reizen, risico op tuberculose, seksueel contact, medicatie en vaccinaties. Gewichtsverlies, nachtelijk zweten en aanhoudende koorts worden apart beoordeeld. [10]

Veelvoorkomende situationele oorzaken zijn onder meer axillaire lymfeklierzwelling op de injectieplaats na vaccinatie, die weken of maanden kan aanhouden en de borstkankerscreening niet mag vertragen. Het documenteren van de datum en plaats van vaccinatie wordt aanbevolen, en een vertraagde follow-up wordt aanbevolen, tenzij de bevindingen verdacht lijken. [11]

Rode vlaggen zijn onder meer supraclaviculaire lymfeklieren, vergrote epitrocheale lymfeklieren, aanhoudendheid van meer dan 2-4 weken zonder neiging tot regressie, progressieve vergroting, een harde of "houtachtige" consistentie, aanhechting aan omliggend weefsel en systemische symptomen. Deze tekenen zouden aanleiding moeten zijn voor beeldvorming en een besluit tot biopsie. [12]

Bij gegeneraliseerde lymfadenopathie omvat de eerste screening testen op hiv en tuberculose, evenals een basisscreening op herpesvirussen en toxoplasmose, afhankelijk van de klinische situatie. Immunodeficiëntiefactoren en de gebruikte medicijnen worden verduidelijkt. [13]

Tabel 2. Rode vlaggen voor lymfadenopathie

Teken	Waarom is het belangrijk?
Supraclaviculaire knoop van elke grootte	hoge kans op maligniteit
Epitrocheale knoop groter dan 5 mm	vaak geassocieerd met systemische pathologie
Duur langer dan 2-4 weken zonder regressie	verhoogt de oncologische alertheid
Solide, vaste fusie tot een conglomeraat	vermoedelijke metastasen of lymfoom
Systemische symptomen en generalisatie	duidt op systemische ziekten

[14]

Palpatietechniek en sequentieel onderzoek

Het onderzoek wordt uitgevoerd onder goede verlichting. Eerst wordt een inspectie uitgevoerd op asymmetrie en huidveranderingen, gevolgd door systematische palpatie met alle vingertoppen met een zachte rollende beweging. De grootte, vorm, gevoeligheid, consistentie, mobiliteit, cohesie en temperatuur van de huid worden beoordeeld. Vastzittende, zeer dichte knobbeltjes zijn een reden tot bezorgdheid; gevoeligheid gaat vaak gepaard met acute ontstekingsprocessen. [15]

Voor de nek is het handig om achter de patiënt te staan en achtereenvolgens de submentale, submandibulaire, anterieure en posterieure cervicale, supraclaviculaire en infraclaviculaire regio's te palperen. De okselklieren worden diep gepalpeerd, waarbij het weefsel langzaam over de ribben wordt "gerold", waarbij de elleboog van de patiënt naar de romp wordt bewogen om deze te ontspannen. De liesklieren worden onder het inguinale ligament gepalpeerd langs horizontale en verticale lijnen. De epitrocheale klieren bevinden zich boven de mediale epicondylus van de humerus. [16]

Karakteristieke beschrijvende termen bevorderen de communicatie. "Elastisch" of "rubberachtig" komt vaker voor bij lymfoom, "steenachtig" bij metastasen en granulomateuze uitlopers, en "gefuseerde" lymfeklieren worden beschreven als een conglomeraat. De aanwezigheid van fluctuatie duidt op abcesvorming bij bacteriële lymfadenitis. [17]

Om een mogelijke bron te identificeren, worden altijd de afvoergebieden onderzocht: de orofarynx, de hoofdhuid en nek, de borstklieren, de huid en de weke delen van de bovenste of onderste ledematen, en de uitwendige geslachtsorganen. Dit verhoogt de diagnostische nauwkeurigheid van het eerste onderzoek. [18]

Tabel 3.

Fase	Belangrijkste acties	Tips
Inspectie	asymmetrie, roodheid, fistels, littekens	vergelijking naast elkaar, zijverlichting
Cervicale groepen	sequentie van kin tot supraclaviculair	handiger vanaf de rug van de patiënt
Oksel	diepe palpatie van de wanden en de top	elleboog dichter bij het lichaam, de hand van de onderzoeker hoog in de oksel
Lies	horizontale en verticale lijnen	de huid van de voeten en scheenbenen evalueren
Epitrocheaal	boven de mediale epicondyle	fixeer de hand van de patiënt met de hand met dezelfde naam

[19]

Differentiële diagnose per patroon

Gelokaliseerde, unilaterale, pijnlijke, roodverkleurde en fluctuerende lymfadenopathie duidt op bacteriële lymfadenitis. Gelokaliseerde, pijnloze en dichte lymfadenopathie bij volwassenen, met name in de cervicaal-supraclaviculaire regio, vereist uitsluiting van metastasen of lymfomen. Gegeneraliseerde lymfadenopathie met systemische symptomen is vaker viraal, geneesmiddelgeïnduceerd of hematologisch van oorsprong. [20]

Oksellymfeklierzwelling na vaccinatie tegen de nieuwe coronavirusinfectie is meestal goedaardig en kan enkele maanden aanhouden. Als de echografie-bevindingen duidelijk goedaardig zijn, is een uitgestelde follow-up mogelijk zonder onmiddellijke biopsie, maar borstonderzoek mag niet worden uitgesteld. [21]

Een chronische neknodulus met een neiging tot fistelvorming en pasta-achtige conglomeraten wijst op tuberculeuze lymfadenitis. Polymerasekettingreactie en histologie versnellen de verificatie. In regio's met een hoge prevalentie van tuberculose ligt de verdenkingsdrempel lager. [22]

Epitrocheale lymfadenopathie kan gepaard gaan met een kattenkrabinfectie, lepra, leishmaniasis, filariasis, maar komt ook voor bij lymfoom- en melanoommetastasen van de bovenste extremiteit. Een vergroting in dit gebied vereist daarom een grondig onderzoek naar de oorzaak. [23]

Tabel 4. Veelvoorkomende klinische patronen en waarschijnlijke oorzaken

Patroon	Mogelijke oorzaken	Eerste stappen
Acute pijnlijke gelokaliseerde roodheid	bacteriële lymfadenitis	volledig bloedbeeld, C-reactief proteïne, echografie, antibiotica indien geïndiceerd
Pijnloze, dichte pijn in de cervicale-supraclaviculaire regio bij een volwassene	metastasen, lymfoom	CT-scan van de nek met contrastvloeistof, fijne-naaldaspiratie of kernbiopsie
Gegeneraliseerd met systemische symptomen	virussen, HIV, hematologie, medicijnreacties	HIV-test, klinische serologie, volledig bloedbeeld met formule
Oksel na vaccinatie	goedaardige reactie	documenteer de zijkant en datum, vertraagde echografiebewaking op goedaardige kenmerken
Chronische cervix met conglomeraten en fistels	tuberculeuze lymfadenitis	moleculaire testen, consult bij een fysiotherapeut

[24]

Basis laboratoriumdiagnostiek

Een basale diagnostische test voor onverklaarde lymfadenopathie omvat een volledig bloedbeeld met differentiële diagnose, bezinkingssnelheid van erytrocyten en C-reactief proteïne. Deze tests helpen bij het onderscheiden van ontstekingsprocessen van hematologische maligniteiten, hoewel ze niet specifiek zijn. Absolute en relatieve cytopenieën verhogen het vermoeden van een hematologische aandoening. [25]

Bij gegeneraliseerde lymfadenopathie zonder brandpunt wordt een hiv-test voorgeschreven. Serologie voor het Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, toxoplasmose en syfilis kan worden toegevoegd op basis van klinische bevindingen. In risicogebieden worden een test op latente tuberculose en een röntgenfoto van de borstkas uitgevoerd. [26]

Chronische, atypische en recidiverende noduli, vooral die welke niet reageren op empirische therapie, vereisen histologische verificatie. De keuze van de biopsiemethode wordt bepaald door de locatie, toegankelijkheid en vermoedelijke aard van het proces. [27]

Bij verdenking op tuberculose heeft een volledige biopsie de voorkeur boven moleculaire methoden en kleuring. Bij verdenking op lymfoom is een excisiebiopsie aan te raden om de lymfeklierarchitectuur te beoordelen. [28]

Visualisatie: wat, wanneer en waarom

Echografie is de eerstelijnsmethode voor oppervlakkige noduli. De vorm, de verhouding tussen de lange en korte assen, de corticale dikte, de integriteit van de vethilus en de Doppler-bloedstroompatronen worden beoordeeld. De afwezigheid van een hilus, een ronde vorm, diffuse corticale verdikking en perifere of chaotische vascularisatie verhogen de kans op een maligne proces. Elastografie kan de nauwkeurigheid verbeteren in twijfelgevallen. [29]

Bij volwassenen met een vermoeden van maligne cervicale massa's wordt contrastversterkte CT van de nek aanbevolen als eerste beeldvormende methode, gevolgd door beeldgeleide fijne-naaldaspiratie. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) heeft de voorkeur bij verdenking op schedelbasis- en nasofaryngeale tumoren. De keuze wordt verfijnd op basis van de klinische doelstelling en de mate van verdenking. [30]

In de pediatrie wordt beeldvorming conservatiever gekozen. Bij een typisch kind met een virale infectie en zonder "rode vlaggen" is een afwachtende houding acceptabel. Als er tekenen van bacteriële lymfadenitis aanwezig zijn, is echografie nuttig om abcessen op te sporen en de respons op therapie te monitoren. [31]

Een speciaal geval is axillaire lymfadenopathie na vaccinatie. Verschillende studies hebben aangetoond dat de gemiddelde tijd tot herstel drie tot vier maanden of langer kan bedragen, dus uitgestelde follow-up is raadzaam in gevallen van duidelijk goedaardige symptomen en de afwezigheid van een voorgeschiedenis van tumoren. Het uitstellen van borstonderzoek wordt niet aanbevolen. [32]

Tabel 5. Echografische kenmerken van reactieve en kwaadaardige lymfeklieren

Teken	Waarschijnlijk een straalvliegtuig	Waarschijnlijk kwaadaardig
Formulier	ovaal	afgerond
Dikke kraag	opgeslagen	afwezig
Blaffen	dun, uniform	verdikte, asymmetrische, nodulaire gebieden
Bloedstroom	portaal-centraal	perifeer, gemengd, chaotisch
Elasticiteit	zachter	dichter

[33]

Tabel 6. Selectie van de visualisatiemethode op basis van de klinische situatie

Situatie	Voorkeursmethode	Doel
Oppervlaktetoegankelijk knooppunt	echografie	aard van het knooppunt, navigatie voor punctie
Vermoedelijke nektumor bij een volwassene	computertomografie met contrast	staging, punctieplanning
Vermoedelijke nasofaryngeale of basale tumor	magnetische resonantiebeeldvorming	beoordeling en verspreiding van zacht weefsel
Op zoek naar een abces bij een kind met lymfadenitis	echografie	verificatie en controle van de behandeling

[34]

Biopsie: wanneer en welke?

Indicaties voor biopsie zijn onder meer persistentie gedurende meer dan 2-4 weken zonder neiging tot regressie, supraclaviculaire locatie, progressieve vergroting, stevige consistentie en fixatie, generalisatie met systemische symptomen en een onduidelijke diagnose na het eerste onderzoek. De keuze van de techniek hangt af van de klinische situatie en het doel. [35]

Echogeleide fijne-naaldaspiratie (FNA) maakt snelle materiaalafname voor cytologie en microbiologie mogelijk en is nuttig bij gemetastaseerde laesies. Een kernbiopsie levert een weefselkern op voor histologie. Excisiebiopsie heeft de voorkeur bij verdenking op lymfoom om de architectuur van de nodulus te beoordelen. [36]

Bij verdenking op tuberculose wordt de voorkeur gegeven aan materiaal dat geschikt is voor polymerasekettingreactie en kleuring; bij verdenking op atypische mycobacteriën bij kinderen wordt aanbevolen de gehele lymfeklier te verwijderen om chronische fistels te voorkomen. [37]

In controversiële situaties vermindert de volgorde ‘beeldvorming – minimaal invasieve biopsie – indien nodig uitgebreide biopsie’ het aantal onnodige operaties en versnelt de diagnose. [38]

Tabel 7. Keuze van biopsiemethode

Klinische taak	Methode	Opmerking
Bevestig metastasen	echogeleide fijne naaldaspiratie	hoge beschikbaarheid, snelle cytologie
Vermoeden van lymfoom	excisiebiopsie	het behoud van de knooppuntarchitectuur
Chronische baarmoederhalskanker met verdenking op tuberculose	kernbiopsie of excisie	materiaal voor polymerasekettingreactie en histologie
Atypische mycobacteriose bij kinderen	excisie van de knoop	vermindert het risico op chronische fistels

[39]

Bijzondere situaties: kinderen, immuundeficiëntie, post-vaccinatiereactie, tuberculose

Bij kinderen is de overgrote meerderheid van de cervicale lymfadenopathie goedaardig en zelflimiterend. Bij typische virale manifestaties is observatie geïndiceerd. Bij eenzijdige, pijnlijke vergroting met koorts en fluctuaties worden antibiotica voorgeschreven; indien deze niet effectief zijn en er een abces aanwezig is, wordt drainage overwogen. [40]

Axillaire lymfadenopathie na vaccinatie is meestal goedaardig. Studies hebben aangetoond dat het langer kan aanhouden dan aanvankelijk verwacht. Screeningtests hoeven niet te worden uitgesteld. Informatie over de datum en de zijde van de vaccinatie helpt bij de juiste interpretatie van de bevindingen. [41]

Immunodeficiëntie vereist een lagere drempel voor beeldvorming en biopsie, evenals uitgebreide infectiescreening, inclusief atypische mycobacteriën en diepe schimmelinfecties. De strategie wordt bepaald door de klinische context en de ernst van de aandoening. [42]

Tuberculeuze lymfadenitis blijft de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose. De cervicale lymfeklieren worden het vaakst aangetast en er vormen zich vaak conglomeraten en fistels. Polymerasekettingreactie verbetert de snelheid en nauwkeurigheid van de diagnose in vergelijking met alleen kleuring. [43]

Tabel 8. Pediatrische tactieken voor cervicale lymfadenopathie

Scenario	Acties in de eerste lijn	Criteria voor het verdiepen van tactieken
Typische virale foto, het kind verkeert in een bevredigende toestand	observatie en controle	toename gedurende meer dan 2-4 weken, toename in omvang, systemische symptomen
Bacteriële lymfadenitis	antibiotica volgens lokaal protocol, echografie om een abces uit te sluiten	geen reactie, abcesvorming, giftig uiterlijk
Atypische mycobacteriën	consultatie met chirurg, verwijdering van lymfeklieren	chronisch beloop, fistels
Onverklaarbare, aanhoudende lymfadenopathie	beeldvorming en biopsie	"rode vlaggen", vermoeden van een tumor

[44]

Routing voor eerstelijnszorg

In het geval van een gelokaliseerde goedaardige afwijking zonder "rode vlaggen" is een onderzoek met een herhalingsbeoordeling na 2-4 weken acceptabel. Indien de aandoening aanhoudt of verergert, wordt een overgang naar visualisatie en morfologische verificatie aanbevolen. Deze stapsgewijze aanpak vermindert de noodzaak van herhaalde onderzoeken. [45]

Supraclaviculaire en epitrocheale lymfeklieren, evenals elke aanhoudende cervicale massa bij een volwassene met waarschuwingssignalen, vereisen versnelde beeldvorming en overleg met een KNO-arts of oncoloog. Vroegtijdige toegang tot CT-scans en biopsie verbetert de diagnostische tijdigheid. [46]

Bij kinderen wordt de diagnose gesteld op basis van de klinische presentatie en dynamiek. In de meeste gevallen is geen onmiddellijke beeldvorming vereist. Indien een bacteriële oorzaak wordt vermoed, wordt antibacteriële therapie gestart met vroege monitoring en indien nodig echografie. [47]

Systemische symptomen, generalisatie, opvallend gewichtsverlies, nachtelijk zweten en aanhoudende koorts zijn indicaties voor uitgebreid laboratoriumonderzoek en verwijzing naar een specialist. [48]

Tabel 9. Snel algoritme voor een huisarts

Stap	Actie	Voortzettingstak
1	Geschiedenis, inspectie, zoeken naar "rode vlaggen"	indien aanwezig, dringende visualisatie en consultatie
2	Gelokaliseerd zonder waarschuwingssignalen	observatie gedurende 2-4 weken of echografie indien nodig
3	Gegeneraliseerd	Basistesten en HIV-testen, beeldvorming indien aangegeven
4	Geen regressie, atypie	echografie en morfologische verificatie
5	Bevestigde oorzaak	etiotropische behandeling en monitoring

[49]