Fibromyalgie - spierpijn in de rug zonder triggerzones

Het fibromyalgiesyndroom wordt gekenmerkt door wijdverspreide musculoskeletale pijn en toegenomen gevoeligheid in meerdere gebieden, de zogenaamde 'tender points'. Het is onlangs geïdentificeerd als een aparte klinische entiteit en kan nauwkeurig worden gediagnosticeerd op basis van de karakteristieke kenmerken.

De prevalentie van het fibromyalgiesyndroom bedraagt volgens KP White et al. (1999) 3,3% (4,9% van de vrouwelijke bevolking en 1,6% van de mannelijke bevolking). De meeste patiënten zijn vrouwen (85-90%) tussen de 40 en 60 jaar. Volgens de FDA (Food and Drug Administration) treft het fibromyalgiesyndroom in de Verenigde Staten 3 tot 6 miljoen mensen. Naast wijdverspreide pijn en een gevoel van stijfheid, worden onder andere de volgende symptomen opgemerkt:

Symptomen	Frequentie van voorkomen (gemiddeld %)
Musculoskeletaal:
Pijn op veel plaatsen	100
Gevoel van stijfheid	78
"Ziekte is overal"	64
Gevoel van zwelling van zachte weefsels	47
Niet-musculoskeletaal:
Vooral vermoeidheid overdag	86
Ochtendvermoeidheid	78
Slaapstoornissen (slapeloosheid)	65
Paresthesie	54
Bijbehorende symptomen:
Zelfgedefinieerde angst	62
Hoofdpijn	53
Dysmenorroe	43
Prikkelbare darmsyndroom	40
Rusteloze benen syndroom	31
Zelfgedefinieerde depressie	34
Droge symptomen	15
Fenomeen van Raynaud	13
Vrouwelijk urethraal syndroom	12

Patiënten beschrijven de pijn als "overal aanwezig", inclusief alle ledematen, de wervelkolom en de borstkas. Toenemende vermoeidheid overdag is vaak het belangrijkste symptoom bij bijna 90% van de patiënten; eenzelfde aantal klaagt over ochtendmoeheid, wat wijst op een slechte slaapkwaliteit. Hoewel er een gevoel van zwelling en gevoelloosheid is, zijn er geen objectieve tekenen hiervan.

De symptomen worden vaak verergerd door vermoeidheid, blessures, fysieke inspanning, koud en vochtig weer, slaapgebrek en mentale vermoeidheid. Regelmatige lichaamsbeweging, warm en droog weer, voldoende slaap, dagelijkse wandelingen en mentale ontspanning verbeteren de toestand van veel patiënten.

Objectief onderzoek laat geen zichtbare zwelling van het gewricht of neurologische symptomen zien. De gewrichten kunnen echter gevoelig zijn bij palpatie en de bewegingen erin zijn matig beperkt door de pijn. Het meest kenmerkende symptoom van fibromyalgie is de aanwezigheid van gevoelige punten op een bepaalde locatie.

Palpatie van gevoelige punten wordt uitgevoerd met een kracht van ongeveer 4 kg. Het is optimaal om hiervoor een tensalgimeter te gebruiken. Indien deze niet beschikbaar is, wordt de impact uitgeoefend met de kracht die nodig is om de nagel wit te laten kleuren (zoals bij het drukken op een hard oppervlak). Palpatie wordt uitgevoerd met de top van één van de eerste drie vingers, naar goeddunken van de onderzoeker. Eerst wordt een zachte impact (druk) uitgeoefend op de achterkant van de onderarm (zodat de patiënt alleen druk voelt), vervolgens een intense impact op de projectie van de laterale epicondylus van de humerus totdat er pijn optreedt, zodat de patiënt druk en pijn kan onderscheiden. Het criterium voor het detecteren van een gevoelig punt is matige of ernstige pijn die de patiënt ervaart op de palpatieplaats. Hoewel palpatie van 18 punten beperkt kan blijven tot het stellen van een diagnose, moet men er rekening mee houden dat een patiënt met fibromyalgie gevoelig kan zijn voor druk in veel andere gebieden, waaronder gewrichts- en periarticulaire weefsels. Een klein aantal patiënten kan overal pijn hebben, zelfs bij aanraking.

De criteria van het American College of Rheumatology voor het diagnosticeren van fibromyalgie zijn gebaseerd op de aanwezigheid van wijdverspreide pijn en de aanwezigheid van 11 gevoelige plekken op de 18 geteste plekken.

Criteria van het American College of Rheumatology voor de diagnose van fibromyalgie

Symptomen	Uitleg
Geschiedenis van wijdverspreide pijn	Pijn in de linker- en rechterlichaamshelft, pijn boven en onder de taille, wordt als wijdverbreid beschouwd. Ook axiale pijn (pijn in de nekwervelkolom of aan de voorkant van de borstkas of thoracale wervelkolom of in de onderrug).
Pijn in ten minste 11 van de 18 gevoelige punten bij digitale palpatie	Pijn bij digitale palpatie moet aanwezig zijn in ten minste 11 van de volgende 18 gevoelige punten: Occipitaal: op de aanhechtingspunten van de suboccipitale spieren aan elke kant Onderste cervicale regio: aan de voorste zijde van de intertransversale ruimten 5, 6, 7 cervicale wervels aan elke kant Trapeziusspier: in het midden van de bovenrand aan elke kant Supraspinatus-spier: bij de aanhechting, boven de schouderbladdoorn aan de mediale rand aan elke kant Tweede rib: in de regio van de tweede costochondrale verbinding, direct lateraal van deze verbinding op het superieure oppervlak aan elke kant Laterale epicondylus van de humerus: 2 cm distaal van de epicondylus aan elke kant Bil: in het bovenste buitenste kwadrant in de voorste spierplooi aan elke kant Trochanter major: achter de trochanteruitsteeksel aan elke kant Knie: in het gebied van het mediale vetkussen, proximaal van de gewrichtslijn aan elke kant

De pijn moet minimaal 3 maanden wijdverspreid zijn. Digitale palpatie moet worden uitgevoerd met een matige kracht van ongeveer 4 kg. Om een tenderpoint als "positief" te beschouwen, moet de patiënt de palpatie als pijnlijk ervaren. Het tenderpoint mag niet als pijnlijk worden beschouwd.

Het gelijktijdig voorkomen van andere reumatologische aandoeningen met fibromyalgie is niet ongebruikelijk en sluit het niet uit. Fibromyalgie is geen secundair gevolg van deze aandoeningen, aangezien een adequate behandeling van de gelijktijdig aanwezige aandoening (zoals reumatoïde artritis of hypothyreoïdie) de symptomen of het aantal pijnpunten bij fibromyalgie niet significant verandert. Bij sommige patiënten zijn 11 pijnpunten of wijdverspreide pijn mogelijk geen doorslaggevende criteria, maar kunnen er wel andere kenmerken van fibromyalgie aanwezig zijn. Deze patiënten dienen te worden behandeld alsof ze fibromyalgie hebben.

De afwezigheid van spierpathologie en het bewijs van globale hyperalgesie bij fibromyalgie worden verklaard door pathologie van de centrale nociceptieve structuren, met inbegrip van abnormale verwerking van sensorische informatie.

Het is niet moeilijk om fibromyalgie te diagnosticeren aan de hand van de criteria van het American College of Rheumatology. Het is belangrijk om te onthouden dat vergelijkbare symptomen ook bij andere ziekten kunnen voorkomen.

Differentiële diagnose van fibromyalgie

Ziektegroepen	Voorbeelden
Auto-immuunziekten/ontstekingsziekten	Temporale arteriitis, polymyositis, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, droog syndroom, polymyalgia rheumatica
Ziekten van het bewegingsapparaat	Hernia, syndroom van Arnold-Chiari, spinale stenose, houdingsstoornissen, asymmetrie van de onderste ledematen, artrose, myogeen pijnsyndroom
Psychiatrische ziekten	Situationele stress, angst, depressie. Posttraumatische stressstoornis.
: Infectieziekten	Ziekte van Lyme, hepatitis C
Medicinale oorzaken	Statines
Endocriene ziekten	Hypothyreoïdie, hypoadrenaal syndroom, hypopituïtarisme, vitamine D-tekort, hyperparathyreoïdie, mitochondriale ziekten
Ziekten van het zenuwstelsel	Multiple sclerose, polyneuropathie
Slaapstoornissen	Niet-herstellende slaap, specifieke slaapstoornissen waaronder periodieke ledemaatbewegingen, slaapapneu, narcolepsie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tactieken voor het behandelen van patiënten met fibromyalgie

De behandeling van patiënten met fibromyalgie is multimodaal. De belangrijkste aspecten zijn een positieve en begripvolle houding, die begint bij het allereerste contact met de patiënt wanneer hij of zij de onderzoekskamer binnenkomt; een sterk vertrouwen in de diagnose; en patiëntenvoorlichting. Patiëntenvoorlichting omvat een begrijpelijke uitleg van de momenteel bekende fysiologische mechanismen, bespreking van verergerende factoren (bijv. slapeloosheid, gebrek aan fysieke activiteit, angst, mentale stress, werkfactoren en regelmatig gebruik van de ledemaat bij monotoon werk) en de geruststelling dat de ziekte niet inflammatoir of kwaadaardig is. De ervaring heeft geleerd dat het gebruik van een term als "milde ziekte" vaak aanstootgevend is voor de patiënt, die ernstig ongemak en constante pijn ervaart. Een begripvolle houding is geboden.

Het is belangrijk om rekening te houden met psychologische factoren, vooral bij patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis, chronische stress of depressie. Slechts een klein deel van de patiënten hoeft een psychiater te raadplegen. Het meest effectief is een multidisciplinaire aanpak, die cognitieve gedragstherapie, fysiotherapie en fysieke fitheidsoefeningen omvat, voor alle patiënten met verschillende symptomen, ongeacht hun psychische gesteldheid.

Het positieve en onmiskenbare effect van regelmatige fysieke activiteit (fitnessprogramma) is bewezen. Patiënten met ernstige pijn of vermoeidheid moeten rustig beginnen met een paar minuten en de trainingstijd geleidelijk opvoeren. Wandelen in de frisse lucht en, voor sommige patiënten, zwemmen zijn geschiktere vormen van fysieke activiteit. Een onderzoek onder 24 patiënten met fibromyalgie en 48 controlepersonen toonde aan dat fibromyalgie een risicofactor is voor osteoporose.

Voor patiënten met fibromyalgie is het belangrijk om de slaap te normaliseren. Dit wordt bereikt door alcohol en cafeïnehoudende producten voor het slapengaan te vermijden en tricyclische antidepressiva te gebruiken. Zolpidem in een dosis van 5-10 mg voor het slapengaan heeft een gunstig effect op de slaap. Clonazepam in een dosis van 0,5 mg 's avonds of voor het slapengaan is het meest geschikt voor het rustelozebenensyndroom.

Niet-farmacologische behandelingen, zoals biofeedback, hypnotherapie en elektroacupunctuur, zijn ook effectief bij fibromyalgie.

Pregabaline is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van fibromyalgie. De aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van een gecontroleerde, dubbelblinde studie onder 1800 patiënten die pregabaline gebruikten in een dosering van 300-450 mg per dag. De studies toonden een pijnvermindering aan na inname van pregabaline, maar het mechanisme achter dit effect is onbekend.

Geneesmiddelen voor de behandeling van SFM (Podell RN, 2007)

Klasse/medicijn	Bewijsniveau
Tricyclische antidepressiva Amnitriptine Cyclobenzapril	A A
Serotonine-receptorantagonisten subtype 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	A IN
NMDA-receptorantagonisten Ketamine (voor intraveneuze toediening) Dextromethorfan	A MET
Groeihormoon-analogen Injecteerbaar groeihormoon Pyridostigmine	IN IN
Norepinefrine/serotonine heropnameremmers Duloxetine Milnacipran Venflaxine	IN IN MET
Anticonvulsiva/GABA-agonisten Pregabaline Gabapentine Natriumoxybutyraat	IN MET IN
Opioïden Tramadol Narcotische pijnstillers	IN MET
Anesthetica Lidocaïne (intraveneus)	IN
Serotonineheropnameremmers	IN
Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en COX-2-remmers	MET
Dopamine-agonisten Pramipexol Bupropion	IN MET
Paracetamol/Tylenol	MET
Geneesmiddelen voor de behandeling van spasticiteit Tizanidine Baclofen	MET MET

Lokale injectie van gevoelige plekken met 1% lidocaïne (ongeveer 0,75 ml) of een mengsel van 1% lidocaïne (0,05 ml) en triamcinolondiacetaat (0,25 ml) is vaak effectief als aanvullende therapie. Een beperkt aantal (1 tot 4) van de meest symptomatische plekken wordt langzaam geïnjecteerd met een naald van 27 gauge. De patiënt wordt gevraagd de injectieplekken gedurende 24-48 uur niet te belasten. Het is ook raadzaam om gedurende enkele uren ijs te gebruiken om ontsteking na de injectie te voorkomen.

De behandeling van patiënten met fibromyalgie is een arbeidsintensieve bezigheid en vereist een individuele aanpak. Indien het effect gedurende de gehele therapie onvoldoende is, is het raadzaam om de dosering van de medicijnen en de combinaties ervan met niet-medicamenteuze methoden te variëren om zo voor elke patiënt een individueel behandelplan te ontwikkelen.

Huidtriggerpoints

Triggerzones in de huid zijn al lang bekend en worden gebruikt voor segmentale diagnostiek en behandeling in de acupunctuur. In het gebied van triggerzones treden veranderingen op in de morfologische, elektrische en mechanische eigenschappen van de huid. Empirisch zijn mechanotherapiemethoden (massage, druk), temperatuureffecten, acupunctuur en destructieve methoden (dissectie) effectief gebleken voor het elimineren van triggerzones in de huid. De moderne manuele geneeskunde besteedt veel aandacht aan de diagnostiek en behandeling van triggerzones in de huid, waarbij mechanotherapiemethoden (rollen, buigen, strekken) een belangrijke rol spelen.

De resultaten van onze studies toonden aan dat cutane triggerzones tekenen van primaire en secundaire hyperalgesie kunnen vertonen. Veranderingen in cutane triggerzones veroorzaken een disfunctie van het mechanoreceptorapparaat, namelijk de Paciniaanse bloedlichaampjes. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door morfologische veranderingen die klinisch visueel kunnen worden vastgesteld (verandering in turgor, vlekken). Bij primaire hyperalgesie zijn er meer uitgesproken functionele stoornissen van het mechanoreceptorapparaat.

Behandeling van triggerzones in de huid is mogelijk met manuele geneeskundige methoden, genaamd "stretching" en "stretching"-methoden. Deze methoden zijn goed beschreven door A. Kobesova en K. Levit (2000). De arts rekt de triggerzones in de huid op tot de eerste weerstandsdrempel en houdt deze met deze kracht vast, in afwachting van weefselontspanning. De methode is zeer effectief, maar vereist een aanzienlijke tijdsinvestering tot wel 10 minuten per triggerzone en herhaalde sessies.

De methode van irrigatie met een koelmiddel, voorgesteld door J.Trawell en D.Simons, helpt ook om de triggerzones van de huid te verminderen, maar is wel arbeidsintensief, omdat na irrigatie met een koelmiddel een warm, nat kompres moet worden aangebracht en de behandelingen herhaald moeten worden.

Een hoge efficiëntie van de behandeling van triggerzones in de huid met minimale tijdsinvestering kan worden bereikt met een transdermaal therapeutisch systeem met 5% lidocaïnegel. De grote A.V. Vishnevsky schreef over het positieve effect van lokale anesthetica (novocaïne). Momenteel wordt de polymodaliteit van het positieve effect van lokale anesthetica bevestigd.

Manuele behandelmethoden moeten als zeer kostbaar worden beschouwd in termen van tijdsbesteding per patiënt. Een alternatief kan het gebruik van lokale anesthetica in de vorm van gel of zalf zijn.